胰脾病影像診斷XXXX726第七章

胰脾病影像診斷XXXX726第七章

Imagingdiagnosisinpancreaticandspleendiseases

胰脾疾病影像診斷

醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)3胰腺胰腺(pancreas)解剖：肝門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈前方為胰頸，劃分頭、頸、體；鉤突位于腸系膜血管與下腔靜脈之間。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)4醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)5醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)6胰腺影像表現(xiàn)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)7胰腺血管造影主要用于幫助明確胰腺內(nèi)分泌性腫瘤的位置。PTC檢查根據(jù)膽管顯影情況，以了解膽總管下段梗阻有無(wú)胰腺疾病方面的原因。ERCP可顯示正常胰管，大多自胰頭部向尾部斜行向左上走行，管徑逐漸變細(xì)，一般最大徑不超過(guò)5MM，邊緣光滑整齊。自主胰管有一些分支分出。有時(shí)可見(jiàn)較細(xì)的副胰管，其位置多高于主胰管。異常表現(xiàn)包括胰管狹窄、梗阻、突然中斷；胰管擴(kuò)張、粗細(xì)不勻、扭曲以及胰管受壓、牽張、變細(xì)等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)8USG：

胰腺內(nèi)部呈均勻細(xì)小光點(diǎn)回聲，多數(shù)回聲稍強(qiáng)于肝。通過(guò)肝及下腔靜脈縱切掃查時(shí)，胰頭呈橢圓形。通過(guò)肝及腹主動(dòng)脈縱切掃查時(shí)，胰體近似三角形。.胰腺大??；一般認(rèn)為，胰頭厚度小于2.5cm，胰體、尾厚度在1.5cm左右，大于2cm應(yīng)考慮異常，主胰管直徑為1~2mm超過(guò)2mm者應(yīng)考慮胰管增粗。異常表現(xiàn)包括胰腺大小、形態(tài)、周界以及聲像圖回聲異常等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)9CT：在橫斷面上，胰腺呈凸向腹側(cè)的帶狀影，自胰頭至胰尾逐漸細(xì)小。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，略低于脾。鉤突是胰頭部最低的部分，表現(xiàn)為胰頭部向腸系膜上靜脈后方的楔形突出。脾靜脈沿胰腺后緣走行，是識(shí)別胰腺的重要指標(biāo)。胰管位于胰腺的前部，常不顯示或顯示2~4mm大小的低密度線影。增強(qiáng)掃描胰腺密度均勻增高。|醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)10正常胰頭、胰體和胰尾與胰腺長(zhǎng)軸垂直的徑線可達(dá)3cm、2.5cm和2cm，但應(yīng)注意胰腺的大小、形態(tài)、位置均有一定變異。CT異常表現(xiàn)包括體積、密度異常(通常均為減低)、外形改變、周圍血管受侵、脂肪組織模糊等。增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤性病變和急性胰腺炎有無(wú)壞死灶的判斷很有價(jià)值。正常胰腺CT增強(qiáng)檢查（圖）醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)12MRI檢查在T1WI和T2WI上，胰腺表現(xiàn)為均勻的較低信號(hào)結(jié)構(gòu)，與肝的信號(hào)相似。其背側(cè)的脾靜脈由于流空效應(yīng)呈現(xiàn)為無(wú)信號(hào)血管影，勾畫(huà)出胰腺的后緣，可作為識(shí)別胰腺的標(biāo)志。腹胰后脂肪組織顯示為高信號(hào)，描繪出胰腺的前緣。