靜脈血栓預(yù)防管理1課件

靜脈血栓預(yù)防及管理靜脈血栓預(yù)防及管理1北大醫(yī)學教授熊卓為我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡25歲韓國前總統(tǒng)金大中您是否知道他們有一個共同之處？開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE北大醫(yī)學教授我國優(yōu)秀的八一女籃韓國前總統(tǒng)金大中您是否知道他們2VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病3內(nèi)容1.靜脈血栓相關(guān)概念2.靜脈血栓形成原因3.相關(guān)指南及量表4.診斷及預(yù)防護理5.血栓管理病房開展情況內(nèi)容1.靜脈血栓相關(guān)概念41、靜脈血栓相關(guān)概念1、靜脈血栓相關(guān)5深靜脈血栓（DVT）概述是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓（DVT）概述6DVTDVT7

下肢深靜脈血栓形成（DVT）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）8DVT的并發(fā)癥肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征（PTS）嚴重影響病人的生活質(zhì)量導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！DVT的并發(fā)癥肺栓塞嚴重影響病人的生活質(zhì)量9VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT).近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見的院內(nèi)死亡原因之一PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國國家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原10肺栓塞（PE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。肺栓塞（PE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)1112導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達27～67%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15～36%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致12導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形12經(jīng)濟艙綜合征（ECS）是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。經(jīng)濟艙綜合征（ECS）13血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS.血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜142、靜脈血栓產(chǎn)生的原因2、靜脈血栓產(chǎn)生的原因15血栓形成三要素--Virchow三聯(lián)癥血流緩慢血管壁損傷高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)血栓形成三要素--Virchow三聯(lián)癥血流緩慢血管壁損傷高16高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風懷孕產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕產(chǎn)前靜脈曲張VTE的危險因素高危因素低危因素VTE的危險因素17流行病學美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵流行病學183、靜脈血栓相關(guān)指南及評估量表3、靜脈血栓相關(guān)指南及19《中國靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》《中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015版）》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015版)》《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)》《中國靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》20外科手術(shù)患者VTE患病率與危險分層外科手術(shù)患者VTE患病率與危險分層21外科住院病人VTE危險分層

*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。外科住院病人VTE危險分層

*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝22內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素23內(nèi)科住院患者VTE危險因素內(nèi)科住院患者VTE危險因素24Wells評分——DVT臨床可能性量表Wells評分——DVT臨床可能性量表25Padua量表Padua量表26Caprini量表Caprini量表27Autar量表

總分：

評估人：

日期：

Autar量表28ＲＡＰT量表ＲＡＰT量表29靜脈血栓風險評估量表比較

靜脈血栓風險評估量表比較

304、診斷及預(yù)防護理及時預(yù)防診斷護理4、診斷及預(yù)防護理及時預(yù)防診斷護理31

診斷危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s征；DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500μg/L(ELISA法)有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。特異性為35%到45%。診斷32進一步診斷需要客觀檢查（1）多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。（2）靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。（3）放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準確性達80～90%，靈敏度90%?？赏瑫r進行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。進一步診斷進一步診斷33（4）CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。（5）MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。（4）CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年34下肢血管多普勒超聲檢查下肢血管多普勒超聲檢查35靜脈造影靜脈造影36靜脈血栓的預(yù)防

123

基礎(chǔ)預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防防重于治靜脈血栓的預(yù)防123基礎(chǔ)預(yù)防物理37預(yù)防措施1.基礎(chǔ)預(yù)防（1）保護下肢靜脈（2）早期功能鍛煉（3）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度~30度。（4）正確補液（5）臥床期間多飲水,1500ml/d，進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。2.物理預(yù)防（1）踝泵運動（2）梯度壓力襪（3）各類型充氣壓力泵3.藥物預(yù)防利伐沙班片低分子肝素鈣鈉注射液防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防預(yù)防措施防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防38物理預(yù)防方法一般術(shù)后第1天即開始用CPM鍛煉,此鍛煉能加速下肢靜脈血流速度,促進淤血的排空及下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對血管壁的黏附。CPM一般從30°開始,以后每天增加10°～15°,每次30～60min,2次/d下肢功能鍛煉器（CPM）

