常用鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥課件

急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療胡建康急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療胡建康疼痛定義手術后和急性疼痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療慢性非癌痛規(guī)范化治療疼痛定義Ⅰ

疼痛定義

疼痛是由現實或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗。治療疼痛，感覺與情感并重！國際疼痛學會（IASP）Ⅰ疼痛定義疼痛是由現實或潛在的組織損國際1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”

2000：WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5大生命體征”2007：中國建立“疼痛科”1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”Painfreeisthebasisofenjoyablelife!

無痛是享受美好人生的前提PainfreeisthebasisofenjoPainreliefisabasichumanright.解除疼痛是患者的基本權利！治療疼痛，醫(yī)務人員的責任！PainreliefisabasichumanrⅡ

手術后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學會麻醉學分會?成人手術后疼痛處理專家共識?2014年Ⅱ手術后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學會麻醉學分會手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術后慢性痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一數字等級評定量表用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

123

4

5678910數字等級評定量表用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛Wong-Baker

面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。Wong-Baker

面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明

療效評估原則評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估療效評估原則常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥常用鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(N對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用的藥物主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗對乙酰氨基酚機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3從而發(fā)揮抑制COX2的效應調節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協同效應常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯合給藥時日劑量不超過2000mg對乙酰氨基酚機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨應用對輕至中度疼痛有效非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs術后應用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項中小手術后鎮(zhèn)痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項術后應用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項中小手術后鎮(zhèn)痛N曲馬多：主要代謝產物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。止痛機制為弱阿片受體結合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。曲馬多曲馬多：主要代謝產物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用兩種異構體的協同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應相加或協同推薦劑量是手術結束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠低于阿片類藥物曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊阿片類藥物

阿片類藥物概述

阿片類藥物的應用

阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物阿片類藥物概述阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產生嚴重副作用平衡阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗摵鲜褂貌煌愋偷目箛I吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬铩吐确一虻で辶值戎袠行约∷蓜ｆ?zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難于出現阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)局部麻醉藥局部麻醉藥多模式鎮(zhèn)痛

聯合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協同，從而達到最大的效應/副作用比。

臨床上常在下列類型藥物之間進行組合：對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類多模式鎮(zhèn)痛聯合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛藥物的聯合應用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物的聯合應用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合對乙酰鎮(zhèn)痛方法的聯合應用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯合應用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低。鎮(zhèn)痛方法的聯合應用主要指局部麻醉藥切多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科如:開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:如:如:(Ⅲ

癌痛規(guī)范化治療Ⅲ癌痛規(guī)范化治療癌癥疼痛定義：癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致疼痛。分類：腫瘤侵犯所致疼痛（80%）抗腫瘤治療所致疼痛（10%）腫瘤相關的疼痛（8%）非腫瘤因素所致疼痛（8%）癌癥疼痛癌癥疼痛評估

強調相信病人主訴，鼓勵病人自我評估疼痛數字化評估疼痛程度綜合評估疼痛（類型、部位、心理等）動態(tài)評估疼痛癌癥疼痛評估強調相信病人主訴，鼓勵病人自我評估疼痛

要求控制癌痛是患者的權利

確定癌痛原因十分重要藥物治療是癌痛最基本的治療方法鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項原則防治鎮(zhèn)痛藥不良反應重視患者自我疼痛評估

癌癥疼痛治療中的基本問題

癌癥疼痛治療中的基本問題（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥（2）按階梯給藥

（3）按時給藥（4）個體化給藥（5）注意具體細節(jié)癌痛治療五項基本原則（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥癌痛治療五項基本原則（1）首選無創(chuàng)途徑給藥口服：無創(chuàng)、方便、安全、經濟透皮貼或直腸栓：尤適于吞咽困難、嚴重嘔吐腸梗阻患者皮下輸注：必要時微創(chuàng)給藥WHO癌癥五項止痛治療原則（1）首選無創(chuàng)途徑給藥WHO癌癥五項止痛治療原則癌痛緩解強阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛發(fā)生321（2）按階梯用藥WHO癌癥五項止痛治療原癌痛緩解強阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重IAHPC止痛治療基本藥品:

輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴??；內臟疼痛：丁溴東莨菪堿WHO癌癥五項止痛治療原IAHPC止痛治療基本藥品:WHO癌癥五項止痛治療原毒性水平欣快焦慮成癮者時間患者毒性水平鎮(zhèn)痛

疼痛WHO癌癥五項止痛治療原（3）按時給藥毒性水平成癮者時間患者毒性水平WHO癌癥五項止痛治療原（3）（4）個體化給藥 個體差異明顯 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量

例：因個體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無標準用藥劑量。需要個體化滴定用藥劑量。WHO癌癥五項止痛治療原（4）個體化給藥WHO癌癥五項止痛治療原

（5）注意具體細節(jié)注意療效及不良反應的防治WHO癌癥五項止痛治療原（5）注意具體細節(jié)WHO癌癥五項止痛治療原

輕度疼痛(1~3)

單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復方劑即釋劑睡前可加倍服藥鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法輕度疼痛(1~3)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法

中度疼痛(4~6)方案一嗎啡即釋片5-10mgPOq4hATC

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片復方劑1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強阿片類鎮(zhèn)痛藥（見重度疼痛）注意劑量滴定中度疼痛(4~6)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強阿片類鎮(zhèn)

重度疼痛（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二嗎啡緩釋片30mgq12hATC

即釋片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼透皮貼劑25g貼皮q72h

嗎啡即釋片10mgq3-4hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案四羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片重度疼痛（7-10）方案三芬太尼透皮貼劑25g為什么不推薦用杜冷丁?

止痛作用欠佳

等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應重

代謝物去甲哌替啶:神經毒,腎毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱為什么不推薦用杜冷丁?止痛作用欠佳調整劑量至理想止痛（24-72h內）調整阿片類止痛藥用量的要點ATC和PRN同時調整NSAIDs超限量（撲熱息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛時，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應嚴重時減量調整劑量至理想止痛（24-72h內）調整阿片類止痛藥用量的要調整阿片類止痛藥用量的要點劑量增加幅度疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低,滴定增幅小調整阿片類止痛藥用量的要點劑量增加幅度長期用量恒定，如突然顯

嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長期大劑量，突然停藥可能出現戒斷綜合征建議:初兩天內減量25%-50%

繼后每兩天減量25%

直至日用量減至30-60mg時停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應緩減量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥阿片類藥停藥問題Ⅳ

慢性非癌痛規(guī)范化治療Ⅳ慢性非癌痛規(guī)范化治療

既往定義：無明確組織損傷，但出現持續(xù)6個月以上的疼痛。目前定義：慢性疼痛導致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響生活質量。判定治療是否有效的客觀指標：患者能否重返工作崗位,能否恢復正常生活慢性疼痛定義

《衛(wèi)生部強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》既往定義：無明確組織損傷，但出現持續(xù)6個月以上的疼痛。慢性發(fā)病率高：據統(tǒng)計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。危害嚴重：減少社會活動、收入減少、醫(yī)藥費開支無止境，承受經濟、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛發(fā)病率高：據統(tǒng)計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。

疑慮和害怕

恐懼憤怒和埋怨

治療無效無助抑郁逃避病假殘疾

急性慢性疼痛階梯疑慮和害怕恐懼憤怒和埋怨治療無效無助抑郁逃避病假殘慢性非癌痛處理的原則和方法

基本原則：治療的目的是緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關系等。

藥物治療：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。

非藥物性治療：理療、針灸和心理治療等。慢性非癌痛處理的原則和方法基本原則：治療的目的是緩解疼痛和癌痛治療的五項基本原則首選無創(chuàng)途徑給藥按階梯用藥按時用藥個體化給藥注意具體細節(jié)同樣適用于慢性非癌痛的治療癌痛治療的五項基本原則首選無創(chuàng)途徑給藥同樣適用于慢性非癌痛的基本原則：

使用阿片類藥物前必須進行綜合評估（強制查體和非強制心理評估）對治療有效性進行定期評估有專門正規(guī)的書面記錄（包括功能改善情況、疼痛緩解程度、對未預想到的副作用的識別和治療、監(jiān)控藥物濫用行為）必須與病人簽署阿片類藥物使用知情同意書慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南基本原則：慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南

