輸卵管性不孕課件

輸卵管性不孕輸卵管性不孕輸卵管性不孕前言女性不孕癥的病因輸卵管性不孕輸卵管性不孕癥的診斷輸卵管性不孕癥的治療2020/11/42輸卵管性不孕輸卵管性不孕輸卵管性不孕前言前言女性不孕癥的病因輸卵管性不孕輸卵管性不孕癥的診斷輸卵管性不孕癥的治療2020/11/42前言2020/11/42一、前言不孕癥的定義：

女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月未孕者為繼發(fā)不孕。發(fā)病率：

根據(jù)WHO統(tǒng)計，不孕夫婦占已婚育齡夫婦的7％－15％，我國不孕癥發(fā)病率約為7％－10％我國育齡婦女不孕不育近年有增加趨勢，其中盆腔炎癥導(dǎo)致輸卵管功能障礙約占不孕癥的30％－40％2020/11/43一、前言不孕癥的定義：2020/11/43正常的妊娠條件正常的精子和卵子通暢的男女生殖道優(yōu)良的胚胎著床環(huán)境2020/11/44正常的妊娠條件正常的精子和卵子2020/11/42020/11/452020/11/45二、女性不孕原因輸卵管因素排卵障礙子宮因素生殖器官先天發(fā)育不全或畸形免疫因素不明原因2020/11/46二、女性不孕原因輸卵管因素2020/11/46三、輸卵管性不孕輸卵管通暢性輸卵管功能間質(zhì)部－峽部－壺腹部－傘部卵子與精子相遇受精卵與胚胎的輸送平滑肌蠕動、纖毛擺動、傘端卵子攝取、胚胎運(yùn)送精子進(jìn)入輸卵管并激活精子2020/11/47三、輸卵管性不孕輸卵管通暢性輸卵管功能間質(zhì)部－峽部－壺腹部－輸卵管性不孕病因感染性：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非感染性：子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史、輸卵管絕育、輸卵管的先天發(fā)育異常等2020/11/48輸卵管性不孕病因感染性：2020/11/48病因構(gòu)成比（%）盆腔炎性疾病50既往盆腔手術(shù)史27子宮內(nèi)膜異位癥7~14輸卵管絕育1~3輸卵管先天異常少見輸卵管性不孕病因分布2020/11/49病因構(gòu)成比（%）盆腔炎性疾病50既往盆腔手術(shù)史27子宮內(nèi)膜異輸卵管病變的危險因子（來自隊列研究和病例對照研究的結(jié)果）危險因子隊列研究OR隊列研究95%CI病例對照研究OR病例對照研究95%CI闌尾炎7.22.2–23.83.31.8–6.3盆腔手術(shù)3.61.4–9.01.50.2–1.6闌尾切除0.90.7–1.32.01.5–2.6人工流產(chǎn)1.71.3–2.1盆腔炎3.21.6–6.65.52.7–11.0衣原體感染2.40.6–9.84.80.5–9.4性傳播疾病0.60.4–1.31.94.3–33.3子宮內(nèi)膜異位癥5.93.2–10.8宮內(nèi)節(jié)育器1.91.3–2.82.01.6–2.6白帶增多1.30.9–2.0異位妊娠3.70.3–7.616.012.5–20.4嚴(yán)重的慢性盆腔痛1.91.0–3.62020/11/410輸卵管病變的危險因子（來自隊列研究和病例對照研究的結(jié)果）危險輸卵管性不孕病因1、感染性因素是造成輸卵管不孕的主要因素2、輸卵管炎因病原體傳播途徑不同而有不同的病變特點(diǎn)。（1）炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延首選引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質(zhì)水腫及充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或片狀脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌等除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細(xì)胞壁脂多糖等內(nèi)毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導(dǎo)致輸卵管運(yùn)輸功能減退、喪失。衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管，導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并引起盆腔廣泛粘連。2020/11/411輸卵管性不孕病因1、感染性因素是造成輸卵管不孕的主要因素20輸卵管性不孕病因（2）病原體通過宮經(jīng)的淋巴傳播：通過宮旁結(jié)綈組織，首選侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管黏膜層可不受累或輕度受累。病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，其管腔常因肌壁增厚受壓，但仍能保持通暢。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹；嚴(yán)重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性滲出物增多，造成與周圍組織粘連。2020/11/412輸卵管性不孕病因（2）病原體通過宮經(jīng)的淋巴傳播：通過宮旁結(jié)綈四、輸卵管性不孕的診斷病史：月經(jīng)史、既往婚育情況、既往史（生殖道炎癥、結(jié)核病、闌尾炎手術(shù)、盆腔手術(shù)等）、家族史臨床表現(xiàn)：急、慢性及結(jié)核性輸卵管炎癥狀和體征2020/11/413四、輸卵管性不孕的診斷病史：月經(jīng)史、既往婚育情況、既往史（生輸卵管性不孕的診斷輸卵管通暢性檢查：輸卵管通液術(shù)子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingographyHSG)子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrastsonographyHyCoSy)宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)管介入通液術(shù)輸卵管形態(tài)和功能的檢查：腹腔鏡檢查輸卵管鏡檢查2020/11/414輸卵管性不孕的診斷輸卵管通暢性檢查：2020/11/414輸卵管通液術(shù)大致判斷輸卵管的通暢情況無法反映出子宮、輸卵管的形態(tài)、輸卵管堵塞的部位、輸卵管傘端是否粘連、積水以及輸卵管的功能狀態(tài)輸卵管通液術(shù)只是評價輸卵管通暢性的初篩方法反復(fù)通液會損傷子宮內(nèi)膜、甚至引起輸卵管炎癥或積水2020/11/415輸卵管通液術(shù)大致判斷輸卵管的通暢情況2020/11/415子宮輸卵管碘油造影術(shù)通過X光透視或攝片來了解輸卵管是否通暢、阻塞部位以及宮腔形態(tài)的一種檢查方法診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80％，且具有一定的治療作用，是不孕癥檢查的重要手段。禁忌癥：內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠期、月經(jīng)期；產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；碘過敏者2020/11/416子宮輸卵管碘油造影術(shù)通過X光透視或攝片來了解輸卵管是否通暢、2020/11/4172020/11/417HSG的操作操作最好由經(jīng)過訓(xùn)練的婦科醫(yī)生完成造影劑選擇爭論油性造影劑：外觀圖像清晰，有助于盆腔粘連判斷，檢查后同時間觀察期內(nèi)的妊娠率較高水性造影劑：易于推注，顯示子宮腔和輸卵管壺腹粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，可能較少引起刺激和不適碘過敏者的造影：檢查前12小時預(yù)防性服用潑尼松50mg，檢查前半小時再次口服苯海拉明50mg減輕疼痛：檢查前30~69分鐘口服非甾體類抗炎劑可能有效必須進(jìn)行陰道分泌物檢查和血常規(guī)檢查，排除急性炎癥。附件區(qū)壓痛者應(yīng)進(jìn)行宮頸標(biāo)本的衣原體和淋球菌檢查以及血沉水平，排除活動性炎癥2020/11/418HSG的操作操作最好由經(jīng)過訓(xùn)練的婦科醫(yī)生完成造影劑選擇爭論碘

