肺心病的護(hù)理查房記錄

2015年3月內(nèi)科護(hù)理查房記錄時(shí)間：2015.03.15地點(diǎn)：內(nèi)護(hù)辦參加人員：全體護(hù)士護(hù)理查房內(nèi)容：慢性肺源性心臟病主持人：楊金丹主講人：楊金丹肺心病病人的護(hù)理患者33床，吐魯波·阿吾提，住院號：28437037歲，2010年10月2C，脈博100次/分，呼吸25次/分，血壓120/80毫米汞柱，主訴咳嗽、咳大量膿痰，反復(fù)咯血8年，患者自訴入院前，出現(xiàn)少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服藥后（藥名不詳），癥狀未見減輕，近兩日突然咳嗽加劇，痰量增多，混有少精神緊張。入院后給予內(nèi)科一級護(hù)理，報(bào)病重，陪護(hù)1人，清淡飲食，持續(xù)性低流量吸氧，治療給予0.9%生理鹽水20毫升+糜蛋白酶4000U0.9%生理鹽水100毫升+頭孢呋辛鈉2.25g，一兩次靜點(diǎn)，0.9%生理鹽水50毫升+垂體后葉素12U，微泵靜點(diǎn)。1973年底，患慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥。1976年在南京行“右肺全切除術(shù)”。術(shù)后癥狀不能緩解，喘咳長期不愈，時(shí)有咳血，勞力全喪。1979年12月21日入本院療養(yǎng)。患者入院來，每年冬春季或平時(shí)稍受涼即發(fā)病，治療后能很快好轉(zhuǎn)，隨年齡增大，抗菌藥物反復(fù)應(yīng)用，耐藥菌株增多，治療有時(shí)不遂人意。2009年心衰加重，經(jīng)抗炎、平喘、吸氧等治療后病情緩解。2010年1月3月份各發(fā)病一次，感胸悶、心悸、乏力不適，查雙下肢凹陷性水腫，心率波動(dòng)在98-118次/分間，呼吸波動(dòng)在24-30次/分間，經(jīng)消炎、利尿等治療后水腫減退，胸悶、心悸癥狀緩解。目前患者靜臥時(shí)心率波動(dòng)在80-96次/分間，活動(dòng)時(shí)心率波動(dòng)在90-106次/分間，呼吸波動(dòng)在24-26次/分間，雙下肢無水腫，無咳嗽、咳痰，口唇、肢端輕度紫紺。診斷：1．右肺支擴(kuò)全肺切除術(shù)后，右胸膜鈣化，慢性哮喘性支氣管炎,支擴(kuò)，肺氣腫2．慢性肺原性心臟病，心功能不全護(hù)理查房目的：1、掌握何謂慢性肺原性心臟?。?、掌握心功能狀況可根據(jù)臨床表現(xiàn)分幾級？3、針對該病人提出護(hù)理問題？采取的護(hù)理措施？4、了解慢性肺原性心臟病的診斷要點(diǎn)？5、了解低流量吸氧的依據(jù)？1、慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于支氣管、肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰的心臟病。2、心功能狀況可根據(jù)臨床表現(xiàn)分為四級：I級，體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀；II級，體力活動(dòng)輕度受到限制，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。III級，體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。IV級，不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。3、肺心病由于治療周期長,病情反復(fù)發(fā)作,合并癥多,且不能徹底根治,因而加強(qiáng)觀察與護(hù)理可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,并能延長患者壽命。常見的護(hù)理問題有：1、氣體交換受損；2、清理呼吸道無效；3、心輸出量減少；4、活動(dòng)無耐力；5、體液過多；6、潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。P1氣體交換受損/與肺組織功能下降；心衰、呼衰有關(guān)。[主要表現(xiàn)]1、呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。有喘憋癥狀。2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).[護(hù)理目標(biāo)]1、病人的動(dòng)脈血?dú)庵翟诨A(chǔ)范圍內(nèi)。2、病人主訴喘憋癥狀減輕。[護(hù)理措施]1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min，溫度控制在20-22℃2、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時(shí)向病人說明其意義和目的。4、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸。5、鼓勵(lì)病人積極咳出痰液，指導(dǎo)有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。6、發(fā)生呼吸困難時(shí)，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。7、定時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。密切觀察病情變化，如有無壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。8、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。9、指導(dǎo)病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所。[重點(diǎn)評價(jià)]1、心率和呼吸的頻率，節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。2、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋驳淖兓2清理呼吸道無效/與疲乏、無力咳嗽，痰多且痰液粘稠無效的咳嗽方式有關(guān)。[主要表現(xiàn)]1、咳嗽，咳痰。2、無力，呼吸急促。3、呼吸音改變，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常。[護(hù)理目標(biāo)]病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。[護(hù)理措施]1、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。2、指導(dǎo)端正病人根據(jù)自身病情，采取適當(dāng)體位，進(jìn)行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。3、排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。4、囑病人多飲水，每日1000-1500ml以利于痰液的排出，當(dāng)心功能不全，雙下肢水腫時(shí)，適當(dāng)控制飲水量。5、排痰后作好口腔護(hù)理。6、遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。[重點(diǎn)評價(jià)]1、痰液的量、性狀、氣味、顏色。2、呼吸的型態(tài)及呼吸音的改變。P3心輸出量減少/與肺動(dòng)脈高壓；右心室肥厚；心臟泵出血量減少有關(guān)。[主要表現(xiàn)]1、呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。2、活動(dòng)后呼吸困難加重，心率快，尿少。[護(hù)理目標(biāo)]1、病人活動(dòng)耐力增加。2、呼吸平穩(wěn)，尿量增加，神志清楚。[護(hù)理措施]1、有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理、治療活動(dòng)，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。