開(kāi)放性骨折課件

開(kāi)放性骨折診治探討

龍海市第一醫(yī)院骨科

陳躍坤.開(kāi)放性骨折診治探討概述定義：骨折端經(jīng)過(guò)軟組織及皮膚或粘膜的破口與外界相通。主要是感染問(wèn)題伴有血管損傷的開(kāi)放性骨折截肢率仍達(dá)60%概述定義：骨折端經(jīng)過(guò)軟組織及皮膚或粘膜的破口與外界相通。2損傷機(jī)制交通事故工傷事故運(yùn)動(dòng)失誤生活傷損傷機(jī)制交通事故工傷事故運(yùn)動(dòng)失誤生活傷3分類(lèi)開(kāi)放性骨折Gustilo分型Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。

Ⅱ型：傷口超過(guò)1cm，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。

ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。

ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染

ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷分類(lèi)開(kāi)放性骨折Gustilo分型Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，一4分類(lèi)Ｇｕｓｔｉｌｏ等報(bào)道分別對(duì)８７例和１１０４例不同病例組開(kāi)放性骨折進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，感染發(fā)生率在Ⅰ型為０％～２％，在Ⅱ型為２％～５％，在ⅢＡ型為５％～１０％，在ⅢＢ型為１０％～５０％，在ⅢＣ型為２５％～５０％。分類(lèi)Ｇｕｓｔｉｌｏ等報(bào)道分別對(duì)８７例和１１０４例不同病例組開(kāi)5治療相關(guān)問(wèn)題總原則：

生命的保護(hù)、肢體的保全、感染的避免、功能保全治療相關(guān)問(wèn)題總原則：6一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估初步評(píng)估A

BCDE一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估初步評(píng)估ABCDE7一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估8二、現(xiàn)場(chǎng)及急診室處理止血、包扎骨折初期的復(fù)位、簡(jiǎn)單固定：任何的關(guān)節(jié)脫位，骨折明顯壓迫血管、神經(jīng)建立靜脈通路，血常規(guī)、血型、腎功，必要時(shí)血?dú)夥治龀Ｒ?guī)拍攝胸片、骨盆平片、頸椎正側(cè)位片疑有血管損傷者，盡快完善血管造影或彩超檢查，盡快、盡可能修復(fù)。二、現(xiàn)場(chǎng)及急診室處理止血、包扎9三、感染預(yù)防不宜在急診室全面探查減少反復(fù)打開(kāi)敷料，以免增加院內(nèi)感染三、感染預(yù)防不宜在急診室全面探查10三、感染預(yù)防抗生素使用

時(shí)機(jī)：大量研究表明傷后超過(guò)３ｈ使用抗生素時(shí)感染率明顯增加；推薦傷后盡早（３ｈ內(nèi)）使用抗生素?？股氐倪x擇

三、感染預(yù)防抗生素使用11三、感染預(yù)防抗生素使用推薦：ＡＯ《抗生素使用指南》建議：對(duì)GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代頭孢菌素，時(shí)間不超過(guò)２４ｈ；對(duì)GustiloⅢ型骨折，給予第三代頭孢菌素、阿莫西林－克拉維酸或氨芐西林－舒巴坦，時(shí)間不超過(guò)５ｄ；對(duì)有潛在糞便污染骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱拉西林－三唑巴坦或碳青霉烯。三、感染預(yù)防抗生素使用推薦：ＡＯ《抗生素使用指南》建議：對(duì)G12四、清創(chuàng)截肢判斷：四、清創(chuàng)截肢判斷：13四、清創(chuàng)截肢判斷：1985年，Gregory等提出肢體損傷綜合征指(mangledextremitysyndromeindex，MESI)評(píng)分，首次將肢體損傷程度量化分級(jí)，提出總評(píng)分超過(guò)20分時(shí)即應(yīng)行截肢手術(shù)。繁瑣，部分?jǐn)?shù)據(jù)早期無(wú)法獲??！四、清創(chuàng)截肢判斷：繁瑣，部分?jǐn)?shù)據(jù)早期無(wú)法獲??！14四、清創(chuàng)截肢判斷：1990年，Johansen等提出肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(mangledextremityseverityscore，MESS)，總評(píng)分≥7分者應(yīng)考慮截肢。四、清創(chuàng)截肢判斷：15四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立因素。Pollak認(rèn)為:從受傷到接受第一次清創(chuàng)的時(shí)間不是預(yù)測(cè)開(kāi)放性骨折感染風(fēng)險(xiǎn)的重要獨(dú)立因素，即延遲清創(chuàng)未必會(huì)增加開(kāi)放性骨折的感染風(fēng)險(xiǎn)。四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立16四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立因素。更加關(guān)注患者全身狀況，充分準(zhǔn)備，但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮盡早清創(chuàng)：①傷口嚴(yán)重污染；②筋膜間隙綜合征；③肢體缺血；④多發(fā)創(chuàng)傷。四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立17四、清創(chuàng)沖洗：無(wú)菌生理鹽水壓力(41．37～68．95kPa)為宜用量：一般認(rèn)GustiloⅠ型骨折的沖洗量要達(dá)到３Ｌ，GustiloⅡ型骨折的沖洗量要達(dá)到６Ｌ，GustiloⅢ型骨折的沖洗量要達(dá)到９Ｌ。四、清創(chuàng)沖洗：18四、清創(chuàng)創(chuàng)口處理：深部污染程度不能單純由傷口尺寸來(lái)判定。徹底清除異物、壞死組織注意潛在間隙——擴(kuò)創(chuàng)避免干燥必要時(shí)24-48小時(shí)內(nèi)再次清創(chuàng)四、清創(chuàng)創(chuàng)口處理：深部污染程度不能單純由傷口尺寸來(lái)判定。19五、創(chuàng)口閉合直接縫合植皮皮瓣覆蓋五、創(chuàng)口閉合直接縫合20五、創(chuàng)口閉合一期縫合指征①清創(chuàng)術(shù)在傷后１２ｈ完成者；②無(wú)原發(fā)或繼發(fā)性軟組織缺損；③局部傷口能在無(wú)張力下縫合；④無(wú)水溝污泥污染的田間勞作傷；⑤清創(chuàng)較為徹底；⑥無(wú)肢體供血不足國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)：對(duì)于軟組織條件好、損傷輕的骨折（一般為GustiloⅠ、Ⅱ型骨折）均考慮一期閉合傷口，只有對(duì)一些損傷特別嚴(yán)重的GustiloⅢ型骨折才考慮二期閉合。五、創(chuàng)口閉合一期縫合指征21五、創(chuàng)口閉合延期縫合的處理創(chuàng)面覆蓋：無(wú)菌敷料或VSDVSD技術(shù)

