一例高血壓病歷PBL討論課件

高血壓病例討論沈紅梅高血壓病例討論沈紅梅1討論病例一個女教師的“心路歷程”

1953年，23歲的李靜以優(yōu)異的成績從大學(xué)畢業(yè)后留校任教。她勤奮好學(xué)，工作努力，很快就成為教研室教學(xué)和科研的骨干。由于工作繁忙，李靜晚上和周末經(jīng)常加班，李靜從學(xué)生的愛戴和科研的成果中體會到了工作的樂趣。1972（42歲)的秋天，李靜常感頭暈、頭痛、晚上入睡困難，到醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)血壓160/105mmHg。針對李靜的血壓升高，醫(yī)師還應(yīng)向患者了解哪些情況？還需要李靜做哪些輔助檢查？討論病例一個女教師的“心路歷程”

1953年，23歲討論病例醫(yī)師向李靜詢問了既往史和家族史。安靜一項身體健康，記憶中幾乎連感冒都沒有得過，也無戲言和喝酒等嗜好。李靜在學(xué)生時代曾是籃球隊員，愛好運動，工作和結(jié)婚后由于諸事繁忙，參加體育活動也也越來越少。李靜的奶奶患有高血壓，65歲時患腦血栓，左側(cè)肢體偏癱，67歲時死于肺部感染。體檢時：安靜HR：80次/分，心律齊，無雜音。腹部和四肢體檢無異常。超聲檢查示：腎及腎上腺無站位性病變，腎血管及血流正常，腦血管及腦血流正常。尿常規(guī)檢查無異常發(fā)生，血肌酐和尿素氮含量正常。心電圖顯示：竇性心律，72次/分，正常心電圖。X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強。肝功能、血常規(guī)及血脂均無異常發(fā)現(xiàn)。討論病例醫(yī)師向李靜詢問了既往史和家族史。安靜一項身體病例討論醫(yī)師讓李靜在兩周內(nèi)多測幾次血壓，其血壓波動160~180/90~105mmHg之間，結(jié)合輔助檢查，李靜被診斷為：原發(fā)性高血壓。醫(yī)師給予復(fù)方降壓片治療，2周后復(fù)查血壓120/80mmHg。醫(yī)師囑咐李靜，她的血壓升高與長期工作緊張有關(guān)，要注意勞逸結(jié)合。而且一旦患高血壓病就要長期服用降壓藥，必須將血壓控制在正常的范圍內(nèi)，以后要定期來醫(yī)院復(fù)查。李靜得知血壓恢復(fù)正常后很高興，自覺癥狀也消失了，認為自己病好了并停止服藥。李靜繼續(xù)忙于工作，總是沒時間上醫(yī)院。1、李靜經(jīng)過治療血壓降到正常水平后停藥的做法是否正確？2、對于原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還應(yīng)注意哪些？病例討論醫(yī)師讓李靜在兩周內(nèi)多測幾次血壓，其血壓波動病例討論安靜時有頭暈、頭痛，但未引起重視。加上工作繁忙，也未監(jiān)測血壓。1980（50歲）年冬季的一個夜晚，李靜做完一天的實驗后突然感覺明顯地頭痛、頭暈、心悸，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，血壓：170/100mmHg，胸片顯示：雙肺清晰，心影向左側(cè)擴大，升主動脈及弓部迂曲延長。心電圖檢查顯示竇性心律，心率：105次/分，做心室高電壓，電軸左偏。醫(yī)生給予復(fù)方降壓片治療，血壓降至150/95mmHg。此時，李靜對自己的高血壓開始重視起來，買了血壓計，每天自行檢測血壓。按照醫(yī)囑按時服藥，血壓控制在130~140/80~90mmHg之間。但在天氣寒冷、情緒激動或工作勞累時，血壓往往會升高。在堅持1年多以后，李靜認為自己的高血壓病已經(jīng)痊愈，對血壓的檢測放松，服藥也變得斷斷續(xù)續(xù)。高血壓對心臟有何影響？與1972年的檢查結(jié)果相比，安靜此時的心臟功能是否發(fā)生了變化？病例討論安靜時有頭暈、頭痛，但未引起重視。加上工作病例討論自1986（56歲）年起，李靜發(fā)現(xiàn)在與他人通行的過程中經(jīng)常跟不上同伴的步伐，心悸、氣喘，走路的速度變慢，易疲勞，上樓時氣喘加重，上1~2樓就需要休息一下。李靜經(jīng)常感嘆，年紀大了，體力不如年青人了。56歲的李靜走路變慢、氣喘和活動后易疲勞時由于“年老體弱”嗎？病例討論自1986（56歲）年起，李靜發(fā)現(xiàn)在與他人病例討論1990年（70歲）起李靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自己摸脈搏發(fā)信心律不齊。經(jīng)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波，心室律不規(guī)則，約110~120次/分，診斷為房顫而收入院。