骨轉(zhuǎn)移-青島 liuzimin課件

骨轉(zhuǎn)移瘤的診治研究進(jìn)展

骨轉(zhuǎn)移的概述骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制骨轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移瘤的診治研究進(jìn)展

慢性疾病;生存期不斷延長;骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高常累及的部位如下：脊柱占69%，骨盆占41%，股骨占25%，顱骨占14%，上肢骨約占10%-15%。骨轉(zhuǎn)移的概述骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制骨轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移瘤的診治研究進(jìn)展

骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的原因紅骨髓的血供豐富腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生黏附分子使其與骨小梁和骨髓基質(zhì)細(xì)胞相結(jié)合腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生血管生成因子和骨吸收因子骨是大量代謝生長因子的儲庫：轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子、血小板衍生的生長因子等，“seed-soilhypothesis”。破骨細(xì)胞成骨細(xì)胞骨的重塑正常骨組織的周轉(zhuǎn)骨骼的動(dòng)力結(jié)構(gòu):正常的骨轉(zhuǎn)換骨髓細(xì)胞腫瘤細(xì)胞被激活的破骨細(xì)胞骨常見腫瘤合并的骨破壞

肺癌、乳腺癌和骨髓瘤骨破壞-破骨細(xì)胞

前列腺癌和膀胱癌

成骨-成骨細(xì)胞溶骨性（

82.1%）

混合性（8.3%）成骨性（10.6%）骨轉(zhuǎn)移的概述骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制骨轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移瘤的診治研究進(jìn)展

骨轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響（二次轉(zhuǎn)移）原發(fā)性乳腺癌血管發(fā)生癌細(xì)胞進(jìn)入血流轉(zhuǎn)移性生長

病理性骨折高鈣血癥骨手術(shù)

骨放療疾病骨相關(guān)事件（SRE)喪失自理能力生活質(zhì)量下降不良后果骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫

骨轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響

晚期腫瘤患者骨骼并發(fā)癥的典型特征隨機(jī)化后的時(shí)間，年個(gè)體患者0.00.51.01.52.0生存時(shí)間骨相關(guān)事件

(SRE)患者長期存在SRE的風(fēng)險(xiǎn)隨著疾病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生第1次SRE后風(fēng)險(xiǎn)加倍骨相關(guān)事件成簇發(fā)生常見的骨相關(guān)事件病理性骨折骨放療手術(shù)干預(yù)脊髓壓迫乳腺癌124月前列腺癌224月NSCLC和其他實(shí)體腫瘤421月多發(fā)性骨髓瘤321月1.LiptonA,etal.Cancer.2000;88:1082-1090;2.SaadF,etal.AmericanUrologicalAssociation.2003.Abstract1472;3.BerensonJR,etal.JClinOncol.1998;16:593-602;4.RosenLS,etal.Cancer.2004;100:2613-2621.*隨機(jī)研究的安慰劑對照組。包括多發(fā)性骨髓瘤的溶骨性骨損害。?21個(gè)月數(shù)據(jù)除外了骨手術(shù)與脊髓壓迫，只有9個(gè)月的數(shù)據(jù)是包括這兩項(xiàng)的。病理性骨折病理性骨折占10.3%，有時(shí)并不表現(xiàn)臨床癥狀，僅從影像學(xué)上得以診斷。骨折縮短生存時(shí)間，髖部骨折后16％死于30天內(nèi)，60％有永久性活動(dòng)受阻，嚴(yán)重心理影響。基本的骨構(gòu)建單位(BMU):骨小梁.脊髓壓迫脊柱轉(zhuǎn)移的患者中僅20%發(fā)生脊髓壓迫癥由于錐體結(jié)構(gòu)和受壓迫平面的神經(jīng)根受累產(chǎn)生疼痛早期表現(xiàn)為局部椎骨疼痛或是放射性疼痛也可表現(xiàn)腰背疼痛，肌無力，感覺喪失或感覺異常嚴(yán)重后果是無法恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)功能與括約肌功能喪失需要手術(shù)治療高鈣血癥－威脅生命的骨相關(guān)事件（SREs）惡性腫瘤晚期嚴(yán)重時(shí)死亡腎臟無法代謝過多的鈣嚴(yán)重脫水、骨痛、疲勞、惡心和意識模糊高鈣血癥破骨細(xì)胞加速骨吸收釋放過多的鈣于血液中發(fā)生于約10%的惡性腫瘤患者校正后血清鈣≥12mg/dL