物理預(yù)防方法一般術(shù)后第1天即開始用CPM鍛煉,此鍛煉能加速下39物理預(yù)防方法彈力襪采用特殊彈力纖維制作,其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級遞減,其作用機制為:①加壓淺靜脈,使血流更多的分流在深靜脈回流;②減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量;③腿部靜脈血流加快,同時加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。

梯度壓力彈力襪（GCS）

物理預(yù)防方法彈力襪采用特殊彈力纖維制作,其壓力是從踝部到大腿40物理預(yù)防方法IPC是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法。將充氣的袖帶固定在下肢,通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能，加速下肢靜脈血流速度,改善靜脈血液淤滯狀態(tài),在減壓階段血液能充分回流,并由于周期性加壓、減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng),從而促進下肢血液循環(huán),防止血栓形成。

間歇充氣加壓裝置（IPC）物理預(yù)防方法IPC是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法。間歇充氣加41物理預(yù)防方法足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時的情況,促進腳和腿的血液循環(huán),與傳統(tǒng)的大腿或小腿的壓力裝置有所不同。通過足底緩沖器膨脹,產(chǎn)生壓力,足底靜脈受到壓迫,血液向足背流動,增加了靜脈血流速度,可降低DVT發(fā)生的危險。足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防方法足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時的情況,促進腳和42物理預(yù)防方法SCD是一種用下肢充氣加壓來預(yù)防DVT的裝置,具有電腦監(jiān)測調(diào)控,自動感知血管充盈,調(diào)整充排氣時間,達到治療個體化的目的。

梯度抗壓防血栓裝置（SCD）物理預(yù)防方法SCD是一種用下肢充氣加壓來預(yù)防DVT的裝置,具43物理預(yù)防方法禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形

物理預(yù)防方法禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫44藥物預(yù)防

通過抑制Xa和Ⅱa而抑制血栓形成，可用于治療及預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生低分子肝素

抗凝抗凝抗凝、溶栓利伐沙班

中藥預(yù)防

一種新型的口服的直接Xa因子抑制劑與傳統(tǒng)抗凝藥相比優(yōu)勢非常明顯，但是價格比較昂貴。

活血化瘀藥物可改善血流動力學特性,抑制血小板聚集。促進纖維蛋白溶解，降低血液黏度,改善微循環(huán)等作用每日皮下注射一次即可,用藥過程無需監(jiān)測,是一種有效、安全、經(jīng)濟的藥物

口服、一片/日，無需監(jiān)測，它的出現(xiàn)使得抗凝變得簡便、安全、有效

利伐沙班優(yōu)點低分子肝素優(yōu)點藥物預(yù)防通過抑制Xa和Ⅱa而抑制血栓形成，可用于治療及預(yù)45DVT--非手術(shù)治療及護理一、臥床休息和抬高患肢：1.早期臥床休息非常重要2.患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周3.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓4.嚴禁按摩，避免血栓脫落5.急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動DVT--非手術(shù)治療及護理一、臥床休息和抬高患肢：46DVT--非手術(shù)治療及護理二、患肢觀察：密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動脈搏動的情況變化。大腿距髕骨上緣15cm，小腿距髕骨下緣10cm并做標記，每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細，變化大于1cm有診斷意義。DVT--非手術(shù)治療及護理二、患肢觀察：47三、飲食及生活指導(dǎo)：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負荷或加重心衰。

DVT--非手術(shù)治療及護理DVT--非手術(shù)治療及護理三、飲食及生活指導(dǎo)：DVT--非手術(shù)治療及護理DVT--非手48關(guān)注肺栓塞征象（PE）呼吸困難胸痛咳嗽、咯血低血壓/休克或心臟驟停心悸，心動過速暈厥高危期：血栓形成1~2周內(nèi)關(guān)注肺栓塞征象（PE）高危期：血栓形成1~2周內(nèi)49急性肺栓塞的急救處理配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)報告醫(yī)生立即平臥同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護避免做深呼吸咳嗽劇烈運動急性肺栓塞的急救處理配合急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣報505、血栓管理病房開展情況5、血栓管理病房51骨科是VTE的重災(zāi)區(qū)胡悅,等.靜脈血栓栓塞癥275例臨床特征分析.收集2006年11月-2011年1月期間收住蘇州大學附屬第一醫(yī)院的急性VTE患者的臨床資料，分析其臨床特征及科室分布等骨科是VTE的重災(zāi)區(qū)胡悅,等.靜脈血栓栓塞癥275例臨床52中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2009;29(6):602-604.2015《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施理論背景：《中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2009;29(6):53血栓管理病房治療