2天后李靜心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。體檢發(fā)現(xiàn)，血壓160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齊，兩下肺有大量濕羅音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片示：肺紋理粗，肺門充血，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大，射血分數(shù)：47%（正常值：55%~65%）。此時，李靜感到自己得了重病，變得很緊張，覺得自己就是有所恢復(fù)，今后也只能臥床，沒有痊愈的希望了！加上不能平臥，經(jīng)常整晚失眠，情緒很消沉。什么是房顫？她為什么會出現(xiàn)房顫？對她的心功能有何影響？病例討論1990年（70歲）起李靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短病例討論醫(yī)護人員告訴李靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前就是因為李靜對高血壓病沒有足夠的重視，沒有進行規(guī)范化治療，曹女士的心臟受到了明顯損傷。現(xiàn)在，雖然已經(jīng)不肯那個讓心臟完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是只要認真治療，通過心臟的代償還是可以保持較高質(zhì)量的生活。經(jīng)臥床休息，低鹽飲食，使用西地蘭強心和利尿劑，李靜在精細狀態(tài)下心慌、氣短、的癥狀消失，能平臥，心房顫動仍持續(xù)存在。醫(yī)護人員讓李靜出院后注意休息，不要吃太咸的飲食，防止感冒。在醫(yī)護人員的勸說下，李靜逐漸克服了消極情緒，對自己的身體健康高度重視起來。退休后漸鍛煉，每天到公園散步1~2小時。遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用地高辛，雙克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期門診復(fù)查。偶有心慌和氣喘加重等不適感，經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后可恢復(fù)，多年來病情基本平穩(wěn)。2002（82歲）年4月李靜與家人到南方旅游10天，感覺有些疲勞，回家后第3天感覺頭暈、心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷。病例討論醫(yī)護人員告訴李靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前病例討論李靜到醫(yī)院就診，體檢發(fā)現(xiàn)體溫：36.6，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。呼吸：28次/分，兩下肺可聞濕羅音。血壓：140/90mmHg。心率：43次/分，心律不齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟、無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動，二度AVB。肺片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（輕度），左室射血分數(shù)：41%。1、經(jīng)治療李靜多年來維持病情基本平穩(wěn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？2、此次是什么原因誘發(fā)心衰加重？病例討論李靜到醫(yī)院就診，體檢發(fā)現(xiàn)體溫：36.6，半臥病例討論經(jīng)藥物治療后李靜的病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率48~39次/分。在醫(yī)師的建議下，李靜于2003（83歲）年5月住院安裝起搏器，起搏心率固定在60次/分。經(jīng)治療，李靜在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失，肺部羅音和下肢水腫消失。復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果銅錢，左室射血分數(shù)：57%。