偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練課件

偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練

十六病室龍建華偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練1概述偏癱（hemiplegia）：不是一個(gè)單獨(dú)的疾病名稱而是個(gè)綜合征。依腦損傷的部位，臨床上可以表現(xiàn)為雙側(cè)癱或單癱。偏癱民間又叫半身不遂，中醫(yī)稱腦中風(fēng)、腦卒中，由于腦卒中、腦外傷等顱內(nèi)神經(jīng)損傷、腦腫瘤、腦炎等腦內(nèi)病變導(dǎo)致大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或椎體束受損引起的對策肢體癱瘓，又稱中樞性癱瘓。概述2概述／臨床分類腦卒中出血性缺血型腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血一過性腦缺血發(fā)作腦血栓形成（最多見）腦栓塞概述／臨床分類腦卒中出血性缺血型腦出血一過性腦缺血發(fā)作腦血栓3本病主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一.腦受損癥狀的局灶性。二.起病急驟。引起的功能障礙主要表現(xiàn)在意識、運(yùn)動(dòng)、知覺、認(rèn)知、語言、精神情緒方面。本病主要有兩個(gè)特點(diǎn)：4易發(fā)因素：動(dòng)脈粥樣硬化高血壓心臟病血液流變學(xué)異常血液病糖尿病不良飲食習(xí)慣等易發(fā)因素：5概述康復(fù)：就是運(yùn)用各種積極的手段，對殘疾者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使患者的殘存功能和能力獲得最大限度的發(fā)揮，來提高生存質(zhì)量，使患者回歸生活、回歸社會(huì)。

一般缺血性腦血管病發(fā)病3天就可以進(jìn)行康復(fù)治療，

出血性腦血管病則需在發(fā)病1周左右進(jìn)行康復(fù)治療。概述6概述重視治療，不重視康復(fù)，其后果造成廢用綜合征偏癱患者由于持久臥床或長期被迫采取坐位，不活動(dòng)或活動(dòng)減少，床和椅子的支撐抵消了重力對機(jī)體的作用，人體因此出現(xiàn)以生理功能衰退為主要特征的癥候群叫廢用綜合征。主要表現(xiàn)為廢用性肌肉萎縮、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮畸形、體位性低血壓、壓瘡、便秘，大小便失禁以及異位骨折，骨化，肺部感染，泌尿道感染和消化功能減退等。概述重視治療，不重視康復(fù)，其后果造成偏癱患者由于7概述使用不科學(xué)的康復(fù)治療方法，造成誤用綜合征偏癱患者因接受了不正確的治療所造成的人為的癥候群。表現(xiàn)為發(fā)病半年后出現(xiàn)手?jǐn)伩s、足內(nèi)翻，足下垂，走路時(shí)表現(xiàn)劃圈步態(tài)等。概述使用不科學(xué)的康復(fù)治療方法，造成偏癱患者因接受了8偏癱的評價(jià)1．偏癱的痙攣模式1）聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction)：是指若用力使身體的一部分肌肉收縮時(shí)，可以誘發(fā)其他部位的肌肉收縮。偏癱的評價(jià)9聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）：不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)肢體的完全相同的運(yùn)動(dòng)，即一側(cè)肢體的活動(dòng)加強(qiáng)了對側(cè)，肢體相同的活動(dòng)，是伴隨隨意運(yùn)動(dòng)的、自動(dòng)的姿勢調(diào)整。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）：102)共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement)：是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意運(yùn)動(dòng)。它們是定型的，無論從事那種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動(dòng)。2)共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement)：113）

緊張性反射：緊張性迷路反射（TLR）頸緊張性反射（TNR）緊張性腰反射（TWR）陽性支撐反射（PSR）對側(cè)伸肌反射及抓握反射(graspreflex)3）

緊張性反射：124）異常肌張力：肌張力在臨床上是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌體的某部分時(shí)所感受到的抗阻力量來表示的。痙攣表現(xiàn)為肌群肌張力增高、協(xié)調(diào)異常的特定模式，并不是某塊肌肉的肌張力增高所致。是肌肉牽張反射控制紊亂所致。4）異常肌張力：13痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中偏癱患者的患側(cè)各肌肉均有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運(yùn)動(dòng)都是僵硬而典型的，上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢），下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢）。充分了解偏癱患者的痙攣模式對于這些患者的評價(jià)和治療是非常重要的。痙攣14

偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻足跖屈曲、內(nèi)收（偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的Babinski征者）

偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)152．偏癱的運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評定（1）中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)：

腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運(yùn)動(dòng)反射釋放、引起運(yùn)動(dòng)模式異常。2．偏癱的運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評定16（2）偏癱恢復(fù)的過程：Brunnstrom提出偏癱恢復(fù)六階段的理論，

階段Ⅰ馳緩期階段Ⅱ痙攣期階段Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期階段Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)期階段Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)期階段Ⅵ運(yùn)動(dòng)大致正常。（2）偏癱恢復(fù)的過程：Brunnstrom17腦卒中偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評估：

1.常采用Brunnstorm評價(jià)法;

2.Bobath評價(jià)法;

3.上田敏法及Fugl-meyer評價(jià)法.不宜用肌力評價(jià)法腦卒中偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評估：18Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評價(jià)表(偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期）上肢手下肢1級弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)2級開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成份，不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無主動(dòng)手指屈曲最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)，并開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分3級痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可由反射引起伸展1、隨意引起共同運(yùn)動(dòng)或其成分2、坐位和立位時(shí)，髖、膝、踝可屈曲4級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展1、開始脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。2、坐位，足跟觸地，踝能背屈3、坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝大于９０°Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評價(jià)表(偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期）19

5級痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。1、上肢外展90o（肘伸展，前臂旋前）。2、上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）。3、肘伸展位，前臂能旋前、旋后。1、用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練2、能隨意全指伸開，但范圍大小不等。從共同運(yùn)動(dòng)到分離運(yùn)動(dòng)：1、立位，髖伸展位能屈膝。2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。6級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正常或接近正常。1、能進(jìn)行各種抓握；2、全范圍的伸指；3、可進(jìn)行單個(gè)指活動(dòng)但比健側(cè)稍差。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。1、立位髖能外展超過骨盆上提的范圍。2、立位，髖可交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻。痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。1、用手掌抓握20腦卒中后，最常見的表現(xiàn)是在三方面：

