第六章急性脊髓創(chuàng)傷課件

第六章急性脊髓創(chuàng)傷第六章急性脊髓創(chuàng)傷1脊髓位置：形態(tài)6條溝兩個膨大：頸膨大腰骶膨大

脊髓圓錐終絲31對脊神經(jīng)31個脊髓節(jié)段脊髓解剖（一）脊髓的位置與形態(tài)脊髓位置：形態(tài)6條溝兩個膨大：頸膨大脊髓圓錐終絲脊髓解剖（一2（二）脊髓節(jié)段與椎骨對應關系①

C1-4

髓節(jié)→與同序數(shù)椎骨相對應②

C5-8

髓節(jié)③T1-4

髓節(jié)比同序數(shù)椎骨高1

個椎體④T5-8

髓節(jié)→比同序數(shù)椎骨高2

個椎體⑤

T9-12

髓節(jié)→比同序數(shù)椎骨高3個椎體⑥

L1-5

髓節(jié)→平對第10、11、12胸椎⑦

S1-5、Co1髓節(jié)→平對第1

腰椎體C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1（二）脊髓節(jié)段與椎骨對應關系①C1-4髓節(jié)→與同序數(shù)椎3C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T4脊髓的內(nèi)部結構C8T6T3T12L2L5S2脊髓的內(nèi)部結構C8T6T3T12L2L5S25脊髓的內(nèi)部結構灰質(zhì)白質(zhì)前角側角（T1-L3）后角中間帶：灰質(zhì)前、后連合、中央管網(wǎng)狀結構前索

外側索后索白質(zhì)前后連合Graymaterwhitemater脊髓的灰質(zhì)白質(zhì)前角網(wǎng)狀結構前索白質(zhì)前后連合Graymat6(一）灰質(zhì)中央管后角（后柱）前角(前柱)中間帶側角（側柱）灰質(zhì)連合前角后角中間帶側角(一）灰質(zhì)中央管后角（后柱）前角(前柱)中間帶側角（側柱）灰7前角：由運動神經(jīng)元組成。1）內(nèi)側群：支配軀干肌2）外側群： 支配四肢肌前角內(nèi)側群前角外側群前角：由運動神經(jīng)元組成。1）內(nèi)側群：支配軀干肌2）外側群： 8前角有兩種運動神經(jīng)元1）α-運動神經(jīng)元：大型，支配梭外肌纖維，直接引起運動。

小型，支配梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌張力。2）γ-運動神經(jīng)元：前角有兩種運動神經(jīng)元1）α-運動神經(jīng)元：大型，支配梭92、中間帶含內(nèi)、外側兩個核群。中間帶外側核群是中、小型多極神經(jīng)元，其軸突加入脊神經(jīng)前根，支配平滑肌、心肌和腺體活動。其中，位于脊髓胸腰節(jié)段側角的是交感神經(jīng)核；位于脊髓骶2—4節(jié)段的是副交感神經(jīng)核。它們都是自主神經(jīng)的低級中樞。

2、中間帶含內(nèi)、外側兩個核群。中間帶外側核群是中、小型多103、后角緣層膠狀質(zhì)后角固有核后角邊緣核膠狀質(zhì)后角固有核聚集著與傳導感覺有關的神經(jīng)元胞體，主要接受由脊神經(jīng)后根傳人的軀體感覺和內(nèi)臟感覺沖動。3、后角緣層膠狀質(zhì)后角固有核后角邊緣核膠狀質(zhì)后角固有核11后索外側索前索白質(zhì)前連合后正中溝后外側溝前外側溝前正中裂位于灰質(zhì)外面的白質(zhì)，由外面的縱溝分為3個索。各索中的白質(zhì)，主要由縱行的有髓神經(jīng)纖維組成。凡起止、功能相同的傳導束，大都以起止部位命名。(二)．白質(zhì)后索外側索前索白質(zhì)前連合后正中溝后外側溝前外側溝前正中裂12（三）脊髓的血供脊髓的血供可分為七級，一級為主動脈，末級為脊髓內(nèi)毛細血管肉。中間級包括節(jié)間動脈、根動脈、脊髓前后動脈縱干、穿支及脊髓內(nèi)小動脈、前毛細血管。（三）脊髓的血供脊髓的血供可分為七級，一級為主動脈13脊髓有兩個血供危險區(qū)，分別位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第1腰髓（T10脊椎平面），該處側支循環(huán)不良。在此段脊髓，任何操作如累及營養(yǎng)血管易發(fā)生截癱。脊髓有兩個血供危險區(qū)，分別位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第114（四）脊髓的功能脊髓為軀干和四肢的初級反射中樞，構造上具有節(jié)段性，脊髓的活動受腦的控制。傳導功能：上行傳導（感覺）、下行傳導（運動）。（四）脊髓的功能脊髓為軀干和四肢的初級反射中樞，構造15位置覺、運動覺、震顫覺、皮膚精細觸覺、軀干、四肢意識性本體感覺中央后回中上部中央旁小葉后部肌、腱關節(jié)、皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突薄束楔束薄束核楔束核對側內(nèi)側丘系腦干各部背側丘腦腹后外側核內(nèi)囊后肢①③②本體感覺傳導路位置覺、運動覺、震顫覺、皮膚精細觸覺、中央后回中上部肌、腱16損傷表現(xiàn)：患者閉眼時不能確定同側各關節(jié)的位置和運動方向、身體搖晃易傾倒，同時還喪失精細觸覺。損傷表現(xiàn)：患者閉眼時不能確定同側各關節(jié)的位置和運動方17軀干、四肢痛溫覺和粗觸覺傳導路皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ層中央后回中上部中央旁小葉后部腦干各部背側丘腦腹后外側核內(nèi)囊后肢③①②脊髓丘系對側脊髓丘腦束軀干、四肢痛溫覺和粗觸覺傳導路皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突18損傷表現(xiàn)：若在脊髓損傷脊髓丘腦束，對側傷面1-2節(jié)段以下痛、溫度覺消失若在脊髓以上損傷通路，將出現(xiàn)整個對側軀干和上、下肢感覺障礙。損傷表現(xiàn)：若在脊髓損傷脊髓丘腦束，對側傷面1-2節(jié)段以下痛、19軀干肌、四肢肌皮質(zhì)脊髓束中央前回中上部中央旁小葉前部錐體細胞內(nèi)囊后肢腦干各部皮質(zhì)脊髓側束皮質(zhì)脊髓前束脊髓前角運動神經(jīng)元脊神經(jīng)①②軀干肌、四肢肌皮質(zhì)脊髓束中央前回中上部錐體細胞內(nèi)囊后肢腦干各20在錐體交叉處約75～90%的纖維交叉至對側，形成皮質(zhì)脊髓側束，行于脊髓外側索終止于脊髓前角，支配四肢肌。未交叉的纖維行于脊髓前索，為皮質(zhì)脊髓前束，終止于對側前角，支配軀干肌。在錐體交叉處約75～90%的纖維交叉至對側，形成皮質(zhì)脊髓側束21一側皮質(zhì)脊髓側束損傷后出現(xiàn)損傷同側損傷平面以下骨骼肌的癱瘓一側皮質(zhì)脊髓側束損傷后出現(xiàn)損傷同側損傷平面以下骨骼肌的癱瘓22皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓前束23只見于T4以上節(jié)段。位于前索最內(nèi)側。大多數(shù)纖維在白質(zhì)前聯(lián)合處交叉，終止于對側前角細胞。支配上肢、軀干上部的骨骼肌。皮質(zhì)脊髓前束只見于T4以上節(jié)段。皮質(zhì)脊髓前束24T4以下只接受同側皮質(zhì)脊髓側束，T4以上同時接受同側皮質(zhì)脊髓側束和對側皮質(zhì)脊髓前束。T4以下只接受同側皮質(zhì)脊髓側束，T4以上同時接受同側皮質(zhì)脊髓25T4以下節(jié)段損傷，下肢癱瘓程度重，恢復慢，因只接受皮質(zhì)脊髓側束支配。T4以上節(jié)段損傷，上肢癱瘓程度相對較輕，恢復相對快，因其接受同側皮質(zhì)脊髓側束和對側前束支配，在側束損傷的情況下，前束仍保留功能。T4以下節(jié)段損傷，下肢癱瘓程度重，恢復慢，因只接受皮質(zhì)脊髓側26脊髓損傷后癱瘓恢復順序：先軀干肌上肢肌下肢肌脊髓損傷后癱瘓恢復順序：27一、脊髓創(chuàng)傷的病因絕大多數(shù)是伴隨脊柱創(chuàng)傷而發(fā)生的閉合性脊髓創(chuàng)傷，平時多因間接作用造成。創(chuàng)傷部位好發(fā)于下頸椎，其次為胸腰段。一、脊髓創(chuàng)傷的病因絕大多數(shù)是伴隨脊柱創(chuàng)傷而發(fā)生的閉合性脊髓創(chuàng)28第六章急性脊髓創(chuàng)傷課件291、脊髓震蕩由暴力引起脊髓神經(jīng)的超限抑制和傳導暫停而出現(xiàn)的一種可逆性暫時性功能紊亂。脊髓損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能立即、完全的喪失，表現(xiàn)為肌力低下的弛緩性癱瘓，各種脊髓反射包括病理反射的消失及排尿排便功能喪失。二、脊髓創(chuàng)傷的病理1、脊髓震蕩二、脊髓創(chuàng)傷的病理30病理上在光鏡下無明顯實質(zhì)性損傷或有少量滲出、出血。常在24小時內(nèi)開始恢復，3～6周內(nèi)完全恢復正常神經(jīng)功能。由于早期其表現(xiàn)為不完全性截癱，故脊髓休克系一回顧性診斷，即在6周獲得完全恢復者的最后診斷病理上在光鏡下無明顯實質(zhì)性損傷或有少量滲出、出血。31脊髓休克