(3.00mmol/L)MajorP,etal.JClinOncol.2001;19(2):558-567.骨轉(zhuǎn)移疼痛WHO統(tǒng)計(jì)全世界每天400萬人受骨痛的折磨。疼痛是多數(shù)患者的主訴，因骨疼痛就診占53.3%。機(jī)制：腫瘤相關(guān)因子釋放破骨細(xì)胞活性

溶骨性骨質(zhì)破壞疼痛介質(zhì)：前列腺素、乳酸、白介素II、TNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經(jīng)、軟組織骨轉(zhuǎn)移的概述骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制骨轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移瘤的診治研究進(jìn)展骨轉(zhuǎn)移診斷手段全身骨核素掃描（ECT）X線攝片CT掃描核磁共振（MRI）PET-CT骨標(biāo)記物骨活檢骨轉(zhuǎn)移的診斷方法放射性核素骨掃描（ECT)---作為初篩檢查

--優(yōu)點(diǎn)：敏感性高（62%-89%）、早期發(fā)現(xiàn)、全身成像不易漏診

---缺點(diǎn)：特異性較差(假陽性率=40%)，不能區(qū)分成骨性還是溶骨性病變，也不能顯示骨破壞程度骨轉(zhuǎn)移的診斷方法X線---確診骨轉(zhuǎn)移的主要方法

---優(yōu)點(diǎn)：可診斷成骨性還是溶骨性病變，應(yīng)用廣泛，操作簡便，價(jià)格低廉

----缺點(diǎn)：早期診斷的敏感性低（44%-50%）局部骨骼脫鈣到30%~50%才能顯出異常影像骨顯像異常后18個(gè)月后才能顯出骨轉(zhuǎn)移病灶骨轉(zhuǎn)移的診斷方法CT---可早期發(fā)現(xiàn)局限于骨髓腔的骨轉(zhuǎn)移，對骨顯像陽性而X線檢查陰性，有局部癥狀疑為骨轉(zhuǎn)移的患者較有價(jià)值優(yōu)點(diǎn)：診斷靈敏度、顯示病變位置及周圍軟組織優(yōu)于X線缺點(diǎn)：價(jià)格較貴，有放射性骨轉(zhuǎn)移的診斷方法MRI檢查—是確診骨轉(zhuǎn)移的主要方法優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高于CT和X線，無放射性核輻射，尤其適合于監(jiān)測脊柱的骨轉(zhuǎn)移灶缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴骨轉(zhuǎn)移的診斷方法PET-CT---價(jià)值有待進(jìn)一步研究

具有與骨掃描相似的敏感性，更高的特異性，但專家組認(rèn)為不作為臨床常規(guī)推薦生化標(biāo)記物反應(yīng)骨溶解、生成過程來自尿樣的標(biāo)記物（用肌苷校正）來自血清的標(biāo)記物骨重吸收骨重吸收骨形成鈣(Ca/Cr)羥脯氨酸氨基末端肽(NTX/Cr)羧基末端肽(Ctx/Cr)吡啶啉(PYD/Cr)脫氧吡啶啉(DPD/Cr)氨基末端肽(S-NTX)羧基末端肽(S-Ctx)RANKL/OPG骨堿性磷酸酶(BALP)骨鈣素C-端1型前膠原(PICP)N-端1型前膠原(PINP)其他潛在的標(biāo)記物包括：C-端1型膠原末端肽，I型膠原螺旋肽，抗酒石酸酸性磷酸酶，骨膜素

,組織蛋白L等。高水平NTX增加發(fā)生骨相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)基線NTX水平與SRE發(fā)生、預(yù)后不良相關(guān)

