骨轉(zhuǎn)移瘤課件

骨轉(zhuǎn)移瘤山東省立醫(yī)院放療科骨轉(zhuǎn)移瘤山東省立醫(yī)院放療科1惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制正常生理狀態(tài)，骨骼的完整借助破骨細(xì)胞進(jìn)行骨溶解，成骨細(xì)胞誘導(dǎo)新骨形成。腫瘤轉(zhuǎn)移至骨引起骨破壞，有二個(gè)方式；癌細(xì)胞直接破壞骨的礦物質(zhì)性基質(zhì)間接刺激破骨細(xì)胞增強(qiáng)骨溶解惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制正常生理狀態(tài)，骨骼的完整借助破骨細(xì)胞進(jìn)行2惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制骨無淋巴組織，主要轉(zhuǎn)移途徑為血行，部分為直接侵犯。Batson發(fā)現(xiàn)硬脊膜和脊柱周圍有一些沒有瓣膜的靜脈叢，與腦、四肢、上下腔靜脈相通，癌細(xì)胞不通過肺和肝直接轉(zhuǎn)移到骨。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制骨無淋巴組織，主要轉(zhuǎn)移途徑為血行，部分為3惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率尸檢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率：30~70%好發(fā)部位依次為：脊柱（69%），骨盆（41%），下肢（25%），顱骨（14%），上肢（10~15%）。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率尸檢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率：30~70%4乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮頸癌肝癌49~85%33~85%28~60%33~40%42%32~55%50%16%不同原發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮5乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結(jié)\直腸癌肺癌宮頸癌肝癌2229.311.83~5133.6185腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的生存期(月)乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結(jié)\直腸癌肺癌6骨轉(zhuǎn)移類型溶骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實(shí)體瘤的腺癌轉(zhuǎn)移而來成骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞通過破壞骨表面準(zhǔn)備位點(diǎn)為成骨細(xì)胞提供構(gòu)建腫瘤的基礎(chǔ)混合性骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移類型溶骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，7骨轉(zhuǎn)移的癥狀及并發(fā)癥(SRE)頑固性疼痛功能障礙病理性骨折脊髓壓迫高血鈣骨轉(zhuǎn)移的癥狀及并發(fā)癥(SRE)頑固性疼痛8骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷臨床癥狀疼痛,以夜間痛、安靜、休息時(shí)加重疼痛早于X線改變突發(fā)骨折為部分患者首發(fā)癥狀生化改變堿性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷臨床癥狀9骨轉(zhuǎn)移疼痛腫瘤相關(guān)因子釋放破骨細(xì)胞活性溶骨性骨質(zhì)破壞疼痛介質(zhì)：前列腺素、乳酸、白介素II

TNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經(jīng)、軟組織骨轉(zhuǎn)移疼痛腫瘤相關(guān)因子釋放破骨細(xì)胞活性10骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷X線平片常用和經(jīng)濟(jì)方法,敏感性低,特異性高三種典型表現(xiàn):溶骨性,成骨性和混合性溶骨性:骨小梁破壞,呈低密度.大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤為這個(gè)類型成骨性:成骨細(xì)胞增生活躍,鈣過度沉積,表現(xiàn)骨密度增加.多見于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,腎癌和甲狀腺癌.混合性:包括上述兩種改變.骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷X線平片11椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體轉(zhuǎn)移瘤12骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷同位素骨掃描:敏感性高（5%，3~6月）,特異性相對(duì)低.有假陽性3%~8%和假陰性約2%表現(xiàn)為放射濃聚或減低區(qū).觀察范圍廣,有下列作用:腫瘤的分期鑒別與疼痛有關(guān)的潛在病灶分辨有癥狀病灶的部位骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷同位素骨掃描:13骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷CT檢查能清晰顯示骨骼的結(jié)構(gòu)對(duì)骨皮質(zhì)和骨的礦物質(zhì)含量改變敏感在評(píng)價(jià)骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶優(yōu)于MRI但在觀察早期骨髓受侵不如MRI骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷CT檢查14肺癌肩胛骨轉(zhuǎn)移肺癌肩胛骨轉(zhuǎn)移15骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷MRI評(píng)價(jià)骨髓病變的最佳方法能非常早期發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移灶,敏感性與同位素掃描相似,但特異性較高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤,不但能觀察脊柱病變,還能清楚顯示脊髓的改變能鑒別良性骨質(zhì)疏松或腫瘤引起的骨折MRI上溶骨性為T1W低信號(hào),T2W高信號(hào);成骨性為T1W和T2W均低信號(hào)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷MRI16T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉(zhuǎn)移瘤（肺癌）：男，54歲。T1WI上病變呈低信號(hào)，T2WI和T2WI壓脂呈高信號(hào)。（正常骨髓T1WI上呈高信號(hào)，T2WI和T2WI壓脂呈低信號(hào)）T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉(zhuǎn)移瘤（肺癌）：男，54歲。17轉(zhuǎn)移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordcord轉(zhuǎn)移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordco18骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷活檢骨的孤立病灶須鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移成骨性轉(zhuǎn)移須活檢明確診斷較小病灶可在CT或MRI引導(dǎo)下骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷活檢19治療治療目的姑息性、以減癥和預(yù)防病理性骨折為目的。具體治療包括化療或激素治療、外科和放療等。轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫，采取手術(shù)或手術(shù)+放療治療治療目的20治療治療原則無癥狀、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或化療敏感的骨轉(zhuǎn)移應(yīng)首選化療（負(fù)重骨除外）負(fù)重骨轉(zhuǎn)移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折傾向、有神經(jīng)壓迫癥狀、預(yù)期存活，應(yīng)先手術(shù)切除固定后再放療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移化療后，個(gè)別有癥狀病灶行局部放療，如多個(gè)部位有癥狀，可行半身照射或同位素內(nèi)照射單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，明確診斷后可行放療或手術(shù)治療治療原則21治療激素治療激素依賴腫瘤的骨轉(zhuǎn)移有效雌激素或睪丸切除：前列腺癌疼痛緩解率70~80%?？辜に厮幬锶缛窖醢罚喝橄侔┨弁淳徑饴?/3。皮質(zhì)類固醇激素治療激素治療22治療放射治療適用任何部位的骨轉(zhuǎn)移，止痛作用快放射源：深部X線、60Co及高能X線照射野：對(duì)預(yù)期生存6個(gè)月以上，照射野包括轉(zhuǎn)移灶并適當(dāng)外放；脊柱照射野包括病變椎體及上下各一個(gè)正常椎體治療放射治療23治療放射治療局部劑量：DT40Gy~50Gy/20F~25F/4W~5W（注意脊髓劑量<40Gy，目前常用DT30Gy/10F/2W時(shí)間—?jiǎng)┝糠指睿侯A(yù)后不佳者，短療程少分割；生存時(shí)間長，長療程多分割（多數(shù)研究顯示單次照射與多次分割照射，止痛效果相仿）止痛療效；數(shù)天至2周，4周達(dá)高峰，8周平穩(wěn)治療放射治療24治療放射治療半身照射：適用廣泛骨轉(zhuǎn)移且骨髓儲(chǔ)備正常的病人劑量：每次6Gy~8Gy，劑量率15cGy/min~45cGy/min70%病人48h內(nèi)疼痛緩解1個(gè)月后可重復(fù)照射另一半身照射上半身應(yīng)注意補(bǔ)液，止吐和使用激素，并應(yīng)予肺校正治療放射治療25治療放射性同位素一些可以產(chǎn)生高能?線的放射性同位素與骨腫瘤有高親和性和抗腫瘤潛能89鍶、153釤、186錸每月一次，共4~5次，總有效率80.2%應(yīng)注意骨髓抑制治療放射性同位素26治療化療針對(duì)不同原發(fā)灶，采用不同的聯(lián)合化療治療化療27治療雙磷酸鹽類:能抑制破骨活動(dòng),阻斷病理性溶骨骨磷:應(yīng)用較多,早期病變效果好,長期服用減少病理骨折降鈣素:抑制破骨細(xì)胞,抗骨溶解,不具備抗腫瘤作用,只有止痛作用博寧:抑制骨吸收作用為骨磷10倍,更有效緩解疼痛,糾正高鈣血癥,對(duì)溶骨有修復(fù)作用治療雙磷酸鹽類:28