診斷評估

根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點，對不同VTE風險的創(chuàng)傷患者有必要進行準確評估、篩查、診斷、個體化預(yù)防及治療。為了降低科室VTE及PE發(fā)生率，更好的服務(wù)于臨床患者，成立血栓病房。血栓管理病房治療診斷評估根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點54管理領(lǐng)導(dǎo)小組護士長科主任住院總醫(yī)師責任護士主管醫(yī)師病區(qū)聯(lián)絡(luò)員管理領(lǐng)導(dǎo)小組護士長科主任住院總醫(yī)師責任護士主管醫(yī)師病區(qū)聯(lián)絡(luò)員55在科主任及護士長領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)科室人員展開血栓預(yù)防管理工作。制定血栓預(yù)防管理相關(guān)制度，建立血栓上報流程及血栓評估制度。負責制定每年度血栓預(yù)防管理的工作計劃并進行工作總結(jié)。每月召開血栓病房管理小組人員會議，總結(jié)血栓發(fā)生情況并提出血栓預(yù)防改進措施。定期對血栓預(yù)防情況進行檢查、分析、反饋，做到持續(xù)改進。血栓病房管理制度在科主任及護士長領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)科室人員展開血栓預(yù)防管理工作。血5657制訂篩查程序入院篩查流程術(shù)前風險評估圍手術(shù)期監(jiān)測DVT的預(yù)防出院延續(xù)護理57制訂篩查程序入院篩查流程術(shù)前風險評估圍手術(shù)期監(jiān)測DVT的57

TheRiskAssessmentProfile

ForThromboembolism,

(RAPT)TheRiskAssessmentPro58入院篩查流程

--評估工具RAPT≤5

低風險，DVT發(fā)生率約為3.6%>14高風險，DVT發(fā)生率約為40.7%RAPT評分：濟南市軍區(qū)總醫(yī)院-靜脈血栓形成危險度評分包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡，國內(nèi)外研究均顯示，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險。

5-14分中度風險，DVT發(fā)生率約為16.1%入院篩查流程

59靜脈血栓預(yù)防管理1課件602012中國DVT指南：篩查/診斷流程深靜脈血栓形成可能性評估低度可能性D-二聚體檢測陽性超聲檢測陽性診斷成立陰性排除診斷陰性排除診斷中、高度可能性超聲檢查陽性診斷成立陰性影像學檢查陽性診斷成立陰性排除診斷深靜脈血栓形成診斷流程中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華外科雜志.2012;50(7):611-4.2012中國DVT指南：篩查/診斷流程深靜脈血栓形成可能性61評估人群長期臥床、骨科大手術(shù)、脊柱骨折、脊髓損傷、骨盆、髖部、長骨骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷患者均應(yīng)進行評估。評估規(guī)范評估頻率入院2h內(nèi)完成首次評估，病情變化時隨時評估，術(shù)后24h內(nèi)進行評估，低中度風險患者每周評估一次，高風險患者每天評估一次，評估后記錄，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。入院篩查流程

--評估規(guī)范評估人群評估規(guī)范評估頻率入院篩查流程

62是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。是診斷DVT最準確的方法。術(shù)前風險評估

---圍手術(shù)期監(jiān)測B超靜脈造影D-二聚體是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但63根據(jù)風險度，給予防治措施

告知、宣教，并及時關(guān)注化驗結(jié)果，對D-二聚體超過標準范圍的，要及時通知醫(yī)生，進行下肢血管彩超等的檢查，以便及時確診。

通知醫(yī)生，進行下肢靜脈彩超及血栓彈力圖的檢查，班班交接，隨訪監(jiān)控。同時，中重度風險患者要填寫《血栓預(yù)防護理記錄單》。記錄單背面注明不同風險患者應(yīng)采取的護理措施，給予護士以正確指導(dǎo)。低度風險高度風險