1、運(yùn)動(dòng)障礙

2、感覺障礙

3、植物神經(jīng)功能障礙腦卒中后，最常見的表現(xiàn)是在三方面：21

1、腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：其運(yùn)動(dòng)障礙可以偏癱、雙側(cè)癱或單癱的形式表現(xiàn)，但以偏癱為多見。偏癱是錐體束損害所致的中樞性癱瘓。表現(xiàn)形式為聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)。上肢表現(xiàn)為曲肌模式，下肢表現(xiàn)為伸肌模式。其功能恢復(fù)的過程是聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)的逐漸減少，皮層控制的分離運(yùn)動(dòng)逐漸增多。back1、腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：其運(yùn)動(dòng)障礙可以偏222、感覺障礙的表現(xiàn)感覺障礙：有多種類型。其中肌肉關(guān)節(jié)的本體感覺障礙，大腦高級神經(jīng)功能障礙直接影響康復(fù)預(yù)后。后者表現(xiàn)為意識障礙、癡呆、失語、健忘、失用、失認(rèn)等。如定向力不完整、計(jì)算不能、注意力不集中、推理判斷能力障礙、語言表達(dá)和感受障礙等。一般來說感覺障礙的康復(fù)難度較大。back2、感覺障礙的表現(xiàn)感覺障礙：有多種類型。其中肌肉關(guān)節(jié)的本體感23

3、植物神經(jīng)功能障礙偏癱時(shí)，由于血管運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致皮膚血管收縮或擴(kuò)張，常出現(xiàn)患側(cè)軀干及上下肢的出汗異常。重要的是植物神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致排尿、排便障礙，其影響患者的康復(fù)預(yù)后。直腸障礙以便秘為多，膀胱障礙則以尿失禁為常見。腦卒中后的膀胱障礙表現(xiàn)為無抑制性膀胱，為神經(jīng)原性膀胱的一種，即膀胱的感覺正常，容量小，無殘余尿，排尿突然，甚至尿失禁。3、植物神經(jīng)功能障礙偏癱時(shí)，由于血管運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致皮膚血管24偏癱的康復(fù)治療

偏癱功能訓(xùn)練治療技術(shù)

神經(jīng)發(fā)育方法（Bobath）、中樞性促通技術(shù)（Brunnstrom）、皮膚感覺輸入促通技術(shù)（Rood）、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、本體感覺性神經(jīng)肌肉易化技術(shù)（PNF）等。偏癱的康復(fù)治療25它們的主要共同特點(diǎn)是：（1）感覺輸入應(yīng)用（2）反射利用（3）人類正常發(fā)育順序應(yīng)用它們的主要共同特點(diǎn)是：26運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進(jìn)行：翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站位平衡→步行來進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和27（1）Bobath方法：又稱神經(jīng)發(fā)育方法。特點(diǎn)是利用正常的自動(dòng)性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力和誘發(fā)正確的動(dòng)作。用肌肉牽拉和輕輕拍打肌腹、將患者置于某一體位、控制關(guān)鍵點(diǎn)、通過非對稱性緊張性頸反射機(jī)制來促進(jìn)抑制活動(dòng)。（1）Bobath方法：28（2）Brunnstrom方法：在最初應(yīng)用共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、和反射活動(dòng)，來促發(fā)恢復(fù)進(jìn)程的開始，然后不斷修正運(yùn)動(dòng)模式，使之成為更復(fù)雜的功能性運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也應(yīng)用本體感受性刺激和皮膚刺激以輔助促通神經(jīng)和肌肉。（2）Brunnstrom方法：29（3）Rood方法：又稱多種感覺刺激療法，其核心是利用多種感覺（冷、溫、刷、振動(dòng)、扣打、牽張、壓迫等）對于不同種類的神經(jīng)纖維（A、B、C三類，A類又分為α、β、γ、δ群）可以產(chǎn)生不同的促通效果。（3）Rood方法：30（4）本體感覺神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：是通過刺激本體感受器來促使某些特定共同運(yùn)動(dòng)模式中肌群的收縮?？墒┘幼枇?，利用拮抗肌之間的交互抑制和相繼誘導(dǎo)配合外感受器刺激，如聽覺、視覺、觸覺。（4）本體感覺神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：31

偏癱的康復(fù)治療1）急性期的康復(fù)治療：

以臨床搶救為主?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提。

康復(fù)治療主要以良肢位擺放、按摩、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和預(yù)防并發(fā)癥為主。

偏癱的康復(fù)治療32仰臥位時(shí)，病人頭下墊枕，患側(cè)肩胛下放一枕頭，使肩上抬前挺，肩關(guān)節(jié)外展外旋，肘與腕均伸直，手指伸直并分開，整個(gè)上肢放在枕頭上。患側(cè)臀部、大腿外側(cè)下放一枕頭，其長度要足以支撐整個(gè)大腿外側(cè)，以防下肢外旋。足底不放任何東西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)。該體位易引起壓瘡及增強(qiáng)異常反射活動(dòng)，應(yīng)盡量少用?；蚺c健側(cè)臥位、患側(cè)臥位交替使用。

良肢位擺放——仰臥位仰臥位時(shí)，病人頭下墊枕，患側(cè)肩胛下放一枕頭，使肩上抬前挺，肩33良肢位擺放——患側(cè)臥位

患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭用高度適中的枕頭支撐，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背部用枕頭支撐?；技缜吧欤苊馄浜罂s和受壓，肘關(guān)節(jié)前伸，前臂旋后，掌心向上。患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)上肢可放在身上或身后的枕頭上，避免放在身前，防止肩胛骨回縮。健腿的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，其下方放一長枕支撐。

良肢位擺放——患側(cè)臥位患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭用高度適中的枕34良肢位擺放——健側(cè)臥位

健側(cè)在下，患側(cè)在上。病人頭部墊枕，胸前放一枕頭，后背置一枕頭以支撐?；紓?cè)上肢向前伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上?；紓?cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲向前，放在身體前面另一枕上。健側(cè)肢體自然放置。

良肢位擺放——健側(cè)臥位健側(cè)在下，患側(cè)在上。病人頭部墊枕，胸35變換體位的護(hù)理主要目的是預(yù)防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，因此應(yīng)不斷變換體位，可使肢體的伸屈肌張力達(dá)到平衡，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。一般每60分鐘到120分鐘變換體位一次。變換體位的護(hù)理主要目的是預(yù)防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強(qiáng)化36

Bobath式握手向健側(cè)翻身向健側(cè)翻身病人仰臥位雙手交叉，患手拇指置于健手拇指之上（臨床上稱Bobath式握手，見上圖），或健手握住患手手腕，屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側(cè)方擺動(dòng)，借助擺動(dòng)的慣性，讓雙上肢和軀干一起翻向健側(cè)。

