醫(yī)學課件-二級精神病醫(yī)院評審相關(guān)材料準備

二級精神病醫(yī)院

評審相關(guān)材料準備1二級精神病醫(yī)院

評審相關(guān)材料準備1醫(yī)院評審歷程2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2005-2009《醫(yī)院管理年活動》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項檢查》2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》2醫(yī)院評審歷程2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2新一輪等級醫(yī)院評審2009.1衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作。各省市先后試行醫(yī)院評審評價2011.4.22衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）2011.12.30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）2012.3.12衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知2012.5.11衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57號）2012.5.29衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級專科醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕67號）其中有《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》

3新一輪等級醫(yī)院評審2009.1衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作《二級綜合性醫(yī)院評審標準2012版》4《二級綜合性醫(yī)院評審標準2012版》4新標準的總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作，突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全(永恒的主題)

重點：質(zhì)量管理與患者安全；尊重與保護患者權(quán)益；醫(yī)療服務(wù)與社會評價；事實決策與信息管理；制度、措施的落實情況改進服務(wù)管理、強化護理管理。體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。以軟件、軟實力為主5新標準的總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作，突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與新標準的特點強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效重點章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進重點考核：近三年醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測增加“醫(yī)院社會評價”6新標準的特點強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求6評審方法追蹤檢查法從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性評價病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力7評審方法追蹤檢查法7檢查結(jié)果表述判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求起點8檢查結(jié)果表述判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ第一章至第六章評審結(jié)果9第一章至第六章評審結(jié)果9評審方式表達結(jié)果10評審方式表達結(jié)果10按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》及《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》任務(wù)分解，具體要求逐項達標一般要求達標C級，帶★重點指標要求達到B級，力爭達到A級，一定要認真準備Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。11按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》及《二級綜重點項目“★”可單項否決可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目?？山K止評審為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。12重點項目“★”可單項否決可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生等級醫(yī)院評審的準備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)。院長掛帥，成立評價辦，協(xié)調(diào)工作，擬定計劃，監(jiān)督實施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導分工明確，領(lǐng)導小組下設(shè)專家組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳：全院思想統(tǒng)一，開動員會議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標與任務(wù)：按照要求，對各項指標認真理解、分級、落實到領(lǐng)導、部處、具體執(zhí)行人員。13等級醫(yī)院評審的準備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)。院長掛帥，成立評審組織：1、創(chuàng)等辦公室

2、各?？乒ぷ餍〗M

3、各科室工作小組具體職責：

創(chuàng)等辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。

各?？乒ぷ餍〗M成員：負責各科室的基礎(chǔ)資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。

各科室工作小組：負責各科室的基礎(chǔ)資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。14成立評審組織：1、創(chuàng)等辦公室14擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施計劃：計劃包括人員組成、具體分管工作、任務(wù)完成時間、復(fù)查時間，分階段、反復(fù)檢查。執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反饋，有具體落實措施，有階段性總結(jié)。督察到位：對執(zhí)行不力的工作進行專項督導。獎懲到位：主要以激勵和獎勵為主。有處罰措施。全體參與：人人參與，全程參與。15擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施計劃：計劃包括人員組成、長期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點工作可以分階段進行：如輸血管理、抗菌藥物應(yīng)用管理、資料準備等。資料準備:非常重要，要全院相對統(tǒng)一。逐條核實，最好按評審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料。16長期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制自查自評：在專項檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報告，有針對性對存在的問題進行整改。邀請兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應(yīng)工作情況。督查方式17自查自評：在專項檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查比如:核心制度落實抽查以前病歷或在架病歷，檢查核心制度落實情況。檢查科室三級查房登記本，了解核心制度落實情況。通過提問醫(yī)護人員了解核心制度落實情況。通過查問病人了解核心制度落實情況。通過檢查排班本了解核心制度落實情況。通過實時考試了解核心制度落實情況。18比如:核心制度落實抽查以前病歷或在架病歷，檢查核心制度落實三基知識：考試試卷和現(xiàn)場提問。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學知識，不要偏離“基礎(chǔ)”。各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料：內(nèi)容翔實、有具體時間、工作人員、結(jié)果等?，F(xiàn)場提問。手術(shù)分級：