也稱脊休克。當脊髓與高位中樞斷離時，脊髓暫時喪失反射活動的能力而進入無反應狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。

脊髓休克的存在使脊髓損傷程度的早期診斷存在一定困難。脊髓休克

也稱脊休克。當脊髓與高位中樞斷離時，脊髓暫32廣義的脊髓休克期包括脊髓明顯實質(zhì)性損傷（脊髓不完全損傷，脊髓完全性損傷）節(jié)段以下脊髓恢復反射前期。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。

廣義的脊髓休克期包括脊髓明顯實質(zhì)性損傷（脊髓不完全損傷，脊髓332、脊髓挫裂傷臨床常見的一種脊髓損傷，伴隨脊柱損傷出現(xiàn)。可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。

2、脊髓挫裂傷343、脊髓受壓由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。

3、脊髓受壓351、脊髓損傷可分為

原發(fā)性脊髓損傷：外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷

繼發(fā)性脊髓損傷：外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進一步損害。四、脊髓創(chuàng)傷的分類1、脊髓損傷可分為四、脊髓創(chuàng)傷的分類362、按損傷程度分類不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷脊髓前部損傷中央型脊髓損傷脊髓半切損傷脊髓后部損傷2、按損傷程度分類不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷脊髓前部損傷373、按損傷部位分類頸髓損傷：四肢癱（上頸椎四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎的四肢癱由于脊髓頸膨大部分和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓胸腰段脊髓損傷：表現(xiàn)為截癱圓錐及馬尾損傷3、按損傷部位分類頸髓損傷：四肢癱（上頸椎四肢癱均為痙攣性癱38截癱：胸腰段損傷使損傷平面以下的軀干和肢體產(chǎn)生運動及感覺障礙四肢癱：頸段脊髓損傷后，雙上肢及下肢出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為四肢癱瘓截癱：胸腰段損傷使損傷平面以下的軀干和肢體產(chǎn)生運動及感覺障礙39開放性脊髓創(chuàng)傷閉合性脊髓創(chuàng)傷開放性脊髓創(chuàng)傷40五、脊髓創(chuàng)傷的檢查通過對肌力、反射和感覺等的檢查，可以對創(chuàng)傷的脊髓作出正確的定位檢查。五、脊髓創(chuàng)傷的檢查通過對肌力、反射和感覺等的檢查，可以對創(chuàng)傷41皮區(qū)：指多個神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的皮膚區(qū)域。肌節(jié):指受每個節(jié)段神經(jīng)根運動軸突所支配的一群肌肉。神經(jīng)平面：指脊髓具有身體雙側感覺、運動功能的最低節(jié)段。椎骨平面：指Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)損害最嚴重的椎體平面。感覺平面：指具有身體兩側正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。運動平面：指具有身體兩側正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。皮區(qū)：指多個神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的皮膚區(qū)域。421、肌力檢查頸４為三角肌頸5為屈肘?。哦^肌、肱?。╊i6為橈腕伸肌（包括肱橈?。╊i7為肱三頭肌頸8為中指屈指肌

胸1為小指外展肌腰2為髂腰肌腰3為股四頭肌腰4為脛前肌腰５為拇及趾長伸肌骶１為小腿三頭肌。推薦檢查10對肌節(jié)中的關鍵肌。自上而下按肌肉分級1、肌力檢查頸４為三角肌胸1為小指外展肌推薦檢查10對肌節(jié)中43肌力按０－５級記錄，評定分為無、減弱及正常。運動平面的確定是根據(jù)相鄰的上一個關鍵肌的肌力必定在４－５級，表明這塊肌肉受兩個完整的神經(jīng)節(jié)段支配，例如頸７支配的關鍵肌無力收縮，頸６支配肌肉肌力３級，頸５支配肌肉肌力為４或以上，則運動平面在頸６即以肌力為３級的神經(jīng)節(jié)段為運動平面。

肌力按０－５級記錄，評定分為無、減弱及正常。運動平面的確定是44反射弧(Reflexarc)感受器傳入神經(jīng)Effecter中樞效應器傳出神經(jīng)2、反射檢查反射弧(Reflexarc)感受器傳入神經(jīng)Effecter45生理反射（深反射、淺反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和關節(jié)內(nèi)的本體感受器所引起的反射。1．深反射反射的程度：消失（一），減退（+），正常（++），增強（+++），亢進或陣攣（++++）生理反射（深反射、淺反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜46肱二頭肌反射正常反應：肘關節(jié)屈曲，受肌皮神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段C5～7

肱二頭肌反射正常反應：肘關節(jié)屈曲，受肌皮神經(jīng)支配，47醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實，正常反應為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸髓5～８節(jié)。

橈骨骨膜反射醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖48膝腱反射正常反應：膝關節(jié)伸展，受股神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段C2～4膝腱反射正常反應：膝關節(jié)伸展，受股神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段C2～449跟腱反射正常反應：足部跖屈，受脛神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段L4～S2跟腱反射正常反應：足部跖屈，受脛神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段L4～S50淺反射是刺激皮膚所引起的反射一般記錄方法：消失（一），遲鈍（+），活躍（++），亢進（+++）。

淺反射是刺激皮膚所引起的反射一般記錄方法：消失（一），遲鈍（51腹壁反射腹壁反射52上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓9～10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11～12節(jié)

一側腹壁反射消失見于同側錐體束病損上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—53提睪反射：輕劃大腿內(nèi)上側皮膚，出現(xiàn)睪丸上提，病損定位在L1～4

肛門反射：輕劃肛門旁皮膚，出現(xiàn)肛門收縮，病損定位在S4～5

提睪反射：輕劃大腿內(nèi)上側皮膚，出現(xiàn)睪丸上提，病損定位在L1～54病理反射在中樞神經(jīng)損害時，才出現(xiàn)的異常反射系皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束損傷后失去了對腦干和脊髓的抑制作用所產(chǎn)生的