2、給病人提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時(shí)間。3、協(xié)助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動(dòng)量。4、給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥，減輕心臟負(fù)荷，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。[重點(diǎn)評價(jià)]1、生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。2、精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無紫紺等。3、心臟負(fù)荷增加的原因及誘因，如活動(dòng)、緊張、吸煙等。P4活動(dòng)無耐力/與肺動(dòng)脈高壓；心肌受損；情緒不穩(wěn)，焦慮不安有關(guān)。[主要表現(xiàn)]1、呼吸困難，紫紺，稍活動(dòng)呼吸困難加重或喘憋不適。2、身體虛弱，疲乏無力。[護(hù)理目標(biāo)]1、活動(dòng)耐力逐漸增加，無喘憋癥狀，血?dú)夥治鲋翟谡７秶鷥?nèi)。2、活動(dòng)時(shí)虛弱/疲勞感減輕或消失。[護(hù)理措施]1、評估活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧。3、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí)間。4、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。5、加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要。6、與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，先讓病人在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。[重點(diǎn)評價(jià)]1、病人活動(dòng)的耐受水平及活動(dòng)無耐力的表現(xiàn)。2、活動(dòng)時(shí)呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。3、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓5體液過多/與心輸出量減少引起排尿減少；飲食不當(dāng)，液體攝入量過多，鈉入量過多；心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留有關(guān)。主要表現(xiàn)1、全身水腫或下肢水腫，尿量減少。2、呼吸短促，端坐呼吸。3、入量大于出量，呼吸音異常。護(hù)理目標(biāo)1、病人對有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解。2、尿量增加，水腫減輕。護(hù)理措施1、給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲水、低鹽飲食的必要性。2、將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。3、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。4、指導(dǎo)病人避免攝取含鈉過高食品，進(jìn)易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。5、遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。6、限制輸液速度和每天液體攝入量，以實(shí)際出量加500mL為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。重點(diǎn)評價(jià)1、水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。2、每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。P6潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡/與感染致痰多，使通氣和換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒；利尿劑的應(yīng)用；心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變；心衰、呼衰致動(dòng)脈血氧分壓下降，動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。主要表現(xiàn)1、血?dú)夥治觥4A異常。2、尿量改變、體液改變、水腫。3、心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。護(hù)理目標(biāo)1、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測血?dú)夥治觥4A正常。2、無尿少、水腫不適表現(xiàn)。3、病人精神狀況好，食欲正常。護(hù)理措施1、正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。2、及時(shí)采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì)；血?dú)夥治霰O(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時(shí)糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。3、密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4、在給病人利尿劑等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。5、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：A、對于低鈉血癥：①指導(dǎo)病人進(jìn)含鹽過高的飲食；②遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)及鈉的攝入量，并定時(shí)監(jiān)測。B、對于低鉀血癥：①遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時(shí)，減少對胃腸道的刺激；②鼓勵(lì)病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。C、對于高鈉血癥：①限制鹽的攝入量，進(jìn)低鹽或無鹽飲食；②盡量避免進(jìn)含鈉過高的食品罐頭；③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補(bǔ)充體液時(shí)定時(shí)監(jiān)測（因心衰病人的水平衡不穩(wěn)定，變化很快）。D、對于高鉀血癥：①減少鉀的攝入量，并停有鉀保利尿劑；②指導(dǎo)病人避免食用含鉀過高的食物和藥物；③必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。[重點(diǎn)評價(jià)]1、監(jiān)測病人的E4A、血?dú)夥治鲋档淖兓?、體液、尿量及利尿后的尿量。4、慢性肺原性心臟病的診斷要點(diǎn)：（1）有慢性支氣管、肺、胸廓或肺血管疾病的主客觀表現(xiàn)。（2）具有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全的體征。（3）心電圖或X線等檢查結(jié)果符合肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）排除有類似表現(xiàn)的其他疾病，如先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、冠心病。5