醫(yī)師熟悉、討論記錄本中發(fā)言、手術(shù)記錄中要體現(xiàn)、對未嚴格執(zhí)行的處罰情況。分級護理：醫(yī)師熟悉掌握，醫(yī)囑中能體現(xiàn)分級護理的內(nèi)容。重點?？平ㄔO(shè)：時間長、人力資源不足，早準備、早啟動。尤其是重點?？频募夹g(shù)指標，要逐項落實，將病歷首頁復(fù)印放入技術(shù)目錄資料袋中。首頁一定真實。19三基知識：19評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）創(chuàng)等辦公室的醫(yī)院評審資料目錄二個基本標準：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類細化，條目清晰。20評審資料目錄的編制主要包括二部分：20四條具體關(guān)鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明

21四條具體關(guān)鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，要求一式兩份(臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）文件盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)}醫(yī)務(wù)人員檔案資料（本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾）排班表（*無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班） 22臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）文件盒1：依法執(zhí)業(yè)22文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理醫(yī)院醫(yī)療核心制度專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料科室質(zhì)控記錄本(各種醫(yī)療質(zhì)量標準及評價指標，如病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準)每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

23文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理醫(yī)院醫(yī)療核心制度23

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度醫(yī)院醫(yī)療及護理診療常規(guī)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）科室各級人員崗位職責、工作制度24文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度醫(yī)院醫(yī)療文件盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程醫(yī)療差錯與糾紛防范登記本（有醫(yī)療糾紛防范的措施、記錄科室近三年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容，如整改，需要醫(yī)務(wù)科審核蓋章）25文件盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯文件盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本（按院感科要求準備）26文件盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范26文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料{醫(yī)務(wù)科已發(fā)}科室臨床新技術(shù)新項目申報資料{風險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目}

(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法{復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料{科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

27文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理科室一類技術(shù)目錄；27文件盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室}會診記錄本死亡病例討論記錄本（必須有三年至今內(nèi)容）28文件盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本28文件盒8：科室培訓資料科室在職教育培訓計劃、要求、考核科室培訓資料、課件科室業(yè)務(wù)學習記錄本及課件、政治學習記錄本（含醫(yī)療法律、法規(guī)學習）、三基考試資料（試卷及分數(shù)統(tǒng)計表）三年內(nèi)科室職工外出進修或短期學習計劃（不包括學術(shù)會議）29文件盒8：科室培訓資料科室在職教育培訓計劃、要求、考核29文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(三年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)科主任管理手冊（科室年度工作計劃、年度總結(jié)資料）科室報告{含月報表，科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及反饋整改}科務(wù)會記錄本科室目標管理責任書文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標管理30文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(三年來至今的醫(yī)師交接班記錄本文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療職業(yè)道德手冊醫(yī)院滿意度調(diào)查情況工休會記錄本關(guān)于糾正行業(yè)部正之風記錄本關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風工作領(lǐng)導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風實施方案31文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療職業(yè)道德手冊31

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知

醫(yī)師定期考核管理辦法及實施方案二級醫(yī)院評審標準2009年以來年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度32文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知文件盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}其他行政文件{工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}黨支部文件33文件盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會文件盒14：臨床教學臨床教學管理制度科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核實習生講座教學總結(jié)各種課件文件盒15：傳染病管理各種傳染病記錄本與傳染病有關(guān)的各種制度、文件34文件盒14：臨床教學臨床教學管理制度文件盒15：傳染病管理各文件盒16：統(tǒng)計指標科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表【三年科室年度報表（到病案室復(fù)印）】前五位病種管理記錄本【（三來年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計病案室獲取資料）】35文件盒16：統(tǒng)計指標科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表【三年科室年度報表（一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表病歷院務(wù)會議紀錄總值班記錄等36一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果36上報材料基本管理方法對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整進行資料分類登記造冊將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。4、盒脊背打印對應(yīng)指標的標題5、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰37上報材料基本管理方法對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）本標準適用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。二級醫(yī)院定位：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。38二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）本標準適用于二級綜合性醫(yī)二級綜合醫(yī)院評審標

（2012年版）第一章醫(yī)院功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全目標第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目附件3：“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表39二級綜合醫(yī)院評審標

