第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

第三章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查主要內(nèi)容：骨髓檢查、血型檢測(cè)、臨床輸血第一節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義1、診斷造血系統(tǒng)疾病：對(duì)各型白血病、各類貧血有明確診斷的作用。2、幫助診斷某些代謝障礙性疾病：如高一一雪氏??；3、診斷原發(fā)性及繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤4、診斷某些原蟲性傳染病：查到黑熱病原蟲主要靠骨髓涂片。二、骨髓取材部位：1、骼后上棘：為首選，此處骨質(zhì)較薄，骨髓液較豐富，操作安全，病人顧慮少。2、骼前上棘：為次選，但易受血液稀釋影響。3、脊突穿刺：第三、四腰椎脊突為穿刺點(diǎn)，骨髓含量豐富，但面積小。4、胸骨穿刺：在第二與第三肋骨之間的胸骨正中線上穿刺，穿刺針長(zhǎng)度固定在1cm以上（胸骨較薄，后方有主動(dòng)脈，技術(shù)要求高，一般不做首選）。但反映骨髓增生程度以胸骨為最好，脊椎次之，更次為骼棘。三、骨髓細(xì)胞起源、發(fā)育體系及發(fā)育規(guī)律（一）血細(xì)胞的起源及發(fā)育體系：造血干細(xì)胞f造血祖細(xì)胞f紅系祖Cf原紅Cf早幼紅Cf中幼紅Cf晚幼紅Cf網(wǎng)織紅Cf成熟紅C粒一單系祖Cf原粒Cf早幼粒Cf中性、嗜堿中幼粒Cf中性、嗜堿晚幼粒Cf中性、嗜堿桿狀核Cf中性、嗜堿分葉核C粒一單系祖Cf原單核Cf幼單核Cf單核C嗜酸粒祖Cf嗜酸早幼粒f嗜酸中幼粒f嗜酸晚幼f嗜酸桿狀核f嗜酸分葉核嗜堿祖Cf嗜堿早幼粒f嗜堿中幼粒f嗜堿晚幼f嗜堿桿狀核f嗜堿分葉核巨核系祖Cf原巨核f幼巨核f顆粒型巨Cf成熟型巨Cf血小板T細(xì)胞系祖CfT原淋巴CfT幼淋巴CfT淋巴CB細(xì)胞系祖CfB原淋巴CfB幼淋巴CfB淋巴Bf漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞分化經(jīng)過三個(gè)階段：第一階段在骨髓由淋巴系干C分化為淋巴系祖C；第二階段此祖細(xì)胞遷移至各自適當(dāng)?shù)沫h(huán)境，至胸腺者分化為TC，仍在骨髓者分化為BC；第三階段是外周的淋巴細(xì)胞，在這里獲得并發(fā)揮其免疫功能，TC參與C免疫，BC轉(zhuǎn)化為漿C,產(chǎn)生抗體參與體液免疫。（二）細(xì)胞發(fā)育規(guī)律1、細(xì)胞體積：大一小，巨核除外，越成熟體積越大。2、胞核：大?。捍笠恍∫幻摵耍t細(xì)胞系）形態(tài)：圓一不圓一分葉（粒細(xì)胞系）染色質(zhì)顏色：淡紅一紫紅一深紫；結(jié)構(gòu)：細(xì)絲狀一粗網(wǎng)狀一塊狀3、核仁：大?。捍笠恍?；數(shù)目：多一小一消失4、胞漿：量：少一多；顏色：深蘭一淺蘭一淡紅；顆粒：無(wú)一有。病理情況下細(xì)胞發(fā)育紊亂，可不符合上述演變規(guī)律，如胞核發(fā)育明顯落后于胞漿（見于巨幼細(xì)胞貧血），核尚大而染色質(zhì)濃集，核成熟但有核仁等（見于白血病），這些異常現(xiàn)象有助于對(duì)病理性細(xì)胞的識(shí)別及鑒別診斷。