Bobath式握手向健側(cè)翻身向健側(cè)翻身病人仰臥位雙手交叉37向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身病人仰臥位，雙手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健側(cè)下肢屈曲。雙上肢左右側(cè)方擺動(dòng)，當(dāng)擺向患側(cè)時(shí)，順勢將身體翻向患側(cè)。

向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身病人仰臥位，雙手呈Bobath式握手38按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對患肢進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，減輕甚至防止浮腫，同時(shí)也是一種運(yùn)動(dòng)感覺刺激，有利于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。按摩要輕柔、緩慢、有節(jié)律地進(jìn)行，不宜使用強(qiáng)刺激性手法。對肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的推摩。對肌張力低的肌群則予以按摩和揉捏。早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練既可維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍，又可有效地預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹、肌肉萎縮，從而促進(jìn)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。如病人病情穩(wěn)定，在病后第3～4天起患肢所有的關(guān)節(jié)（包括健側(cè)肢體）都應(yīng)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每天2～3次，以防關(guān)節(jié)痙攣。活動(dòng)順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、循序漸進(jìn)、緩慢進(jìn)行，切忌粗暴，直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)為止。按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對患肢進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，減輕392)恢復(fù)期的康復(fù)治療：恢復(fù)期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進(jìn)行；2)恢復(fù)期的康復(fù)治療：40偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練課件41抗痙攣訓(xùn)練

臥位抗痙攣訓(xùn)練采用Bobath式握手，用健手帶動(dòng)患手向前上方舉過頭頂，并停留片刻再緩慢地返回胸前，每次10～20個(gè)，每天數(shù)次。仰臥位時(shí)雙腿屈曲，Bobath式握手抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動(dòng)使下肢更加屈曲。但在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)要特別注意：打破左右側(cè)和上下肢之間聯(lián)合反應(yīng)，即下肢用力時(shí)患側(cè)上肢應(yīng)伸展，上肢用力時(shí)下肢應(yīng)屈曲。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肩胛帶病人仰臥，以Bobath式握手用健手帶動(dòng)患手上舉，伸直和加壓患臂，可幫助上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、預(yù)防肩痛和肩關(guān)節(jié)攣縮?？汞d攣訓(xùn)練臥位抗痙攣訓(xùn)練采用Bobath式握手，用健手42抗痙攣訓(xùn)練

髖、膝屈曲訓(xùn)練病人仰臥位，腿屈曲，家屬用手握住其患足，使之背屈旋外，并保持髖關(guān)節(jié)不外展、外旋。待對此動(dòng)作阻力消失后再指導(dǎo)病人緩慢地伸展下肢，伸腿時(shí)應(yīng)防止內(nèi)收、內(nèi)旋。在下肢完全伸展過程中，患足始終不離開床面，保持屈膝而髖關(guān)節(jié)適度微屈。以后可將患肢擺放成屈髖、屈膝、足支撐在床上，并保持這一體位。隨著控制能力的改善，指導(dǎo)病人將患肢從健側(cè)膝旁移開，并保持穩(wěn)定?？汞d攣訓(xùn)練髖、膝屈曲訓(xùn)練病人仰臥位，腿屈曲，家43抗痙攣訓(xùn)練

踝背屈訓(xùn)練當(dāng)病人可以控制一定角度的屈膝動(dòng)作后，以腳踏住支撐面，進(jìn)行踝背屈訓(xùn)練。家屬握住病人的踝部，自足跟向后、向下加壓，另一只手抬起腳趾使之背屈且保持足外翻位。當(dāng)被動(dòng)踝背屈抵抗逐漸消失后，要求病人主動(dòng)保持該姿勢。隨后指導(dǎo)病人進(jìn)行主動(dòng)踝背屈訓(xùn)練。抗痙攣訓(xùn)練踝背屈訓(xùn)練當(dāng)病人可以控制一定角度的屈膝動(dòng)作后44平衡訓(xùn)練的護(hù)理

（1）坐位左右平衡訓(xùn)練讓病人取坐位，家屬站在患側(cè)，一手放于病人腋下，一手放在其健側(cè)腰部，囑病人頭部保持正直，將重心移向健側(cè)，再移向患側(cè)，反復(fù)進(jìn)行。（2）坐位前后平衡訓(xùn)練病人在家屬的協(xié)助下身體向前或后傾斜，然后慢慢恢復(fù)中立位，反復(fù)訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練的護(hù)理（1）坐位左右平衡訓(xùn)練讓病人取坐位，家屬45轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理

床邊坐立位訓(xùn)練對長期臥床病人為避免其突然坐起引起體位性低血壓，首先進(jìn)行床邊坐位耐力訓(xùn)練。先從半坐位（上身與床約呈30°）開始，如病人能堅(jiān)持30分鐘并無明顯體位性低血壓，則可逐漸增大角度、延長時(shí)間和增加次數(shù)。如病人能在90°坐位坐30分鐘，則進(jìn)行從床邊坐起訓(xùn)練。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理床邊坐立位訓(xùn)練對長期臥床病人為避免其突然46轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理

（2）床邊坐起訓(xùn)練只要病情允許，盡早坐起來，防止發(fā)生壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。囑病人先側(cè)移至床邊，將健腿插入患腿下，用健腿將患腿移于床邊外。然后抬頭，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體，在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床。（3）床-輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練將輪椅放于病人健側(cè)與床呈30°～45°，鎖好手閘，豎起腳踏板，病人在床邊站起，健手扶床，以健足為軸旋轉(zhuǎn)身體直至臀部正對輪椅方可坐下。

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理（2）床邊坐起訓(xùn)練只要病情允許，盡早坐起47偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練課件48

橋式運(yùn)動(dòng)：目的是訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)備。①患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，維持一段時(shí)間后慢慢放下(雙橋式運(yùn)動(dòng))；②在患者能較容易地完成雙橋式運(yùn)動(dòng)后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀(單橋式運(yùn)動(dòng))。如能很好地完成本動(dòng)作，那么就可有效地防止站位時(shí)因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的臀部后突。訓(xùn)練早期多需訓(xùn)練者幫助固定下肢并叩打刺激臀大肌收縮。橋式運(yùn)動(dòng)：目的是訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)49

