壓瘡預(yù)防及治療課件

壓瘡

預(yù)防及治療課件

壓瘡

預(yù)防及治療課件

壓瘡的定義身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡最早稱為褥瘡，由于引起褥瘡最基本最重要的因素是壓迫而造成的局部組織缺血，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當(dāng)，簡稱壓瘡。壓瘡的定義身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，壓瘡的特點(diǎn)

好發(fā)于骨凸處傷口深淺度不同常有壞死組織常有滲出液疼痛壓瘡的特點(diǎn)

好發(fā)于骨凸處

壓瘡的好發(fā)部位仰臥位足跟骶尾部肘部肩胛部枕骨隆突壓瘡的好發(fā)部位仰臥位足跟壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位踝膝內(nèi)外大轉(zhuǎn)子肋肩峰耳壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位踝膝內(nèi)外大轉(zhuǎn)子肋肩峰耳壓瘡的好發(fā)部位俯臥位膝趾生殖器（男）

乳房（女）肩峰突頰及耳壓瘡的好發(fā)部位俯臥位膝趾生殖器（男）乳房壓瘡對病人的影響疼痛經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響健康恢復(fù)壓瘡對病人的影響疼痛對壓瘡的認(rèn)識國內(nèi)：壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點(diǎn)在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。國外：壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。對壓瘡的認(rèn)識國內(nèi)：壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點(diǎn)在國內(nèi)占壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

(一)局部因素

摩擦力剪力壓力潮濕環(huán)境壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素(一)局部因壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素1.壓力局部長時(shí)間承受超過正常毛細(xì)血管的壓力（32mmHg）→毛細(xì)血管閉合、毛細(xì)血管萎縮、阻止血液流動→壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素2.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素3.剪力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。

壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素4.潮濕潮濕、失禁是壓瘡發(fā)生的主要原因壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素潮濕、失禁是壓瘡發(fā)生的主要原因預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

全身因素

營養(yǎng)狀況活動能力組織灌注狀態(tài)

年齡體重失禁壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

全身因素營養(yǎng)狀況

壓瘡分期－6期可疑深部組織損傷Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期階段壓瘡分期－6期

壓瘡分期-可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?；與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；

壓瘡分期-可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或可疑深部組織損傷臨床表現(xiàn)護(hù)理紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡

及時(shí)去除病因(壓力或剪切力） 做好評估，制定有效防護(hù)措施按摩只會加重，避免受壓及時(shí)、有效、全面宣教治療目的：

防止受壓，積極預(yù)防

可疑深部組織損傷臨床表現(xiàn)護(hù)理紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的

壓瘡分期-階段Ⅰ在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑；深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同；

進(jìn)一步描述受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼；此階段對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別；可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”；

壓瘡分期-階段Ⅰ在骨隆突處的皮膚臨床表現(xiàn)護(hù)理皮膚完整但發(fā)紅

為可逆性，及時(shí)去除病因，做好評估，制定有效防護(hù)措施；及時(shí)、有效、全面宣教；防止受壓、合理使用護(hù)理產(chǎn)品：泡沫敷料

治療目的：

減少摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛

期Ⅰ臨床表現(xiàn)護(hù)理皮膚完整但發(fā)紅為可逆性，及時(shí)去

壓瘡分期-階段Ⅱ

部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰

壓瘡分期-階段Ⅱ

部分皮層缺失處理臨床表現(xiàn)疼痛、水泡、破皮或小淺坑小水泡（直徑<5mm）：消毒--透明膜、水膠體、泡沫敷料大水泡（直徑>5mm）：消毒--抽水--透明膜、水膠體、泡沫敷料真皮層破損：生理鹽水清洗—待干--水膠體、泡沫敷料、高吸收性敷料（美鹽、藻酸鹽）

期Ⅱ處理臨床表現(xiàn)疼痛、水泡、破皮或小淺坑小水泡（直徑<5mm）

壓瘡分期-階段Ⅲ

全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道

壓瘡分期-階段Ⅲ

全層組織缺失處理臨床表現(xiàn)不規(guī)則的深凹，可有潛行、壞死組織及滲液，基本無痛感

徹底清創(chuàng)、去除壞死組織、減低感染間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)期Ⅲ處理臨床表現(xiàn)不規(guī)則的深凹，可有潛行、壞死組織及滲液，徹底壓瘡分期-階段Ⅳ全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡分期-階段Ⅳ全層組織缺失處