不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強效阿片類藥物治療。強阿片類藥物治療傷害性疼痛療效確切，相當一部分神經源疼痛患者使用強阿片類藥物癥狀可得到明顯緩解。在其他常用治療方法無效時，應考慮強阿片類藥物治療。強效阿片類藥物的使用不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強效阿片類阿片類藥給藥方式口服

皮下直腸靜脈透皮硬膜外鞘內經粘膜和舌下呼吸道鼻內局部肌肉（急性痛）阿片類藥給藥方式口服阿片類給藥新途徑

—鞘內藥物輸注系統(tǒng)為高效應用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑適用于神經病理性疼痛、癌痛及非癌痛使用全植入式可體外遙控編程進行精確控制的鞘內藥物輸注系統(tǒng)進行治療，受到普遍重視阿片類給藥新途徑

—鞘內藥物輸注系統(tǒng)為高效應用嗎啡類藥物治療嗎啡鞘內給藥的劑量優(yōu)勢

口服300mg/d

靜脈 100mg/d

硬外 10mg/d

鞘內1mg/d嗎啡鞘內給藥的劑量優(yōu)勢減少劑量=減輕副作用療效=疼痛緩解-難以處理的副作用減少劑量=減輕副作用療效=疼痛緩解-難以處理的副作用長期短期副作用全身給藥鞘內給藥全身給藥鞘內給藥便秘++（+）+-惡心++（+）（+）-嘔吐+（+）（+）-瘙癢（+）（+）--尿潴留（+）（+）（+）-勃起障礙（+）（+）（+）（+）鎮(zhèn)靜+---呼吸抑制----內分泌改變--++++大多數患者發(fā)生+某些患者發(fā)生（+）副作用，但可耐受-不發(fā)生

嗎啡全身及鞘內給藥副作用比較長期短期副作用全身給藥鞘內給藥全身給藥鞘內給藥便秘++（+）嗎啡鞘內給藥的適應證

選擇標準

常規(guī)應用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕出現難以忍耐的副作用測試成功、無植入禁忌證排除椎管內轉移的疼痛患者嗎啡鞘內給藥的適應證選擇標準 幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關節(jié)痛的藥物治療慢性腰背痛的藥物治療帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療FBSS疼痛的藥物治療幻肢痛的藥物治療幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關節(jié)痛的藥物治療67骨關節(jié)疼痛的藥物治療原則

治療目標：恢復或保持關節(jié)功能

RA和痛風患者：控制炎癥很重要中至重度關節(jié)炎疼痛：對乙酰氨基酚或選擇性抑制COX-2的非甾體類抗炎藥重度關節(jié)炎疼痛患者且NSAIDs療效較差，建議阿片類鎮(zhèn)痛藥功能嚴重受限，藥物治療無效，應考慮手術治療67骨關節(jié)疼痛的藥物治療原則治療目標：恢復或保持關節(jié)功能慢性腰背痛的藥物治療腰背痛的類型

非根性疼痛：又稱為機械性、非特異性腰背痛，最常見。腰痛＞腿痛，變換體位或翻身時疼痛加重，痛不過膝。根性疼痛：與某一周圍神經根受到壓迫有關，放射性，大多伴有感覺障礙。腿痛＞腰痛。牽涉痛：內臟和脊髓疾病引起腰背部相應部位痛。腰背痛的治療目標

初始治療目標：區(qū)分根性和非根性疼痛。繼續(xù)治療目標：減輕疼痛；重建或改善功能；預防疼痛慢性化。慢性腰背痛的藥物治療腰背痛的類型69藥物治療原則：按疼痛的強度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。

藥物治療建議：疼痛<1周：非甾體類抗炎藥、局麻藥、糖皮質激素、局麻藥+糖皮質激素。疼痛1周~3個月：非甾體類抗炎藥、阿片類（緩釋劑型）、局麻藥、肌松藥。疼痛>3個月：阿片類（緩釋劑型）、抗抑郁藥、局麻藥、非甾體類抗炎藥、肌松藥。慢性腰背痛的藥物治療原則69藥物治療原則：按疼痛的強度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據WHO三階帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療抗病毒藥：如阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等局部藥物：局麻藥、阿司匹林/NASIDs外用劑型辣椒素抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥具有重要地位抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁阿片類藥物：PHN的標準用藥選擇之一神經營養(yǎng)藥：B族維生素、神經妥樂平等NMDA受體拮抗劑：應用較少帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療幻肢痛