雙膦酸鹽

雙膦酸鹽（Bisphosphonates,BPs）是近30余年發(fā)展起來的一類新藥，用于治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的SRE、骨質(zhì)疏松癥、骨更新代謝異常加快如Paget’s病及異位鈣化等。雙膦酸鹽雙膦酸鹽（Bisphospho29不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名相對(duì)強(qiáng)度目前狀況EtidronateDidronel1FDA-O(PO)ClodronateBonefos10FDA-HC(氯屈膦酸鈉)(骨膦)已完成III期臨床研究TiludronateSkelid10FDA-OPamidronateAredia100FDA-B&MM(IV)(帕米膦酸鈉)(阿可達(dá)、博寧)FDA-HC(IV)AlcdronateFosamax1000FDA-O(PO)(阿倫膦酸鈉)(固邦)IbandronateBondronat10000FDA-HC&B.MM(伊班膦酸鈉)(邦助力、艾本)Zoledronate(擇泰)100000FDA-HC&SRE(唑來膦酸鈉)不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名30BPs生物學(xué)作用

1、抑制破骨細(xì)胞活性并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡2、對(duì)骨質(zhì)疏松病人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物模型均能產(chǎn)生骨機(jī)械特性增加的正面結(jié)果3、治療和預(yù)防惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥、骨痛和病理性骨折4、直接誘導(dǎo)多種腫瘤細(xì)胞凋亡抑制腫瘤5、抑制乳腺癌細(xì)胞和前列腺癌細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的粘附和侵襲作用BPs生物學(xué)作用1、抑制破骨細(xì)胞活性并誘導(dǎo)破31

雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽與骨有高度親合力

優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)骨形成或吸收加速部位

沉積骨表面

破骨細(xì)胞攝取抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞雙膦酸鹽藥理作用32

雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面抑制破骨細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化為成熟破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞活性雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面33治療外科治療能達(dá)到長期止痛,保持功能,迅速有效脊柱破壞時(shí),手術(shù)包括椎體切除、減壓、固定和重建四肢單發(fā)轉(zhuǎn)移，可行局部切除和固定治療外科治療34影響預(yù)后因素原發(fā)腫瘤活動(dòng)性增強(qiáng)分化較差的腫瘤從首次治療到出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的間隔時(shí)間短腫瘤轉(zhuǎn)移廣泛，瘤體較大，多個(gè)重要器官轉(zhuǎn)移脊髓壓迫時(shí)間長影響預(yù)后因素原發(fā)腫瘤活動(dòng)性增強(qiáng)35療效評(píng)定同位素掃描：放射性濃聚或濃聚區(qū)增大