四、骨髓血細(xì)胞檢查結(jié)果分析（一）骨髓增生程度根據(jù)成熟紅細(xì)胞與有核細(xì)胞的比例可粗略分為5級(jí)，由于穿刺吸取骨髓時(shí)，只有稀釋的可能而無(wú)濃縮的機(jī)會(huì)，因此檢查結(jié)果介于兩級(jí)增生程度之間時(shí)，可將其增生程度上提一級(jí)。增生程度成熟紅細(xì)胞：有核細(xì)胞常見病因增生極度活躍1：1白血病、紅白血病等增生明顯活躍5：1-9：1（10：1）白血病、增生性貧血增生活躍27：1（20：1）正常骨髓、某些貧血增生減低90：1（50：1）造血功能低下增生極度減低200：1典型的再障（二）粒細(xì)胞系與有核紅細(xì)胞的比例（粒紅比）粒細(xì)胞系各階段（中性、嗜酸、嗜堿）的細(xì)胞總和與各階段幼紅細(xì)胞總和之比，稱粒紅比，正常約為3?4：1。1、正常：①正常骨髓象；②病變未累及粒、紅系（原發(fā)PC減少）；③粒紅平行減少，如再障。2、比值增高：①粒細(xì)胞系增生：如感染、慢粒；②幼紅細(xì)胞貧血，如單純紅細(xì)胞再障。3、比值下降或倒置：①幼紅細(xì)胞增生，如各種增生性貧血，巨幼細(xì)胞貧血；②粒細(xì)胞系降低，如粒細(xì)胞缺乏癥。五、白血病的概念及分類1、概念：屬于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是一組高度異質(zhì)性的惡性血液病，其特點(diǎn)為白血病細(xì)胞呈現(xiàn)異常增生伴分化成熟障礙，有明顯的質(zhì)（形態(tài)和功能）和量的異常，并廣泛浸潤(rùn)全身組織器官，抑制正常的造血功能，臨床上出現(xiàn)不同程度的貧血、出血、發(fā)熱、及肝脾、淋巴結(jié)腫大，可危機(jī)生命。2、分類：按細(xì)胞分化程度、細(xì)胞形態(tài)、臨床分類。我國(guó)白血病FAB形態(tài)學(xué)分型：M1原始粒細(xì)胞白血病未分化型：原始粒細(xì)胞N90%M2原始粒細(xì)胞白血病部分分化型：M2a原始粒細(xì)胞介于30%?90%，單核細(xì)胞＜20%M2b骨髓粒系明顯增生，異常原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，?！?0%。M3急性早幼粒細(xì)胞白血?。汗撬柚幸灶w粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，?！?0%。M3a粗顆粒型：M3b細(xì)顆粒型M4粒-單核細(xì)胞白血病M4a以原始及早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單及單核＞20%M4b以原、幼單核細(xì)胞增生為主，原粒+早幼粒細(xì)胞＞20%M4c具有粒系又有單核系特征的原始細(xì)胞＞30%M4Eo除上述特征外，有顆粒粗大且圓、著色較深的嗜酸性粒細(xì)胞，占5%?30%。M5單核細(xì)胞白血病M5a未分化型，骨髓原單核細(xì)胞N80%M5b部分分化型，骨髓原始和幼稚單核細(xì)胞30%，原始單核細(xì)胞＜80%M6紅白血病骨髓中紅細(xì)胞系N50%，伴有形態(tài)學(xué)異常；原粒細(xì)胞（或原單+幼單核細(xì)胞）＞30%。M7巨核細(xì)胞白血病，外周血有原巨核細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞＞30%。L1以小細(xì)胞為主，大小較一致，核染色質(zhì)較粗，核仁小不清。L2以大細(xì)胞為主，大小不一，核染色質(zhì)較疏松，核仁較大，1至多個(gè)。L3以大細(xì)胞為主，大小均一，核染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀均勻，核仁1個(gè)或多個(gè)明顯。