理臨床表現(xiàn)肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出

徹底清創(chuàng)去除壞死組織減低感染保護(hù)正常的筋膜骨頭間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)期Ⅳ處理臨床表現(xiàn)肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、

壓瘡分期-難以分期的損害

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰、色、綠色、褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

壓瘡分期-難以分期的損害全層組織缺失不可分期階段處理臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋徹底清創(chuàng)

減低感染間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)去掉腐痂和痂皮，選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)踝部的焦痂是穩(wěn)定的可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)移除不可分期階段處理臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆難以分期－進(jìn)一步描述只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除難以分期－進(jìn)一步描述只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床發(fā)生率下降壓瘡預(yù)防的重要意義

壓瘡50~60％美國研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表以及采取相對應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施

國家節(jié)省醫(yī)療投資>$4億發(fā)生率下降壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡50~60％美國研究顯示壓瘡的預(yù)防

要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防

早期干預(yù)是關(guān)鍵。對于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的壓瘡的預(yù)防要注意局部護(hù)理和病人全身早期干預(yù)是健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護(hù)理改善機(jī)體營養(yǎng)壓瘡的預(yù)防健康教育壓瘡的預(yù)防

壓瘡的預(yù)防措施--

緩解或移除壓力源保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)輪流充氣床墊、水床、海綿墊、

膠枕、軟枕等

水膠體、泡沫敷料（美皮康）壓瘡的預(yù)防措施--

敷料選擇的使用1、預(yù)防壓瘡常選用減壓護(hù)理品：泡沫敷料2、治療首先應(yīng)評估壓瘡的程度，根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同敷料敷料選擇的使用1、預(yù)防壓瘡常選用減壓護(hù)理品：

敷料選擇的原則

在全面評估患者及創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，確定理需求了解產(chǎn)品功能動態(tài)跟蹤創(chuàng)面愈合過程，隨時(shí)適當(dāng)調(diào)整理方案根據(jù)傷口的滲出液的多少選擇不同吸收量的敷料根據(jù)傷口的深度傷口是否被壞死組織所覆蓋敷料選擇的原則

在全面評估患者及創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，敷料選擇的原則

能減少更換敷料的次數(shù)加速傷口愈合節(jié)省護(hù)理時(shí)間且價(jià)格便宜無刺激性和任何不良反應(yīng)有良好的粘附性，迅速而牢固的地與傷口床粘附，活動時(shí)不脫落敷料選擇的原則

有效的護(hù)理措施防止壓瘡發(fā)生及時(shí)評估：準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀的評估發(fā)現(xiàn)問題：有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)時(shí)護(hù)士應(yīng)記錄分析原因：全面評估，分析發(fā)生壓瘡的主要因素采取措施：針對性采取個(gè)體化護(hù)理評價(jià)效果：對采取措施進(jìn)行評價(jià)，提高護(hù)理效果有效的護(hù)理措施防止壓瘡發(fā)生及時(shí)評估：準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀的評估38ThankYou!

38ThankYou!壓瘡

預(yù)防及治療課件

壓瘡

預(yù)防及治療課件

壓瘡的定義身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡最早稱為褥瘡，由于引起褥瘡最基本最重要的因素是壓迫而造成的局部組織缺血，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當(dāng)，簡稱壓瘡。壓瘡的定義身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，壓瘡的特點(diǎn)

好發(fā)于骨凸處傷口深淺度不同常有壞死組織常有滲出液疼痛壓瘡的特點(diǎn)

好發(fā)于骨凸處

壓瘡的好發(fā)部位仰臥位足跟骶尾部肘部肩胛部枕骨隆突壓瘡的好發(fā)部位仰臥位足跟壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位踝膝內(nèi)外大轉(zhuǎn)子肋肩峰耳壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位踝膝內(nèi)外大轉(zhuǎn)子肋肩峰耳壓瘡的好發(fā)部位俯臥位膝趾生殖器（男）

乳房（女）肩峰突頰及耳壓瘡的好發(fā)部位俯臥位膝趾生殖器（男）乳房壓瘡對病人的影響疼痛經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響健康恢復(fù)壓瘡對病人的影響疼痛對壓瘡的認(rèn)識國內(nèi)：壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點(diǎn)在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。國外：壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。對壓瘡的認(rèn)識國內(nèi)：壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點(diǎn)在國內(nèi)占壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