基線骨BALP與SRE發(fā)生、預(yù)后不良相關(guān)BALP升高增加各種腫瘤發(fā)生SRE風(fēng)險(xiǎn)骨標(biāo)記物的潛在價(jià)值骨轉(zhuǎn)移的早期診斷骨骼并發(fā)癥的預(yù)測和診斷評測對于治療的反應(yīng)開發(fā)或優(yōu)化針對于骨骼疾病的治療骨轉(zhuǎn)移診斷手段骨ECT是骨轉(zhuǎn)移的初步篩選手段MRI也可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶，花費(fèi)較高PET也可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶，費(fèi)用太高X光片是骨轉(zhuǎn)移最常用的診斷手段CT掃描也是骨轉(zhuǎn)移的主要診斷手段生化標(biāo)記物對骨轉(zhuǎn)移有潛在價(jià)值骨活檢是骨轉(zhuǎn)移確診手段，但不常用骨轉(zhuǎn)移的概述骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制骨轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移瘤的診治研究進(jìn)展腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)短期長期緩解骨痛預(yù)防骨事件改善患者生活質(zhì)量，無不良反應(yīng)根據(jù)患者的生活方式和抗瘤治療種類主要治療方法一、全身治療（一）化療和內(nèi)分泌治療（二）放射性核素治療

（三）骨吸收抑制劑二、局部治療（一）手術(shù)治療

（二）放射治療

全身治療化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療仍是基本用藥。小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移，采用針對原發(fā)病灶治療敏感的化療方案，對骨轉(zhuǎn)移灶也能起到治療作用。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶應(yīng)用內(nèi)分泌治療也有一定的療效，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移若不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長，盡量避免不必要的強(qiáng)烈化療，乳癌骨轉(zhuǎn)移

全身治療為主--內(nèi)分泌治療

MinYan,ZefeiJiang,SantaiSongetal.多種內(nèi)分泌藥物序貫治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移長期獲益.中國腫瘤臨床與康復(fù),2003,10(3):（療前）左側(cè)鎖骨溶骨性破壞（療后2個(gè)月）骨質(zhì)明顯鈣化

治療:病理性骨折脊髓壓迫放療失敗或放療的輔助治療 預(yù)期生存時(shí)間＞4周

預(yù)防:高危發(fā)生病理性骨折股骨病灶直徑＞2.5cm

股骨頸骨轉(zhuǎn)移骨皮質(zhì)受破壞＞50%

預(yù)期生存時(shí)間＞4周

手術(shù)治療

疼痛為第五大生命指征

呼吸血壓脈搏體溫?zé)o痛狀態(tài)止痛藥是緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法，遵循WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則阿片類藥＋非甾體類抗炎藥聯(lián)合用藥突發(fā)性疼痛：長效+即釋短效劑神經(jīng)病理性疼痛：需要輔助用藥可與雙膦酸鹽類藥、放療綜合治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療輕度疼痛一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類

±可樂定

±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物癌痛三階梯原則

外照射－直線加速器或60鈷治療機(jī)照射技術(shù)：局部放療半身放療內(nèi)照射－放射性核素技術(shù)：全身放療（89鍶，153釤，166Ho-DOTMP）

放射治療

體外照射三種常用劑量及分割方法：

300cGy/次，共10次

400cGy/次，共5次

800cGy/次，單次照射

單次照射費(fèi)用低，但再放療及病理性骨折發(fā)生率高于分次照射，適于活動(dòng)及搬動(dòng)困難的晚期腫瘤患者。放射治療–外照射效果及耐受性相似放射治療–外照射

適應(yīng)癥：

--有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能；

---用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨放療緩解骨痛有效率達(dá)59%-88%如放射治療不能完全控制的病人建議使用止痛藥雙膦酸鹽治療可以使用伊班膦酸負(fù)荷劑量