HSG風(fēng)險人流綜合征5%受檢查者可出現(xiàn)輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動過緩和低血壓，數(shù)分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。感染發(fā)生率約1~3%，有輸卵管積水者可高達(dá)11%。ACOG建議除非發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，不建議使用抗生素，即使選用抗生素，也應(yīng)選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應(yīng)用可同時應(yīng)對需氧、厭氧和衣原體感染。輻射平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.8~4.6mGy，數(shù)字減影成像系統(tǒng)的放射劑量僅為常規(guī)攝片的1/6。未來胚胎畸形發(fā)生率約為27/100萬，致命癌癥發(fā)生風(fēng)險不超過145/100萬。肉芽腫形成輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠(yuǎn)端阻塞者發(fā)生風(fēng)險稍高。脂肪栓塞7%的被檢查者可出現(xiàn)造影劑進(jìn)入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等。2020/11/419HSG風(fēng)險人流綜合征感染輻射肉芽腫形成脂肪栓塞2020子宮輸卵管超聲造影在陰道超聲監(jiān)視下，經(jīng)宮頸插管推注造影劑（生理鹽水-空氣混合液、聲振白蛋白、含半乳糖的微氣泡懸液即Echovist-200），觀察輸卵管的通暢程度較HSG的優(yōu)點(diǎn)無放射暴露，可同時了解子宮肌層和卵巢情況（單獨(dú)陰道超聲亦可）較HSG的缺點(diǎn)無法顯示輸卵管全程，對是否存在盆腔粘連無提示作用，疼痛嚴(yán)重，人流綜合反應(yīng)發(fā)生率較高診斷準(zhǔn)確率與HSG之間尚無優(yōu)劣定論2020/11/420子宮輸卵管超聲造影在陰道超聲監(jiān)視下，經(jīng)宮頸插管推注造影劑（生2020/11/4212020/11/421腹腔鏡檢查

傳統(tǒng)的腹腔鏡下通液檢查，最好在全麻下進(jìn)行，可防止因輸卵管痙攣（子宮角部肌肉收縮）而導(dǎo)致的輸卵管近端阻塞假象經(jīng)陰道注水腹腔鏡下通液檢查（TranvaginalHydrolaparoscopyTVHL)，經(jīng)陰道后穹窿插入硬管鏡，注入溫生理鹽水后進(jìn)行子宮后方相關(guān)器官（輸卵管、卵巢、盆腔腹膜）的檢查2020/11/422腹腔鏡檢查

傳統(tǒng)的腹腔鏡下通液檢查，最好在全麻下進(jìn)行，可防止2020/11/4232020/11/4232020/11/4242020/11/424輸卵管鏡檢查經(jīng)宮腔鏡操作通道插入o.8mm外鞘，同時將0.5mm內(nèi)鏡插入外鞘內(nèi)，從輸卵管開口處插入，內(nèi)鏡和外鞘間注入生理鹽水，以沖開遮擋鏡頭的輸卵管內(nèi)膜2020/11/425輸卵管鏡檢查經(jīng)宮腔鏡操作通道插入o.8mm外鞘，同時將輸卵管鏡檢查及評分（Fscore每項異常給1分）(A)Normalmucosaand(B-G)abnormalfindings,innercavityofthefallopiantubeobservedbythesalpingoscopy.Theabnormalfindingsareasfollows:(B)adhesions,(C)lossofmucosalfolds,(D)roundededgeofmucosalfolds,(E)foreignbody,(F)abnormalvessels,and(G)debrisKojiNakagawaetal.FertilSteril2010,inpress.Fscore妊娠率%030.6120.0≥29.12020/11/426輸卵管鏡檢查及評分（Fscore每項異常給1分）Fs五、輸卵管性不孕的治療手術(shù)治療：宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術(shù)介入治療：COOK導(dǎo)絲保守治療：藥物、中西醫(yī)結(jié)合、理療等輔助生殖技術(shù)2020/11/427五、輸卵管性不孕的治療手術(shù)治療：宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術(shù)20輸卵管整形術(shù)輸卵管近端阻塞處理輸卵管介入治療輸卵管吻合術(shù)：適用于結(jié)扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或結(jié)扎部分，將兩端輸卵管進(jìn)行吻合輸卵管宮角吻合術(shù)：間質(zhì)部完好而峽部部分損害及阻塞者將其切除，再行吻合恢復(fù)其通暢度。輸卵管宮腔內(nèi)移植術(shù)：輸卵管間質(zhì)部嚴(yán)重阻塞，峽部及遠(yuǎn)端完好者，切除間質(zhì)部將輸卵管移植到宮腔。