十二指腸內(nèi)液體常表現(xiàn)為較高信號(hào)。MRI對(duì)胰腺疾病的診斷原則與CT相似。T1WIT1WIT2WI預(yù)飽和脂肪抑制T1WI正常胰腺M(fèi)RI平掃（圖）醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)14三、疾病診斷㈠急性胰腺炎(acutepancreatitis)病因：在我國(guó)主要為膽系疾病所繼發(fā)，其次為酒精性。由于某種病因使胰管發(fā)生暫時(shí)性或永久性的阻斷，突然使胰酶釋放入鄰近的間質(zhì)組織，從而導(dǎo)致發(fā)病。病理：①急性間質(zhì)性(即所謂水腫性)胰腺炎，僅顯示輕微的胰腺水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)，胰腺體積可以比正常大到3倍；②壞死性胰腺炎，胰腺實(shí)質(zhì)、鄰近胰腺組織發(fā)生嚴(yán)重的脂肪壞死、出血、液化，其筋膜可以增厚；③出血性胰腺炎，出血十分明顯，伴有脂肪壞死；④化膿性胰腺炎，胰腺有化膿及膿腫形成。臨床：急性胰腺炎起病急驟，血、尿淀粉酶增高。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)15USG檢查，急性胰腺炎時(shí)，體積增大、增厚，多為彌漫性，也可為局限性，邊界不清。內(nèi)部回聲稀少，強(qiáng)度減低，病情好轉(zhuǎn)時(shí)上述改變也迅速消失。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)16CT典型表現(xiàn)是：胰腺增大，密度減低。多是彌漫性。胰腺周圍常有炎性滲出，導(dǎo)致胰腺輪廓不清，鄰近的腎前筋膜增厚。胰腺周圍可形成明顯的液體滯留，呈現(xiàn)多個(gè)水樣密度囊性低密度區(qū)，多在網(wǎng)膜囊、腎旁前間隙等處。胰腺內(nèi)也可有積液。液體游留被纖維囊包圍即形成假性囊腫。壞死呈低密度區(qū)，出血呈高密度影。增強(qiáng)掃描：壞死區(qū)不增強(qiáng)，而一般水腫、炎性變的胰腺實(shí)質(zhì)有增強(qiáng)。膿腫是胰腺炎的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為局限性低密度灶，與壞死區(qū)相似，出現(xiàn)氣體是膿腫的特征。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)17急性胰腺炎的MRI表現(xiàn)為胰腺增大，輪廓不清。水腫使弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，T1WI胰腺信號(hào)減低，T2WI上則增高。出血使T2延長(zhǎng)而T1縮短，因而在T1WI和T2WI上都表現(xiàn)為高信號(hào)。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)18醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)19醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)20醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)21醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)22醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)23醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)24醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)25急性壞死性胰腺炎急性胰腺炎（圖）急性壞死性胰腺炎蜂窩組織炎急性胰腺炎（圖）急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染急性胰腺炎（圖）胰腺假囊腫急性胰腺炎（圖）慢性胰腺炎