（2012年版）第一章醫(yī)院功能任務(wù)3第一章至第六章用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審第七章監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價40第一章至第六章用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準十、急診醫(yī)學科（一）完善的急診體系，符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）心肺腦復(fù)蘇術(shù)。（三）心電圖檢查以及心電監(jiān)測。（四）正確氧療。（五）呼吸機應(yīng)用（有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣）。（六）除顫、電復(fù)律。（七）急腹癥鑒別診斷。（八）多發(fā)傷診斷及急診處理。41附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準十、急診醫(yī)學科4（九）急性中毒診斷、鑒別診斷及處理。（十）B超診斷在急診中的應(yīng)用。（十一）中暑、溺水、電擊及自縊處理。（十二）急性心肌梗塞的監(jiān)測和搶救。（十三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救。（十四）各種大出血的初步急救。42（九）急性中毒診斷、鑒別診斷及處理。42十一、康復(fù)醫(yī)學科（一）運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)一般傷病、疼痛與功能障礙的康復(fù)，各種急慢性炎癥的康復(fù)。（二）功能評定：運動功能評定，日常生活活動能力檢查。（三）康復(fù)治療：1.物理治療：耐力訓練、肌力訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、步行訓練、平衡訓練、手法治療、牽引療法，高、中、低頻電療，光療、超聲波療法、磁療、冷熱療法、壓力療法等；2.作業(yè)治療：日常生活活動能力訓練；3.傳統(tǒng)康復(fù)治療：針炙、推拿（如本院中醫(yī)科開展此類治療，康復(fù)醫(yī)學科可不開展）。43十一、康復(fù)醫(yī)學科43附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目

一、檢驗科（一）常規(guī)開展至少400項檢驗項目，包括臨床輸血學、臨床血液學、臨床化學、臨床免疫學、臨床微生物學。（二）開展A、B、O血型及RH血型鑒定和不規(guī)則抗體檢查；有輸血管理制度，成分輸血率≥90%，紅細胞使用率≥80%。（三）開展各種標本（尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、精液、陰道分泌物和血液等）的物理、化學、涂片檢查；開展血常規(guī)、溶血、骨髓細胞形態(tài)（組化、免疫分型）凝血、血流變等實驗；如用尿沉渣分析儀有復(fù)檢標準，復(fù)檢有記錄并報告；血常規(guī)檢查有鏡檢標準，鏡檢有記錄并報告。44附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目

一、檢驗科44（四）臨床化學：檢測類別包括蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、血氣等；有生命緊急值和報告制度。（五）臨床免疫學：檢測類別包括體液免疫、細胞免疫、病原體血清學、腫瘤標志物、自身抗體、特定蛋白等；ELISA實驗以酶標儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有原始記錄。（六）臨床微生物學：開展項目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗及耐藥性的檢測、常見細菌鑒定要求到種，藥敏試驗用藥的選擇有制度和依據(jù)，細菌培養(yǎng)陽性率≥30%。（七）所有開展項目均建立操作文件，有規(guī)范的標本管理和報告記錄；所有專業(yè)均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，平均RCV小于省推薦RCV；參加省級以上臨床檢驗中心組織的室內(nèi)質(zhì)評活動，成績合格。45（四）臨床化學：檢測類別包括蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、第一章醫(yī)院功能任務(wù)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標準【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護士。3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護士與床位數(shù)之比≥0.4:1。

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

46第一章醫(yī)院功能任務(wù)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1，手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比≥3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師?！綛】符合“C”，并

1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。

474.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1，手術(shù)室護士與第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！綜】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖。

2.有門診管理制度并落實。

3.門診要有導診、分診、護送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。

4.有縮短患者等候時間的措施。

5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。

【B】符合“C”，并

1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。

2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。

3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并

門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。

48第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理48（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綜】

1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。

2.醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。

3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。

2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計其結(jié)果，每月公示并獎罰。

3.考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率?！続】符合“B”，并

1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。

2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務(wù)。49（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時（三）◆根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合?！綜】

1.有門診流量實時監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制?！綛】符合“C”，并

1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告?！続】符合“B”，并

有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。50（三）◆根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室◆門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！綜】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施?！綛】符合“C”，并

1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?！続】符合“B”，并

1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理。

51◆門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。51（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！綜】1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制。2.重點是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序?！綛】符合“C”，并

1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并

醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。52（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便七、投訴管理（一）1、貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關(guān)法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。53七、投訴管理（一）1、貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法（試2、妥善處理醫(yī)療糾紛。