2020/11/428輸卵管整形術(shù)輸卵管近端阻塞處理2020/11/428輸卵管近端阻塞的處理HSG或HyCoSy檢查所提示1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對30歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查提示

全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻塞的準(zhǔn)確率在98%左右，雙側(cè)阻塞者建議接受試管嬰兒助孕透視下或?qū)m腔鏡下選擇性輸卵管插管的報道術(shù)后妊娠率在50%左右，但已經(jīng)有的資料提示其文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在3~11%。需大樣本高質(zhì)量的研究來加以確認(rèn)2020/11/429輸卵管近端阻塞的處理HSG或HyCoSy檢查所提示2020/輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理輸卵管造口術(shù)手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計妊娠率10~35%輸卵管傘成形術(shù)解除輸卵管傘部或傘部周圍粘連，手術(shù)后累計妊娠率約20~60%2020/11/430輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理輸卵管造口術(shù)2020/11/430輸卵管積水處理輸卵管傘端造口術(shù)：手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計妊娠率10~35%陰道超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)輸卵管切除術(shù)輸卵管近端結(jié)扎及遠(yuǎn)端造口術(shù)：多用于試管嬰兒前的處理宮腔鏡下輸卵管近端堵塞術(shù)2020/11/431輸卵管積水處理輸卵管傘端造口術(shù)：手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)囊胚形成率（%）1001960101965119663019663MukherjeeT,etalFertilSteril,1996;66:851–3.BeylerSAetalJSocGynecolInvest,1996;90A輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)4細(xì)胞胚胎%早期囊胚%擴(kuò)張期囊胚%胚胎退化%100196162016483019641043430196218728輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)桑葚胚形成%囊胚形成%胚胎碎片%10027220.315.667.9027299.4990.5SchenkLMetalJSocGynecolInvest,1996;88A.降低胚胎種植率、移植周期妊娠率、增加流產(chǎn)率和異位妊娠率。AnnaC.Nackley，SuheilJ.MuasherFertilSteril，1998;69:373–84.輸卵管積水對IVF的影響2020/11/432輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)囊胚形成率（%超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸對IVF結(jié)局影響結(jié)局抽吸組對照組Relativerisk(95%CI）

生化妊娠%43.820.62.1（1.02，4.6）臨床妊娠%31.317.61.8（0.8，4.3）胚胎種植%14.18.11.74（0.57，5，18）生化妊娠后流產(chǎn)%28.642.90.67（0.20，2.19）NahedHammadieh，etalHumanReproduction200823(5):1113-1117

2020/11/433超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸對IVF結(jié)局影響結(jié)局抽吸組對照組Re2020/11/4342020/11/4342020/11/4352020/11/435

2020/11/4362020/11/436輸卵管整形術(shù)影響輸卵管整形術(shù)成功的因素：取決于輸卵管的病變程度及手術(shù)方式粘連程度和性質(zhì)：菲薄或非致密粘連松解術(shù)后2年累計妊娠率在40%左右，嚴(yán)重或致密粘連松解術(shù)后2年累計妊娠率在10%左右。輸卵管積水直徑輸卵管黏膜破壞情況輸卵管管壁及柔軟度2020/11/437輸卵管整形術(shù)影響輸卵管整形術(shù)成功的因素：取決于輸卵管的病變輸卵管整形術(shù)后處理使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率腹腔手術(shù)創(chuàng)面的愈合或粘連發(fā)生時間約為7~9天，因此術(shù)后月經(jīng)來潮后行輸卵管通液不僅沒有治療價值，連診斷作用也極有限，建議不要采用術(shù)后2~3月最好進(jìn)行HSG或HyCoSy，了解手術(shù)效果2020/11/438輸卵管整形術(shù)后處理使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術(shù)后輸卵管整形術(shù)：良好預(yù)后所需特征輸卵管傘端結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常輸卵管傘端無粘連輸卵管傘端游離度正常輸卵管傘端及卵巢相對位置正常輸卵管傘端有液體溢出2020/11/439輸卵管整形術(shù)：良好預(yù)后所需特征輸卵管傘端結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常2020Hysterosalpingogram3monthsafterEssureplacement.TwodevicesarevisiblewithcontrastmediuminthelefthydrosalpinxHysteroscopicview3monthsaftervaginaldelivery:completetissueencapsulationoftheEssuredevice.Thearrowispointingatthetissueovergrowthattheostiumtubae.VeljaMijatovicetal