？病理反射在中樞神經(jīng)損害時，才出現(xiàn)的異常反射系皮質(zhì)運動區(qū)或錐體551．彈手指征又稱霍夫曼（Hoffmann）征醫(yī)生左手持病人腕關節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。1．彈手指征又稱霍夫曼（Hoffmann）征醫(yī)生左手持病562．劃跖試驗又稱巴彬斯基（Babinski）征病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側，陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。2．劃跖試驗又稱巴彬斯基（Babinski）征病人仰臥，573．壓擦脛試驗又稱奧本海姆（Oppenheim）征拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同Babinski征3．壓擦脛試驗又稱奧本海姆（Oppenheim）征拇指及584．捏腓腸肌試驗又稱戈登（Gordon）征拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性同babinski征。4．捏腓腸肌試驗又稱戈登（Gordon）征拇指和其它四指59醫(yī)者一手托住患者腘窩，一手握足，用力使其踝關節(jié)突然背伸，然后放松，可以產(chǎn)生踝關節(jié)連續(xù)的交替的伸屈運動，則視為陽性。5．踝陣攣醫(yī)者一手托住患者腘窩，一手握足，用力使其踝關節(jié)突然背伸，然606．髕陣攣患者仰臥，醫(yī)者以一手的拇、食兩指抵住髕骨上極，用力向下急促推動髕骨，然后放松，引起髕骨連續(xù)交替的上下移動為陽性。陣攣的原因？陣攣是在深反射亢進時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。6．髕陣攣患者仰臥，醫(yī)者以一手的拇、食兩指抵住髕骨上極，用力61反射檢查是神經(jīng)系統(tǒng)損害定位診斷的最基本方法，判斷反射是否正常需要兩側對比，叩擊的力量均等，部位準確。反射檢查是神經(jīng)系統(tǒng)損害定位診斷的最基本方法，判斷623、感覺檢查應檢查上肢軀干及下肢共28個皮區(qū)的關鍵點，如頸3為鎖骨上窩，頸4為肩鎖關節(jié)頂部，胸1為肘前窩尺側，胸2為腋窩，胸3以下為同序數(shù)肋間。每個關鍵點應檢查輕觸覺與針刺痛覺，以缺失為0，障礙為1，正常為２來記錄與評分。3、感覺檢查應檢查上肢軀干及下肢共28個皮區(qū)的關鍵點，如頸363第六章急性脊髓創(chuàng)傷課件64感覺障礙

定位診斷感65脊髓節(jié)段皮膚分布區(qū)域脊髓節(jié)段支配的骨骼?。茫舱聿浚茫病葱狈郊。茫愁i部Ｃ５～６三角肌Ｃ４肩部Ｃ５～６肱二頭?。茫怠裕鄙现茫丁鸽湃^?。裕残毓墙瞧矫妫茫丁沸皥A?。裕慈轭^平面Ｃ６～８橈側腕屈?。裕秳ν桓矫妫茫丁笜飩韧笊旒。裕咐吖拢茫浮裕蹦粗笇φ萍。裕保澳毱矫妫茫浮裕惫情g?。ㄊ郑裕保材毰c恥骨聯(lián)合之間Ｔ１～８胸?。蹋备构蓽喜浚裕丁保哺辜。蹋病樱诚轮蹋病垂伤念^?。樱础胦會陰部Ｌ５～Ｓ２腓腸肌脊髓節(jié)段皮膚分布區(qū)域脊髓節(jié)段支配的骨骼?。茫舱聿浚茫病葱?64、肛門括約肌及會陰感覺檢查

此為美國脊柱學會1992年修訂脊髓損傷分類和功能標準所強調(diào)的一項檢查。肛門括約肌的檢查系指帶指套插入肛門中（略等片刻），問其有無感覺及令其收縮肛門，存在肛門括約肌收縮與肛門黏膜感覺及會陰感覺者為不完全脊髓損傷，消失者為完全性損傷。

4、肛門括約肌及會陰感覺檢查

此為美國脊柱學會1992年675、影像學檢查X線、CT、MRI檢查6、脊髓造影7、誘發(fā)電位檢查5、影像學檢查X線、CT、MRI檢查6、脊髓造影7、誘發(fā)68五、脊髓創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)與診斷脊髓損傷相對應的肢體、軀干的感覺、運動、反射等功能喪失脊髓損傷平面以下的運動和感覺功能減退或消失、排尿排便功能障礙傷員不能感到疼痛，不能感覺到溫度的變化，肢體不能運動五、脊髓創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)與診斷脊髓損傷相對應的肢體、軀干的感覺69⒈脊髓休克或脊髓震蕩：脊髓損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能立即、完全的喪失，表現(xiàn)為肌力低下的弛緩性癱瘓，各種脊髓反射包括病理反向的消失及排尿排便功能喪失。脊髓震蕩可于傷后短時間內(nèi)開始恢復。反射恢復的次序由下而上，先從肛門反射，球海綿體發(fā)射和跖屈反射開始。⒈脊髓休克或脊髓震蕩：702、脊髓挫裂或脊髓受壓，于數(shù)天或數(shù)十天度過脊髓休克期，癱瘓的肢體逐漸出現(xiàn)肌張力增強，腱反射亢進，病理反射陽性。根據(jù)損傷脊髓程度及部位的不同，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。2、脊髓挫裂或脊髓受壓，于數(shù)天或數(shù)十天度過脊髓休克期，癱瘓的71不完全性損傷（不完全性癱）脊髓半側損傷：（脊髓半切綜合癥）損傷平面以下同側本體感覺和運動覺的喪失（薄束、楔束、皮質(zhì)脊髓束），對側痛溫覺（脊髓丘腦束）喪失。不完全性損傷（不完全性癱）72在肌肉癱瘓平面，由于損傷節(jié)段后根受累，感覺纖維進入脊髓時既被累及，出現(xiàn)階段性感覺消失，一般顯示一條細窄的無感覺區(qū)。由于對上位節(jié)段產(chǎn)生刺激，于感覺消失區(qū)上方，有階段性感覺過敏區(qū)。在肌肉癱瘓平面，由于損傷節(jié)段后根受累，感覺纖維進73第六章急性脊髓創(chuàng)傷課件74中央型脊髓損傷：見于頸椎后伸損傷或爆裂骨折，幾乎只發(fā)生于頸段，而骶部感覺未受損。中央型脊髓損傷：見于頸椎后伸損傷或爆裂骨折，幾乎只發(fā)生于頸段75臨床特點：傷后上肢癱重于下肢癱，癱瘓肢體深感覺仍然存在，而痛溫覺在損傷平面以下可以減退或消失，膀胱功能障礙，括約肌可無障礙或輕度障礙。臨床特點：傷后上肢癱重于下肢癱，癱瘓肢體深感覺仍然存在，而痛76皮質(zhì)脊髓束中神經(jīng)纖維排列支配上肢近中央，支配下肢遠離中央。下肢受累輕；中央管受損，故脊髓丘腦束受損，而薄束、楔束在邊緣，故受損輕。皮質(zhì)脊髓束中神經(jīng)纖維排列支配上肢近中央，支配下肢遠離中央。下77前脊髓損傷：見于椎體嚴重壓縮骨折、椎間盤突出等損傷平面以下不同程度運動（皮質(zhì)脊髓前束）和粗觸覺（脊髓丘腦前束）喪失，而本體感覺（薄束、楔束）存在。脊髓丘腦側束脊髓丘腦前束皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側束前脊髓損傷：見于椎體嚴重壓縮骨折、椎間盤突出等損傷平面以下不78脊髓后索及后根損傷主要癥狀——損傷平面以下深感覺喪失。淺感覺遲鈍或正常，運動、肌力正常脊髓后索及后根損傷主要癥狀——損傷平面以下深感覺喪失。79脊髓后索及后根損傷后索內(nèi)的傳導纖維排列順序由內(nèi)向外為骶、腰、胸、頸脊髓后索及后根損傷后索內(nèi)的傳導纖維排列順序由內(nèi)向外為骶、腰、80脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常。

脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第181馬尾神經(jīng)損傷

馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征.。馬尾神經(jīng)損傷

馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的82完全性損傷（完全性癱）（完全性脊髓損傷）（脊髓橫斷傷）：臨床判斷標準：損傷平面以下①深、淺感覺完全喪失，包括鞍區(qū)感覺及震顫感喪失。②運動完全癱瘓，1個肌肉的主動收縮也不存在。③淺反射消失，深反射消失或亢進，病理反射可在脊髓休克過后出現(xiàn)。④大小便潴留失控。上述癥狀持續(xù)24小時以上，或在同期間兩次誘發(fā)電位（SEP）均為陰性，則系完全性截癱。完全性損傷（完全性癱）（完全性脊髓損傷）（脊髓橫斷傷）：83脊髓創(chuàng)傷后，反射恢復有一定的規(guī)律，屈曲反射早于伸直反射，同側反射早于對稱反射，簡單反射早于復雜反射。到晚期，高位截癱時，各種反射變?yōu)榭哼M。脊髓創(chuàng)傷后，反射恢復有一定的規(guī)律，屈曲反射早于伸直反射，同側84不同平面節(jié)段的脊髓損傷，表現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)1、頸髓損傷：頸4節(jié)段橫斷——高位癱瘓，呼吸肌癱瘓，病人呼吸困難，危及患者生命，四肢痙攣性癱瘓頸7節(jié)段橫斷——屈肘位癱瘓：肱三頭肌癱瘓，伸肘不能，肱二頭肌由頸5、6支配，屈肘正常

C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1不同平面節(jié)段的脊髓損傷，表現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)1、頸髓損傷：C1852、胸髓損傷胸脊髓1節(jié)段平面：可出現(xiàn)霍納綜合征。拇收肌、骨間肌、蚓狀肌部分癱瘓，肋間肌及下肢完全癱瘓。感覺障礙在上臂遠端及前臂內(nèi)側與上臂下段。軀干及下肢感覺障礙亦明顯。上肢除肱三頭肌反射存在外，其余反射均消失。腹壁、提睪、膝腱、跟腱反射明顯障礙。C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co12、胸髓損傷C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T863、腰髓損傷腰4節(jié)段平面：臀中肌癱瘓，行走步態(tài)不穩(wěn)，呈搖擺狀。足的跖屈和外翻功能障礙，但背屈和內(nèi)翻功能存在。膀胱和直腸括約肌無功能。鞍區(qū)及小腿以下感覺消失。膝反射消失或減弱，跟腱反射與跖屈反射消失。T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co13、腰髓損傷T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3871、創(chuàng)傷平面的定位：依據(jù)感覺、運動、括約肌功能、淺深反射障礙平面及脊椎骨的創(chuàng)傷平面判定。2、脊髓創(chuàng)傷程度的判定：完全性或不完全性損傷。脊髓創(chuàng)傷診斷1、創(chuàng)傷平面的定位：依據(jù)感覺、運動、括約肌功能、淺深反射障礙88美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)損傷分級（1992）等級功能狀態(tài)A：完全性損害在骶段(S4～5)無任何感覺、運動功能保留。B：不完全性損害在神經(jīng)平面以下包括骶段(S4～5)存在感覺功能，但無運動功能。C：不完全性損害在神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分肌力小于３級。D：不完全性損害在神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分肌力大于３級。E：正常感覺運動功能正常。美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)損傷分級（1992）功能狀態(tài)A：89國際脊髓損傷神經(jīng)分類標準（1992）檢查身體兩側各28個皮區(qū)的關健點及兩側各10個肌節(jié)的關健肌感覺檢查的關健點（雙側）評分：０為缺失；１為障礙；２為正常。運動檢查的關健?。p側）評分表：肌力０～５（六）級國際脊髓損傷神經(jīng)分類標準（1992）90脊髓創(chuàng)傷的救治原則1、急救和搬運：六、脊髓創(chuàng)傷的治療凡懷疑有脊柱脊髓損傷的患者，均須按脊柱脊髓損傷處理，以免造成或加重損傷脊髓創(chuàng)傷的救治原則六、脊髓創(chuàng)傷的治療凡懷疑有脊柱脊髓損傷的患912、注意防治休克及其他部位的合并傷。3、開放性脊髓傷者，及早進行手術。4、高位截癱者注意保持呼吸通暢和防治并發(fā)癥。5、已發(fā)生截癱者，注意防止并發(fā)癥。6、閉合性損傷及早手術治療。7、加強功能鍛煉。2、注意防治休克及其他部位的合并傷。92現(xiàn)場急救：除非患者的安全受到威脅，立即移出現(xiàn)場，脊柱脊髓損傷患者均應制動固定后再移動，這樣可以大大減少繼發(fā)性損傷的可能，使完全截癱的發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)場急救：除非患者的安全受到威脅，立即移出現(xiàn)場，脊柱脊髓損傷93制動位置有兩種選擇㈡、中立位制動，是一種傳統(tǒng)的制動方式。在變化到中立體位時應觀察患者有無疼痛或神經(jīng)損害加重情況，不要強行改變體位。㈠、保持受傷后的體位，如脊柱屈曲位，這可避免移動時再次損傷脊髓制㈡、中立位制動，是一種傳統(tǒng)的制動方式。在變化到中立體位時應94制動的裝置各有優(yōu)劣，其中簡單實用的是，用一平板，固定時應用毛巾填充木與背部之間的空隙，用布帶將頭、頸、胸、腹部可靠的固定在板上，以免搬運過程中移位。頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制。對于脊柱損傷懷疑椎體骨折者，搬運時要讓傷者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側，并保持傷者的體位為直線，平臥在硬板床上，固定脊柱為中立位。頸椎骨折時，要用衣物、枕頭擠壓在頭頸兩側，使頭頸固定不動，防止搬運時挫傷脊髓。如患者嘔吐，可將平板和患者一起傾斜防止誤吸。單純頸椎損傷可用各種圍領制動。制動的裝置各有優(yōu)劣，其中簡單實用的是，用一平板，固定時應用毛95正確的搬運方法正確的搬運方法96正確的搬運方法正確的搬運方法97不正確的搬運方法不正確的搬運方法98可能有脊柱、脊髓損傷的患者，經(jīng)過初步診斷在可靠的制動、固定和移離現(xiàn)場后最后一步就是將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院應選擇最近的、能處理脊柱脊髓損傷的醫(yī)院，不應常規(guī)逐級轉(zhuǎn)院，以免浪費時間延誤救治321可能有脊柱、脊髓損傷的患者，在可靠的制動、固定和移離現(xiàn)場后最99早期臨床評價首先判斷患者的生命體征情況，特別是檢查氣道是否通暢。頸4以上的脊髓損傷，膈肌和肋間肌同時受累，容易造成呼吸動力障礙。多種不利因素引起的呼吸衰竭，成為脊柱脊髓損傷死亡早期的首要原因。系統(tǒng)的全身檢查是判斷損傷性質(zhì)和程度的必要步驟，同時應檢查有無合并重要器官損傷。脊柱脊髓損傷急救程序的主要步驟(1):早期臨床評價首先判斷患者的生命體征情況，特別是檢查氣道是否通100生命的急救初期復蘇的ABC程序同樣適用于脊柱脊髓損傷?；杳?、生命體征不平穩(wěn)的脊柱脊髓損傷者應送入ICU進行監(jiān)護。脊柱脊髓損傷急救程序的主要步驟(2):生命的急救初期復蘇的ABC程序脊柱脊髓損傷急救程序的主要步驟101嚴格脊柱制動措施顱骨牽引是最佳的頸椎制動，可以防止脊柱脊髓損傷的進一步加重。有研究表明早期軀干制動有助于改善脊髓損傷的神經(jīng)功能。脊柱脊髓損傷急救程序的主要步驟(3):嚴格脊柱制動措施顱骨牽引是最佳的頸椎制動，可以防止脊柱脊髓損102脊柱損傷的評價X線片、CT或MIR檢查可明確脊柱脊髓損傷的影像學特征表現(xiàn)。需要強調(diào)的是，脊柱外傷的患者慎行脊柱動態(tài)攝片，以防止加重脊柱脊髓損傷。脊柱脊髓損傷急救程序的主要步驟(4):脊柱損傷的評價X線片、CT或MIR檢查可明確脊柱脊髓損傷的影103保護損傷的脊髓如脊柱脊髓損傷在8h之內(nèi)接受治療的，可采用正規(guī)的甲基強的松龍沖擊療法;超過8h者，則不宜應用。脊柱脊髓損傷急救程序的主要步驟(5):保護損傷的脊髓如脊柱脊髓損傷在8h之內(nèi)接受治療的，可采用正規(guī)104脊髓損傷后的繼發(fā)損傷，應用大劑量激素(通常使用甲潑尼龍或甲基強的松龍）具有明顯的保護損傷后神經(jīng)細胞和其他細胞膜的作用，早期采用激素治療能減輕脊髓損傷缺血性的發(fā)展，但不能逆轉(zhuǎn)其進展，早期應用激素足以產(chǎn)生抗氧化作用。脊髓損傷后的繼發(fā)損傷，應用大劑量激素105脊髓損傷后3h內(nèi)首次激素30mg/kg，作為沖擊量于15min內(nèi)靜脈輸入，然后5.4mg/(kg·h),連續(xù)23h脊髓損傷后后3~8h間治療者沖擊量治療后,維持量5.4mg/(kg·h),連續(xù)47h脊髓損傷后后不超過12h，仍可以用1000mg靜滴應用激素治療時，應注意護胃！脊髓損傷后3h內(nèi)首次激素30mg/kg，作為沖擊量于15mi106脫水脫水107甘露醇為有效的脫水劑及各種自由基清除劑?？梢詼p輕血管內(nèi)皮細胞的水腫，改善微循環(huán)，也可以改善組織間隙水腫，減輕脊髓受壓，還可以清除各種自由基，減輕自由基所致的細胞損傷。應早期應用，應用時間為5~7天。20%甘露醇125mlivgttQ8h甘露醇為有效的脫水劑及各種自由基清除劑?？梢詼p輕血管內(nèi)皮細胞108對于條件許可者，可進行高壓氧治療，并輔以利尿劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，并早期進行康復指導對于條件許可者，可進行高壓氧治療，并輔以利尿劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物109手術目的解除對脊髓的壓迫恢復脊柱的穩(wěn)定性手術目的110手術治療可根據(jù)損傷病程選擇前路手術、后路手術或前后路聯(lián)合手術。通常認為，脊柱損傷后3一7d，是機體應激反應最強烈的階段，這時手術的并發(fā)癥和死亡率高，屬于脊柱外傷手術的危險期。但必須指出，若損傷后生命體征平穩(wěn)，主要臟器功能良好，即可進行手術。手術手術治療可根據(jù)損傷病程選擇前路手術、后路手術或前后路聯(lián)合手術111脊柱脊髓損傷的治療原則搶救患者生命，預防和減少脊髓功能喪失，預防和治療并發(fā)癥，應用各種方法包括醫(yī)學的、工程的、教育等方法最大限度利用所有的脊髓殘存功能，盡可能使患者在較短時間內(nèi)重新開始自理，創(chuàng)造性的生活。脊柱脊髓損傷的治療原則搶救患者生命，預防和減少脊髓功能喪失1121、早期治療2、整復骨折脫位3、綜合性治療脊髓損傷4、預防和治療并發(fā)癥5、功能重建和康復。1、早期治療113第六章急性脊髓創(chuàng)傷第六章急性脊髓創(chuàng)傷114脊髓位置：形態(tài)6條溝兩個膨大：頸膨大腰骶膨大

