二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?20122號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)臵7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價(jià)。說明：二級醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往有條件三級醫(yī)院。同時(shí)，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。本細(xì)則中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)?2011166號）。本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安蟲不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3?每百張開放床位年報(bào)告n10件?！綛】符合“C”，并有指定部門統(tǒng)收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3?每百張開放床位年報(bào)告n15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率n95%【A]符合“B，,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2?每百張開放床位年報(bào)告n20件。C宀人fch\a亠口>4-NT力去占人匕JiAri-士a17幻/rT*S3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過良）醫(yī)件安全系統(tǒng)不良）事件報(bào)告系低漏報(bào)率展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)O（★）【c】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2?嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B',并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告/?英,,7-4^[3771n—!■3.9.3對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！綜】1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析?！綛】符合“C'，并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估?！続】符合“B，，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。十、患者參與醫(yī)療安全評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！綜】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。針對患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！綛】符合“C”，并患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案。【A］符合“B，,并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。3.10.2主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3.10.2.1主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。【C】邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，