FertilSteril2010,93:1338~1442宮腔鏡下輸卵管Essure堵塞

2020/11/440Hysterosalpingogram3monthsa輔助生殖技術(shù)

下列情況建議患者接受試管嬰兒助孕盆腔嚴(yán)重粘連無法松解或盆腔粘連松解術(shù)后1年仍不孕輸卵管手術(shù)造口后復(fù)查，失敗或雖通暢但術(shù)后1年仍不孕輸卵管結(jié)扎后2020/11/441輔助生殖技術(shù)

下列情況建議患者接受試管嬰兒助孕2020/11人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識，就會具備各種分析能力，輸卵管性不孕輸卵管性不孕輸卵管性不孕前言女性不孕癥的病因輸卵管性不孕輸卵管性不孕癥的診斷輸卵管性不孕癥的治療2020/11/42輸卵管性不孕輸卵管性不孕輸卵管性不孕前言前言女性不孕癥的病因輸卵管性不孕輸卵管性不孕癥的診斷輸卵管性不孕癥的治療2020/11/444前言2020/11/42一、前言不孕癥的定義：

女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月未孕者為繼發(fā)不孕。發(fā)病率：

根據(jù)WHO統(tǒng)計，不孕夫婦占已婚育齡夫婦的7％－15％，我國不孕癥發(fā)病率約為7％－10％我國育齡婦女不孕不育近年有增加趨勢，其中盆腔炎癥導(dǎo)致輸卵管功能障礙約占不孕癥的30％－40％2020/11/445一、前言不孕癥的定義：2020/11/43正常的妊娠條件正常的精子和卵子通暢的男女生殖道優(yōu)良的胚胎著床環(huán)境2020/11/446正常的妊娠條件正常的精子和卵子2020/11/42020/11/4472020/11/45二、女性不孕原因輸卵管因素排卵障礙子宮因素生殖器官先天發(fā)育不全或畸形免疫因素不明原因2020/11/448二、女性不孕原因輸卵管因素2020/11/46三、輸卵管性不孕輸卵管通暢性輸卵管功能間質(zhì)部－峽部－壺腹部－傘部卵子與精子相遇受精卵與胚胎的輸送平滑肌蠕動、纖毛擺動、傘端卵子攝取、胚胎運(yùn)送精子進(jìn)入輸卵管并激活精子2020/11/449三、輸卵管性不孕輸卵管通暢性輸卵管功能間質(zhì)部－峽部－壺腹部－輸卵管性不孕病因感染性：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非感染性：子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史、輸卵管絕育、輸卵管的先天發(fā)育異常等2020/11/450輸卵管性不孕病因感染性：2020/11/48病因構(gòu)成比（%）盆腔炎性疾病50既往盆腔手術(shù)史27子宮內(nèi)膜異位癥7~14輸卵管絕育1~3輸卵管先天異常少見輸卵管性不孕病因分布2020/11/451病因構(gòu)成比（%）盆腔炎性疾病50既往盆腔手術(shù)史27子宮內(nèi)膜異輸卵管病變的危險因子（來自隊列研究和病例對照研究的結(jié)果）危險因子隊列研究OR隊列研究95%CI病例對照研究OR病例對照研究95%CI闌尾炎7.22.2–23.83.31.8–6.3盆腔手術(shù)3.61.4–9.01.50.2–1.6闌尾切除0.90.7–1.32.01.5–2.6人工流產(chǎn)1.71.3–2.1盆腔炎3.21.6–6.65.52.7–11.0衣原體感染2.40.6–9.84.80.5–9.4性傳播疾病0.60.4–1.31.94.3–33.3子宮內(nèi)膜異位癥5.93.2–10.8宮內(nèi)節(jié)育器1.91.3–2.82.01.6–2.6白帶增多1.30.9–2.0異位妊娠3.70.3–7.616.012.5–20.4嚴(yán)重的慢性盆腔痛1.91.0–3.62020/11/452輸卵管病變的危險因子（來自隊列研究和病例對照研究的結(jié)果）危險輸卵管性不孕病因1、感染性因素是造成輸卵管不孕的主要因素2、輸卵管炎因病原體傳播途徑不同而有不同的病變特點(diǎn)。（1）炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延首選引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質(zhì)水腫及充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或片狀脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌等除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細(xì)胞壁脂多糖等內(nèi)毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導(dǎo)致輸卵管運(yùn)輸功能減退、喪失。衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管，導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并引起盆腔廣泛粘連。2020/11/453輸卵管性不孕病因1、感染性因素是造成輸卵管不孕的主要因素20輸卵管性不孕病因（2）病原體通過宮經(jīng)的淋巴傳播：通過宮旁結(jié)綈組織，首選侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管黏膜層可不受累或輕度受累。病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，其管腔常因肌壁增厚受壓，但仍能保持通暢。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹；嚴(yán)重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性滲出物增多，造成與周圍組織粘連。2020/11/454輸卵管性不孕病因（2）病原體通過宮經(jīng)的淋巴傳播：通過宮旁結(jié)綈四、輸卵管性不孕的診斷病史：月經(jīng)史、既往婚育情況、既往史（生殖道炎癥、結(jié)核病、闌尾炎手術(shù)、盆腔手術(shù)等）、家族史臨床表現(xiàn)：急、慢性及結(jié)核性輸卵管炎癥狀和體征2020/11/455四、輸卵管性不孕的診斷病史：月經(jīng)史、既往婚育情況、既往史（生輸卵管性不孕的診斷輸卵管通暢性檢查：輸卵管通液術(shù)子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingographyHSG)子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrastsonographyHyCoSy)宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)管介入通液術(shù)輸卵管形態(tài)和功能的檢查：腹腔鏡檢查輸卵管鏡檢查2020/11/456輸卵管性不孕的診斷輸卵管通暢性檢查：2020/11/414輸卵管通液術(shù)大致判斷輸卵管的通暢情況無法反映出子宮、輸卵管的形態(tài)、輸卵管堵塞的部位、輸卵管傘端是否粘連、積水以及輸卵管的功能狀態(tài)輸卵管通液術(shù)只是評價輸卵管通暢性的初篩方法反復(fù)通液會損傷子宮內(nèi)膜、甚至引起輸卵管炎癥或積水2020/11/457輸卵管通液術(shù)大致判斷輸卵管的通暢情況2020/11/415子宮輸卵管碘油造影術(shù)通過X光透視或攝片來了解輸卵管是否通暢、阻塞部位以及宮腔形態(tài)的一種檢查方法診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80％，且具有一定的治療作用，是不孕癥檢查的重要手段。禁忌癥：內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠期、月經(jīng)期；產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；碘過敏者2020/11/458子宮輸卵管碘油造影術(shù)通過X光透視或攝片來了解輸卵管是否通暢、2020/11/4592020/11/417HSG的操作操作最好由經(jīng)過訓(xùn)練的婦科醫(yī)生完成造影劑選擇爭論油性造影劑：外觀圖像清晰，有助于盆腔粘連判斷，檢查后同時間觀察期內(nèi)的妊娠率較高水性造影劑：易于推注，顯示子宮腔和輸卵管壺腹粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，可能較少引起刺激和不適碘過敏者的造影：檢查前12小時預(yù)防性服用潑尼松50mg，檢查前半小時再次口服苯海拉明50mg減輕疼痛：檢查前30~69分鐘口服非甾體類抗炎劑可能有效必須進(jìn)行陰道分泌物檢查和血常規(guī)檢查，排除急性炎癥。附件區(qū)壓痛者應(yīng)進(jìn)行宮頸標(biāo)本的衣原體和淋球菌檢查以及血沉水平，排除活動性炎癥2020/11/460HSG的操作操作最好由經(jīng)過訓(xùn)練的婦科醫(yī)生完成造影劑選擇爭論碘