脊髓圓錐終絲31對脊神經(jīng)31個脊髓節(jié)段脊髓解剖（一）脊髓的位置與形態(tài)脊髓位置：形態(tài)6條溝兩個膨大：頸膨大脊髓圓錐終絲脊髓解剖（一115（二）脊髓節(jié)段與椎骨對應關系①

C1-4

髓節(jié)→與同序數(shù)椎骨相對應②

C5-8

髓節(jié)③T1-4

髓節(jié)比同序數(shù)椎骨高1

個椎體④T5-8

髓節(jié)→比同序數(shù)椎骨高2

個椎體⑤

T9-12

髓節(jié)→比同序數(shù)椎骨高3個椎體⑥

L1-5

髓節(jié)→平對第10、11、12胸椎⑦

S1-5、Co1髓節(jié)→平對第1

腰椎體C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1（二）脊髓節(jié)段與椎骨對應關系①C1-4髓節(jié)→與同序數(shù)椎116C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T117脊髓的內(nèi)部結構C8T6T3T12L2L5S2脊髓的內(nèi)部結構C8T6T3T12L2L5S2118脊髓的內(nèi)部結構灰質(zhì)白質(zhì)前角側角（T1-L3）后角中間帶：灰質(zhì)前、后連合、中央管網(wǎng)狀結構前索

外側索后索白質(zhì)前后連合Graymaterwhitemater脊髓的灰質(zhì)白質(zhì)前角網(wǎng)狀結構前索白質(zhì)前后連合Graymat119(一）灰質(zhì)中央管后角（后柱）前角(前柱)中間帶側角（側柱）灰質(zhì)連合前角后角中間帶側角(一）灰質(zhì)中央管后角（后柱）前角(前柱)中間帶側角（側柱）灰120前角：由運動神經(jīng)元組成。1）內(nèi)側群：支配軀干肌2）外側群： 支配四肢肌前角內(nèi)側群前角外側群前角：由運動神經(jīng)元組成。1）內(nèi)側群：支配軀干肌2）外側群： 121前角有兩種運動神經(jīng)元1）α-運動神經(jīng)元：大型，支配梭外肌纖維，直接引起運動。

小型，支配梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌張力。2）γ-運動神經(jīng)元：前角有兩種運動神經(jīng)元1）α-運動神經(jīng)元：大型，支配梭1222、中間帶含內(nèi)、外側兩個核群。中間帶外側核群是中、小型多極神經(jīng)元，其軸突加入脊神經(jīng)前根，支配平滑肌、心肌和腺體活動。其中，位于脊髓胸腰節(jié)段側角的是交感神經(jīng)核；位于脊髓骶2—4節(jié)段的是副交感神經(jīng)核。它們都是自主神經(jīng)的低級中樞。