【C】

1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責?！綛】符合“C”，并

1.以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并

1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。542、妥善處理醫(yī)療糾紛。54（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

【C】

1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并

建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！続】符合“B”，并

定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關(guān)管理部門和科室。

55（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)?！綜】

1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平?！綛】符合“C”，并

將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合?！続】符合“B”，并

通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。56（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。56（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄?！綜】

對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）?！綛】符合“C”，并

開展典型案例教育?！続】符合“B”，并

有培訓效果評價。

57（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。57第三章患者安全一、確立查對制度（★），識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度★），防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（★），落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度（★）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（★★）十、患者參與醫(yī)療安全58第三章患者安全一、確立查對制度（★），識別患者身份58十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進（一）康復(fù)醫(yī)學科的設(shè)置應(yīng)當符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科基本標準》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導。（三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（四）定期對康復(fù)訓練效果進行評估。59十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進（一）康復(fù)醫(yī)學科的設(shè)置應(yīng)當符合十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進【C】

1.精神科取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，開展服務(wù)項目和診療技術(shù)符合相關(guān)規(guī)范。3.服務(wù)項目收費經(jīng)過物價部門批準?！綛】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并

無超范圍執(zhí)業(yè)，無違規(guī)情況。（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。60十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進【C】（一）實施精神科疾病【C】

1.有精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。2.有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施。3.對員工進行相關(guān)培訓，相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有精神醫(yī)學行為能力評估、住院說明、療效評估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄。2.向患者的監(jiān)護人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)。【A】符合“B”，并

有適用的診療技術(shù)規(guī)范指導精神科疾病的診療活動。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。61【C】（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，【C】1.有醫(yī)師根據(jù)患者病情評估結(jié)果，實施適宜的住院醫(yī)療保護措施的制度與流程。2.有住院患者使用物理約束的制度與流程。3.有住院患者使用隔離的制度與流程。4.有向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可能導致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程。5.執(zhí)行上述制度與流程，并在病歷中完整記載。6.向患者監(jiān)護人提供相關(guān)教育。7.有精神科急救醫(yī)療的流程和設(shè)施?！綛】符合“C”，并

1.針對醫(yī)療保護措施可能導致的并發(fā)癥有預(yù)防措施。2.科室有自查、評價、分析、反饋、整改。3.有職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并

記錄完整、各項措施落實到位，有持續(xù)改進。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。62【C】（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向◆為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。

【C】

1.有為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度和流程。2.相關(guān)科室為多科聯(lián)合診療服務(wù)提供支持。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.多科聯(lián)合診療服務(wù)實施情況在病歷中記錄。2.有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并

有多科聯(lián)合診療療效評價，根據(jù)評價情況持續(xù)改進診療工作。（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。63◆為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。（四）為精神◆有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范流程，有相關(guān)培訓教育?！綜】

1.有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范、風險防范預(yù)案與流程。2.對精神科醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓教育。3.各項防范措施落實到位?！綛】符合“C”，并有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并

制度得到嚴格執(zhí)行，風險得到有效防范。64◆有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范流程，有相關(guān)培訓教育。6◆預(yù)防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。

【C】

1.用制度和程序指導為其它科提供精神科會診及處理服務(wù)。2.精神科醫(yī)師知曉與遵循履職要求?！綛】符合“C”，并1.科室指定專人負責院內(nèi)精神科會診及處理服務(wù)。2.有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并

用案例與數(shù)據(jù)體現(xiàn)精神科在綜合醫(yī)院最重要的功能，以及與各科臨床合作的業(yè)績。

65◆預(yù)防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。65◆為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。

【C】

1.醫(yī)院有制度與流程，明文規(guī)定由“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師，為其它科患者提供精神科疾病會診服務(wù)。2.“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師及相關(guān)臨床科負責人應(yīng)知曉?！綛】符合“C”，并

1.抽查會診記錄填寫符合規(guī)范要求。2.抽查病歷，會診意見得到執(zhí)行?！続】符合“B”，并

職能部門及“精神科”主任對會診質(zhì)量有評價記錄，并有改進措施。66◆為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。66【C】1.有為精神病患者提供出院康復(fù)指導的制度。2.在評估患者及家屬、授權(quán)委托人認知能力的基礎(chǔ)上，運用有效的溝通方式，使患者和家屬、授權(quán)委托人掌握出院后康復(fù)治療與護理事項。3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實?！綛】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并