——治療無效或進(jìn)展放射性濃聚區(qū)縮小或消失——治療有效或好轉(zhuǎn)療效評(píng)定同位素掃描：36療效評(píng)定X線平片：有效者骨轉(zhuǎn)移灶停止發(fā)展、有修復(fù)改變、溶骨區(qū)域有骨化；成骨性轉(zhuǎn)移好轉(zhuǎn)時(shí)，骨密度下降或恢復(fù)療效評(píng)定X線平片：37以下內(nèi)容見：中華腫瘤雜志09年第2期以下內(nèi)容見：中華腫瘤雜志09年第2期38骨相關(guān)事件骨相關(guān)事件:skeletalrelatedevent,SRE.定義:是指在臨床試驗(yàn)中表明雙膦酸鹽類藥物治療失敗的研究觀察終點(diǎn).一般定義為骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療、骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展及高鈣血癥等事件，是影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的主要因素。骨相關(guān)事件骨相關(guān)事件:skeletalrelatede39骨轉(zhuǎn)移乳腺癌骨轉(zhuǎn)移在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌中發(fā)生率65%~75%乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者為27%~50%乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見并發(fā)癥：骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件骨轉(zhuǎn)移乳腺癌骨轉(zhuǎn)移在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌中發(fā)生率65%~75%40骨轉(zhuǎn)移的診斷：1ECT：骨轉(zhuǎn)移初篩的常用方法。靈敏性高、可發(fā)現(xiàn)早期病灶、全身成像不易漏診優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)：特異性低、不易區(qū)分成骨性或溶骨性病變，亦不能顯示骨破壞程度推薦用于：乳腺癌患者出現(xiàn)骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高或高鈣血癥的可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查；亦可用于乳腺癌常規(guī)分期檢查骨轉(zhuǎn)移的診斷：1ECT：骨轉(zhuǎn)移初篩的常用方法。靈敏性高、可發(fā)41骨轉(zhuǎn)移的診斷：2骨x線、CT和MRI：是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)方法。X線平片：診斷骨轉(zhuǎn)移最基本和最主要的方法，特異度高，敏感度低，僅50%左右。CT：敏感度、特異度均高，但不能作為臨床篩查骨轉(zhuǎn)移的診斷：2骨x線、CT和MRI：是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要影像42骨轉(zhuǎn)移的診斷：2MRI：診斷骨轉(zhuǎn)移敏感度高，但特異度低于CT。椎體MRI了解脊柱穩(wěn)定性十分重要骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)確診的主要指標(biāo)是骨破壞，但MRI此方面存在不足專家組對(duì)MRI檢查用于確診骨轉(zhuǎn)移存在爭議骨轉(zhuǎn)移的診斷：2MRI：診斷骨轉(zhuǎn)移敏感度高，但特異度低于CT43骨轉(zhuǎn)移的診斷：3PET-CT掃描：可發(fā)現(xiàn)早期骨轉(zhuǎn)移，其敏感度和特異度均高與骨掃描相似的敏感度，更高特異度臨床不常規(guī)推薦使用，診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究骨轉(zhuǎn)移的診斷：3PET-CT掃描：可發(fā)現(xiàn)早期骨轉(zhuǎn)移，其敏感度44骨轉(zhuǎn)移的診斷：4骨活檢：對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移，尤其不含軟組織和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的單發(fā)骨病灶，應(yīng)進(jìn)行穿刺活檢。骨轉(zhuǎn)移的診斷：4骨活檢：對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移，尤其不含軟組織和內(nèi)臟轉(zhuǎn)45骨轉(zhuǎn)移的診斷：5骨代謝生化指標(biāo)：顯示應(yīng)用前景，但尚不能作為骨轉(zhuǎn)移的診斷的方法骨轉(zhuǎn)移的診斷：5骨代謝生化指標(biāo)：顯示應(yīng)用前景，但尚不能作為骨46骨轉(zhuǎn)移的診斷：結(jié)論ECT作為初篩檢查方法X線、CT和MRI可明確骨質(zhì)破壞和骨穩(wěn)定性PET-CT的價(jià)值有待進(jìn)一步研究各種診斷方法合理應(yīng)用，必要時(shí)可通過活檢取得病理診斷骨轉(zhuǎn)移的診斷：結(jié)論ECT作為初篩檢查方法47骨轉(zhuǎn)移瘤山東省立醫(yī)院放療科骨轉(zhuǎn)移瘤山東省立醫(yī)院放療科48惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制正常生理狀態(tài)，骨骼的完整借助破骨細(xì)胞進(jìn)行骨溶解，成骨細(xì)胞誘導(dǎo)新骨形成。腫瘤轉(zhuǎn)移至骨引起骨破壞，有二個(gè)方式；癌細(xì)胞直接破壞骨的礦物質(zhì)性基質(zhì)間接刺激破骨細(xì)胞增強(qiáng)骨溶解惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制正常生理狀態(tài)，骨骼的完整借助破骨細(xì)胞進(jìn)行49惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制骨無淋巴組織，主要轉(zhuǎn)移途徑為血行，部分為直接侵犯。Batson發(fā)現(xiàn)硬脊膜和脊柱周圍有一些沒有瓣膜的靜脈叢，與腦、四肢、上下腔靜脈相通，癌細(xì)胞不通過肺和肝直接轉(zhuǎn)移到骨。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制骨無淋巴組織，主要轉(zhuǎn)移途徑為血行，部分為50惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率尸檢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率：30~70%好發(fā)部位依次為：脊柱（69%），骨盆（41%），下肢（25%），顱骨（14%），上肢（10~15%）。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率尸檢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率：30~70%51乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮頸癌肝癌49~85%33~85%28~60%33~40%42%32~55%50%16%不同原發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率乳腺癌前列腺癌甲狀腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宮52乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結(jié)\直腸癌肺癌宮頸癌肝癌2229.311.83~5133.6185腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的生存期(月)乳腺癌前列腺癌腎癌黑色素瘤結(jié)\直腸癌肺癌53骨轉(zhuǎn)移類型溶骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實(shí)體瘤的腺癌轉(zhuǎn)移而來成骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞通過破壞骨表面準(zhǔn)備位點(diǎn)為成骨細(xì)胞提供構(gòu)建腫瘤的基礎(chǔ)混合性骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移類型溶骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，54骨轉(zhuǎn)移的癥狀及并發(fā)癥(SRE)頑固性疼痛功能障礙病理性骨折脊髓壓迫高血鈣骨轉(zhuǎn)移的癥狀及并發(fā)癥(SRE)頑固性疼痛55骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷臨床癥狀疼痛,以夜間痛、安靜、休息時(shí)加重疼痛早于X線改變突發(fā)骨折為部分患者首發(fā)癥狀生化改變堿性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷臨床癥狀56骨轉(zhuǎn)移疼痛腫瘤相關(guān)因子釋放破骨細(xì)胞活性溶骨性骨質(zhì)破壞疼痛介質(zhì)：前列腺素、乳酸、白介素II

TNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經(jīng)、軟組織骨轉(zhuǎn)移疼痛腫瘤相關(guān)因子釋放破骨細(xì)胞活性57骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷X線平片常用和經(jīng)濟(jì)方法,敏感性低,特異性高三種典型表現(xiàn):溶骨性,成骨性和混合性溶骨性:骨小梁破壞,呈低密度.大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤為這個(gè)類型成骨性:成骨細(xì)胞增生活躍,鈣過度沉積,表現(xiàn)骨密度增加.多見于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,腎癌和甲狀腺癌.混合性:包括上述兩種改變.骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷X線平片58椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體轉(zhuǎn)移瘤59骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷同位素骨掃描:敏感性高（5%，3~6月）,特異性相對(duì)低.有假陽性3%~8%和假陰性約2%表現(xiàn)為放射濃聚或減低區(qū).觀察范圍廣,有下列作用:腫瘤的分期鑒別與疼痛有關(guān)的潛在病灶分辨有癥狀病灶的部位骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷同位素骨掃描:60骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷CT檢查能清晰顯示骨骼的結(jié)構(gòu)對(duì)骨皮質(zhì)和骨的礦物質(zhì)含量改變敏感在評(píng)價(jià)骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶優(yōu)于MRI但在觀察早期骨髓受侵不如MRI骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷CT檢查61肺癌肩胛骨轉(zhuǎn)移肺癌肩胛骨轉(zhuǎn)移62骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷MRI評(píng)價(jià)骨髓病變的最佳方法能非常早期發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移灶,敏感性與同位素掃描相似,但特異性較高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤,不但能觀察脊柱病變,還能清楚顯示脊髓的改變能鑒別良性骨質(zhì)疏松或腫瘤引起的骨折MRI上溶骨性為T1W低信號(hào),T2W高信號(hào);成骨性為T1W和T2W均低信號(hào)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷MRI63T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉(zhuǎn)移瘤（肺癌）：男，54歲。T1WI上病變呈低信號(hào)，T2WI和T2WI壓脂呈高信號(hào)。（正常骨髓T1WI上呈高信號(hào)，T2WI和T2WI壓脂呈低信號(hào)）T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉(zhuǎn)移瘤（肺癌）：男，54歲。64轉(zhuǎn)移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordcord轉(zhuǎn)移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordco65骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷活檢骨的孤立病灶須鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移成骨性轉(zhuǎn)移須活檢明確診斷較小病灶可在CT或MRI引導(dǎo)下骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷活檢66治療治療目的姑息性、以減癥和預(yù)防病理性骨折為目的。具體治療包括化療或激素治療、外科和放療等。轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫，采取手術(shù)或手術(shù)+放療治療治療目的67治療治療原則無癥狀、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或化療敏感的骨轉(zhuǎn)移應(yīng)首選化療（負(fù)重骨除外）負(fù)重骨轉(zhuǎn)移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折傾向、有神經(jīng)壓迫癥狀、預(yù)期存活，應(yīng)先手術(shù)切除固定后再放療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移化療后，個(gè)別有癥狀病灶行局部放療，如多個(gè)部位有癥狀，可行半身照射或同位素內(nèi)照射單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，明確診斷后可行放療或手術(shù)治療治療原則68治療激素治療激素依賴腫瘤的骨轉(zhuǎn)移有效雌激素或睪丸切除：前列腺癌疼痛緩解率70~80%?？辜に厮幬锶缛窖醢罚喝橄侔┨弁淳徑饴?/3。皮質(zhì)類固醇激素治療激素治療69治療放射治療適用任何部位的骨轉(zhuǎn)移，止痛作用快放射源：深部X線、60Co及高能X線照射野：對(duì)預(yù)期生存6個(gè)月以上，照射野包括轉(zhuǎn)移灶并適當(dāng)外放；脊柱照射野包括病變椎體及上下各一個(gè)正常椎體治療放射治療70治療放射治療局部劑量：DT40Gy~50Gy/20F~25F/4W~5W（注意脊髓劑量<40Gy，目前常用DT30Gy/10F/2W時(shí)間—?jiǎng)┝糠指睿侯A(yù)后不佳者，短療程少分割；生存時(shí)間長，長療程多分割（多數(shù)研究顯示單次照射與多次分割照射，止痛效果相仿）止痛療效；數(shù)天至2周，4周達(dá)高峰，8周平穩(wěn)治療放射治療71治療放射治療半身照射：適用廣泛骨轉(zhuǎn)移且骨髓儲(chǔ)備正常的病人劑量：每次6Gy~8Gy，劑量率15cGy/min~45cGy/min70%病人48h內(nèi)疼痛緩解1個(gè)月后可重復(fù)照射另一半身照射上半身應(yīng)注意補(bǔ)液，止吐和使用激素，并應(yīng)予肺校正治療放射治療72治療放射性同位素一些可以產(chǎn)生高能?線的放射性同位素與骨腫瘤有高親和性和抗腫瘤潛能89鍶、153釤、186錸每月一次，共4~5次，總有效率80.2%應(yīng)注意骨髓抑制治療放射性同位素73治療化療針對(duì)不同原發(fā)灶，采用不同的聯(lián)合化療治療化療74治療雙磷酸鹽類:能抑制破骨活動(dòng),阻斷病理性溶骨骨磷:應(yīng)用較多,早期病變效果好,長期服用減少病理骨折降鈣素:抑制破骨細(xì)胞,抗骨溶解,不具備抗腫瘤作用,只有止痛作用博寧:抑制骨吸收作用為骨磷10倍,更有效緩解疼痛,糾正高鈣血癥,對(duì)溶骨有修復(fù)作用治療雙磷酸鹽類:75