2、中間帶含內(nèi)、外側兩個核群。中間帶外側核群是中、小型多1233、后角緣層膠狀質(zhì)后角固有核后角邊緣核膠狀質(zhì)后角固有核聚集著與傳導感覺有關的神經(jīng)元胞體，主要接受由脊神經(jīng)后根傳人的軀體感覺和內(nèi)臟感覺沖動。3、后角緣層膠狀質(zhì)后角固有核后角邊緣核膠狀質(zhì)后角固有核124后索外側索前索白質(zhì)前連合后正中溝后外側溝前外側溝前正中裂位于灰質(zhì)外面的白質(zhì)，由外面的縱溝分為3個索。各索中的白質(zhì)，主要由縱行的有髓神經(jīng)纖維組成。凡起止、功能相同的傳導束，大都以起止部位命名。(二)．白質(zhì)后索外側索前索白質(zhì)前連合后正中溝后外側溝前外側溝前正中裂125（三）脊髓的血供脊髓的血供可分為七級，一級為主動脈，末級為脊髓內(nèi)毛細血管肉。中間級包括節(jié)間動脈、根動脈、脊髓前后動脈縱干、穿支及脊髓內(nèi)小動脈、前毛細血管。（三）脊髓的血供脊髓的血供可分為七級，一級為主動脈126脊髓有兩個血供危險區(qū)，分別位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第1腰髓（T10脊椎平面），該處側支循環(huán)不良。在此段脊髓，任何操作如累及營養(yǎng)血管易發(fā)生截癱。脊髓有兩個血供危險區(qū)，分別位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第1127（四）脊髓的功能脊髓為軀干和四肢的初級反射中樞，構造上具有節(jié)段性，脊髓的活動受腦的控制。傳導功能：上行傳導（感覺）、下行傳導（運動）。（四）脊髓的功能脊髓為軀干和四肢的初級反射中樞，構造128位置覺、運動覺、震顫覺、皮膚精細觸覺、軀干、四肢意識性本體感覺中央后回中上部中央旁小葉后部肌、腱關節(jié)、皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突薄束楔束薄束核楔束核對側內(nèi)側丘系腦干各部背側丘腦腹后外側核內(nèi)囊后肢①③②本體感覺傳導路位置覺、運動覺、震顫覺、皮膚精細觸覺、中央后回中上部肌、腱129損傷表現(xiàn)：患者閉眼時不能確定同側各關節(jié)的位置和運動方向、身體搖晃易傾倒，同時還喪失精細觸覺。損傷表現(xiàn)：患者閉眼時不能確定同側各關節(jié)的位置和運動方130軀干、四肢痛溫覺和粗觸覺傳導路皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ層中央后回中上部中央旁小葉后部腦干各部背側丘腦腹后外側核內(nèi)囊后肢③①②脊髓丘系對側脊髓丘腦束軀干、四肢痛溫覺和粗觸覺傳導路皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突131損傷表現(xiàn)：若在脊髓損傷脊髓丘腦束，對側傷面1-2節(jié)段以下痛、溫度覺消失若在脊髓以上損傷通路，將出現(xiàn)整個對側軀干和上、下肢感覺障礙。損傷表現(xiàn)：若在脊髓損傷脊髓丘腦束，對側傷面1-2節(jié)段以下痛、132軀干肌、四肢肌皮質(zhì)脊髓束中央前回中上部中央旁小葉前部錐體細胞內(nèi)囊后肢腦干各部皮質(zhì)脊髓側束皮質(zhì)脊髓前束脊髓前角運動神經(jīng)元脊神經(jīng)①②軀干肌、四肢肌皮質(zhì)脊髓束中央前回中上部錐體細胞內(nèi)囊后肢腦干各133在錐體交叉處約75～90%的纖維交叉至對側，形成皮質(zhì)脊髓側束，行于脊髓外側索終止于脊髓前角，支配四肢肌。未交叉的纖維行于脊髓前索，為皮質(zhì)脊髓前束，終止于對側前角，支配軀干肌。在錐體交叉處約75～90%的纖維交叉至對側，形成皮質(zhì)脊髓側束134一側皮質(zhì)脊髓側束損傷后出現(xiàn)損傷同側損傷平面以下骨骼肌的癱瘓一側皮質(zhì)脊髓側束損傷后出現(xiàn)損傷同側損傷平面以下骨骼肌的癱瘓135皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓前束136只見于T4以上節(jié)段。位于前索最內(nèi)側。大多數(shù)纖維在白質(zhì)前聯(lián)合處交叉，終止于對側前角細胞。支配上肢、軀干上部的骨骼肌。皮質(zhì)脊髓前束只見于T4以上節(jié)段。皮質(zhì)脊髓前束137T4以下只接受同側皮質(zhì)脊髓側束，T4以上同時接受同側皮質(zhì)脊髓側束和對側皮質(zhì)脊髓前束。T4以下只接受同側皮質(zhì)脊髓側束，T4以上同時接受同側皮質(zhì)脊髓138T4以下節(jié)段損傷，下肢癱瘓程度重，恢復慢，因只接受皮質(zhì)脊髓側束支配。T4以上節(jié)段損傷，上肢癱瘓程度相對較輕，恢復相對快，因其接受同側皮質(zhì)脊髓側束和對側前束支配，在側束損傷的情況下，前束仍保留功能。T4以下節(jié)段損傷，下肢癱瘓程度重，恢復慢，因只接受皮質(zhì)脊髓側139脊髓損傷后癱瘓恢復順序：先軀干肌上肢肌下肢肌脊髓損傷后癱瘓恢復順序：140一、脊髓創(chuàng)傷的病因絕大多數(shù)是伴隨脊柱創(chuàng)傷而發(fā)生的閉合性脊髓創(chuàng)傷，平時多因間接作用造成。創(chuàng)傷部位好發(fā)于下頸椎，其次為胸腰段。一、脊髓創(chuàng)傷的病因絕大多數(shù)是伴隨脊柱創(chuàng)傷而發(fā)生的閉合性脊髓創(chuàng)141第六章急性脊髓創(chuàng)傷課件1421、脊髓震蕩由暴力引起脊髓神經(jīng)的超限抑制和傳導暫停而出現(xiàn)的一種可逆性暫時性功能紊亂。脊髓損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能立即、完全的喪失，表現(xiàn)為肌力低下的弛緩性癱瘓，各種脊髓反射包括病理反射的消失及排尿排便功能喪失。二、脊髓創(chuàng)傷的病理1、脊髓震蕩二、脊髓創(chuàng)傷的病理143病理上在光鏡下無明顯實質(zhì)性損傷或有少量滲出、出血。常在24小時內(nèi)開始恢復，3～6周內(nèi)完全恢復正常神經(jīng)功能。由于早期其表現(xiàn)為不完全性截癱，故脊髓休克系一回顧性診斷，即在6周獲得完全恢復者的最后診斷病理上在光鏡下無明顯實質(zhì)性損傷或有少量滲出、出血。144脊髓休克

也稱脊休克。當脊髓與高位中樞斷離時，脊髓暫時喪失反射活動的能力而進入無反應狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。

脊髓休克的存在使脊髓損傷程度的早期診斷存在一定困難。脊髓休克

也稱脊休克。當脊髓與高位中樞斷離時，脊髓暫145廣義的脊髓休克期包括脊髓明顯實質(zhì)性損傷（脊髓不完全損傷，脊髓完全性損傷）節(jié)段以下脊髓恢復反射前期。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。

廣義的脊髓休克期包括脊髓明顯實質(zhì)性損傷（脊髓不完全損傷，脊髓1462、脊髓挫裂傷臨床常見的一種脊髓損傷，伴隨脊柱損傷出現(xiàn)。可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。