可降低感染率

缺乏大樣本研究

輔助手段

有研究表明ＶＳＤ使用超過(guò)７ｄ將導(dǎo)致感染率上升英國(guó)《開(kāi)放性骨折治療指南》推薦7天內(nèi)縫合植皮、皮瓣覆蓋五、創(chuàng)口閉合延期縫合的處理英國(guó)《開(kāi)放性骨折治療指南》推薦7天22六、骨折處理骨折固定的重要性：維持骨復(fù)位、促進(jìn)骨愈合、實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。消除骨折端對(duì)皮膚的威脅、減少污染擴(kuò)散、利于重要軟組織的修復(fù)。六、骨折處理骨折固定的重要性：23六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定石膏及牽引：主要應(yīng)用在I型、II型。短暫的牽引。外固定架的缺點(diǎn)：1、釘?shù)乃蓜?dòng)及釘?shù)栏腥?、復(fù)位丟失3、拆除后晚期畸形4、延遲愈合及骨不愈合。六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定24六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定I型選擇閉合骨折治療。II型或IIIA型內(nèi)固定導(dǎo)致組織剝離、骨壞死，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但股骨、肱骨除外。六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定25六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定總結(jié)：I型

內(nèi)固定II型IIIA肱骨、股骨外固定尺橈、脛腓IIIB、C外固定架六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定內(nèi)固定II型IIIA肱骨、股26六、骨折處理鋼板OR髓內(nèi)釘一般認(rèn)為：上肢骨干骨折及近關(guān)節(jié)端骨折適宜用鋼板治療。下肢骨干骨折適合應(yīng)用髓內(nèi)釘治療。六、骨折處理鋼板OR髓內(nèi)釘27六、骨折處理擴(kuò)髓OR不擴(kuò)髓

目前沒(méi)有明確證據(jù)。六、骨折處理擴(kuò)髓OR不擴(kuò)髓目前沒(méi)有明確證據(jù)。28六、骨折處理骨不愈合及骨缺損的處理Gustilo認(rèn)為：伴有嚴(yán)重粉碎骨折塊、骨缺損或廣泛骨膜剝離的Ⅲ型開(kāi)放性骨折患者若３～６周后顯示無(wú)早期骨痂形成，應(yīng)盡早植骨；若持續(xù)至１２周仍無(wú)骨痂形成，則必須植骨；對(duì)有嚴(yán)重污染、軟組織損傷重、骨缺失明顯患者，可嘗試采用外固定支架固定、含抗生素骨粉填充加骨搬運(yùn)方法治療。六、骨折處理骨不愈合及骨缺損的處理29七、感染的處理早期感染多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，通常由如金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌等致病力較強(qiáng)的細(xì)菌所致。延遲感染發(fā)生在術(shù)后2～10周內(nèi)，多由致病力較弱的凝固酶陰性葡萄球菌或丙酸桿菌引起。晚期感染則發(fā)生在術(shù)后10周以后，致病菌多來(lái)自遠(yuǎn)端感染灶。七、感染的處理早期感染多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，通常由如金黃色葡30七、感染的處理內(nèi)固定感染的特點(diǎn)：1、粘附簇生長(zhǎng)緩慢或不生長(zhǎng)，抗生素不敏感。2、內(nèi)固定使易感染性增加。Zimmerli等發(fā)現(xiàn)引起荷蘭豬膿腫的最小金黃色葡萄球菌感染劑量在植入物裝置附近要比沒(méi)有植入物的部位低100000以上,感染敏感性的增加可能與吞噬細(xì)胞機(jī)制引起的繼發(fā)性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。七、感染的處理內(nèi)固定感染的特點(diǎn)：31七、感染的處理早期及延遲感染