1.患者及家屬、授權(quán)委托人知曉并理解出院指導的內(nèi)容。2.運用隨訪中患者及家屬、授權(quán)委托人反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導與隨訪67【C】（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導與隨訪67◆有科室質(zhì)量與安全管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理【C】

1.由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，人員構(gòu)成合理，職責明確。2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

對各項規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓?！続】符合“B”，并

科室質(zhì)量與安全管理資料完整，并可追蹤溯源。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。68◆有科室質(zhì)量與安全管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理【C】◆運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。

【C】

1.制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃，有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并組織實施：（1）住院患者使用物理約束的的例數(shù)。（2）患者使用隔離的的例數(shù)。（3）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的的例數(shù)。（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)。（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。（6）自殺、沖動行為、私自離院等情況發(fā)生的例數(shù)。2.相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

定期評價院內(nèi)精神科會診及處理服務(wù)品質(zhì)?！続】符合“B”，并

科室定期對指標數(shù)據(jù)進行分析，開展評價活動，解讀質(zhì)量變化趨勢，改進質(zhì)量管理。69◆運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。69一些要掌握的重點一、一類指標1、醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標準（≥100）2、使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；3、未按時完成《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗；4、無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故；5、醫(yī)院近三年無安全責任事故；6、醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須驗收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放的《醫(yī)院消毒供應(yīng)室合格證》；7、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；70一些要掌握的重點一、一類指標70一些要掌握的重點二、二類指標1、抽查10名醫(yī)務(wù)人員進行制度、法律法規(guī)考試《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《侵權(quán)責任法》等。2、三基考試（10+10+10）：現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務(wù)人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；3、現(xiàn)場模擬演習（院前、院內(nèi)急救）,“綠色通道”是否暢通；救護車藥械是否齊全、出診是否及時。4、查急會診5、隨機抽5名醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。（抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）71一些要掌握的重點二、二類指標716、現(xiàn)場抽查科主任進行示范性三級查房7、現(xiàn)場抽查提問核心制度、崗位職責;比較重要的制度如醫(yī)患溝通制度、病歷復(fù)印制度、“危急值”制度、不良事件與安全隱患報告制度。8、抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員洗手9、查10份輸血病歷，床前核對制度，有無輸血同意書、用血批準書、受血者血液9項檢測報告單、Rh(D)血型檢測報告單、血交叉配血報告單；10、五大委員會，提問職責分工，查會議記錄本11、購置大型設(shè)備無可行性論證和專項報批12、抽查醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度：事件信息---報告(至科主任)---醫(yī)務(wù)科(總值班)—醫(yī)院應(yīng)急辦--調(diào)動應(yīng)急醫(yī)療隊--處置13、向職工查問醫(yī)院分配方案（職工滿意度）726、現(xiàn)場抽查科主任進行示范性三級查房7214、抽查醫(yī)務(wù)人員對院務(wù)公開內(nèi)容的熟悉程度15、新技術(shù)有無審批或追蹤管理16、查處方合格率，抗菌藥物使用情況17、毒麻藥品管理：檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,②抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師資質(zhì)與簽名是否符合規(guī)定；③考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；④檢查醫(yī)院麻精藥品培訓考核情況。⑤有無特殊藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度，檢查麻醉.精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進行管理與貯存。18、醫(yī)院感染職業(yè)暴露防護：考查醫(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。7314、抽查醫(yī)務(wù)人員對院務(wù)公開內(nèi)容的熟悉程度7319、查5名病人了解首診負責制，看有無推諉病人20、查“危急值報告”制度的執(zhí)行情況，并查科室、急診等病區(qū)護士工作站“危急值”記錄情況。21、查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。22、放射、CT等設(shè)備專人定期進行保養(yǎng)和維護和檢測記錄，有完整的開、關(guān)機記錄，故障記錄和檢修記錄。23、考核醫(yī)院領(lǐng)導班子、職能科室負責人、部分科主任、護士長，了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。24、查歸檔病歷20份（其中5例死亡病歷），按照《廣西壯族自治區(qū)病歷書寫規(guī)范（第三版）》中《住院病歷評分標準（試行）》進行考核，病歷甲級率≥90%。25、現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度7419、查5名病人了解首診負責制，看有無推諉病人7426、隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。27、現(xiàn)場考核，重點考核以下指標：①急診一般檢驗項目出報告時間（臨床檢驗30分鐘、生化60分鐘）；②住院病人一般檢查項目出報告時間（24小時）；③放射檢查出報告時間（急診30分鐘、平診24小時）；④細菌學檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天。28、檢查檔案及有關(guān)資料①繼續(xù)教育記錄資料；②抽查10名住院醫(yī)師的培訓記錄，住院醫(yī)師培訓計劃及有關(guān)的資料。29、現(xiàn)場抽查科室，查閱醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格資料，抽查人員花名冊及醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書;抽查本院醫(yī)、護、技人員10人執(zhí)業(yè)證。30、抽考10名行政、臨床、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況；7526、隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和謝謝各位敬請指正76謝謝各位敬請指正76二級精神病醫(yī)院

