梗阻性黃疸護理查房

關(guān)于梗阻性黃疸護理查房第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日目錄梗阻性黃疸疾病知識1病例分析23456相關(guān)護理措施健康教育相關(guān)護理診斷護理目標第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日2Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的定義黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。

第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日3Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的良性病因

膽管結(jié)石膽囊結(jié)石第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日4Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的病因良性病因1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日5惡性病因1.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的治療有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解，手術(shù)：

良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。

惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進展期:1年70％存活)，姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日7病例分析第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日一般資料分析性別：男民族：漢族年齡：78歲婚姻：已婚籍貫：寧夏靈武市職業(yè)：無入院后查體：體溫

36.8℃

脈搏

84次/分

呼吸

21次/分

血壓

120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，心肺未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，查體合作。姓名：劉文玉入院查體第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日9患者病史主訴現(xiàn)病史既往史患者自述3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間歇性鈍痛，可忍受，伴背部放射痛。鞏膜及皮膚黃染明顯，無寒戰(zhàn)高熱，四肢皮膚無瘙癢。無頭暈頭痛，無胸悶氣短，無反酸噯氣，無惡心嘔吐。小便色深黃，大便正常。遂就診于靈武市人民醫(yī)院醫(yī)院，腹部B超聲提示：肝內(nèi)彌漫性病變；膽囊切除；肝外膽管擴張、膽囊結(jié)石？脾大；雙腎囊腫。但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進一步診治來院就診，門診以”梗阻性黃疸、膽管結(jié)石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清，納差，尿深黃，大便正常。近期體重無明顯變化。上腹痛三天，伴皮膚鞏膜黃染平素健康狀況體健，否認高血壓，糖尿病、冠心病病史，否認肝炎史；自述40年前因腸結(jié)核于當?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療（具體不詳）；10年前因膽囊結(jié)石于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后治愈出院；否認外傷史；否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日10患者病史個人史婚育史家族史已婚，配偶體健。育2子4女，均體健出生在寧夏靈武市，久居寧夏靈武市，居住情況較好，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無化學物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙史：有、吸煙時間50年，平均10支每天，未戒煙；飲酒史：無。

無家族類似遺傳病史；無傳染病史。父親已故，死因不詳，母親已故，死因不詳。其他：無第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日11Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護理診斷，目標，措施一.護理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術(shù)后疼痛有關(guān)。護理目標：病人疼痛得到控制或緩解。護理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力。(4)可遵醫(yī)囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。護理評價：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日12Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護理診斷，目標，措施二.護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關(guān)。護理目標：.患者皮膚未有所破損。護理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼

發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚

（3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護理評價：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日13Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護理診斷，目標，措施

三.護理診斷：焦慮：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔心治療效果有關(guān)。護理目標：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。護理措施：

（1）心理護理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識緩解患者緊張心緒，使之積極配合

（2）鼓勵病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。護理評價：患者是否消除焦慮或是否增強信心治療。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日14Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護理診斷，目標，措施四.護理診斷：知識缺乏：缺乏梗阻性黃疸術(shù)后的康復(fù)知識。護理目標：患者能復(fù)述有關(guān)術(shù)后的康復(fù)知識。護理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好

的飲食和休息習慣；

（2）活動：堅持適宜的體育鍛煉，增強體質(zhì)和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸等時應(yīng)及時就診。

第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日15Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護理診斷，目標，措施

（4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦;

引流袋要雙固定，站立行走時其位置要低于傷口位置；按時更

換引流袋；注意引流液是顏色、

量、性質(zhì)，如有異常及時到

醫(yī)院就診。護理評價：患者能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識，能否配合治療和護理。

第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日16Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護理診斷，目標，措施五，護理診斷：潛在并發(fā)癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護理目標：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理

護理措施：

（1）術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d后下床活動，

14d內(nèi)避免劇烈活動，以免導(dǎo)管滑脫（2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內(nèi)注射，每日兩次（3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日17Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護理診斷，目標，措施

（4）.患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇；護理評價：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時發(fā)現(xiàn)和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎。

第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日18ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EncoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日ERCP術(shù)前準備術(shù)前禁食8小時禁水4小時監(jiān)測血生化、凝血時間、血常規(guī)術(shù)前胃鏡檢查碘過敏試驗右手臂淺靜脈留置針留置心理護理術(shù)前穿開衫取下假牙等金屬物品根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用止痛針、鎮(zhèn)靜劑、消泡劑等第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日正對乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室）

ERCP顯示膽總管結(jié)石第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日手術(shù)當天術(shù)后患者返回病房。手術(shù)方式：EPCP+EST+網(wǎng)籃取石麻醉方式：靜脈麻醉問題？？？無膽汁引出護士應(yīng)該怎么做？？？第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日無膽汁引出護士應(yīng)該：查看鼻膽管固定情況，有無滑脫，有無非計劃性拔管發(fā)生。如果無上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負壓引流袋密閉性不良。如果針筒回抽仍無膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。遇到上述情況不能強行送管或?qū)Ρ悄懝苓M行加壓沖洗。以上處理無效立即通知醫(yī)生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日ERCP術(shù)后護理術(shù)后常規(guī)禁食1天，次日血淀粉酶正常后可進米湯后逐漸過度低脂半流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應(yīng)計量。妥善固定鼻膽管，以免脫落。鼻膽管引流不宜超過1周，否則應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù)第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日鼻膽管固定方法用3M彈力加壓膠布鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再從耳朵下緣往上緣繞一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。

第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日膽汁引流的觀察正常膽汁：金黃色或深褐色長期膽道梗阻：深黃色或醬油色梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色膽汁量正常＞300ml／日無腹痛發(fā)熱說明引流通暢第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流突然中斷術(shù)后有細小結(jié)石殘留泥沙樣結(jié)石沖洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁每日引流量＜100ml第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日鼻膽管沖洗如何操作？遵醫(yī)囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁，再