幾種常見血液病的血液學(xué)特點(diǎn)1、缺鐵性貧血（IDA）：是體內(nèi)貯存鐵缺乏，影響了血紅素的合成而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血?！竟撬柘蟆浚河泻思?xì)胞增生活躍或明顯活躍，粒、紅比變小。紅系明顯增生，以中、晚幼紅細(xì)胞居多，粒系和巨核系無(wú)特異改變。2、再障（AA）：是由多種病因和不同機(jī)理引起骨髓造血功能衰竭，導(dǎo)致全血細(xì)胞生成減少。【骨髓象】：骨髓增生明顯減低或極度減低，分類計(jì)數(shù)示紅系及粒系減少，以成熟和接近成熟的細(xì)胞為主，晚幼紅常L巨核細(xì)胞減少或不易找到，淋巴細(xì)胞相對(duì)1。漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等非造血細(xì)胞1。3、急性粒細(xì)胞性白血?。篗1、M2、M3原粒細(xì)胞或早幼粒細(xì)胞明顯增多，原粒+早幼粒細(xì)胞＞30%，并有形態(tài)變異，可見于各種年齡組，但以5歲左右兒童和青少年發(fā)病率最高，成年人中也較為常見。4、慢性粒細(xì)胞白血?。孩僭缬?、中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞均明顯增多，并伴嗜酸粒細(xì)胞增多；②骨髓增生極度活躍或明顯活躍，粒紅比顯著增高。③粒系極度增生，各階段均見，以中性中幼粒、晚幼粒增生為主，嗜酸嗜堿增多；④紅系受抑；⑤好發(fā)年齡在25?60歲，發(fā)病高峰在40歲左右，男性略多于女性。第二節(jié)血型鑒定與交叉配血血型是人體的一種遺傳性狀，狹義的說(shuō)是指紅細(xì)胞表面抗原的差異，廣義而言是指白細(xì)胞、血小板以及組織細(xì)胞表面抗原成分的差異；是血液系統(tǒng)的一種遺傳多態(tài)性，是產(chǎn)生抗原抗體的遺傳性狀。1、ABO血型：ABO血型系統(tǒng)由9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的A、B、O三種等位基因決定，A、B基因?qū)τ贠基因而言為顯性基因。父母雙方如各遺傳給予代一個(gè)基因，則可組成6個(gè)基因型，因?yàn)镺為隱性基因，所以只有四種表型。極少數(shù)人基因型為hh，表型為Oh，由于沒有H基因，而h基因又為無(wú)效基因，因此其中紅細(xì)胞上和唾液中不可能有H物質(zhì)，因而也就不存在A、B抗原體，所經(jīng)Oh紅細(xì)胞不被抗A、抗B或抗A、B所凝集，但其血清中抗A抗B與抗H，所經(jīng)除與A、B型紅細(xì)胞均能產(chǎn)生強(qiáng)反應(yīng)外，還可與O型紅細(xì)胞凝集，當(dāng)懷疑Oh時(shí)，如其血清與O型紅細(xì)胞凝集，可經(jīng)確定其為Oh型，稱之為孟買o=N-乙院羋乳湖腰A=N-乙命的4博腰口二L偈篥攜型。2、ABO血型鑒定：通常用鹽水凝集法檢測(cè)紅細(xì)胞上存在的血型抗原，以及血清中存在的血型抗體，依據(jù)抗原體存在的情況判斷血型。常規(guī)的方法包括正向定型與反向定型，前者是用已知抗體特異性的血清上抗原紅細(xì)胞的抗原，后者是用已知血型的紅細(xì)胞檢查血清中抗體，凡出現(xiàn)凝集者為陽(yáng)性，紅細(xì)胞呈散在游離狀態(tài)為陰性。3、ABO血型檢查的臨床意義每個(gè)都具有ABO血型中的某種抗原及相應(yīng)的天然抗體。