一般在進(jìn)行自動(dòng)態(tài)坐位平衡訓(xùn)練的同時(shí)開始站位訓(xùn)練。對一般情況較差、早期進(jìn)行此訓(xùn)練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。起立訓(xùn)練要求患者雙足分開約一腳寬，雙手手指交叉，上肢前伸，雙腿均勻持重，慢慢站起。此時(shí)訓(xùn)練者坐在患者前面，用雙膝支撐患者的患側(cè)膝部，雙手置于患者臀部兩側(cè)幫助患者重心前移，伸展髖關(guān)節(jié)并挺直軀干。坐下時(shí)動(dòng)作相反。要注意防止僅用健腿支撐站起的現(xiàn)象。站位訓(xùn)練一般在進(jìn)行自動(dòng)態(tài)坐位平衡訓(xùn)練的同時(shí)開始站位訓(xùn)練。對一50是在患者站起后，讓患者松開雙手，上肢垂于體側(cè)，訓(xùn)練者逐漸除去支撐，讓患者保持站位。注意站位時(shí)不能有膝過伸，患者能獨(dú)自保持靜態(tài)站位后，讓患者重心逐漸移向患側(cè)，訓(xùn)練患腿的持重能力。同時(shí)讓患者雙手交叉的上肢(或僅用健側(cè)上肢)伸向各個(gè)方向，并伴隨軀干(重心)相應(yīng)的擺動(dòng)，訓(xùn)練自動(dòng)態(tài)站位平衡。如在受到突發(fā)外力的推拉時(shí)仍能保持平衡，說明已達(dá)到被動(dòng)態(tài)站位平衡。靜態(tài)站位平衡訓(xùn)練是在患者站起后，讓患者松開雙手，上肢垂于體側(cè)，訓(xùn)練51步行訓(xùn)練的護(hù)理

當(dāng)病人膝關(guān)節(jié)有一定的選擇控制能力，雙下肢能完成重心轉(zhuǎn)移時(shí)就可以進(jìn)行步行訓(xùn)練。當(dāng)患腿向前邁步時(shí)，其軀干伸直，用健手扶欄桿；重心移至健腿，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。家屬扶住其骨盆，幫助患側(cè)骨盆向前下方運(yùn)動(dòng)，防止患腿在邁步時(shí)外旋。當(dāng)健腿向前邁步時(shí)，病人軀干伸直，健手扶欄桿，重心前移，家屬站在病人側(cè)后方，一手放置于患腿膝部，防止病人健腿邁步時(shí)膝關(guān)節(jié)突然屈曲以及發(fā)生膝反張；另一手放置于患側(cè)骨盆部，以防其后縮。健腿開始邁至與患腿平齊位，隨著患腿負(fù)重能力的提高，健腿可適當(dāng)超過患腿。指導(dǎo)病人利用助行器和手杖等幫助練習(xí)。

步行訓(xùn)練的護(hù)理當(dāng)病人膝關(guān)節(jié)有一定的選擇控制能力，雙下肢能完52上下樓梯訓(xùn)練的護(hù)理

上下階梯是日常生活中不可缺少的活動(dòng)，可先雙手抓緊扶手，上樓時(shí)，健足先放在上級臺階，伸直健腿，把患腿提到同一臺階；下樓時(shí)，患足先下到下一臺階，然后健足邁下到同一臺階。按照先練兩足一臺階的原則循序漸進(jìn)，直到病人能獨(dú)立上下臺階。在進(jìn)行訓(xùn)練前應(yīng)給予充分的說明和示范，以消除病人的恐懼感。步態(tài)逐漸穩(wěn)定后，指導(dǎo)病人用雙手扶樓梯欄桿獨(dú)自上下樓梯。

上下樓梯訓(xùn)練的護(hù)理上下階梯是日常生活中不可缺少的活動(dòng)，可先53言語功能障礙的康復(fù)護(hù)理

語言康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)由易到難、由簡單到復(fù)雜的過程，需要病人的配合和參與。因此，訓(xùn)練過程中應(yīng)根據(jù)病情輕重，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，切忌復(fù)雜化，避免其產(chǎn)生疲勞感、厭煩或失落情緒，使其能體會(huì)到成功的樂趣，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持訓(xùn)練。如采用病人所熟悉有意義的內(nèi)容進(jìn)行刺激，語速、語調(diào)及詞匯長短調(diào)節(jié)合適。

言語功能障礙的康復(fù)護(hù)理語言康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)由易到難、由簡單到54攝食和吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理

急性腦卒中病人可因舌和喉頭等運(yùn)動(dòng)控制障礙導(dǎo)致吞咽障礙，易引起誤吸、誤咽和窒息，甚至產(chǎn)生墜積性肺炎和呼吸困難等；也可因進(jìn)食困難引起營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等，從而影響病人的整體康復(fù)。攝食和吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理急性腦卒中病人可因舌和喉頭等運(yùn)55攝食訓(xùn)練1）體位病人因病情而異。仰臥位床頭抬高30°～60°，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，家屬位于病人健側(cè)；側(cè)臥位采用健側(cè)臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在偏癱側(cè)的殘留；坐位頭稍前屈，或頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，軀干直立，患側(cè)手放于桌上。2）食物的選擇選擇密度均勻、有適當(dāng)粘性而不易引起松散、易變形、不易在粘膜上殘留的食物。如果凍、蛋羹及糊狀食物等。以偏涼食物為宜，因?yàn)槔涞拇碳つ苡行?qiáng)化吞咽反射。攝食訓(xùn)練1）體位病人因病情而異。仰臥位床頭抬高30°56攝食訓(xùn)練

3）喂食方法每次喂食前需再次評估病人吞咽功能恢復(fù)情況，在喂食前先用冰鹽水對咽部進(jìn)行冷刺激誘發(fā)吞咽反射。確定吞咽成功，可試喂少量水，觀察病人是否有嗆咳，然后掌握一口量，先以3～4ml開始，酌情增加至1湯匙大小為宜。成人每次進(jìn)食量不宜超過300ml，進(jìn)食30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作（特殊情況例外），并采取半臥位或30°仰臥位，盡量減少刺激。對昏睡及嗜睡病人，給予一定的刺激，保持其在清醒狀態(tài)下進(jìn)食。