醫(yī)生囑李靜回家注意休息，堅持服藥，福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林、氫氯噻嗪和門冬酸鉀鎂。李靜每周監(jiān)測血壓、定期門診復(fù)查，服藥后血壓控制在125~135/80~85mmHg之間。每年春、夏、秋三季，在無明顯心慌、氣喘的情況下堅持到公園散步，冬天在家休息。從2003年中道2007年秋末再未因心力衰竭住院。病例討論經(jīng)藥物治療后李靜的病情時好時壞，稍一活動心慌病例討論2008（88歲）1月9日下午李靜自覺發(fā)冷，體溫37.6.李靜懷疑上午出門買東西吹了冷風(fēng)，自行服用感冒清熱沖劑。第二日有輕度流涕，偶有咳嗽、無鼻塞和咽痛的感覺，無痰。自覺氣喘，憋的慌，走幾步路上廁所都感到憋氣加重，即臥床休息。晚間感覺發(fā)冷加重，甚至發(fā)抖，在家測體溫40.2，到醫(yī)院急診。值班護士在給李靜測體溫39.8后，協(xié)助家屬用輪椅將李靜推人診室，值班醫(yī)生詳細詢問了病情并進行了體檢?；颊呱裰厩逍眩肱P位，檢查時一躺平就覺得憋氣加重，需立即做起。血壓140/70mmHg，頭、頸、咽、及扁桃體檢查無異常，體表無皮疹，表淺淋巴結(jié)無腫大?？诖桨l(fā)紺、頸靜脈無怒張。呼吸28次/分，兩下肺可聞及細小濕羅音，右肺略明顯。心率：60次/分，心前區(qū)可聞及收縮期和舒張期雜音。腹軟、無壓痛、肝肋下1指，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。再發(fā)心力衰竭的機制？病例討論2008（88歲）1月9日下午李靜自覺發(fā)冷，病例討論發(fā)熱時交感神經(jīng)興奮，代謝率升高增加心肌耗氧量心率加快是心臟舒張期縮短，心肌供血供氧減少致病微生物及其產(chǎn)物可以直接損傷心肌如合并呼吸道病變，如支氣管痙攣、黏膜充血、水腫等，使肺循環(huán)阻力增大，有心事負荷加重。病例討論發(fā)熱時交感神經(jīng)興奮，代謝率升高增加心肌耗氧量病例討論李靜血常規(guī)：WBC12x109/L，RBC3.2x1012/L，Hb115g/L，PLT11x109/L，中性粒細胞90%，淋巴細胞6%。尿和大便無異常發(fā)現(xiàn)。胸片：雙肺紋理粗，右下肺有散在片絮陰影，右胸膜肥厚粘連。心影向左右明顯增大。心電圖檢查顯示起搏心律，心超示：室間隔、左心室后壁增厚，左房、右房、右室增大，二尖瓣反流（重點），主動脈反流（輕度），三尖瓣反流（中度），左心房壓和肺動脈壓增高，左室射血分數(shù)：39%。肝腎功能無異常發(fā)現(xiàn)。醫(yī)師給李靜靜脈點滴抗生素、吸氧、增加利尿劑劑量，口服補鉀。福辛普利、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林的將未作調(diào)整，3天后體溫降至正常，下肢水腫和肺部羅音消失。繼續(xù)靜脈給抗生素3天，然后改為口服，4天后停用抗生素，繼續(xù)服用其他藥物。出院診斷：慢性心力衰竭、高血壓、肺炎、心律失常-心房顫動、起搏器植入術(shù)后病例討論李靜血常規(guī)：WBC12x109/L，RBC3病例討論與以前相比，李靜此次的心功能發(fā)生了哪些變化？為什么會出現(xiàn)多個瓣膜關(guān)閉不全？為防止心力衰竭的進一步發(fā)展，對李靜出院后的生活和治療有何建議？病例討論與以前相比，李靜此次的心功能發(fā)生了哪些變化？為什么會謝謝觀賞！Thanks!謝謝觀賞！Thanks!高血壓病例討論沈紅梅高血壓病例討論沈紅梅16討論病例一個女教師的“心路歷程”

1953年，23歲的李靜以優(yōu)異的成績從大學(xué)畢業(yè)后留校任教。她勤奮好學(xué)，工作努力，很快就成為教研室教學(xué)和科研的骨干。由于工作繁忙，李靜晚上和周末經(jīng)常加班，李靜從學(xué)生的愛戴和科研的成果中體會到了工作的樂趣。1972（42歲)的秋天，李靜常感頭暈、頭痛、晚上入睡困難，到醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)血壓160/105mmHg。針對李靜的血壓升高，醫(yī)師還應(yīng)向患者了解哪些情況？還需要李靜做哪些輔助檢查？討論病例一個女教師的“心路歷程”