放射性核素聚集于轉(zhuǎn)移病灶區(qū)止痛顯效及持續(xù)時(shí)間類似體外照射

優(yōu)點(diǎn)：緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病灶發(fā)生率較低

缺點(diǎn)：骨髓抑制，且恢復(fù)緩慢（12周）

10%治療初期短暫疼痛加重

放射治療-放射性核素手術(shù)化療

內(nèi)分泌治療化療、放療放療

雙膦酸鹽的應(yīng)用死亡確診為惡性腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛化療骨痛緩解內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療骨痛再次出現(xiàn)雙膦酸鹽--長期服用骨痛緩解早期治療止痛治療放療維持治療雙膦酸鹽類

相對 R1 R2 效能二膦酸鹽

OH –CH3 1骨膦 Cl –Cl

10Tiludronate H –S––Cl 10帕米膦酸二鈉 OH –(CH2)2–NH2 100阿侖膦酸鹽 OH –(CH2)3–NH2 1000Risedronate H –CH2–N 5000伊班膦酸鈉OH(CH2)2-N-(CH2)4-CH3 10,000 CH3

唑來膦酸 OH –N

N 100,000OHR1OHR2OHPCPOOHO抑制骨丟失效能依R1&R2側(cè)鏈而有較大差異noNN雙膦酸鹽的結(jié)構(gòu)R2

鏈R1鏈PO3H2C破骨細(xì)胞PO3H2雙磷酸鹽的應(yīng)用適應(yīng)癥：治療方面：腫瘤引起的高血鈣癥（HCM）(成功率90%)腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨并發(fā)癥（Skeletal-RelatedEvents，SRE）(下降25%-50%)預(yù)防方面：骨轉(zhuǎn)移?JCOVol16(12):3890-3899,1998PTHrPBMPPDGFFGFsIGFsTGF-β雙膦酸鹽對骨質(zhì)破壞惡性循環(huán)的作用MundyGR,YonedaT.NEnglJMed.1998;339:398-400.腫瘤細(xì)胞PTHrPBMPPDGFFGFsIGFsTGF-β可降低破骨的活性減少多肽的釋放減慢腫瘤細(xì)胞生長減少PTHrP的產(chǎn)生減少骨的重吸收破骨細(xì)胞Bone雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制雙膦酸鹽的作用機(jī)制優(yōu)先與骨重塑增強(qiáng)的骨表面結(jié)合抑制破骨細(xì)胞成熟，抑制破骨細(xì)胞功能

(通過影響甲醛戊酸通路)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡抑制破骨細(xì)胞在骨吸收部位的聚集減少有利于骨吸收的細(xì)胞因子和生長因子的產(chǎn)生雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制雙膦酸鹽可能具有的其他作用

抑制腫瘤細(xì)胞對骨基質(zhì)的侵犯與粘附誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞系凋亡

(乳腺癌，骨髓瘤，前列腺癌)抑制腫瘤細(xì)胞分泌能夠刺激破骨細(xì)胞生長的生長因子抑制骨源性生長因子對腫瘤細(xì)胞的作用增加成骨細(xì)胞的OPG分泌不同雙膦酸鹽的活性（對照帕米膦酸鹽）相對于帕米膦酸鹽的活性0.010.11101001000替魯膦酸鹽氯屈膦酸帕米膦酸鹽Olpadronate阿侖膦酸利塞膦酸伊班膦酸唑來膦酸0.040.0512.87.53644850Greenetal,JBMR,1994共性與個(gè)性等效劑量下臨床療效大致相當(dāng)?shù)诙?、三代半衰期延長，緩解高血鈣療效優(yōu)于第一代第三代在作用強(qiáng)度和療效方面比第二代有了進(jìn)一步提高第三代藥物對腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)較前明顯降低第二、三代長期用藥后發(fā)生頜骨壞死的嚴(yán)重罕見不良反應(yīng)雙膦酸鹽減少鎮(zhèn)痛藥物的使用

和骨放療的次數(shù)1.Novartis;dataonfile.2.DatafromKohnoNetal.JClinOncol.2005;23:3314-3321.*PatientscontinuedtoreceivechemotherapyorstandardtreatmentforbreastcancerP=NS需要骨放療的患者2P=NS患者,%與基線相比鎮(zhèn)痛評分的變化平均值1雙膦酸鹽顯著降低平均復(fù)合BPI疼痛評分較基線變化的平均值2481216202428323640444852自研究開始的時(shí)間，周***********0***P<.05.KohnoN,etal.JClinOncol.2005;23:3314-3321.減輕骨痛增加骨痛

1.