4）喂食工具的選擇宜用薄而小的勺子從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根部。不能張口的病人，可以選擇50ml注射器作為喂食工具，易控制注入量，但僅限于喂全流食的病人。攝食訓(xùn)練3）喂食方法每次喂食前需再次評估病人吞咽571）呼吸訓(xùn)練深吸氣-憋氣-咳嗽，目的是提高咳出能力和防止誤咽。2）咳嗽訓(xùn)練努力咳嗽，提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性。3）頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練訓(xùn)練病人咽下時(shí)頭部向麻痹側(cè)旋轉(zhuǎn)。因?yàn)轭^向麻醉側(cè)旋轉(zhuǎn)能使健側(cè)的食道口擴(kuò)大，從而使食團(tuán)無障礙的通過梨狀窩。呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練58認(rèn)知功能障礙常常給病人的生活和治療帶來許多困難，所以認(rèn)知訓(xùn)練對病人的全面康復(fù)起著極其重要的作用。訓(xùn)練要與病人的功能活動(dòng)和解決實(shí)際問題的能力緊密配合，如采用記住姓名、家庭住址、電話號碼等記憶訓(xùn)練法。還可采用物品分類法來訓(xùn)練病人解決問題的能力，如給病人一張列有多項(xiàng)物品的清單，要求病人按照物品的性質(zhì)進(jìn)行分類（家具、食物、衣服等）。認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理認(rèn)知功能障礙常常給病人的生活和治療帶來許多困難，所以認(rèn)知訓(xùn)練59康復(fù)訓(xùn)練中注意事項(xiàng)：腦血管意外復(fù)發(fā)心血管合并癥摔到至軟組織損傷或骨折安靜時(shí)心率超過100次/分，血壓收縮壓超過24.0kPa(180mmHg),有心絞痛發(fā)作或嚴(yán)重心率失常時(shí)應(yīng)暫停訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練中注意事項(xiàng)：603）后遺癥期的康復(fù)治療：

經(jīng)積極訓(xùn)練后，一般在發(fā)病3~6月后進(jìn)入后遺癥期，此期患者的運(yùn)動(dòng)耐力和日?；顒?dòng)能力仍可進(jìn)一步提高。常參照原先的訓(xùn)練進(jìn)行維持訓(xùn)練。即使不能恢復(fù)步行者，至少應(yīng)每日練習(xí)翻身和坐位，甚至被動(dòng)坐位，可明顯減少壓瘡、肺炎等合并癥，減少護(hù)理工作量。對不能適應(yīng)生活環(huán)境的患者，可進(jìn)行必要的環(huán)境改造。3）后遺癥期的康復(fù)治療：經(jīng)積極訓(xùn)練后，一般在發(fā)病3~615、偏癱常見合并癥及治療1）肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS)又稱不整齊肩2）肩痛：5、偏癱常見合并癥及治療623）肩-手綜合癥：又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良（RSD）。4）肌肉的廢用性萎縮；骨質(zhì)疏松（三個(gè)月可見）；異位骨化；起立性低血壓（姿勢血壓調(diào)節(jié)反射）；攣縮；骨折；腦卒中偏癱患者體力下降；肢體痛等。3）肩-手綜合癥：又稱反射性交感神經(jīng)性63恢復(fù)的預(yù)后（1）功能的恢復(fù)多發(fā)生在病后1-2個(gè)月，3-6個(gè)月仍有一定的恢復(fù)。但某些病人恢復(fù)可能持續(xù)1年，一般不超過2年。（2）70-90%的患者在6個(gè)月內(nèi)能行走，30%能恢復(fù)一些工作，24%的患者上下肢活動(dòng)功能基本恢復(fù)。

恢復(fù)的預(yù)后64（3）約有75%的患者上肢功能障礙，約36%病人病后6個(gè)月時(shí)上肢無功能，其中12%最初上肢無功能的病人可恢復(fù)良好。（4）癱瘓恢復(fù)的順序是先下肢后上肢。上肢肩早于手。（3）約有75%的患者上肢功能障65ThankYou!ThankYou!66偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練

十六病室龍建華偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練67概述偏癱（hemiplegia）：不是一個(gè)單獨(dú)的疾病名稱而是個(gè)綜合征。依腦損傷的部位，臨床上可以表現(xiàn)為雙側(cè)癱或單癱。偏癱民間又叫半身不遂，中醫(yī)稱腦中風(fēng)、腦卒中，由于腦卒中、腦外傷等顱內(nèi)神經(jīng)損傷、腦腫瘤、腦炎等腦內(nèi)病變導(dǎo)致大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或椎體束受損引起的對策肢體癱瘓，又稱中樞性癱瘓。概述68概述／臨床分類腦卒中出血性缺血型腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血一過性腦缺血發(fā)作腦血栓形成（最多見）腦栓塞概述／臨床分類腦卒中出血性缺血型腦出血一過性腦缺血發(fā)作腦血栓69本病主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一.腦受損癥狀的局灶性。二.起病急驟。引起的功能障礙主要表現(xiàn)在意識、運(yùn)動(dòng)、知覺、認(rèn)知、語言、精神情緒方面。本病主要有兩個(gè)特點(diǎn)：70易發(fā)因素：動(dòng)脈粥樣硬化高血壓心臟病血液流變學(xué)異常血液病糖尿病不良飲食習(xí)慣等易發(fā)因素：71概述康復(fù)：就是運(yùn)用各種積極的手段，對殘疾者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使患者的殘存功能和能力獲得最大限度的發(fā)揮，來提高生存質(zhì)量，使患者回歸生活、回歸社會(huì)。

一般缺血性腦血管病發(fā)病3天就可以進(jìn)行康復(fù)治療，

出血性腦血管病則需在發(fā)病1周左右進(jìn)行康復(fù)治療。概述72概述重視治療，不重視康復(fù)，其后果造成廢用綜合征偏癱患者由于持久臥床或長期被迫采取坐位，不活動(dòng)或活動(dòng)減少，床和椅子的支撐抵消了重力對機(jī)體的作用，人體因此出現(xiàn)以生理功能衰退為主要特征的癥候群叫廢用綜合征。主要表現(xiàn)為廢用性肌肉萎縮、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮畸形、體位性低血壓、壓瘡、便秘，大小便失禁以及異位骨折，骨化，肺部感染，泌尿道感染和消化功能減退等。概述重視治療，不重視康復(fù)，其后果造成偏癱患者由于73概述使用不科學(xué)的康復(fù)治療方法，造成誤用綜合征偏癱患者因接受了不正確的治療所造成的人為的癥候群。表現(xiàn)為發(fā)病半年后出現(xiàn)手?jǐn)伩s、足內(nèi)翻，足下垂，走路時(shí)表現(xiàn)劃圈步態(tài)等。概述使用不科學(xué)的康復(fù)治療方法，造成偏癱患者因接受了74偏癱的評價(jià)1．偏癱的痙攣模式1）聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction)：是指若用力使身體的一部分肌肉收縮時(shí)，可以誘發(fā)其他部位的肌肉收縮。偏癱的評價(jià)75聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）：不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)肢體的完全相同的運(yùn)動(dòng)，即一側(cè)肢體的活動(dòng)加強(qiáng)了對側(cè)，肢體相同的活動(dòng)，是伴隨隨意運(yùn)動(dòng)的、自動(dòng)的姿勢調(diào)整。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）：762)共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement)：是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意運(yùn)動(dòng)。它們是定型的，無論從事那種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動(dòng)。2)共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement)：773）