評審相關(guān)材料準備77二級精神病醫(yī)院

評審相關(guān)材料準備1醫(yī)院評審歷程2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2005-2009《醫(yī)院管理年活動》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項檢查》2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》78醫(yī)院評審歷程2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2新一輪等級醫(yī)院評審2009.1衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作。各省市先后試行醫(yī)院評審評價2011.4.22衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）2011.12.30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）2012.3.12衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知2012.5.11衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57號）2012.5.29衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕67號）其中有《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》

79新一輪等級醫(yī)院評審2009.1衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作《二級綜合性醫(yī)院評審標準2012版》80《二級綜合性醫(yī)院評審標準2012版》4新標準的總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作，突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全(永恒的主題)

重點：質(zhì)量管理與患者安全；尊重與保護患者權(quán)益；醫(yī)療服務(wù)與社會評價；事實決策與信息管理；制度、措施的落實情況改進服務(wù)管理、強化護理管理。體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。以軟件、軟實力為主81新標準的總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作，突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與新標準的特點強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效重點章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進重點考核：近三年醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測增加“醫(yī)院社會評價”82新標準的特點強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求6評審方法追蹤檢查法從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性評價病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力83評審方法追蹤檢查法7檢查結(jié)果表述判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求起點84檢查結(jié)果表述判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ第一章至第六章評審結(jié)果85第一章至第六章評審結(jié)果9評審方式表達結(jié)果86評審方式表達結(jié)果10按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》及《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》任務(wù)分解，具體要求逐項達標一般要求達標C級，帶★重點指標要求達到B級，力爭達到A級，一定要認真準備Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。87按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》及《二級綜重點項目“★”可單項否決可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目?？山K止評審為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。88重點項目“★”可單項否決可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生等級醫(yī)院評審的準備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)。院長掛帥，成立評價辦，協(xié)調(diào)工作，擬定計劃，監(jiān)督實施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導分工明確，領(lǐng)導小組下設(shè)專家組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳：全院思想統(tǒng)一，開動員會議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標與任務(wù)：按照要求，對各項指標認真理解、分級、落實到領(lǐng)導、部處、具體執(zhí)行人員。89等級醫(yī)院評審的準備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)。院長掛帥，成立評審組織：1、創(chuàng)等辦公室

2、各?？乒ぷ餍〗M

3、各科室工作小組具體職責：

創(chuàng)等辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。

各?？乒ぷ餍〗M成員：負責各科室的基礎(chǔ)資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。

各科室工作小組：負責各科室的基礎(chǔ)資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。90成立評審組織：1、創(chuàng)等辦公室14擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施計劃：計劃包括人員組成、具體分管工作、任務(wù)完成時間、復(fù)查時間，分階段、反復(fù)檢查。執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反饋，有具體落實措施，有階段性總結(jié)。督察到位：對執(zhí)行不力的工作進行專項督導。獎懲到位：主要以激勵和獎勵為主。有處罰措施。全體參與：人人參與，全程參與。91擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施計劃：計劃包括人員組成、長期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點工作可以分階段進行：如輸血管理、抗菌藥物應(yīng)用管理、資料準備等。資料準備:非常重要，要全院相對統(tǒng)一。逐條核實，最好按評審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料。92長期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制自查自評：在專項檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報告，有針對性對存在的問題進行整改。邀請兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應(yīng)工作情況。督查方式93自查自評：在專項檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查比如:核心制度落實抽查以前病歷或在架病歷，檢查核心制度落實情況。檢查科室三級查房登記本，了解核心制度落實情況。通過提問醫(yī)護人員了解核心制度落實情況。通過查問病人了解核心制度落實情況。通過檢查排班本了解核心制度落實情況。通過實時考試了解核心制度落實情況。94比如:核心制度落實抽查以前病歷或在架病歷，檢查核心制度落實三基知識：考試試卷和現(xiàn)場提問。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學知識，不要偏離“基礎(chǔ)”。各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料：內(nèi)容翔實、有具體時間、工作人員、結(jié)果等。現(xiàn)場提問。手術(shù)分級：