1953年，23歲討論病例醫(yī)師向李靜詢問了既往史和家族史。安靜一項身體健康，記憶中幾乎連感冒都沒有得過，也無戲言和喝酒等嗜好。李靜在學(xué)生時代曾是籃球隊員，愛好運動，工作和結(jié)婚后由于諸事繁忙，參加體育活動也也越來越少。李靜的奶奶患有高血壓，65歲時患腦血栓，左側(cè)肢體偏癱，67歲時死于肺部感染。體檢時：安靜HR：80次/分，心律齊，無雜音。腹部和四肢體檢無異常。超聲檢查示：腎及腎上腺無站位性病變，腎血管及血流正常，腦血管及腦血流正常。尿常規(guī)檢查無異常發(fā)生，血肌酐和尿素氮含量正常。心電圖顯示：竇性心律，72次/分，正常心電圖。X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強。肝功能、血常規(guī)及血脂均無異常發(fā)現(xiàn)。討論病例醫(yī)師向李靜詢問了既往史和家族史。安靜一項身體病例討論醫(yī)師讓李靜在兩周內(nèi)多測幾次血壓，其血壓波動160~180/90~105mmHg之間，結(jié)合輔助檢查，李靜被診斷為：原發(fā)性高血壓。醫(yī)師給予復(fù)方降壓片治療，2周后復(fù)查血壓120/80mmHg。醫(yī)師囑咐李靜，她的血壓升高與長期工作緊張有關(guān)，要注意勞逸結(jié)合。而且一旦患高血壓病就要長期服用降壓藥，必須將血壓控制在正常的范圍內(nèi)，以后要定期來醫(yī)院復(fù)查。李靜得知血壓恢復(fù)正常后很高興，自覺癥狀也消失了，認為自己病好了并停止服藥。李靜繼續(xù)忙于工作，總是沒時間上醫(yī)院。1、李靜經(jīng)過治療血壓降到正常水平后停藥的做法是否正確？2、對于原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還應(yīng)注意哪些？病例討論醫(yī)師讓李靜在兩周內(nèi)多測幾次血壓，其血壓波動病例討論安靜時有頭暈、頭痛，但未引起重視。加上工作繁忙，也未監(jiān)測血壓。1980（50歲）年冬季的一個夜晚，李靜做完一天的實驗后突然感覺明顯地頭痛、頭暈、心悸，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，血壓：170/100mmHg，胸片顯示：雙肺清晰，心影向左側(cè)擴大，升主動脈及弓部迂曲延長。心電圖檢查顯示竇性心律，心率：105次/分，做心室高電壓，電軸左偏。醫(yī)生給予復(fù)方降壓片治療，血壓降至150/95mmHg。此時，李靜對自己的高血壓開始重視起來，買了血壓計，每天自行檢測血壓。按照醫(yī)囑按時服藥，血壓控制在130~140/80~90mmHg之間。但在天氣寒冷、情緒激動或工作勞累時，血壓往往會升高。在堅持1年多以后，李靜認為自己的高血壓病已經(jīng)痊愈，對血壓的檢測放松，服藥也變得斷斷續(xù)續(xù)。高血壓對心臟有何影響？與1972年的檢查結(jié)果相比，安靜此時的心臟功能是否發(fā)生了變化？病例討論安靜時有頭暈、頭痛，但未引起重視。加上工作病例討論自1986（56歲）年起，李靜發(fā)現(xiàn)在與他人通行的過程中經(jīng)常跟不上同伴的步伐，心悸、氣喘，走路的速度變慢，易疲勞，上樓時氣喘加重，上1~2樓就需要休息一下。李靜經(jīng)常感嘆，年紀大了，體力不如年青人了。56歲的李靜走路變慢、氣喘和活動后易疲勞時由于“年老體弱”嗎？病例討論自1986（56歲）年起，李靜發(fā)現(xiàn)在與他人病例討論1990年（70歲）起李靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自己摸脈搏發(fā)信心律不齊。經(jīng)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波，心室律不規(guī)則，約110~120次/分，診斷為房顫而收入院。2天后李靜心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。體檢發(fā)現(xiàn)，血壓160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齊，兩下肺有大量濕羅音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片示：肺紋理粗，肺門充血，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大，射血分數(shù)：47%（正常值：55%~65%）。此時，李靜感到自己得了重病，變得很緊張，覺得自己就是有所恢復(fù)，今后也只能臥床，沒有痊愈的希望了！加上不能平臥，經(jīng)常整晚失眠，情緒很消沉。什么是房顫？她為什么會出現(xiàn)房顫？對她的心功能有何影響？病例討論1990年（70歲）起李靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短病例討論醫(yī)護人員告訴李靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前就是因為李靜對高血壓病沒有足夠的重視，沒有進行規(guī)范化治療，曹女士的心臟受到了明顯損傷。