通過(guò)清創(chuàng)、引流及聯(lián)合應(yīng)用抗生素多可治愈。內(nèi)固定穩(wěn)定者可保留內(nèi)固定。晚期感染

目前認(rèn)為外固定支架仍是比較好的選擇。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素6-12周。七、感染的處理早期及延遲感染通過(guò)清創(chuàng)、引流及聯(lián)合應(yīng)用抗生素32謝謝！謝謝！33開(kāi)放性骨折診治探討

龍海市第一醫(yī)院骨科

陳躍坤.開(kāi)放性骨折診治探討概述定義：骨折端經(jīng)過(guò)軟組織及皮膚或粘膜的破口與外界相通。主要是感染問(wèn)題伴有血管損傷的開(kāi)放性骨折截肢率仍達(dá)60%概述定義：骨折端經(jīng)過(guò)軟組織及皮膚或粘膜的破口與外界相通。35損傷機(jī)制交通事故工傷事故運(yùn)動(dòng)失誤生活傷損傷機(jī)制交通事故工傷事故運(yùn)動(dòng)失誤生活傷36分類(lèi)開(kāi)放性骨折Gustilo分型Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。

Ⅱ型：傷口超過(guò)1cm，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。

ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。

ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染

ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷分類(lèi)開(kāi)放性骨折Gustilo分型Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，一37分類(lèi)Ｇｕｓｔｉｌｏ等報(bào)道分別對(duì)８７例和１１０４例不同病例組開(kāi)放性骨折進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，感染發(fā)生率在Ⅰ型為０％～２％，在Ⅱ型為２％～５％，在ⅢＡ型為５％～１０％，在ⅢＢ型為１０％～５０％，在ⅢＣ型為２５％～５０％。分類(lèi)Ｇｕｓｔｉｌｏ等報(bào)道分別對(duì)８７例和１１０４例不同病例組開(kāi)38治療相關(guān)問(wèn)題總原則：

生命的保護(hù)、肢體的保全、感染的避免、功能保全治療相關(guān)問(wèn)題總原則：39一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估初步評(píng)估A

BCDE一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估初步評(píng)估ABCDE40一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估一、創(chuàng)傷的初步評(píng)估41二、現(xiàn)場(chǎng)及急診室處理止血、包扎骨折初期的復(fù)位、簡(jiǎn)單固定：任何的關(guān)節(jié)脫位，骨折明顯壓迫血管、神經(jīng)建立靜脈通路，血常規(guī)、血型、腎功，必要時(shí)血?dú)夥治龀Ｒ?guī)拍攝胸片、骨盆平片、頸椎正側(cè)位片疑有血管損傷者，盡快完善血管造影或彩超檢查，盡快、盡可能修復(fù)。二、現(xiàn)場(chǎng)及急診室處理止血、包扎42三、感染預(yù)防不宜在急診室全面探查減少反復(fù)打開(kāi)敷料，以免增加院內(nèi)感染三、感染預(yù)防不宜在急診室全面探查43三、感染預(yù)防抗生素使用