醫(yī)師熟悉、討論記錄本中發(fā)言、手術(shù)記錄中要體現(xiàn)、對未嚴格執(zhí)行的處罰情況。分級護理：醫(yī)師熟悉掌握，醫(yī)囑中能體現(xiàn)分級護理的內(nèi)容。重點?？平ㄔO(shè)：時間長、人力資源不足，早準備、早啟動。尤其是重點?？频募夹g(shù)指標，要逐項落實，將病歷首頁復(fù)印放入技術(shù)目錄資料袋中。首頁一定真實。95三基知識：19評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）創(chuàng)等辦公室的醫(yī)院評審資料目錄二個基本標準：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類細化，條目清晰。96評審資料目錄的編制主要包括二部分：20四條具體關(guān)鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明

97四條具體關(guān)鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，要求一式兩份(臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）文件盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)}醫(yī)務(wù)人員檔案資料（本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾）排班表（*無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班） 98臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）文件盒1：依法執(zhí)業(yè)22文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理醫(yī)院醫(yī)療核心制度專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料科室質(zhì)控記錄本(各種醫(yī)療質(zhì)量標準及評價指標，如病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準)每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

99文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理醫(yī)院醫(yī)療核心制度23

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度醫(yī)院醫(yī)療及護理診療常規(guī)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）科室各級人員崗位職責、工作制度100文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度醫(yī)院醫(yī)療文件盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程醫(yī)療差錯與糾紛防范登記本（有醫(yī)療糾紛防范的措施、記錄科室近三年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容，如整改，需要醫(yī)務(wù)科審核蓋章）101文件盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯文件盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本（按院感科要求準備）102文件盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范26文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料{醫(yī)務(wù)科已發(fā)}科室臨床新技術(shù)新項目申報資料{風險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目}

(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法{復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料{科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

103文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理科室一類技術(shù)目錄；27文件盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室}會診記錄本死亡病例討論記錄本（必須有三年至今內(nèi)容）104文件盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本28文件盒8：科室培訓資料科室在職教育培訓計劃、要求、考核科室培訓資料、課件科室業(yè)務(wù)學習記錄本及課件、政治學習記錄本（含醫(yī)療法律、法規(guī)學習）、三基考試資料（試卷及分數(shù)統(tǒng)計表）三年內(nèi)科室職工外出進修或短期學習計劃（不包括學術(shù)會議）105文件盒8：科室培訓資料科室在職教育培訓計劃、要求、考核29文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(三年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)科主任管理手冊（科室年度工作計劃、年度總結(jié)資料）科室報告{含月報表，科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及反饋整改}科務(wù)會記錄本科室目標管理責任書文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標管理106文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(三年來至今的醫(yī)師交接班記錄本文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療職業(yè)道德手冊醫(yī)院滿意度調(diào)查情況工休會記錄本關(guān)于糾正行業(yè)部正之風記錄本關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風工作領(lǐng)導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風實施方案107文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療職業(yè)道德手冊31

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知

醫(yī)師定期考核管理辦法及實施方案二級醫(yī)院評審標準2009年以來年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度108文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知文件盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}其他行政文件{工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}黨支部文件109文件盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會文件盒14：臨床教學臨床教學管理制度科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核實習生講座教學總結(jié)各種課件文件盒15：傳染病管理各種傳染病記錄本與傳染病有關(guān)的各種制度、文件110文件盒14：臨床教學臨床教學管理制度文件盒15：傳染病管理各文件盒16：統(tǒng)計指標科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表【三年科室年度報表（到病案室復(fù)?。壳拔逦徊》N管理記錄本【（三來年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計病案室獲取資料）】111文件盒16：統(tǒng)計指標科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表【三年科室年度報表（一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表病歷院務(wù)會議紀錄總值班記錄等112一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果36上報材料基本管理方法對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整進行資料分類登記造冊將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。4、盒脊背打印對應(yīng)指標的標題5、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰113上報材料基本管理方法對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）本標準適用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。二級醫(yī)院定位：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。114二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）本標準適用于二級綜合性醫(yī)二級綜合醫(yī)院評審標