緊張性反射：緊張性迷路反射（TLR）頸緊張性反射（TNR）緊張性腰反射（TWR）陽性支撐反射（PSR）對側(cè)伸肌反射及抓握反射(graspreflex)3）

緊張性反射：784）異常肌張力：肌張力在臨床上是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌體的某部分時(shí)所感受到的抗阻力量來表示的。痙攣表現(xiàn)為肌群肌張力增高、協(xié)調(diào)異常的特定模式，并不是某塊肌肉的肌張力增高所致。是肌肉牽張反射控制紊亂所致。4）異常肌張力：79痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中偏癱患者的患側(cè)各肌肉均有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運(yùn)動(dòng)都是僵硬而典型的，上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢），下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢）。充分了解偏癱患者的痙攣模式對于這些患者的評價(jià)和治療是非常重要的。痙攣80

偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻足跖屈曲、內(nèi)收（偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的Babinski征者）

偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)812．偏癱的運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評定（1）中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)：

腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運(yùn)動(dòng)反射釋放、引起運(yùn)動(dòng)模式異常。2．偏癱的運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評定82（2）偏癱恢復(fù)的過程：Brunnstrom提出偏癱恢復(fù)六階段的理論，

階段Ⅰ馳緩期階段Ⅱ痙攣期階段Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期階段Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)期階段Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)期階段Ⅵ運(yùn)動(dòng)大致正常。（2）偏癱恢復(fù)的過程：Brunnstrom83腦卒中偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評估：

1.常采用Brunnstorm評價(jià)法;

2.Bobath評價(jià)法;

3.上田敏法及Fugl-meyer評價(jià)法.不宜用肌力評價(jià)法腦卒中偏癱的運(yùn)動(dòng)功能評估：84Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評價(jià)表(偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期）上肢手下肢1級弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)2級開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成份，不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無主動(dòng)手指屈曲最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)，并開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分3級痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可由反射引起伸展1、隨意引起共同運(yùn)動(dòng)或其成分2、坐位和立位時(shí)，髖、膝、踝可屈曲4級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展1、開始脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。2、坐位，足跟觸地，踝能背屈3、坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝大于９０°Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評價(jià)表(偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期）85

5級痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。1、上肢外展90o（肘伸展，前臂旋前）。2、上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）。3、肘伸展位，前臂能旋前、旋后。1、用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練2、能隨意全指伸開，但范圍大小不等。從共同運(yùn)動(dòng)到分離運(yùn)動(dòng)：1、立位，髖伸展位能屈膝。2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。6級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏?。1、能進(jìn)行各種抓握；2、全范圍的伸指；3、可進(jìn)行單個(gè)指活動(dòng)但比健側(cè)稍差。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。1、立位髖能外展超過骨盆上提的范圍。2、立位，髖可交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻。痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。1、用手掌抓握86腦卒中后，最常見的表現(xiàn)是在三方面：

1、運(yùn)動(dòng)障礙

2、感覺障礙

3、植物神經(jīng)功能障礙腦卒中后，最常見的表現(xiàn)是在三方面：87

1、腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：其運(yùn)動(dòng)障礙可以偏癱、雙側(cè)癱或單癱的形式表現(xiàn)，但以偏癱為多見。偏癱是錐體束損害所致的中樞性癱瘓。表現(xiàn)形式為聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)。上肢表現(xiàn)為曲肌模式，下肢表現(xiàn)為伸肌模式。其功能恢復(fù)的過程是聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)的逐漸減少，皮層控制的分離運(yùn)動(dòng)逐漸增多。back1、腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：其運(yùn)動(dòng)障礙可以偏882、感覺障礙的表現(xiàn)感覺障礙：有多種類型。其中肌肉關(guān)節(jié)的本體感覺障礙，大腦高級神經(jīng)功能障礙直接影響康復(fù)預(yù)后。后者表現(xiàn)為意識障礙、癡呆、失語、健忘、失用、失認(rèn)等。如定向力不完整、計(jì)算不能、注意力不集中、推理判斷能力障礙、語言表達(dá)和感受障礙等。一般來說感覺障礙的康復(fù)難度較大。back2、感覺障礙的表現(xiàn)感覺障礙：有多種類型。其中肌肉關(guān)節(jié)的本體感89

3、植物神經(jīng)功能障礙偏癱時(shí)，由于血管運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致皮膚血管收縮或擴(kuò)張，常出現(xiàn)患側(cè)軀干及上下肢的出汗異常。重要的是植物神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致排尿、排便障礙，其影響患者的康復(fù)預(yù)后。直腸障礙以便秘為多，膀胱障礙則以尿失禁為常見。腦卒中后的膀胱障礙表現(xiàn)為無抑制性膀胱，為神經(jīng)原性膀胱的一種，即膀胱的感覺正常，容量小，無殘余尿，排尿突然，甚至尿失禁。3、植物神經(jīng)功能障礙偏癱時(shí)，由于血管運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致皮膚血管90偏癱的康復(fù)治療

偏癱功能訓(xùn)練治療技術(shù)

神經(jīng)發(fā)育方法（Bobath）、中樞性促通技術(shù)（Brunnstrom）、皮膚感覺輸入促通技術(shù)（Rood）、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、本體感覺性神經(jīng)肌肉易化技術(shù)（PNF）等。偏癱的康復(fù)治療91它們的主要共同特點(diǎn)是：（1）感覺輸入應(yīng)用（2）反射利用（3）人類正常發(fā)育順序應(yīng)用它們的主要共同特點(diǎn)是：92運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進(jìn)行：翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站位平衡→步行來進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和93（1）Bobath方法：又稱神經(jīng)發(fā)育方法。特點(diǎn)是利用正常的自動(dòng)性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力和誘發(fā)正確的動(dòng)作。用肌肉牽拉和輕輕拍打肌腹、將患者置于某一體位、控制關(guān)鍵點(diǎn)、通過非對稱性緊張性頸反射機(jī)制來促進(jìn)抑制活動(dòng)。（1）Bobath方法：94（2）Brunnstrom方法：在最初應(yīng)用共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、和反射活動(dòng)，來促發(fā)恢復(fù)進(jìn)程的開始，然后不斷修正運(yùn)動(dòng)模式，使之成為更復(fù)雜的功能性運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也應(yīng)用本體感受性刺激和皮膚刺激以輔助促通神經(jīng)和肌肉。（2）Brunnstrom方法：95（3）Rood方法：又稱多種感覺刺激療法，其核心是利用多種感覺（冷、溫、刷、振動(dòng)、扣打、牽張、壓迫等）對于不同種類的神經(jīng)纖維（A、B、C三類，A類又分為α、β、γ、δ群）可以產(chǎn)生不同的促通效果。（3）Rood方法：96（4）本體感覺神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：是通過刺激本體感受器來促使某些特定共同運(yùn)動(dòng)模式中肌群的收縮?？墒┘幼枇?，利用拮抗肌之間的交互抑制和相繼誘導(dǎo)配合外感受器刺激，如聽覺、視覺、觸覺。（4）本體感覺神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：97