【臨床與病理】臨床表現(xiàn)上中腹部疼痛體重減輕胰腺功能不全慢性胰腺炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】CT胰腺萎縮：節(jié)段性或彌漫性胰腺正?；蛟龃螅貉装Y導(dǎo)致胰腺體積增大，大多彌漫性，少數(shù)成炎性腫塊，通常局限于胰頭胰管擴(kuò)張：可累及整個(gè)胰管，也可局限胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化假性囊腫：位于胰腺內(nèi)，胰頭區(qū)較常見(jiàn)，多發(fā)，囊壁較厚．可伴鈣化，注射對(duì)比劑后壁有強(qiáng)化慢性胰腺炎胰腺鈣化慢性胰腺炎慢性胰腺炎醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)35診斷與鑒別診斷慢性胰腺炎常難以與胰腺癌相鑒別，因?yàn)橐认侔┮部刹l(fā)于慢性胰腺炎。它們都可以表現(xiàn)為胰腺頭增大及胰體尾部萎縮。鑒別要點(diǎn)：①胰腺癌更易引起胰腺鄰近血管受到侵犯或被包埋；②胰腺癌較早即可能出現(xiàn)肝、腹膜后轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)36胰腺癌

(pancreaticcarcinoma)

胰腺腫瘤中大多數(shù)均為源于上皮的腫瘤，其中90%為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，即一般所稱胰腺癌。其他還有內(nèi)分泌性細(xì)胞腫瘤及非上皮性的腫瘤。導(dǎo)管腺癌病理上為致密的纖維性硬化性病變，約70%發(fā)生于胰頭部，其次為體、尾或頭體、全胰受累。由于病變直接侵犯鄰近組織，引起膽管梗阻。多見(jiàn)于40~60歲男性，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性阻塞性黃疸、疼痛和上腹深部腫塊等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)37影像學(xué)表現(xiàn)低張十二指腸造影：十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘胰皺襞平坦、消失、破壞、腸壁僵硬。十二指腸曲擴(kuò)大，其內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，可呈雙重邊緣。由于乳頭較固定，壓跡常呈反“3”字形。胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓即呈“墊壓”征。由于膽總管下端梗阻，可使膽囊和膽總管擴(kuò)大，在十二指腸相應(yīng)部位造成弧形或帶狀壓跡。ERCP可顯示胰管狹窄和阻塞。如已有阻塞性黃疸，PTC可顯示膽總管的胰腺段梗阻，梗阻端可圓鈍、尖削、削平或呈不規(guī)則性狹窄。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)38USG，胰腺多呈局限性增大，內(nèi)見(jiàn)腫物，輪廓不規(guī)則，邊界欠清晰，腫瘤可向周圍組織呈蟹足樣浸潤(rùn)。內(nèi)部多呈低回聲，可不均勻，腫瘤壞死液化可出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。胰腺癌依腫瘤位置不同可使十二指腸曲擴(kuò)大，使胃、脾、脾靜脈及左腎受推擠移位。胰頭癌還可壓迫下腔靜脈使其變窄，遠(yuǎn)端出現(xiàn)擴(kuò)張；壓迫膽總管使肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及膽囊增大，胰管也可擴(kuò)張。胰頭癌可使門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈受壓移位。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)39醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)40CT：胰腺局部增大，呈腫塊狀隆起或呈分葉狀增大。腫瘤的密度常與胰腺的密度相等，但其中常有壞死或液化而形成低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描：腫瘤較正常胰腺實(shí)質(zhì)呈明顯弱強(qiáng)化，這種密度的改變比看到腫塊可能更重要。胰頭癌侵犯、壓迫膽總管引起梗阻性黃疸時(shí)，膽總管以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張而胰頭處膽總管突然狹窄、中斷或變形。阻塞胰管近段而使胰管擴(kuò)大，同時(shí)合并胰體、尾萎縮，這也是胰頭癌的一個(gè)重要征象。但慢性胰腺炎也可有此改變及表現(xiàn)。胰腺癌進(jìn)展，可使胰周脂肪層消失，鄰近血管可被推移甚至包埋。肝門(mén)和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移也很常見(jiàn)。采用螺旋CT動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期雙期掃描，可以更清楚地顯示病變細(xì)節(jié)醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)41醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)42醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)43醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)44醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)45醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)46胰腺癌在MRI上可見(jiàn)胰腺局限性增大，該處輪廓不規(guī)則。T1WI上腫瘤信號(hào)稍低于正常胰腺和肝，其中壞死區(qū)信號(hào)更低；T2WI上腫瘤信號(hào)稍高且不均勻，壞死區(qū)則顯示信號(hào)更高。一些間接征象如肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和胰管擴(kuò)張是診斷胰頭癌的重要依據(jù)，它們?cè)赥1WI上顯示為低信號(hào)，T2WI上顯示為高信號(hào)影像。ERCP可以清楚顯示胰管梗阻的部位、形態(tài)、程度。MRI還可很好的顯示胰腺癌向肝、肝門(mén)、門(mén)腔間隙、其他鄰近器官及腹膜后間隙轉(zhuǎn)移的情況。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)47醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)48醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)49醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)50胰腺癌ERCP

胰頭癌ERCP，顯示胰頭部主胰管明顯狹窄（箭頭），其遠(yuǎn)端胰體的主胰管排泄受阻而明顯擴(kuò)張包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移門(mén)靜脈海綿樣變胰腺癌胰腺癌

磁共振胰膽管成像（MRCP）

MRCP可見(jiàn)胰管及膽管均明顯擴(kuò)張，膽總管下端及胰管近端呈喙突狀狹窄，表現(xiàn)為呈典型的“雙管征”。手術(shù)證實(shí)為胰頭癌胰腺囊腺瘤和囊腺癌【臨床與病理】漿液性囊腺瘤小囊性腺瘤，良性，無(wú)惡變傾向粘液性囊腺瘤大囊性腺瘤，具有高度潛在惡性，瘤體愈大，癌的可能愈大乳頭狀囊腺瘤（罕見(jiàn)）（一）漿液性囊腺瘤