在低風險預(yù)防的基礎(chǔ)上，觀察肢體循環(huán)及全身情況，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗凝藥物，如利伐沙班口服、低分子肝素鈣或低分子肝素鈉皮下注射等，同時在血管彩超證實無血栓的情況下，使用足底泵促進下肢血液循環(huán)，并進行班班交接。

中度風險根據(jù)風險度，給予防治措施告知、宣教，并及時關(guān)64血栓教育內(nèi)容術(shù)后血栓教育1、了解患者既往史2、告知患者VTE危害以及與手術(shù)后成敗的密切關(guān)系3、告知患者出現(xiàn)出血癥狀時，應(yīng)用抗凝藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)及時向護士報告術(shù)前血栓教育首次血栓教育1、功能鍛煉的方法和作用2、物理預(yù)防的方法和作用3、教育患者關(guān)注肢體腫脹癥狀，區(qū)別于骨折導(dǎo)致的肢體腫脹和血栓引發(fā)的肢體腫脹4、制動的重要性5、抗凝藥物的相關(guān)知識1、告知患者術(shù)后35天均為血栓高發(fā)風險期，強調(diào)出院后繼續(xù)抗凝的重要性2、幫助患者及其家屬認識傳統(tǒng)抗凝藥物的特點及不足3、告知患者新型口服抗凝藥的安全性一級顯著效果血栓教育內(nèi)容術(shù)后血栓教育1、了解患者既往史術(shù)前血栓教育首次血65靜脈血栓預(yù)防管理1課件66效果評估臨床應(yīng)用效果良好1、提高低分子肝素鈉注射液的正確使用率2、降低創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓發(fā)生率效果評估臨床應(yīng)用效果良好1、提高低分子肝素鈉注射液的正確使67

總結(jié)

綜上所述，靜脈血栓的形成是多種因素所致，并且易危及生命護理人員在預(yù)防DVT的臨床工作中，需要掌握DVT的發(fā)生機制及高危因素；對患者實施健康宣教，使其認識到預(yù)防DVT的重要性并掌握預(yù)防方法；監(jiān)督指導(dǎo)患者各項預(yù)防措施的落實；準確及時

早期篩查、早期診斷，早期采取積極合理的預(yù)防措施。

總結(jié)綜上所述，靜脈血栓的形成68謝謝靜脈血栓預(yù)防管理1課件69

靜脈血栓預(yù)防及管理靜脈血栓預(yù)防及管理70北大醫(yī)學教授熊卓為我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡25歲韓國前總統(tǒng)金大中您是否知道他們有一個共同之處？開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE北大醫(yī)學教授我國優(yōu)秀的八一女籃韓國前總統(tǒng)金大中您是否知道他們71VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病72內(nèi)容1.靜脈血栓相關(guān)概念2.靜脈血栓形成原因3.相關(guān)指南及量表4.診斷及預(yù)防護理5.血栓管理病房開展情況內(nèi)容1.靜脈血栓相關(guān)概念731、靜脈血栓相關(guān)概念1、靜脈血栓相關(guān)74深靜脈血栓（DVT）概述是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓（DVT）概述75DVTDVT76

下肢深靜脈血栓形成（DVT）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）77DVT的并發(fā)癥肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征（PTS）嚴重影響病人的生活質(zhì)量導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！DVT的并發(fā)癥肺栓塞嚴重影響病人的生活質(zhì)量78VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT).近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見的院內(nèi)死亡原因之一PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國國家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原79肺栓塞（PE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。肺栓塞（PE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)8081導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達27～67%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15～36%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致12導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形81經(jīng)濟艙綜合征（ECS）是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。經(jīng)濟艙綜合征（ECS）82血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS.血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜832、靜脈血栓產(chǎn)生的原因2、靜脈血栓產(chǎn)生的原因84血栓形成三要素--Virchow三聯(lián)癥血流緩慢血管壁損傷高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)血栓形成三要素--Virchow三聯(lián)癥血流緩慢血管壁損傷高85高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風懷孕產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕產(chǎn)前靜脈曲張VTE的危險因素高危因素低危因素VTE的危險因素86流行病學美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵流行病學873、靜脈血栓相關(guān)指南及評估量表3、靜脈血栓相關(guān)指南及88《中國靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》《中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015版）》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015版)》《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)》《中國靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》89外科手術(shù)患者VTE患病率與危險分層外科手術(shù)患者VTE患病率與危險分層90外科住院病人VTE危險分層