時(shí)機(jī)：大量研究表明傷后超過(guò)３ｈ使用抗生素時(shí)感染率明顯增加；推薦傷后盡早（３ｈ內(nèi)）使用抗生素?？股氐倪x擇

三、感染預(yù)防抗生素使用44三、感染預(yù)防抗生素使用推薦：ＡＯ《抗生素使用指南》建議：對(duì)GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代頭孢菌素，時(shí)間不超過(guò)２４ｈ；對(duì)GustiloⅢ型骨折，給予第三代頭孢菌素、阿莫西林－克拉維酸或氨芐西林－舒巴坦，時(shí)間不超過(guò)５ｄ；對(duì)有潛在糞便污染骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱拉西林－三唑巴坦或碳青霉烯。三、感染預(yù)防抗生素使用推薦：ＡＯ《抗生素使用指南》建議：對(duì)G45四、清創(chuàng)截肢判斷：四、清創(chuàng)截肢判斷：46四、清創(chuàng)截肢判斷：1985年，Gregory等提出肢體損傷綜合征指(mangledextremitysyndromeindex，MESI)評(píng)分，首次將肢體損傷程度量化分級(jí)，提出總評(píng)分超過(guò)20分時(shí)即應(yīng)行截肢手術(shù)。繁瑣，部分?jǐn)?shù)據(jù)早期無(wú)法獲取！四、清創(chuàng)截肢判斷：繁瑣，部分?jǐn)?shù)據(jù)早期無(wú)法獲?。?7四、清創(chuàng)截肢判斷：1990年，Johansen等提出肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(mangledextremityseverityscore，MESS)，總評(píng)分≥7分者應(yīng)考慮截肢。四、清創(chuàng)截肢判斷：48四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立因素。Pollak認(rèn)為:從受傷到接受第一次清創(chuàng)的時(shí)間不是預(yù)測(cè)開(kāi)放性骨折感染風(fēng)險(xiǎn)的重要獨(dú)立因素，即延遲清創(chuàng)未必會(huì)增加開(kāi)放性骨折的感染風(fēng)險(xiǎn)。四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立49四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立因素。更加關(guān)注患者全身狀況，充分準(zhǔn)備，但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮盡早清創(chuàng)：①傷口嚴(yán)重污染；②筋膜間隙綜合征；③肢體缺血；④多發(fā)創(chuàng)傷。四、清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。但時(shí)間不是感染的獨(dú)立50四、清創(chuàng)沖洗：無(wú)菌生理鹽水壓力(41．37～68．95kPa)為宜用量：一般認(rèn)GustiloⅠ型骨折的沖洗量要達(dá)到３Ｌ，GustiloⅡ型骨折的沖洗量要達(dá)到６Ｌ，GustiloⅢ型骨折的沖洗量要達(dá)到９Ｌ。四、清創(chuàng)沖洗：51四、清創(chuàng)創(chuàng)口處理：深部污染程度不能單純由傷口尺寸來(lái)判定。徹底清除異物、壞死組織注意潛在間隙——擴(kuò)創(chuàng)避免干燥必要時(shí)24-48小時(shí)內(nèi)再次清創(chuàng)四、清創(chuàng)創(chuàng)口處理：深部污染程度不能單純由傷口尺寸來(lái)判定。52五、創(chuàng)口閉合直接縫合植皮皮瓣覆蓋五、創(chuàng)口閉合直接縫合53五、創(chuàng)口閉合一期縫合指征①清創(chuàng)術(shù)在傷后１２ｈ完成者；②無(wú)原發(fā)或繼發(fā)性軟組織缺損；③局部傷口能在無(wú)張力下縫合；④無(wú)水溝污泥污染的田間勞作傷；⑤清創(chuàng)較為徹底；⑥無(wú)肢體供血不足國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)：對(duì)于軟組織條件好、損傷輕的骨折（一般為GustiloⅠ、Ⅱ型骨折）均考慮一期閉合傷口，只有對(duì)一些損傷特別嚴(yán)重的GustiloⅢ型骨折才考慮二期閉合。五、創(chuàng)口閉合一期縫合指征54五、創(chuàng)口閉合延期縫合的處理創(chuàng)面覆蓋：無(wú)菌敷料或VSDVSD技術(shù)

可降低感染率

缺乏大樣本研究

輔助手段

有研究表明ＶＳＤ使用超過(guò)７ｄ將導(dǎo)致感染率上升英國(guó)《開(kāi)放性骨折治療指南》推薦7天內(nèi)縫合植皮、皮瓣覆蓋五、創(chuàng)口閉合延期縫合的處理英國(guó)《開(kāi)放性骨折治療指南》推薦7天55六、骨折處理骨折固定的重要性：維持骨復(fù)位、促進(jìn)骨愈合、實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。消除骨折端對(duì)皮膚的威脅、減少污染擴(kuò)散、利于重要軟組織的修復(fù)。六、骨折處理骨折固定的重要性：56六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定石膏及牽引：主要應(yīng)用在I型、II型。短暫的牽引。外固定架的缺點(diǎn)：1、釘?shù)乃蓜?dòng)及釘?shù)栏腥?、復(fù)位丟失3、拆除后晚期畸形4、延遲愈合及骨不愈合。六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定57六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定I型選擇閉合骨折治療。II型或IIIA型內(nèi)固定導(dǎo)致組織剝離、骨壞死，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但股骨、肱骨除外。六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定58六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定總結(jié)：I型

內(nèi)固定II型IIIA肱骨、股骨外固定尺橈、脛腓IIIB、C外固定架六、骨折處理骨折內(nèi)固定OR外固定內(nèi)固定II型IIIA肱骨、股59六、骨折處理鋼板OR髓內(nèi)釘一般認(rèn)為：上