（2012年版）第一章醫(yī)院功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全目標第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目附件3：“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表115二級綜合醫(yī)院評審標

（2012年版）第一章醫(yī)院功能任務(wù)3第一章至第六章用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審第七章監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價116第一章至第六章用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準十、急診醫(yī)學科（一）完善的急診體系，符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）心肺腦復(fù)蘇術(shù)。（三）心電圖檢查以及心電監(jiān)測。（四）正確氧療。（五）呼吸機應(yīng)用（有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣）。（六）除顫、電復(fù)律。（七）急腹癥鑒別診斷。（八）多發(fā)傷診斷及急診處理。117附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準十、急診醫(yī)學科4（九）急性中毒診斷、鑒別診斷及處理。（十）B超診斷在急診中的應(yīng)用。（十一）中暑、溺水、電擊及自縊處理。（十二）急性心肌梗塞的監(jiān)測和搶救。（十三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救。（十四）各種大出血的初步急救。118（九）急性中毒診斷、鑒別診斷及處理。42十一、康復(fù)醫(yī)學科（一）運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)一般傷病、疼痛與功能障礙的康復(fù)，各種急慢性炎癥的康復(fù)。（二）功能評定：運動功能評定，日常生活活動能力檢查。（三）康復(fù)治療：1.物理治療：耐力訓練、肌力訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、步行訓練、平衡訓練、手法治療、牽引療法，高、中、低頻電療，光療、超聲波療法、磁療、冷熱療法、壓力療法等；2.作業(yè)治療：日常生活活動能力訓練；3.傳統(tǒng)康復(fù)治療：針炙、推拿（如本院中醫(yī)科開展此類治療，康復(fù)醫(yī)學科可不開展）。119十一、康復(fù)醫(yī)學科43附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目

一、檢驗科（一）常規(guī)開展至少400項檢驗項目，包括臨床輸血學、臨床血液學、臨床化學、臨床免疫學、臨床微生物學。（二）開展A、B、O血型及RH血型鑒定和不規(guī)則抗體檢查；有輸血管理制度，成分輸血率≥90%，紅細胞使用率≥80%。（三）開展各種標本（尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、精液、陰道分泌物和血液等）的物理、化學、涂片檢查；開展血常規(guī)、溶血、骨髓細胞形態(tài)（組化、免疫分型）凝血、血流變等實驗；如用尿沉渣分析儀有復(fù)檢標準，復(fù)檢有記錄并報告；血常規(guī)檢查有鏡檢標準，鏡檢有記錄并報告。120附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目

一、檢驗科44（四）臨床化學：檢測類別包括蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、血氣等；有生命緊急值和報告制度。（五）臨床免疫學：檢測類別包括體液免疫、細胞免疫、病原體血清學、腫瘤標志物、自身抗體、特定蛋白等；ELISA實驗以酶標儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有原始記錄。（六）臨床微生物學：開展項目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗及耐藥性的檢測、常見細菌鑒定要求到種，藥敏試驗用藥的選擇有制度和依據(jù)，細菌培養(yǎng)陽性率≥30%。（七）所有開展項目均建立操作文件，有規(guī)范的標本管理和報告記錄；所有專業(yè)均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，平均RCV小于省推薦RCV；參加省級以上臨床檢驗中心組織的室內(nèi)質(zhì)評活動，成績合格。121（四）臨床化學：檢測類別包括蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、第一章醫(yī)院功能任務(wù)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標準【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護士。3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護士與床位數(shù)之比≥0.4:1。

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

122第一章醫(yī)院功能任務(wù)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1，手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比≥3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師?！綛】符合“C”，并

1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。

1234.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1，手術(shù)室護士與第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！綜】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖。

2.有門診管理制度并落實。

3.門診要有導診、分診、護送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。

4.有縮短患者等候時間的措施。

5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。

【B】符合“C”，并

1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。

2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。

3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并

門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。

124第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理48（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綜】

1.