*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。外科住院病人VTE危險分層

*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝91內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素92內(nèi)科住院患者VTE危險因素內(nèi)科住院患者VTE危險因素93Wells評分——DVT臨床可能性量表Wells評分——DVT臨床可能性量表94Padua量表Padua量表95Caprini量表Caprini量表96Autar量表

總分：

評估人：

日期：

Autar量表97ＲＡＰT量表ＲＡＰT量表98靜脈血栓風險評估量表比較

靜脈血栓風險評估量表比較

994、診斷及預(yù)防護理及時預(yù)防診斷護理4、診斷及預(yù)防護理及時預(yù)防診斷護理100

診斷危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s征；DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500μg/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。特異性為35%到45%。診斷101進一步診斷需要客觀檢查（1）多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。（2）靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。（3）放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準確性達80～90%，靈敏度90%。可同時進行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。進一步診斷進一步診斷102（4）CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。（5）MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。（4）CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年103下肢血管多普勒超聲檢查下肢血管多普勒超聲檢查104靜脈造影靜脈造影105靜脈血栓的預(yù)防

123

基礎(chǔ)預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防防重于治靜脈血栓的預(yù)防123基礎(chǔ)預(yù)防物理106預(yù)防措施1.基礎(chǔ)預(yù)防（1）保護下肢靜脈（2）早期功能鍛煉（3）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度~30度。（4）正確補液（5）臥床期間多飲水,1500ml/d，進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。2.物理預(yù)防（1）踝泵運動（2）梯度壓力襪（3）各類型充氣壓力泵3.藥物預(yù)防利伐沙班片低分子肝素鈣鈉注射液防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防預(yù)防措施防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防107物理預(yù)防方法一般術(shù)后第1天即開始用CPM鍛煉,此鍛煉能加速下肢靜脈血流速度,促進淤血的排空及下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對血管壁的黏附。CPM一般從30°開始,以后每天增加10°～15°,每次30～60min,2次/d下肢功能鍛煉器（CPM）

物理預(yù)防方法一般術(shù)后第1天即開始用CPM鍛煉,此鍛煉能加速下108物理預(yù)防方法彈力襪采用特殊彈力纖維制作,其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級遞減,其作用機制為:①加壓淺靜脈,使血流更多的分流在深靜脈回流;②減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量;③腿部靜脈血流加快,同時加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。

梯度壓力彈力襪（GCS）

物理預(yù)防方法彈力襪采用特殊彈力纖維制作,其壓力是從踝部到大腿109物理預(yù)防方法IPC是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法。將充氣的袖帶固定在下肢,通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能，加速下肢靜脈血流速度,改善靜脈血液淤滯狀態(tài),在減壓階段血液能充分回流,并由于周期性加壓、減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng),從而促進下肢血液循環(huán),防止血栓形成。

間歇充氣加壓裝置（IPC）物理預(yù)防方法IPC是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法。間歇充氣加110物理預(yù)防方法足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時的情況,促進腳和腿的血液循環(huán),與傳統(tǒng)的大腿或小腿的壓力裝置有所不同。通過足底緩沖器膨脹,產(chǎn)生壓力,足底靜脈受到壓迫,血液向足背流動,增加了靜脈血流速度,可降低DVT發(fā)生的危險。足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防方法足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時的情況,促進腳和111物理預(yù)防方法SCD是一種用下肢充氣加壓來預(yù)防DVT的裝置,具有電腦監(jiān)測調(diào)控,自動感知血管充盈,調(diào)整充排氣時間,達到治療個體化的目的。

梯度抗壓防血栓裝置（SCD）物理預(yù)防方法SCD是一種用下肢充氣加壓來預(yù)防DVT的裝置,具112物理預(yù)防方法禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形

物理預(yù)防方法禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫113藥物預(yù)防

通過抑制Xa和Ⅱa而抑制血栓形成，可用于治療及預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生低分子肝素

抗凝抗凝抗凝、溶栓利伐沙班

中藥預(yù)防

一種新型的口服的直接Xa因子抑制劑與傳統(tǒng)抗凝藥相比優(yōu)勢非常明顯，但是價格比較昂貴。

活血化瘀藥物可改善血流動力學特性,抑制血小板聚集。促進纖維蛋白溶解，降低血液黏度,改善微循環(huán)等作用每日皮下注射一次即可,用藥過程無需監(jiān)測,是一種有效、安全、經(jīng)濟的藥物