【臨床與病理】20%合并肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)囊腫囊內(nèi)為無(wú)色清亮液體，呈多房小囊大小為1-12cm，平均5cm囊壁光滑，可有壁結(jié)節(jié)（一）漿液性囊腺瘤

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT

邊緣光滑圓形或卵園形腫塊，密度近于水包膜光滑、菲薄，多房蜂窩樣中央纖維疤痕和分隔可見(jiàn)條狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化增強(qiáng)掃描后腫瘤的蜂窩狀結(jié)構(gòu)更清晰

MRIT1WI呈低信號(hào)，輪廓光滑規(guī)則，不侵犯周圍臟器T2WI蜂窩狀高信號(hào)，間隔清晰可見(jiàn)增強(qiáng)檢查間隔輕度增強(qiáng)（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌

【臨床與病理】50%的患者年齡在40-60歲之間常位于胰體尾直徑常超過(guò)10cm（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌

【影像學(xué)表現(xiàn)】CT邊緣光滑圓形或卵園形腫塊，密度近于水多為大單囊，少數(shù)幾個(gè)大囊組成囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔；惡性者囊壁常較厚不規(guī)則囊壁可見(jiàn)殼狀或不規(guī)則鈣化可見(jiàn)乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)增強(qiáng)：囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌

【影像學(xué)表現(xiàn)】MRIT1WI呈混雜的信號(hào)T2WI呈高信號(hào)DWI高信號(hào)增強(qiáng)檢查囊壁和分隔強(qiáng)化粘液性囊腺瘤和囊腺癌

鑒別診斷鑒別良惡性有一定困難囊壁不規(guī)則，分隔厚而不均勻，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化明顯者可提示惡性可能有周圍臟器的侵犯，提示惡性出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，則肯定為惡性胰腺粘液性囊腺瘤囊腺癌