2、脊髓挫裂傷1473、脊髓受壓由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。

3、脊髓受壓1481、脊髓損傷可分為

原發(fā)性脊髓損傷：外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷

繼發(fā)性脊髓損傷：外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進一步損害。四、脊髓創(chuàng)傷的分類1、脊髓損傷可分為四、脊髓創(chuàng)傷的分類1492、按損傷程度分類不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷脊髓前部損傷中央型脊髓損傷脊髓半切損傷脊髓后部損傷2、按損傷程度分類不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷脊髓前部損傷1503、按損傷部位分類頸髓損傷：四肢癱（上頸椎四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎的四肢癱由于脊髓頸膨大部分和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓胸腰段脊髓損傷：表現(xiàn)為截癱圓錐及馬尾損傷3、按損傷部位分類頸髓損傷：四肢癱（上頸椎四肢癱均為痙攣性癱151截癱：胸腰段損傷使損傷平面以下的軀干和肢體產(chǎn)生運動及感覺障礙四肢癱：頸段脊髓損傷后，雙上肢及下肢出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為四肢癱瘓截癱：胸腰段損傷使損傷平面以下的軀干和肢體產(chǎn)生運動及感覺障礙152開放性脊髓創(chuàng)傷閉合性脊髓創(chuàng)傷開放性脊髓創(chuàng)傷153五、脊髓創(chuàng)傷的檢查通過對肌力、反射和感覺等的檢查，可以對創(chuàng)傷的脊髓作出正確的定位檢查。五、脊髓創(chuàng)傷的檢查通過對肌力、反射和感覺等的檢查，可以對創(chuàng)傷154皮區(qū)：指多個神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的皮膚區(qū)域。肌節(jié):指受每個節(jié)段神經(jīng)根運動軸突所支配的一群肌肉。神經(jīng)平面：指脊髓具有身體雙側感覺、運動功能的最低節(jié)段。椎骨平面：指Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)損害最嚴重的椎體平面。感覺平面：指具有身體兩側正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。運動平面：指具有身體兩側正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。皮區(qū)：指多個神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的皮膚區(qū)域。1551、肌力檢查頸４為三角肌頸5為屈肘?。哦^肌、肱?。╊i6為橈腕伸肌（包括肱橈?。╊i7為肱三頭肌頸8為中指屈指肌

胸1為小指外展肌腰2為髂腰肌腰3為股四頭肌腰4為脛前肌腰５為拇及趾長伸肌骶１為小腿三頭肌。推薦檢查10對肌節(jié)中的關鍵肌。自上而下按肌肉分級1、肌力檢查頸４為三角肌胸1為小指外展肌推薦檢查10對肌節(jié)中156肌力按０－５級記錄，評定分為無、減弱及正常。運動平面的確定是根據(jù)相鄰的上一個關鍵肌的肌力必定在４－５級，表明這塊肌肉受兩個完整的神經(jīng)節(jié)段支配，例如頸７支配的關鍵肌無力收縮，頸６支配肌肉肌力３級，頸５支配肌肉肌力為４或以上，則運動平面在頸６即以肌力為３級的神經(jīng)節(jié)段為運動平面。

肌力按０－５級記錄，評定分為無、減弱及正常。運動平面的確定是157反射弧(Reflexarc)感受器傳入神經(jīng)Effecter中樞效應器傳出神經(jīng)2、反射檢查反射弧(Reflexarc)感受器傳入神經(jīng)Effecter158生理反射（深反射、淺反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和關節(jié)內(nèi)的本體感受器所引起的反射。1．深反射反射的程度：消失（一），減退（+），正常（++），增強（+++），亢進或陣攣（++++）生理反射（深反射、淺反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜159肱二頭肌反射正常反應：肘關節(jié)屈曲，受肌皮神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段C5～7

肱二頭肌反射正常反應：肘關節(jié)屈曲，受肌皮神經(jīng)支配，160醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實，正常反應為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸髓5～８節(jié)。

橈骨骨膜反射醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖161膝腱反射正常反應：膝關節(jié)伸展，受股神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段C2～4膝腱反射正常反應：膝關節(jié)伸展，受股神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段C2～4162跟腱反射正常反應：足部跖屈，受脛神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段L4～S2跟腱反射正常反應：足部跖屈，受脛神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段L4～S163淺反射是刺激皮膚所引起的反射一般記錄方法：消失（一），遲鈍（+），活躍（++），亢進（+++）。

淺反射是刺激皮膚所引起的反射一般記錄方法：消失（一），遲鈍（164腹壁反射腹壁反射165上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓9～10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11～12節(jié)

一側腹壁反射消失見于同側錐體束病損上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—166提睪反射：輕劃大腿內(nèi)上側皮膚，出現(xiàn)睪丸上提，病損定位在L1～4

肛門反射：輕劃肛門旁皮膚，出現(xiàn)肛門收縮，病損定位在S4～5

提睪反射：輕劃大腿內(nèi)上側皮膚，出現(xiàn)睪丸上提，病損定位在L1～167病理反射在中樞神經(jīng)損害時，才出現(xiàn)的異常反射系皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束損傷后失去了對腦干和脊髓的抑制作用所產(chǎn)生的

？病理反射在中樞神經(jīng)損害時，才出現(xiàn)的異常反射系皮質(zhì)運動區(qū)或錐體1681．彈手指征又稱霍夫曼（Hoffmann）征醫(yī)生左手持病人腕關節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。1．彈手指征又稱霍夫曼（Hoffmann）征醫(yī)生左手持病1692．劃跖試驗又稱巴彬斯基（Babinski）征病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側，陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。2．劃跖試驗又稱巴彬斯基（Babinski）征病人仰臥，1703．壓擦脛試驗又稱奧本海姆（Oppenheim）征拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同Babinski征3．壓擦脛試驗又稱奧本海姆（Oppenheim）征拇指及1714．捏腓腸肌試驗又稱戈登（Gordon）征拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性同babinski征。4．捏腓腸肌試驗又稱戈登（Gordon）征拇指和其它四指172醫(yī)者一手托住患者腘窩，一手握足，用力使其踝關節(jié)突然背伸，然后放松，可以產(chǎn)生踝關節(jié)連續(xù)的交替的伸屈運動，則視為陽性。5．踝陣攣醫(yī)者一手托住患者腘窩，一手握足，用力使其踝關節(jié)突然背伸，然1736．髕陣攣患者仰臥，醫(yī)者以一手的拇、食兩指抵住髕骨上極，用力向下急促推動髕骨，然后放松，引起髕骨連續(xù)交替的上下移動為陽性。陣攣的原因？陣攣是在深反射亢進時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。6．髕陣攣患者仰臥，醫(yī)者以一手的拇、食兩指抵住髕骨上極，用力174反射檢查是神經(jīng)系統(tǒng)損害定位診斷的最基本方法，判斷反射是否正常需要兩側對比，叩擊的力量均等，部位準確。反射檢查是神經(jīng)系統(tǒng)損害定位診斷的最基本方法，判斷1753、感覺檢查應檢查上肢軀干及下肢共28個皮區(qū)的關鍵點，如頸3為鎖骨上窩，頸4為肩鎖關節(jié)頂部，胸1為肘前窩尺側，胸2為腋窩，胸3以下為同序數(shù)肋間。每個關鍵點應檢查輕觸覺與針刺痛覺，以缺失為0，障礙為1，正常為２來記錄與評分。3、感覺檢查應檢查上肢軀干及下肢共28個皮區(qū)的關鍵點，如頸3176第六章急性脊髓創(chuàng)傷課件177感覺障礙

定位診斷感178脊髓節(jié)段皮膚分布區(qū)域脊髓節(jié)段支配的骨骼?。茫舱聿浚茫病葱狈郊。茫愁i部Ｃ５～６三角?。茫醇绮浚茫怠峨哦^?。茫怠裕鄙现茫丁鸽湃^肌Ｔ２胸骨角平面Ｃ６～７旋前圓?。裕慈轭^平面Ｃ６～８橈側腕屈?。裕秳ν桓矫妫茫丁笜飩韧笊旒。裕咐吖拢茫浮裕蹦粗笇φ萍。裕保澳毱矫妫茫浮裕惫情g?。ㄊ郑裕保材毰c恥骨聯(lián)合之間Ｔ１～８胸肌Ｌ１腹股溝部Ｔ６～１２腹?。蹋病樱诚轮蹋病垂伤念^肌Ｓ４～Ｃo會陰部Ｌ５～Ｓ２腓腸肌脊髓節(jié)段皮膚分布區(qū)域脊髓節(jié)段支配的骨骼?。茫舱聿浚茫病葱?794、肛門括約肌及會陰感覺檢查

此為美國脊柱學會1992年修訂脊髓損傷分類和功能標準所強調(diào)的一項檢查。肛門括約肌的檢查系指帶指套插入肛門中（略等片刻），問其有無感覺及令其收縮肛門，存在肛門括約肌收縮與肛門黏膜感覺及會陰感覺者為不完全脊髓損傷，消失者為完全性損傷。