對由肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的骨痛，推薦雙膦酸鹽可以和止痛藥、化療、放射治療合并使用

(證據(jù)級別：II，推薦級別：A)2.對嚴(yán)重骨痛病例可考慮試用伊班膦酸鹽負(fù)荷劑量治療(證據(jù)級別：III，推薦級別：B)3.同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)：雙膦酸鹽不能取代現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的骨轉(zhuǎn)移疼痛治療模式—止痛藥和局部放射治療

(證據(jù)級別：II，推薦級別：A)

2007CSCO專家共識

治療骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛延長至首次SRE的時(shí)間（天）N.S.CLODpoIBANpoIBANivPAMivPlacPlacPlacPlacPlacZOLivP=0.022P=0.018P<0.001P=0.007BodyJJetal.AnnOnc2003;14:1399-1405;BodyJJetal.BrJCancer2004;90:1133-1137LiptonAetal.Cancer2000;88:1082-1090;Kohno.Netal.JCO2005;23(15);e-pub:1-81472974546322313542103813646500.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0至首次SRE的時(shí)間，天第三代優(yōu)于第二代Andersen-Gill多事件分析RosenLS,etal.Cancer.2003;98:1735-1744.有利于唑來膦酸有利于帕米膦酸00.51.01.52.0P=0.025.799至首次SRE的時(shí)間

擇泰4mg 310 .013帕米90mg 174

中位時(shí)間，天Pvalue唑來膦酸延緩SRE達(dá)4.52個(gè)月*給藥后

雙膦酸鹽的使用

臨床研究表明第一代氯膦酸鹽，第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來膦酸和伊班膦酸鹽，都有治療骨轉(zhuǎn)移的作用，都可以用于治療高鈣血癥、骨痛、預(yù)防和治療骨轉(zhuǎn)移相關(guān)事件

已有臨床研究結(jié)果顯示第三代雙膦酸鹽唑來膦酸和伊班膦酸，有療效更好、毒性更低和使用更方便的優(yōu)點(diǎn)

CSCO專家共識雙膦酸鹽治療需要考慮周期嗎？

腫瘤患者的I期臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究

唑來膦酸（4mg）單次注射后，骨吸收標(biāo)記物相對于基線水平的變化Novartisdataonfile.0-20-40-60-80-100%相對與基線的改變

NTx/肌酐181529Day已確立的唑來膦酸有效用法為每3至4周一次在骨轉(zhuǎn)移患者中，至今仍沒有其他的給藥方案經(jīng)證實(shí)可有效防止SREs何時(shí)開始應(yīng)用雙磷酸鹽？*前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者（N=422）應(yīng)用唑來膦酸

(4mg)或安慰劑每3周1次，治療24月。371位患者以BPI評估了骨痛.EasthamJ,McKiernanJ,GleasonD,etal.JClinOncol.2005;23:Abstract4561在骨痛發(fā)生前使用雙磷酸鹽可更有效預(yù)防SRE何時(shí)停藥？與帕米磷酸相比，唑來磷酸可以減少乳腺癌患者再次發(fā)生SRE風(fēng)險(xiǎn)的1/3，所以不應(yīng)在首次發(fā)生SRE時(shí)停用唑來磷酸

停藥指征

使用中監(jiān)測到明確與雙膦酸鹽類藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)；治療過程中出現(xiàn)腫瘤明顯惡化，重要臟器轉(zhuǎn)移并危及生命時(shí)；臨床醫(yī)生認(rèn)為需要停藥時(shí);但不應(yīng)該在經(jīng)治療骨痛緩解后停藥。