截肢后就出現，部位主要在截除的肢體遠端。疼痛的程度和性質變化很大，可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等。疼痛大多陣發(fā)性出現或加重，常于安靜時或夜間發(fā)作，情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。截肢殘端可有瘢痕硬結或神經瘤，局部皮膚感覺過敏，輕輕觸摸即可引起整個肢體的放射性疼痛?；弥唇刂缶统霈F，部位主要在截除的肢體遠端。72

抗抑郁類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物神經營養(yǎng)藥阿片類藥物近年來，人工冬眠療法開始用于治療幻肢痛，取得了一定療效，但副作用較大。常規(guī)藥物治療療效較差，多烤爐神經調制技術幻肢痛的藥物治療72抗抑郁類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物幻肢痛的藥物治療無法回避的臨床現實疼痛的困擾我們的思考無法回避的臨床現實疼痛的困擾我們的思考感謝聆聽！感謝聆聽！急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療胡建康急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療胡建康疼痛定義手術后和急性疼痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療慢性非癌痛規(guī)范化治療疼痛定義Ⅰ

疼痛定義

疼痛是由現實或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗。治療疼痛，感覺與情感并重！國際疼痛學會（IASP）Ⅰ疼痛定義疼痛是由現實或潛在的組織損國際1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”

2000：WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5大生命體征”2007：中國建立“疼痛科”1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”Painfreeisthebasisofenjoyablelife!

無痛是享受美好人生的前提PainfreeisthebasisofenjoPainreliefisabasichumanright.解除疼痛是患者的基本權利！治療疼痛，醫(yī)務人員的責任！PainreliefisabasichumanrⅡ

手術后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學會麻醉學分會?成人手術后疼痛處理專家共識?2014年Ⅱ手術后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學會麻醉學分會手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術后慢性痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一數字等級評定量表用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

123

4

5678910數字等級評定量表用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛Wong-Baker

面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。Wong-Baker

面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明

療效評估原則評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估療效評估原則常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥常用鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(N對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用的藥物主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗對乙酰氨基酚機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3從而發(fā)揮抑制COX2的效應調節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協同效應常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯合給藥時日劑量不超過2000mg對乙酰氨基酚機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨應用對輕至中度疼痛有效非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs術后應用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項中小手術后鎮(zhèn)痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項術后應用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項中小手術后鎮(zhèn)痛N曲馬多：主要代謝產物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。止痛機制為弱阿片受體結合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。曲馬多曲馬多：主要代謝產物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用兩種異構體的協同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應相加或協同推薦劑量是手術結束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠低于阿片類藥物曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊阿片類藥物

阿片類藥物概述

阿片類藥物的應用

阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物阿片類藥物概述阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產生嚴重副作用平衡阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗摵鲜褂貌煌愋偷目箛I吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬铩吐确一虻で辶值戎袠行约∷蓜?。鎮(zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難于出現阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)局部麻醉藥局部麻醉藥多模式鎮(zhèn)痛

聯合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協同，從而達到最大的效應/副作用比。

臨床上常在下列類型藥物之間進行組合：對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類多模式鎮(zhèn)痛聯合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛藥物的聯合應用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物的聯合應用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合對乙酰鎮(zhèn)痛方法的聯合應用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯合應用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低。鎮(zhèn)痛方法的聯合應用主要指局部麻醉藥切多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科如:開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:如:如:(Ⅲ

癌痛規(guī)范化治療Ⅲ癌痛規(guī)范化治療癌癥疼痛定義：癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致疼痛。分類：腫瘤侵犯所致疼痛（80%）抗腫瘤治療所致疼痛（10%）腫瘤相關的疼痛（8%）非腫瘤因素所致疼痛（8%）癌癥疼痛癌癥疼痛評估

強調相信病人主訴，鼓勵病人自我評估疼痛數字化評估疼痛程度綜合評估疼痛（類型、部位、心理等）動態(tài)評估疼痛癌癥疼痛評估強調相信病人主訴，鼓勵病人自我評估疼痛

要求控制癌痛是患者的權利

確定癌痛原因十分重要藥物治療是癌痛最基本的治療方法鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項原則防治鎮(zhèn)痛藥不良反應重視患者自我疼痛評估