HSG風(fēng)險人流綜合征5%受檢查者可出現(xiàn)輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動過緩和低血壓，數(shù)分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。感染發(fā)生率約1~3%，有輸卵管積水者可高達(dá)11%。ACOG建議除非發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，不建議使用抗生素，即使選用抗生素，也應(yīng)選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應(yīng)用可同時應(yīng)對需氧、厭氧和衣原體感染。輻射平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.8~4.6mGy，數(shù)字減影成像系統(tǒng)的放射劑量僅為常規(guī)攝片的1/6。未來胚胎畸形發(fā)生率約為27/100萬，致命癌癥發(fā)生風(fēng)險不超過145/100萬。肉芽腫形成輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠(yuǎn)端阻塞者發(fā)生風(fēng)險稍高。脂肪栓塞7%的被檢查者可出現(xiàn)造影劑進(jìn)入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等。2020/11/461HSG風(fēng)險人流綜合征感染輻射肉芽腫形成脂肪栓塞2020子宮輸卵管超聲造影在陰道超聲監(jiān)視下，經(jīng)宮頸插管推注造影劑（生理鹽水-空氣混合液、聲振白蛋白、含半乳糖的微氣泡懸液即Echovist-200），觀察輸卵管的通暢程度較HSG的優(yōu)點(diǎn)無放射暴露，可同時了解子宮肌層和卵巢情況（單獨(dú)陰道超聲亦可）較HSG的缺點(diǎn)無法顯示輸卵管全程，對是否存在盆腔粘連無提示作用，疼痛嚴(yán)重，人流綜合反應(yīng)發(fā)生率較高診斷準(zhǔn)確率與HSG之間尚無優(yōu)劣定論2020/11/462子宮輸卵管超聲造影在陰道超聲監(jiān)視下，經(jīng)宮頸插管推注造影劑（生2020/11/4632020/11/421腹腔鏡檢查

傳統(tǒng)的腹腔鏡下通液檢查，最好在全麻下進(jìn)行，可防止因輸卵管痙攣（子宮角部肌肉收縮）而導(dǎo)致的輸卵管近端阻塞假象經(jīng)陰道注水腹腔鏡下通液檢查（TranvaginalHydrolaparoscopyTVHL)，經(jīng)陰道后穹窿插入硬管鏡，注入溫生理鹽水后進(jìn)行子宮后方相關(guān)器官（輸卵管、卵巢、盆腔腹膜）的檢查2020/11/464腹腔鏡檢查