CSCO專家共識治療間期？目前尚無足夠的臨床研究，建議對于開始使用雙膦酸鹽的病人，應(yīng)持續(xù)用藥直到病人的一般情況（PS）顯著下降或病人不能耐受。一般情況下不少于6個(gè)月

CSCO專家共識用藥過程的監(jiān)測對于血清肌酐<3mg/dl的病人不需要調(diào)整劑量應(yīng)避免滴注時(shí)間過快建議所有病人（尤其是唑來磷酸）應(yīng)定期（3~6個(gè)月）檢測尿蛋白，如24小時(shí)尿蛋白〉500mg應(yīng)考慮廳要知道病人腎功能恢復(fù)正常

CSCO專家共識

證據(jù)級別：II推薦級別：A以骨重吸收標(biāo)記物指導(dǎo)唑來膦酸的治療？

---BISMARK研究1,400例應(yīng)用唑來膦酸治療的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者主要療效終點(diǎn)：SRERANDOMIZE骨標(biāo)記物

(Ntx)-指導(dǎo)治療唑來膦酸4mgIVx/3-4周PI:RobertColeman.>100ZOL:3to4wks50-100ZOL:8to9wks<100ZOL:15to16wks正在入組（計(jì)劃入組1400例患者）結(jié)果將在2011年得出生化指標(biāo)

盡管現(xiàn)有的資料顯示骨生化指標(biāo)對雙膦酸鹽治療的病人選擇監(jiān)測有一定幫助，但目前不推薦使用骨溶解的生化指標(biāo)來監(jiān)測使用雙膦酸鹽。

CSCO專家共識證據(jù)級別：II推薦級別：B安全性問題急性反應(yīng)在首劑時(shí)更明顯提前進(jìn)行處理可以有效預(yù)防胃腸道不適氯屈膦酸伊班膦酸-有時(shí)會出現(xiàn)上消化道反應(yīng)腎臟損害與劑量和注射時(shí)間有關(guān)下頜骨壞死

(ONJ)與藥效強(qiáng)度和用藥時(shí)間相關(guān)接受雙膦酸治療每年約1%11VanHoffAetal,PresentedatBisphosphonateWorkshop,Davos2006雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移研究仍在進(jìn)行中目前不推薦雙膦酸鹽作為乳腺癌術(shù)后輔助治療用藥體外研究顯示有抗腫瘤作用臨床研究還在進(jìn)行目前不推薦臨床進(jìn)展和專家觀點(diǎn)預(yù)防再次骨相關(guān)事件

發(fā)生某些特殊骨相關(guān)事件（高鈣、骨手術(shù)、放療）后，臨床實(shí)踐中不應(yīng)該停用雙膦酸鹽，而應(yīng)該繼續(xù)用藥但某一類雙膦酸鹽使用過程發(fā)生首次骨轉(zhuǎn)移加重的SRE后，可以考慮換用另一類雙膦酸鹽，也有專家認(rèn)為換藥是否獲益有待更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持新藥的研發(fā)Denosumab:InhibitingRANKinBoneDisease結(jié)合RANKL高親和力單克隆抗體抑制破骨細(xì)胞的形成和活性RANKLRANKL靶向與骨破壞惡性循環(huán)成骨細(xì)胞腫瘤細(xì)胞PTHrPIL-6PGE2TNFM-CSFBMPPDGFFGFsIGFsTGF-βBone破骨細(xì)胞YYY治療干預(yù):DenosumabRANKL成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞骨組織腫瘤細(xì)胞YYY地諾單抗與RANKL結(jié)合，阻斷信號傳導(dǎo)，使破骨細(xì)胞不能被激活，從而抑制骨破壞THANKYOUThankYouForYourAttention

OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)是新近發(fā)現(xiàn)的成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間相互作用的信號通道。成骨細(xì)胞分泌“核因子κB受體活化因子配體”-RANKL(receptoractivatorofnuclearfactorκBligand)與破骨細(xì)胞上的“核因子κB受體活化因子”-RNAK(receptoractivatorofnuclearfactorκB)結(jié)合后促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化、成熟及增強(qiáng)其活性,影響許多基因的表達(dá)