血型檢查的重要性不在于某種具體疾病的診斷與治療，而在以下各個(gè)方面：（1）輸血：輸血前必須檢查血型，選擇血型相同的供血者，進(jìn)行交叉配血完全相合才能輸血。（2）母嬰ABO血型不合引起的新生兒溶血病，主要是依靠血型血清學(xué)檢查來(lái)診斷。（3）器官移植時(shí)受者與供者也必須ABO血型相符合才能移植，血型不符極易引起急性排異反應(yīng)、導(dǎo)致移植失敗。（4）ABO血型與疾病之間的聯(lián)系也有一些報(bào)道，某些看來(lái)造血系統(tǒng)無(wú)關(guān)的疾病實(shí)際上可能與紅細(xì)胞血型抗原有關(guān)，但這方面的臨床實(shí)用意義不大。4、交叉配血交叉配血是在輸血前必做的試驗(yàn)，其做法系使供血者紅細(xì)胞與受血者血清反應(yīng)（主側(cè)交叉配血）和受血者紅細(xì)胞與供血者血清反應(yīng)（次側(cè)交叉配血），觀察兩者是否出現(xiàn)凝集的試驗(yàn)。其目的是檢查受血者與供血者是否存在血型抗原與抗體不合情況。交叉配血中最重要的是ABO血型配合，必需ABO血型相同，且交叉配血無(wú)凝集才能輸血。多年來(lái)一直沿用室溫鹽水配血法，這種方法的主要缺點(diǎn)是只能檢查出不相配合的完全抗體，而不能檢查出不相配合不完全抗體，所以僅可以滿足大部分輸血者ABO血型配血要求。而除ABO系統(tǒng)以外的其它血型系統(tǒng)的抗體或多次接受輸血患者及多次妊娠的婦女產(chǎn)生的抗體絕大多數(shù)為IGG，在鹽水介質(zhì)中不能凝集紅細(xì)胞。為檢查出不完全抗體常用方法有抗人球蛋白法、蛋白酶法及膠體介質(zhì)法等，這些方法也還存在某些缺點(diǎn)。為了輸血安全及操作方便，必須改良配血方法。最近提出的用聚凝胺配制的試劑可以檢查出IGM與、IGG兩種性質(zhì)的抗體，能發(fā)現(xiàn)可引起溶血性輸血反應(yīng)的絕大多數(shù)抗體。5、Rh血型系統(tǒng)Rh系統(tǒng)可能是紅細(xì)胞血型中最復(fù)雜的一個(gè)系統(tǒng)，其重要性僅次于ABO系統(tǒng)，已鑒定出的Rh抗原有40多種。自從發(fā)現(xiàn)D以后，又發(fā)現(xiàn)了D以外的一些抗體，如抗E、e、C、c等抗體，從而認(rèn)識(shí)到紅細(xì)胞上還有對(duì)應(yīng)這些抗體的，逐漸形成了一個(gè)復(fù)雜的Rh系統(tǒng)，其中以D、e、e、C、c最為常見。Rh抗原命名為C、D、E、e\c\d,但從未發(fā)現(xiàn)過d抗原及抗原d活性，從而認(rèn)為d抗原實(shí)際是不存在的，但仍保留“d苻號(hào)，以相對(duì)于D，不管一個(gè)有是否有D，都還有其它Rh抗原，但有D者習(xí)慣稱Rh陽(yáng)性，無(wú)D而早有其客觀存在Rh陰性頻率約占人群中的0.34%，而cde/cde基因型約占0.2%Rh血型系統(tǒng)的臨床意義Rh血型系統(tǒng)的臨床重要性地于抗RH抗體引起的反應(yīng)，抗Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產(chǎn)生，較大量的Rh陽(yáng)性（D抗原陽(yáng)性）細(xì)胞進(jìn)入Rh陰性者體內(nèi)后，2-5個(gè)月內(nèi)血漿中可測(cè)到抗體，如經(jīng)再次免疫，3周內(nèi)抗體濃度可達(dá)到高峰。如受血者或孕婦血漿中含有Rh抗體時(shí)，當(dāng)再與含相應(yīng)抗原血液相遇，將引起嚴(yán)重輸血反