4、肛門括約肌及會陰感覺檢查

此為美國脊柱學會1992年1805、影像學檢查X線、CT、MRI檢查6、脊髓造影7、誘發(fā)電位檢查5、影像學檢查X線、CT、MRI檢查6、脊髓造影7、誘發(fā)181五、脊髓創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)與診斷脊髓損傷相對應的肢體、軀干的感覺、運動、反射等功能喪失脊髓損傷平面以下的運動和感覺功能減退或消失、排尿排便功能障礙傷員不能感到疼痛，不能感覺到溫度的變化，肢體不能運動五、脊髓創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)與診斷脊髓損傷相對應的肢體、軀干的感覺182⒈脊髓休克或脊髓震蕩：脊髓損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能立即、完全的喪失，表現(xiàn)為肌力低下的弛緩性癱瘓，各種脊髓反射包括病理反向的消失及排尿排便功能喪失。脊髓震蕩可于傷后短時間內(nèi)開始恢復。反射恢復的次序由下而上，先從肛門反射，球海綿體發(fā)射和跖屈反射開始。⒈脊髓休克或脊髓震蕩：1832、脊髓挫裂或脊髓受壓，于數(shù)天或數(shù)十天度過脊髓休克期，癱瘓的肢體逐漸出現(xiàn)肌張力增強，腱反射亢進，病理反射陽性。根據(jù)損傷脊髓程度及部位的不同，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。2、脊髓挫裂或脊髓受壓，于數(shù)天或數(shù)十天度過脊髓休克期，癱瘓的184不完全性損傷（不完全性癱）脊髓半側損傷：（脊髓半切綜合癥）損傷平面以下同側本體感覺和運動覺的喪失（薄束、楔束、皮質(zhì)脊髓束），對側痛溫覺（脊髓丘腦束）喪失。不完全性損傷（不完全性癱）185在肌肉癱瘓平面，由于損傷節(jié)段后根受累，感覺纖維進入脊髓時既被累及，出現(xiàn)階段性感覺消失，一般顯示一條細窄的無感覺區(qū)。由于對上位節(jié)段產(chǎn)生刺激，于感覺消失區(qū)上方，有階段性感覺過敏區(qū)。在肌肉癱瘓平面，由于損傷節(jié)段后根受累，感覺纖維進186第六章急性脊髓創(chuàng)傷課件187中央型脊髓損傷：見于頸椎后伸損傷或爆裂骨折，幾乎只發(fā)生于頸段，而骶部感覺未受損。中央型脊髓損傷：見于頸椎后伸損傷或爆裂骨折，幾乎只發(fā)生于頸段188臨床特點：傷后上肢癱重于下肢癱，癱瘓肢體深感覺仍然存在，而痛溫覺在損傷平面以下可以減退或消失，膀胱功能障礙，括約肌可無障礙或輕度障礙。臨床特點：傷后上肢癱重于下肢癱，癱瘓肢體深感覺仍然存在，而痛189皮質(zhì)脊髓束中神經(jīng)纖維排列支配上肢近中央，支配下肢遠離中央。下肢受累輕；中央管受損，故脊髓丘腦束受損，而薄束、楔束在邊緣，故受損輕。皮質(zhì)脊髓束中神經(jīng)纖維排列支配上肢近中央，支配下肢遠離中央。下190前脊髓損傷：見于椎體嚴重壓縮骨折、椎間盤突出等損傷平面以下不同程度運動（皮質(zhì)脊髓前束）和粗觸覺（脊髓丘腦前束）喪失，而本體感覺（薄束、楔束）存在。脊髓丘腦側束脊髓丘腦前束皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側束前脊髓損傷：見于椎體嚴重壓縮骨折、椎間盤突出等損傷平面以下不191脊髓后索及后根損傷主要癥狀——損傷平面以下深感覺喪失。淺感覺遲鈍或正常，運動、肌力正常脊髓后索及后根損傷主要癥狀——損傷平面以下深感覺喪失。192脊髓后索及后根損傷后索內(nèi)的傳導纖維排列順序由內(nèi)向外為骶、腰、胸、頸脊髓后索及后根損傷后索內(nèi)的傳導纖維排列順序由內(nèi)向外為骶、腰、193脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常。

脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1194馬尾神經(jīng)損傷

馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征.。馬尾神經(jīng)損傷

馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的195完全性損傷（完全性癱）（完全性脊髓損傷）（脊髓橫斷傷）：臨床判斷標準：損傷平面以下①深、淺感覺完全喪失，包括鞍區(qū)感覺及震顫感喪失。②運動完全癱瘓，1個肌肉的主動收縮也不存在。③淺反射消失，深反射消失或亢進，病理反射可在脊髓休克過后出現(xiàn)。④大小便潴留失控。上述癥狀持續(xù)24小時以上，或在同期間兩次誘發(fā)電位（SEP）均為陰性，則系完全性截癱。完全性損傷（完全性癱）（完全性脊髓損傷）（脊髓橫斷傷）：196脊髓創(chuàng)傷后，反射恢復有一定的規(guī)律，屈曲反射早于伸直反射，同側反射早于對稱反射，簡單反射早于復雜反射。到晚期，高位截癱時，各種反射變?yōu)榭哼M。脊髓創(chuàng)傷后，反射恢復有一定的規(guī)律，屈曲反射早于伸直反射，同側197不同平面節(jié)段的脊髓損傷，表現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)1、頸髓損傷：頸4節(jié)段橫斷——高位癱瘓，呼吸肌癱瘓，病人呼吸困難，危及患者生命，四肢痙攣性癱瘓頸7節(jié)段橫斷——屈肘位癱瘓：肱三頭肌癱瘓，伸肘不能，肱二頭肌由頸5、6支配，屈肘正常

C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1不同平面節(jié)段的脊髓損傷，表現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)1、頸髓損傷：C11982、胸髓損傷胸脊髓1節(jié)段平面：可出現(xiàn)霍納綜合征。拇收肌、骨間肌、蚓狀肌部分癱瘓，肋間肌及下肢完全癱瘓。感覺障礙在上臂遠端及前臂內(nèi)側與上臂下段。軀干及下肢感覺障礙亦明顯。上肢除肱三頭肌反射存在外，其余反射均消失。腹壁、提睪、膝腱、跟腱反射明顯障礙。C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co12、胸髓損傷C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T1993、腰髓損傷腰4節(jié)段平面：臀中肌癱瘓，行走步態(tài)不穩(wěn)，呈搖擺狀。足的跖屈和外翻功能障礙，但背屈和內(nèi)翻功能存在。膀胱和直腸括約肌無功能。鞍區(qū)及小腿以下感覺消失。膝反射消失或減弱，跟腱反射與跖屈反射消失。T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co13、腰髓損傷T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S32001、創(chuàng)傷平面的定位：依據(jù)感覺、運動、括約肌功能、淺深反射障礙平面及脊椎骨的創(chuàng)傷平面判定。2、脊髓創(chuàng)傷程度的判定：完全性或不完全性損傷。脊髓創(chuàng)傷診斷1、創(chuàng)傷平面的定位：依據(jù)感覺、運動、括約肌功能、淺深反射障礙201美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)損傷分級（1992）等級功能狀態(tài)A：完全性損害在骶段(S4～5)無任何感覺、運動功能保留。B：不完全性損害在神經(jīng)平面以下包括骶段(S4～5)存在感覺功能，但無運動功能。C：不完全性損害在神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分肌力小于３級。D：不完全性損害在神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分肌力大于３級。E：正常感覺運動功能正常。美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)損傷分級（1992）功能狀態(tài)A：202國際脊髓損傷神經(jīng)分類標準（1992）檢查身體兩側各28個皮區(qū)的關健點及兩側各10個肌