雙膦酸鹽

雙膦酸鹽（Bisphosphonates,BPs）是近30余年發(fā)展起來的一類新藥，用于治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的SRE、骨質(zhì)疏松癥、骨更新代謝異常加快如Paget’s病及異位鈣化等。雙膦酸鹽雙膦酸鹽（Bisphospho76不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名相對(duì)強(qiáng)度目前狀況EtidronateDidronel1FDA-O(PO)ClodronateBonefos10FDA-HC(氯屈膦酸鈉)(骨膦)已完成III期臨床研究TiludronateSkelid10FDA-OPamidronateAredia100FDA-B&MM(IV)(帕米膦酸鈉)(阿可達(dá)、博寧)FDA-HC(IV)AlcdronateFosamax1000FDA-O(PO)(阿倫膦酸鈉)(固邦)IbandronateBondronat10000FDA-HC&B.MM(伊班膦酸鈉)(邦助力、艾本)Zoledronate(擇泰)100000FDA-HC&SRE(唑來膦酸鈉)不同類型的雙膦酸鹽通用名商品名77BPs生物學(xué)作用

1、抑制破骨細(xì)胞活性并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡2、對(duì)骨質(zhì)疏松病人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物模型均能產(chǎn)生骨機(jī)械特性增加的正面結(jié)果3、治療和預(yù)防惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥、骨痛和病理性骨折4、直接誘導(dǎo)多種腫瘤細(xì)胞凋亡抑制腫瘤5、抑制乳腺癌細(xì)胞和前列腺癌細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的粘附和侵襲作用BPs生物學(xué)作用1、抑制破骨細(xì)胞活性并誘導(dǎo)破78

雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽與骨有高度親合力

優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)骨形成或吸收加速部位

沉積骨表面

破骨細(xì)胞攝取抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞雙膦酸鹽藥理作用79

雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面抑制破骨細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化為成熟破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞活性雙膦酸鹽藥理作用吸附在骨小梁表面80治療外科治療能達(dá)到長期止痛,保持功能,迅速有效脊柱破壞時(shí),手術(shù)包括椎體切除、減壓、固定和重建四肢單發(fā)轉(zhuǎn)移，可行局部切除和固定治療外科治療81影響預(yù)后因素原發(fā)腫瘤活動(dòng)性增強(qiáng)分化較差的腫瘤從首次治療到出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的間隔時(shí)間短腫瘤轉(zhuǎn)移廣泛，瘤體較大，多個(gè)重要器官轉(zhuǎn)移脊髓壓迫時(shí)間長影響預(yù)后因素原發(fā)腫瘤活動(dòng)性增強(qiáng)82療效評(píng)定同位素掃描：放射性濃聚或濃聚區(qū)增大

——治療無效或進(jìn)展放射性濃聚區(qū)縮小或消失——治療有效或好轉(zhuǎn)療效評(píng)定同位素掃描：83療效評(píng)定X線平片：