傳統(tǒng)的腹腔鏡下通液檢查，最好在全麻下進(jìn)行，可防止2020/11/4652020/11/4232020/11/4662020/11/424輸卵管鏡檢查經(jīng)宮腔鏡操作通道插入o.8mm外鞘，同時將0.5mm內(nèi)鏡插入外鞘內(nèi)，從輸卵管開口處插入，內(nèi)鏡和外鞘間注入生理鹽水，以沖開遮擋鏡頭的輸卵管內(nèi)膜2020/11/467輸卵管鏡檢查經(jīng)宮腔鏡操作通道插入o.8mm外鞘，同時將輸卵管鏡檢查及評分（Fscore每項異常給1分）(A)Normalmucosaand(B-G)abnormalfindings,innercavityofthefallopiantubeobservedbythesalpingoscopy.Theabnormalfindingsareasfollows:(B)adhesions,(C)lossofmucosalfolds,(D)roundededgeofmucosalfolds,(E)foreignbody,(F)abnormalvessels,and(G)debrisKojiNakagawaetal.FertilSteril2010,inpress.Fscore妊娠率%030.6120.0≥29.12020/11/468輸卵管鏡檢查及評分（Fscore每項異常給1分）Fs五、輸卵管性不孕的治療手術(shù)治療：宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術(shù)介入治療：COOK導(dǎo)絲保守治療：藥物、中西醫(yī)結(jié)合、理療等輔助生殖技術(shù)2020/11/469五、輸卵管性不孕的治療手術(shù)治療：宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術(shù)20輸卵管整形術(shù)輸卵管近端阻塞處理輸卵管介入治療輸卵管吻合術(shù)：適用于結(jié)扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或結(jié)扎部分，將兩端輸卵管進(jìn)行吻合輸卵管宮角吻合術(shù)：間質(zhì)部完好而峽部部分損害及阻塞者將其切除，再行吻合恢復(fù)其通暢度。輸卵管宮腔內(nèi)移植術(shù)：輸卵管間質(zhì)部嚴(yán)重阻塞，峽部及遠(yuǎn)端完好者，切除間質(zhì)部將輸卵管移植到宮腔。

2020/11/470輸卵管整形術(shù)輸卵管近端阻塞處理2020/11/428輸卵管近端阻塞的處理HSG或HyCoSy檢查所提示1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對30歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查提示

全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻塞的準(zhǔn)確率在98%左右，雙側(cè)阻塞者建議接受試管嬰兒助孕透視下或?qū)m腔鏡下選擇性輸卵管插管的報道術(shù)后妊娠率在50%左右，但已經(jīng)有的資料提示其文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在3~11%。需大樣本高質(zhì)量的研究來加以確認(rèn)2020/11/471輸卵管近端阻塞的處理HSG或HyCoSy檢查所提示2020/輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理輸卵管造口術(shù)手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計妊娠率10~35%輸卵管傘成形術(shù)解除輸卵管傘部或傘部周圍粘連，手術(shù)后累計妊娠率約20~60%2020/11/472輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理輸卵管造口術(shù)2020/11/430輸卵管積水處理輸卵管傘端造口術(shù)：手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計妊娠率10~35%陰道超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)輸卵管切除術(shù)輸卵管近端結(jié)扎及遠(yuǎn)端造口術(shù)：多用于試管嬰兒前的處理宮腔鏡下輸卵管近端堵塞術(shù)2020/11/473輸卵管積水處理輸卵管傘端造口術(shù)：手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)囊胚形成率（%）1001960101965119663019663MukherjeeT,etalFertilSteril,1996;66:851–3.BeylerSAetalJSocGynecolInvest,1996;90A輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)4細(xì)胞胚胎%早期囊胚%擴(kuò)張期囊胚%胚胎退化%100196162016483019641043430196218728輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)桑葚胚形成%囊胚形成%胚胎碎片%10027220.315.667.9027299.4990.5SchenkLMetalJSocGynecolInvest,1996;88A.降低胚胎種植率、移植周期妊娠率、增加流產(chǎn)率和異位妊娠率。AnnaC.Nackley，SuheilJ.MuasherFertilSteril，1998;69:373–84.輸卵管積水對IVF的影響2020/11/474輸卵管液含量（%）起始胚胎細(xì)胞數(shù)培養(yǎng)時間(h)囊胚形成率（%超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸對IVF結(jié)局影響結(jié)局抽吸組對照組Relativerisk(95%CI）

生化妊娠%43.820.62.