癌癥疼痛治療中的基本問題

癌癥疼痛治療中的基本問題（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥（2）按階梯給藥

（3）按時給藥（4）個體化給藥（5）注意具體細節(jié)癌痛治療五項基本原則（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥癌痛治療五項基本原則（1）首選無創(chuàng)途徑給藥口服：無創(chuàng)、方便、安全、經濟透皮貼或直腸栓：尤適于吞咽困難、嚴重嘔吐腸梗阻患者皮下輸注：必要時微創(chuàng)給藥WHO癌癥五項止痛治療原則（1）首選無創(chuàng)途徑給藥WHO癌癥五項止痛治療原則癌痛緩解強阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛發(fā)生321（2）按階梯用藥WHO癌癥五項止痛治療原癌痛緩解強阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重IAHPC止痛治療基本藥品:

輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴??；內臟疼痛：丁溴東莨菪堿WHO癌癥五項止痛治療原IAHPC止痛治療基本藥品:WHO癌癥五項止痛治療原毒性水平欣快焦慮成癮者時間患者毒性水平鎮(zhèn)痛

疼痛WHO癌癥五項止痛治療原（3）按時給藥毒性水平成癮者時間患者毒性水平WHO癌癥五項止痛治療原（3）（4）個體化給藥 個體差異明顯 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量

例：因個體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無標準用藥劑量。需要個體化滴定用藥劑量。WHO癌癥五項止痛治療原（4）個體化給藥WHO癌癥五項止痛治療原

（5）注意具體細節(jié)注意療效及不良反應的防治WHO癌癥五項止痛治療原（5）注意具體細節(jié)WHO癌癥五項止痛治療原

輕度疼痛(1~3)

單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復方劑即釋劑睡前可加倍服藥鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法輕度疼痛(1~3)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法

中度疼痛(4~6)方案一嗎啡即釋片5-10mgPOq4hATC

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片復方劑1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強阿片類鎮(zhèn)痛藥（見重度疼痛）注意劑量滴定中度疼痛(4~6)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強阿片類鎮(zhèn)

重度疼痛（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二嗎啡緩釋片30mgq12hATC

即釋片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼透皮貼劑25g貼皮q72h

嗎啡即釋片10mgq3-4hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案四羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片重度疼痛（7-10）方案三芬太尼透皮貼劑25g為什么不推薦用杜冷丁?

止痛作用欠佳

等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應重

代謝物去甲哌替啶:神經毒,腎毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱為什么不推薦用杜冷丁?止痛作用欠佳調整劑量至理想止痛（24-72h內）調整阿片類止痛藥用量的要點ATC和PRN同時調整NSAIDs超限量（撲熱息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛時，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應嚴重時減量調整劑量至理想止痛（24-72h內）調整阿片類止痛藥用量的要調整阿片類止痛藥用量的要點劑量增加幅度疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低,滴定增幅小調整阿片類止痛藥用量的要點劑量增加幅度長期用量恒定，如突然顯

嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長期大劑量，突然停藥可能出現戒斷綜合征建議:初兩天內減量25%-50%

繼后每兩天減量25%

直至日用量減至30-60mg時停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應緩減量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥阿片類藥停藥問題Ⅳ

慢性非癌痛規(guī)范化治療Ⅳ慢性非癌痛規(guī)范化治療

既往定義：無明確組織損傷，但出現持續(xù)6個月以上的疼痛。目前定義：慢性疼痛導致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響生活質量。判定治療是否有效的客觀指標：患者能否重返工作崗位,能否恢復正常生活慢性疼痛定義

《衛(wèi)生部強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》既往定義：無明確組織損傷，但出現持續(xù)6個月以上的疼痛。慢性發(fā)病率高：據統(tǒng)計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。危害嚴重：減少社會活動、收入減少、醫(yī)藥費開支無止境，承受經濟、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛發(fā)病率高：據統(tǒng)計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。

疑慮和害怕

恐懼憤怒和埋怨

治療無效無助抑郁逃避病假殘疾

急性慢性疼痛階梯疑慮和害怕恐懼憤怒和埋怨治療無效無助抑郁逃避病假殘慢性非癌痛處理的原則和方法

基本原則：治療的目的是緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關系等。

藥物治療：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