口服、一片/日，無需監(jiān)測，它的出現(xiàn)使得抗凝變得簡便、安全、有效

利伐沙班優(yōu)點低分子肝素優(yōu)點藥物預(yù)防通過抑制Xa和Ⅱa而抑制血栓形成，可用于治療及預(yù)114DVT--非手術(shù)治療及護理一、臥床休息和抬高患肢：1.早期臥床休息非常重要2.患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周3.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓4.嚴禁按摩，避免血栓脫落5.急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動DVT--非手術(shù)治療及護理一、臥床休息和抬高患肢：115DVT--非手術(shù)治療及護理二、患肢觀察：密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動脈搏動的情況變化。大腿距髕骨上緣15cm，小腿距髕骨下緣10cm并做標記，每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細，變化大于1cm有診斷意義。DVT--非手術(shù)治療及護理二、患肢觀察：116三、飲食及生活指導(dǎo)：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負荷或加重心衰。

DVT--非手術(shù)治療及護理DVT--非手術(shù)治療及護理三、飲食及生活指導(dǎo)：DVT--非手術(shù)治療及護理DVT--非手117關(guān)注肺栓塞征象（PE）呼吸困難胸痛咳嗽、咯血低血壓/休克或心臟驟停心悸，心動過速暈厥高危期：血栓形成1~2周內(nèi)關(guān)注肺栓塞征象（PE）高危期：血栓形成1~2周內(nèi)118急性肺栓塞的急救處理配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)報告醫(yī)生立即平臥同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護避免做深呼吸咳嗽劇烈運動急性肺栓塞的急救處理配合急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣報1195、血栓管理病房開展情況5、血栓管理病房120骨科是VTE的重災(zāi)區(qū)胡悅,等.靜脈血栓栓塞癥275例臨床特征分析.收集2006年11月-2011年1月期間收住蘇州大學附屬第一醫(yī)院的急性VTE患者的臨床資料，分析其臨床特征及科室分布等骨科是VTE的重災(zāi)區(qū)胡悅,等.靜脈血栓栓塞癥275例臨床121中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2009;29(6):602-604.2015《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施理論背景：《中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2009;29(6):122血栓管理病房治療

診斷評估

根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點，對不同VTE風險的創(chuàng)傷患者有必要進行準確評估、篩查、診斷、個體化預(yù)防及治療。為了降低科室VTE及PE發(fā)生率，更好的服務(wù)于臨床患者，成立血栓病房。血栓管理病房治療診斷評估根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點123管理領(lǐng)導(dǎo)小組護士長科主任住院總醫(yī)師責任護士主管醫(yī)師病區(qū)聯(lián)絡(luò)員管理領(lǐng)導(dǎo)小組護士長科主任住院總醫(yī)師責任護士主管醫(yī)師病區(qū)聯(lián)絡(luò)員124在科主任及護士長領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)科室人員展開血栓預(yù)防管理工作。制定血栓預(yù)防管理相關(guān)制度，建立血栓上報流程及血栓評估制度。負責制定每年度血栓預(yù)防管理的工作計劃并進行工作總結(jié)。每月召開血栓病房管理小組人員會議，總結(jié)血栓發(fā)生情況并提出血栓預(yù)防改進措施。定期對血栓預(yù)防情況進行檢查、分析、反饋，做到持續(xù)改進。血栓病房管理制度在科主任及護士長領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)科室人員展開血栓預(yù)防管理工作。血125126制訂篩查程序入院篩查流程術(shù)前風險評估圍手術(shù)期監(jiān)測DVT的預(yù)防出院延續(xù)護理57制訂篩查程序入院篩查流程術(shù)前風險評估圍手術(shù)期監(jiān)測DVT的126

TheRiskAssessmentProfile

ForThromboembolism,

(RAPT)TheRiskAssessmentPro127入院篩查流程

--評估工具RAPT≤5

低風險，DVT發(fā)生率約為3.6%>14高風險，DVT發(fā)生率約為40.7%RAPT評分：濟