偏癱的康復(fù)治療1）急性期的康復(fù)治療：

以臨床搶救為主?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提。

康復(fù)治療主要以良肢位擺放、按摩、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和預(yù)防并發(fā)癥為主。

偏癱的康復(fù)治療98仰臥位時(shí)，病人頭下墊枕，患側(cè)肩胛下放一枕頭，使肩上抬前挺，肩關(guān)節(jié)外展外旋，肘與腕均伸直，手指伸直并分開，整個(gè)上肢放在枕頭上?；紓?cè)臀部、大腿外側(cè)下放一枕頭，其長度要足以支撐整個(gè)大腿外側(cè)，以防下肢外旋。足底不放任何東西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)。該體位易引起壓瘡及增強(qiáng)異常反射活動(dòng)，應(yīng)盡量少用。或與健側(cè)臥位、患側(cè)臥位交替使用。

良肢位擺放——仰臥位仰臥位時(shí)，病人頭下墊枕，患側(cè)肩胛下放一枕頭，使肩上抬前挺，肩99良肢位擺放——患側(cè)臥位

患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭用高度適中的枕頭支撐，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背部用枕頭支撐?；技缜吧?，避免其后縮和受壓，肘關(guān)節(jié)前伸，前臂旋后，掌心向上。患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)上肢可放在身上或身后的枕頭上，避免放在身前，防止肩胛骨回縮。健腿的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，其下方放一長枕支撐。

良肢位擺放——患側(cè)臥位患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭用高度適中的枕100良肢位擺放——健側(cè)臥位

健側(cè)在下，患側(cè)在上。病人頭部墊枕，胸前放一枕頭，后背置一枕頭以支撐?；紓?cè)上肢向前伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上?；紓?cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲向前，放在身體前面另一枕上。健側(cè)肢體自然放置。

良肢位擺放——健側(cè)臥位健側(cè)在下，患側(cè)在上。病人頭部墊枕，胸101變換體位的護(hù)理主要目的是預(yù)防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，因此應(yīng)不斷變換體位，可使肢體的伸屈肌張力達(dá)到平衡，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。一般每60分鐘到120分鐘變換體位一次。變換體位的護(hù)理主要目的是預(yù)防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強(qiáng)化102

Bobath式握手向健側(cè)翻身向健側(cè)翻身病人仰臥位雙手交叉，患手拇指置于健手拇指之上（臨床上稱Bobath式握手，見上圖），或健手握住患手手腕，屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側(cè)方擺動(dòng)，借助擺動(dòng)的慣性，讓雙上肢和軀干一起翻向健側(cè)。

Bobath式握手向健側(cè)翻身向健側(cè)翻身病人仰臥位雙手交叉103向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身病人仰臥位，雙手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健側(cè)下肢屈曲。雙上肢左右側(cè)方擺動(dòng)，當(dāng)擺向患側(cè)時(shí)，順勢將身體翻向患側(cè)。

向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身病人仰臥位，雙手呈Bobath式握手104按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對患肢進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，減輕甚至防止浮腫，同時(shí)也是一種運(yùn)動(dòng)感覺刺激，有利于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。按摩要輕柔、緩慢、有節(jié)律地進(jìn)行，不宜使用強(qiáng)刺激性手法。對肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的推摩。對肌張力低的肌群則予以按摩和揉捏。早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練既可維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍，又可有效地預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹、肌肉萎縮，從而促進(jìn)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。如病人病情穩(wěn)定，在病后第3～4天起患肢所有的關(guān)節(jié)（包括健側(cè)肢體）都應(yīng)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每天2～3次，以防關(guān)節(jié)痙攣。活動(dòng)順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、循序漸進(jìn)、緩慢進(jìn)行，切忌粗暴，直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)為止。按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對患肢進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，減輕1052)恢復(fù)期的康復(fù)治療：恢復(fù)期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進(jìn)行；2)恢復(fù)期的康復(fù)治療：106偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練課件107抗痙攣訓(xùn)練

臥位抗痙攣訓(xùn)練采用Bobath式握手，用健手帶動(dòng)患手向前上方舉過頭頂，并停留片刻再緩慢地返回胸前，每次10～20個(gè)，每天數(shù)次。仰臥位時(shí)雙腿屈曲，Bobath式握手抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動(dòng)使下肢更加屈曲。但在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)要特別注意：打破左右側(cè)和上下肢之間聯(lián)合反應(yīng)，即下肢用力時(shí)患側(cè)上肢應(yīng)伸展，上肢用力時(shí)下肢應(yīng)屈曲。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肩胛帶病人仰臥，以Bobath式握手用健手帶動(dòng)患手上舉，伸直和加壓患臂，可幫助上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、預(yù)防肩痛和肩關(guān)節(jié)攣縮?？汞d攣訓(xùn)練臥位抗痙攣訓(xùn)練采用Bobath式握手，用健手108抗痙攣訓(xùn)練

髖、膝屈曲訓(xùn)練病人仰臥位，腿屈曲，家屬用手握住其患足，使之背屈旋外，并保持髖關(guān)節(jié)不外展、外旋。待對此動(dòng)作阻力消失后再指導(dǎo)病人緩慢地伸展下肢，伸腿時(shí)應(yīng)防止內(nèi)收、內(nèi)旋。在下肢完全伸展過程中，患足始終不離開床面，保持屈膝而髖關(guān)節(jié)適度微屈。以后可將患肢擺放成屈髖、屈膝、足支撐在床上，并保持這一體位。隨著控制能力的改善，指導(dǎo)病人將患肢從健側(cè)膝旁移開，并保持穩(wěn)定。抗痙攣訓(xùn)練髖、膝屈曲訓(xùn)練病人仰臥位，腿屈曲，家109抗痙攣訓(xùn)練