現(xiàn)在，雖然已經(jīng)不肯那個讓心臟完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是只要認真治療，通過心臟的代償還是可以保持較高質(zhì)量的生活。經(jīng)臥床休息，低鹽飲食，使用西地蘭強心和利尿劑，李靜在精細狀態(tài)下心慌、氣短、的癥狀消失，能平臥，心房顫動仍持續(xù)存在。醫(yī)護人員讓李靜出院后注意休息，不要吃太咸的飲食，防止感冒。在醫(yī)護人員的勸說下，李靜逐漸克服了消極情緒，對自己的身體健康高度重視起來。退休后漸鍛煉，每天到公園散步1~2小時。遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用地高辛，雙克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期門診復(fù)查。偶有心慌和氣喘加重等不適感，經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后可恢復(fù)，多年來病情基本平穩(wěn)。2002（82歲）年4月李靜與家人到南方旅游10天，感覺有些疲勞，回家后第3天感覺頭暈、心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷。病例討論醫(yī)護人員告訴李靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前病例討論李靜到醫(yī)院就診，體檢發(fā)現(xiàn)體溫：36.6，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。呼吸：28次/分，兩下肺可聞濕羅音。血壓：140/90mmHg。心率：43次/分，心律不齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟、無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動，二度AVB。肺片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（輕度），左室射血分數(shù)：41%。1、經(jīng)治療李靜多年來維持病情基本平穩(wěn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？2、此次是什么原因誘發(fā)心衰加重？病例討論李靜到醫(yī)院就診，體檢發(fā)現(xiàn)體溫：36.6，半臥病例討論經(jīng)藥物治療后李靜的病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率48~39次/分。在醫(yī)師的建議下，李靜于2003（83歲）年5月住院安裝起搏器，起搏心率固定在60次/分。經(jīng)治療，李靜在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失，肺部羅音和下肢水腫消失。復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果銅錢，左室射血分數(shù)：57%。醫(yī)生囑李靜回家注意休息，堅持服藥，福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林、氫氯噻嗪和門冬酸鉀鎂。李靜每周監(jiān)測血壓、定期門診復(fù)查，服藥后血壓控制在125~135/80~85mmHg之間。每年春、夏、秋三季，在無明顯心慌、氣喘的情況下堅持到公園散步，冬天在家休息。從2003年中道2007年秋末再未因心力衰竭住院。病例討論經(jīng)藥物治療后李靜的病情時好時壞，稍一活動心慌病例討論2008（88歲）1月9日下午李靜自覺發(fā)冷，體溫37.6.李靜懷疑上午出門買東西吹了冷風(fēng)，自行服用感冒清熱沖劑。第二日有輕度流涕，偶有咳嗽、無鼻塞和咽痛的感覺，無痰。自覺氣喘，憋的慌，走幾步路上廁所都感到憋氣加重，即臥床休息。晚間感覺發(fā)冷加重，甚至發(fā)抖，在家測體溫40.2，到醫(yī)院急診。值班護士在給李靜測體溫39.8后，協(xié)助家屬用輪椅將李靜推人診室，值班醫(yī)生詳細詢問了病情并進行了體檢?；颊呱裰厩逍?，半臥位，檢查時一躺平就覺得憋氣加重，需立即做起。血壓140/70mmHg，頭、頸、咽、及扁桃體檢查無異常，體表無皮疹，表淺淋巴結(jié)無腫大?？?/p>