囊腺癌

肝轉(zhuǎn)移

胰腺囊腺癌并腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移胰島細(xì)胞瘤

功能性胰島細(xì)胞瘤多數(shù)小于2厘米等密度于正常胰腺，胰腺形態(tài)和輪廓正常20%出現(xiàn)鈣化增強(qiáng)：腫瘤早期明顯持續(xù)強(qiáng)化少數(shù)腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變惡性胰島細(xì)胞瘤可發(fā)現(xiàn)肝或胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移功能性胰島素細(xì)胞瘤無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤較大腫塊，直徑可為3cm~24cm，平均10cm密度可均一，等或低于正常胰腺密度，也可表現(xiàn)為等密度腫塊內(nèi)含有低密度區(qū)20%有結(jié)節(jié)狀鈣化增強(qiáng)CT檢查：均一強(qiáng)化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可為不均一強(qiáng)化惡性胰島細(xì)胞瘤：肝轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)腫大非功能胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤與胰腺癌的鑒別胰島細(xì)胞瘤胰腺癌強(qiáng)化早期強(qiáng)化明顯，高于胰腺?gòu)?qiáng)化不及胰腺胰腺主導(dǎo)管阻塞少見(jiàn)常見(jiàn)侵犯血管少見(jiàn)常見(jiàn)生長(zhǎng)方向常向腹側(cè)常向背側(cè)肝轉(zhuǎn)移灶富血供乏血供醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)71脾脾屬單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)器官，位于左上腹后外側(cè)，是USG、CT和MRI最易顯示的腹部臟器。USG能了解脾的大小、形態(tài)以及直徑在1cm以上的病變，是脾疾病的首選檢查方法。CT能如USG那樣顯示病理變化，且測(cè)量數(shù)據(jù)更為精確，圖像質(zhì)量更為清晰，CT還能探知病變內(nèi)有無(wú)鈣化。MRI與USG和CT的診斷價(jià)值相仿，但它更適于顯示脾的彌漫性病變，如淋巴瘤等。除出血外，血管造影已不再用于脾疾病的診斷，它是脾疾病介入治療的一個(gè)步驟。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)72(三)CT1.正常表現(xiàn)CT平掃脾近似于新月形或內(nèi)緣凹陷的半圓形，密度均勻，略低于肝。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期脾強(qiáng)化密度不均，靜脈期和實(shí)質(zhì)期脾的密度逐漸均勻一致。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)732.異常表現(xiàn)CT平掃：①脾增大；正常脾前后徑平均為10cm、寬為6cm、上下徑為15cm，超過(guò)此徑線為脾增大。②脾數(shù)目異常；可表現(xiàn)為多脾、副脾或無(wú)脾。③密度異常；低密度病灶見(jiàn)于脾腫瘤、膿腫、囊腫、脾梗死與脾挫傷等。腫瘤多為稍低密度影，與正常脾密度差較小，平掃不易分辨。高密度病灶可見(jiàn)于脾外傷性血腫、脾錯(cuò)構(gòu)瘤和寄生蟲(chóng)性囊腫的鈣化灶。增強(qiáng)掃描；①病灶強(qiáng)化：血管瘤在增強(qiáng)早期病灶呈周邊強(qiáng)化，延遲掃描呈等密度病灶。淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為輕一中度強(qiáng)化。②環(huán)狀強(qiáng)化；膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化。③病灶無(wú)強(qiáng)化：囊腫、脾梗死。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)74(四)MRI1.正常表現(xiàn)橫斷面上，脾的大小、形態(tài)與CT表現(xiàn)相似。在冠狀面上顯示脾的大小、形態(tài)及其與鄰近器官的關(guān)系優(yōu)于橫斷面。脾因含大量血液，故T1及T2弛豫時(shí)間均較長(zhǎng)，即T1WI上脾信號(hào)低于肝，T2WI上信號(hào)強(qiáng)度比肝的高。脾門(mén)血管呈黑色流空信號(hào)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)752.異常表現(xiàn)脾的正常變異較大，如副脾、多脾、異位脾等，但其信號(hào)強(qiáng)度始終與脾相同。脾腫瘤多為單發(fā)，亦可多發(fā)，圓形或橢圓形，邊緣清楚或不清楚，呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。由于正常脾在T2WI上信號(hào)較高，因此容易掩蓋腫瘤病變。如果腫瘤伴出血壞死，則為混雜信號(hào)。囊性病變?nèi)缙⒛夷[多呈圓形長(zhǎng)T1低信號(hào)和長(zhǎng)T2高信號(hào)。脾內(nèi)血腫的信號(hào)與出血時(shí)間有關(guān)。脾內(nèi)鈣化呈黑色低信號(hào)，MRI不易顯示。醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)76脾腫瘤(splenictumor)臨床與病理原發(fā)于脾的腫瘤少見(jiàn)，惡性腫瘤中以淋巳瘤多見(jiàn)，患者常伴有脾大和相應(yīng)的臨床癥狀。良性腫瘤以血管瘦多見(jiàn)，生長(zhǎng)速度緩慢且多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀。脾血管瘤

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT表現(xiàn)與肝海綿狀血管瘤類似平掃：邊緣清晰低密度區(qū)，較大病灶中央可見(jiàn)更低密度的疤痕區(qū)增強(qiáng)：對(duì)比劑快速注入，病灶周邊明顯結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，向中央充填。延遲掃描病灶完全充填，與正常脾實(shí)質(zhì)密度一致

MRI

血管瘤T1WI的信號(hào)強(qiáng)度稍低于正常脾組織，但T2WI則表現(xiàn)為均勻的高強(qiáng)度信號(hào)，為“亮燈泡征”，病灶增強(qiáng)表現(xiàn)同CT增強(qiáng)檢查脾血管瘤MRI（圖）醫(yī)學(xué)影像學(xué)(腹部)79(2)脾惡性淋巴瘤：①脾彌漫性增大，脾實(shí)質(zhì)回聲減低或正常，光點(diǎn)分布均勻。②部分患者脾實(shí)