踝背屈訓(xùn)練當(dāng)病人可以控制一定角度的屈膝動(dòng)作后，以腳踏住支撐面，進(jìn)行踝背屈訓(xùn)練。家屬握住病人的踝部，自足跟向后、向下加壓，另一只手抬起腳趾使之背屈且保持足外翻位。當(dāng)被動(dòng)踝背屈抵抗逐漸消失后，要求病人主動(dòng)保持該姿勢。隨后指導(dǎo)病人進(jìn)行主動(dòng)踝背屈訓(xùn)練?？汞d攣訓(xùn)練踝背屈訓(xùn)練當(dāng)病人可以控制一定角度的屈膝動(dòng)作后110平衡訓(xùn)練的護(hù)理

（1）坐位左右平衡訓(xùn)練讓病人取坐位，家屬站在患側(cè)，一手放于病人腋下，一手放在其健側(cè)腰部，囑病人頭部保持正直，將重心移向健側(cè)，再移向患側(cè)，反復(fù)進(jìn)行。（2）坐位前后平衡訓(xùn)練病人在家屬的協(xié)助下身體向前或后傾斜，然后慢慢恢復(fù)中立位，反復(fù)訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練的護(hù)理（1）坐位左右平衡訓(xùn)練讓病人取坐位，家屬111轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理

床邊坐立位訓(xùn)練對長期臥床病人為避免其突然坐起引起體位性低血壓，首先進(jìn)行床邊坐位耐力訓(xùn)練。先從半坐位（上身與床約呈30°）開始，如病人能堅(jiān)持30分鐘并無明顯體位性低血壓，則可逐漸增大角度、延長時(shí)間和增加次數(shù)。如病人能在90°坐位坐30分鐘，則進(jìn)行從床邊坐起訓(xùn)練。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理床邊坐立位訓(xùn)練對長期臥床病人為避免其突然112轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理

（2）床邊坐起訓(xùn)練只要病情允許，盡早坐起來，防止發(fā)生壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。囑病人先側(cè)移至床邊，將健腿插入患腿下，用健腿將患腿移于床邊外。然后抬頭，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體，在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床。（3）床-輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練將輪椅放于病人健側(cè)與床呈30°～45°，鎖好手閘，豎起腳踏板，病人在床邊站起，健手扶床，以健足為軸旋轉(zhuǎn)身體直至臀部正對輪椅方可坐下。

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理（2）床邊坐起訓(xùn)練只要病情允許，盡早坐起113偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練課件114

橋式運(yùn)動(dòng)：目的是訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)備。①患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，維持一段時(shí)間后慢慢放下(雙橋式運(yùn)動(dòng))；②在患者能較容易地完成雙橋式運(yùn)動(dòng)后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀(單橋式運(yùn)動(dòng))。如能很好地完成本動(dòng)作，那么就可有效地防止站位時(shí)因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的臀部后突。訓(xùn)練早期多需訓(xùn)練者幫助固定下肢并叩打刺激臀大肌收縮。橋式運(yùn)動(dòng)：目的是訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)115

一般在進(jìn)行自動(dòng)態(tài)坐位平衡訓(xùn)練的同時(shí)開始站位訓(xùn)練。對一般情況較差、早期進(jìn)行此訓(xùn)練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。起立訓(xùn)練要求患者雙足分開約一腳寬，雙手手指交叉，上肢前伸，雙腿均勻持重，慢慢站起。此時(shí)訓(xùn)練者坐在患者前面，用雙膝支撐患者的患側(cè)膝部，雙手置于患者臀部兩側(cè)幫助患者重心前移，伸展髖關(guān)節(jié)并挺直軀干。坐下時(shí)動(dòng)作相反。要注意防止僅用健腿支撐站起的現(xiàn)象。站位訓(xùn)練一般在進(jìn)行自動(dòng)態(tài)坐位平衡訓(xùn)練的同時(shí)開始站位訓(xùn)練。對一116是在患者站起后，讓患者松開雙手，上肢垂于體側(cè)，訓(xùn)練者逐漸除去支撐，讓患者保持站位。注意站位時(shí)不能有膝過伸，患者能獨(dú)自保持靜態(tài)站位后，讓患者重心逐漸移向患側(cè)，訓(xùn)練患腿的持重能力。同時(shí)讓患者雙手交叉的上肢(或僅用健側(cè)上肢)伸向各個(gè)方向，并伴隨軀干(重心)相應(yīng)的擺動(dòng)，訓(xùn)練自動(dòng)態(tài)站位平衡。如在受到突發(fā)外力的推拉時(shí)仍能保持平衡，說明已達(dá)到被動(dòng)態(tài)站位平衡。靜態(tài)站位平衡訓(xùn)練是在患者站起后，讓患者松開雙手，上肢垂于體側(cè)，訓(xùn)練117步行訓(xùn)練的護(hù)理

當(dāng)病人膝關(guān)節(jié)有一定的選擇控制能力，雙下肢能完成重心轉(zhuǎn)移時(shí)就可以進(jìn)行步行訓(xùn)練。當(dāng)患腿向前邁步時(shí)，其軀干伸直，用健手扶欄桿；重心移至健腿，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。家屬扶住其骨盆，幫助患側(cè)骨盆向前下方運(yùn)動(dòng)，防止患腿在邁步時(shí)外旋。當(dāng)健腿向前邁步時(shí)，病人軀干伸直，健手扶欄桿，重心前移，家屬站在病人側(cè)后方，一手放置于患腿膝部，防止病人健腿邁步時(shí)膝關(guān)節(jié)突然屈曲以及發(fā)生膝反張；另一手放置于患側(cè)骨盆部，以防其后縮。健腿開始邁至與患腿平齊位，隨著患腿負(fù)重能力的提高，健腿可適當(dāng)超過患腿。指導(dǎo)病人利用助行器和手杖等幫助練習(xí)。

步行訓(xùn)練的護(hù)理當(dāng)病人膝關(guān)節(jié)有一定的選擇控制能力，雙下肢能完118上下樓梯訓(xùn)練的護(hù)理

上下階梯是日常生活中不可缺少的活動(dòng)，可先雙手抓緊扶手，上樓時(shí)，健足先放在上級臺階，伸直健腿，把患腿提到同一臺階；下樓時(shí)，患足先下到下一臺階，然后健足邁下到同一臺階。按照先練兩足一臺階的原則循序漸進(jìn)，直到病人能獨(dú)立上下臺階。在進(jìn)行訓(xùn)練前應(yīng)給予充分的說明和示