(一)局部因素

摩擦力剪力壓力潮濕環(huán)境壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素(一)局部因壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素1.壓力局部長時(shí)間承受超過正常毛細(xì)血管的壓力（32mmHg）→毛細(xì)血管閉合、毛細(xì)血管萎縮、阻止血液流動→壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素2.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素3.剪力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。

壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素4.潮濕潮濕、失禁是壓瘡發(fā)生的主要原因壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素局部因素潮濕、失禁是壓瘡發(fā)生的主要原因預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

全身因素

營養(yǎng)狀況活動能力組織灌注狀態(tài)

年齡體重失禁壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

全身因素營養(yǎng)狀況

壓瘡分期－6期可疑深部組織損傷Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期階段壓瘡分期－6期

壓瘡分期-可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挘慌c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；

壓瘡分期-可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或可疑深部組織損傷臨床表現(xiàn)護(hù)理紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡

及時(shí)去除病因(壓力或剪切力） 做好評估，制定有效防護(hù)措施按摩只會加重，避免受壓及時(shí)、有效、全面宣教治療目的：

防止受壓，積極預(yù)防

可疑深部組織損傷臨床表現(xiàn)護(hù)理紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的

壓瘡分期-階段Ⅰ在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑；深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同；

進(jìn)一步描述受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼；此階段對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別；可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”；

壓瘡分期-階段Ⅰ在骨隆突處的皮膚臨床表現(xiàn)護(hù)理皮膚完整但發(fā)紅

為可逆性，及時(shí)去除病因，做好評估，制定有效防護(hù)措施；及時(shí)、有效、全面宣教；防止受壓、合理使用護(hù)理產(chǎn)品：泡沫敷料

治療目的：

減少摩擦、防水、保護(hù)皮膚、止痛

期Ⅰ臨床表現(xiàn)護(hù)理皮膚完整但發(fā)紅為可逆性，及時(shí)去

壓瘡分期-階段Ⅱ

部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰

壓瘡分期-階段Ⅱ

部分皮層缺失處理臨床表現(xiàn)疼痛、水泡、破皮或小淺坑小水泡（直徑<5mm）：消毒--透明膜、水膠體、泡沫敷料大水泡（直徑>5mm）：消毒--抽水--透明膜、水膠體、泡沫敷料真皮層破損：生理鹽水清洗—待干--水膠體、泡沫敷料、高吸收性敷料（美鹽、藻酸鹽）

期Ⅱ處理臨床表現(xiàn)疼痛、水泡、破皮或小淺坑小水泡（直徑<5mm）

壓瘡分期-階段Ⅲ

全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道

壓瘡分期-階段Ⅲ

全層組織缺失處理臨床表現(xiàn)不規(guī)則的深凹，可有潛行、壞死組織及滲液，基本無痛感

徹底清創(chuàng)、去除壞死組織、減低感染間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)期Ⅲ處理臨床表現(xiàn)不規(guī)則的深凹，可有潛行、壞死組織及滲液，徹底壓瘡分期-階段Ⅳ全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡分期-階段Ⅳ全層組織缺失處

理臨床表現(xiàn)肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出

徹底清創(chuàng)去除壞死組織減低感染保護(hù)正常的筋膜骨頭間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)-選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)期Ⅳ處理臨床表現(xiàn)肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、

壓瘡分期-難以分期的損害

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰、色、綠色、褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

壓瘡分期-難以分期的損害全層組織缺失不可分期階段處理臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋徹底清創(chuàng)

減低感染間隔換藥：生理鹽水清洗-清創(chuàng)去掉腐痂和痂皮，選擇合適敷料外科手術(shù)：皮瓣移植修復(fù)術(shù)踝部的焦痂是穩(wěn)定的可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)移除不可分期階段處理臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆難以分期－進(jìn)一步描述只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除難以分期－進(jìn)一步描述只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床發(fā)生率下降壓瘡預(yù)防的重要意義

壓瘡50~60％美國研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表以及采取相對應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施

國家節(jié)省醫(yī)療投資>$4億發(fā)生率下降壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡50~60％美國研究顯示壓瘡的預(yù)防