322學(xué)時糖尿病課件大學(xué)生詳解

2023/1/71糖

尿

病

(diabetesmellitus,DM)山東高校齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科任建民2023/1/72概述糖尿病(diabetesmellitus，DM)是由遺傳和環(huán)境共同引起以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血糖是由于胰島素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪、核酸等代謝異樣。久病可引起多系統(tǒng)急、慢性并發(fā)癥。2023/1/73近30多年來我國糖尿病

患病人數(shù)快速增長，患病率已達11.6%a：診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′為時間點（分），30′或60′為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980a(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008b(WHO1999)2010(WHO調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬9.8658萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20≥18篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2023/1/74糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類(1999年WHO標(biāo)準(zhǔn))1型糖尿病(胰島素β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素確定缺乏)A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抗拒為主，伴有胰島素分泌不足)2023/1/75其他特殊類型糖尿病:A.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷:染色體12肝細(xì)胞核因子1α(HNF－1α)基因，即MODY3基因染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色體20肝細(xì)胞核因子4α(HNF－4α)基因，即MODY1基因線粒體DNA常見為tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突變 2023/1/76其他特殊類型糖尿病:B.胰島素作用的遺傳缺陷: A型胰島素抗拒、矮妖精貌綜合癥、Rabson-Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除手術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2023/1/77

D.內(nèi)分泌腺病：肢端肥大癥、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他；E.藥物及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激烈劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a-干擾素及其他F.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他；G.免疫介導(dǎo)的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體抗體及其他;2023/1/78H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌養(yǎng)分不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它2023/1/79GDM

gestatioaldiabetesmellitus在確定妊娠后發(fā)覺的各種程度的葡萄糖耐量減低(IGT)或明顯的糖尿病，不論是否運用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這一狀況是否持續(xù)，均認(rèn)為是妊娠糖尿病。2023/1/710DM病因及發(fā)病機理-T1DM1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段:

HLA多態(tài)性

遺傳易感性

（遺傳因素）

染色體11p15胰島素基因區(qū):IDDM2

多基因易感性啟動自身免疫反應(yīng)2023/1/711DM病因及發(fā)病機理-T1DM動物試驗virus流行病學(xué)調(diào)查抗體檢測啟動自身免疫反應(yīng)milk:（環(huán)境因素）highCalorievice-diet:遺傳易感性免疫學(xué)異樣2023/1/712DM病因及發(fā)病機理-T1DM

ICA-Ab:insulin-cellautoantibody免疫學(xué)異樣IA-Ab:immune-autoantibodyGAD-Ab:glutamicaciddecarboxylaseantibody啟動自身免疫反應(yīng)進行性胰島B細(xì)胞功能衰退2023/1/713DM病因及發(fā)病機理-T1DM進行性胰島B細(xì)胞功能衰退B細(xì)胞分泌胰島素第1時相減低，并漸漸消逝B細(xì)胞受損，漸漸凋亡臨床糖尿病殘存少量B細(xì)胞A、D、PP細(xì)胞典型T1DM2023/1/714DM病因及發(fā)病機理-T2DM胰島素分泌缺陷高血糖肝糖輸出葡萄糖攝取利用胰島素敏感性2023/1/715DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素：

（1）單基因?。篗ODY、MDM,etal；

（2）多基因?。褐餍Щ颍ξ⑿Щ?023/1/716DM病因及發(fā)病機理-T2DM環(huán)境因素：（1）西方化的生活方式（2）體育熬煉削減（3）肥胖發(fā)生率增加（4）生活跨度增加(生活節(jié)奏增快)（5）人口老齡化加劇2023/1/7172023/1/718DM病因及發(fā)病機理-T2DM遺傳因素環(huán)境因素胰島B細(xì)胞功能減退胰島素敏感性降低T2DMIGTorIFG5%~12%peryear2023/1/719臨

床

表

現(xiàn)1

糖代謝紊亂代謝紊亂癥侯群

脂代謝紊亂

蛋白質(zhì)代謝紊亂T1DM與T2DM的區(qū)分2023/1/720臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥侯群：

典型表現(xiàn)“三多一少”

多尿（diuresis）

多飲（polydipsia）

多食（polyphagia）

消瘦（slimdown）1型糖尿病典型癥狀明顯2型糖尿病癥狀輕、不典型

2023/1/721臨

床

表

現(xiàn)

自然病程和臨床階段1型糖尿病臨床前期：B細(xì)胞功能漸漸減退發(fā)病初期：三多一少癥狀，酮癥中后期：慢性并發(fā)癥

正常糖耐量（NGT）血糖穩(wěn)定機制損害（IGH）糖尿?。―M）

2023/1/7222型糖尿病

年齡大，首發(fā)癥狀多種多樣，三多一少不典型，皮膚、外陰騷癢，查體

，下餐前低血糖，無酮癥傾向。

大血管并發(fā)癥2023/1/723代謝紊亂表現(xiàn)全身：體力減退、乏力、精神萎靡等心血管：非特異性心悸、氣短，心率紊亂消化系統(tǒng)：食欲亢進，惡心嘔吐泌尿生殖：多尿，高神或等滲尿，月經(jīng)稀有精神神經(jīng)系統(tǒng)：憂慮急躁2023/1/724慢性并發(fā)癥和合并癥

糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病慢性并發(fā)癥

2023/1/725ComplicationsofDMAcutecomplicationsChroniccomplications2023/1/726AcuteComplicationsofDMDKAHHS2023/1/727ChronicComplicationsofDMBloodvascularcomplicationsNeuropathyDiabeticFootDiabetic

ophthalmopathy2023/1/728ComplicationsofDMheartmacro-vesselsbrainBloodvascularlimbcomplicationsmicro-vesselskedney:DN

retina:DR2023/1/729糖尿病腎病(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要緣由T1DM約有40％死于DN尿毒癥；T2DMDN發(fā)生率約20％，嚴(yán)峻性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例2023/1/730表糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFR UAE 血壓主要病理變更Ⅰ期腎小球高濾過期 正常 正常腎小球肥大 Ⅱ期間斷白蛋白尿期或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運動后正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸尿蛋白(+)上述病變更重 大量蛋白尿部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期大量蛋白尿腎小球硬化荒廢漸漸

注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜2023/1/731糖網(wǎng)?。率鞑∪酥饕売芍虏∫蛩兀翰∏?、病程、發(fā)病年齡病程5年內(nèi)：眼底病變不常見病程10年：50％眼底病變病程20年：80－90％眼底病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)2023/1/732DR分型單純性

Ⅰ有微動脈瘤、小出血點Ⅱ有黃白色硬性滲出、出血Ⅲ有白色軟性滲出、出血斑

增殖性Ⅳ有新生血管、玻璃體出血Ⅴ有新生血管和纖維增生Ⅵ并發(fā)視網(wǎng)膜脫離2023/1/733ComplicationsofDM

Peripheral

Diabetic

-neuropathy

NeuropathyCentral-neuropathy

sensoryneuropathymotorneuropathyvegetativeneuropathy2023/1/734試驗室檢查指標(biāo)糖代謝：脂質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝：核酸代謝：2023/1/735試驗室檢查－糖代謝血糖：空腹血糖，餐后2小時血糖，任一點血糖糖基化血紅蛋白（GHbA1c）:a,b,c糖基化血漿白蛋白（FA）：酮體：OGTT：方法、結(jié)果判定尿糖2023/1/736試驗室檢查－脂質(zhì)代謝血脂譜：

TGCH

LDL-CH

HDL-CH2023/1/737試驗室檢查－胰島功能血清胰島素：血清C－肽：胰島素釋放試驗：2023/1/738DM診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：病學(xué)診斷：原發(fā)或繼發(fā)？DM類型：分期診斷：并發(fā)癥或合并癥診斷：2023/1/739DM診斷－診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿／血清葡萄糖分類NormalIFG/IGTDMFBG<6.1mmol/L6.1~7.0>7.0(110mg/L)110~126>126P2hBG<7.8mmol/L7.8~11.1>11.1(140mg/L)140~200>2002023/1/740DM診斷－鑒別診斷1原發(fā)性與繼發(fā)性DM鑒別：

垂體、甲狀腺、胰腺外分泌病、

腎上腺疾?。ㄆべ|(zhì)、髓質(zhì)）、醫(yī)源性DM。藥物對糖耐量的影響：

糖皮質(zhì)激素主要。2023/1/741DM診斷－鑒別診斷2尿糖陽性的鑒別：腎糖閾降低；一過性餐后高血糖：甲亢、胃空腸吻合術(shù)后、全胃切除術(shù)后等；充溢性肝?。簯?yīng)急狀態(tài)：藥物影響；果糖、乳糖、半乳糖等假陽性2023/1/742DM治療-具體措施DM治療的五駕馬車DM教化：飲食治療：運動治療：藥物治療：自我檢測：basic2023/1/743DM治療-飲食治療的原則合理限制總熱量目標(biāo)：—維持志向體重（志向體重＝身高cm－105）—肥胖者減輕體重—消瘦者增加體重成人糖尿病熱能供應(yīng)量

（kcal/kg.d）2023/1/745飲食治療的原則－碳水化合物（CHO）占總熱量的50%~60%，約200~400g/d食物中的CHO分類雙糖

精制糖（含90%）多糖

谷類（含80%）、根莖類（含20%）單糖

水果類（含10%）蔬菜類CHO含量為1~4%2023/1/746飲食治療的原則－脂

肪<總熱量的30%，約0.6~1.0g/kg.d

MUFA：橄欖、花生、堅果脂肪

PUFA：植物油 SFA：動物脂肪、椰子油、棕櫚油膽固醇攝入量<300mg/d2023/1/747飲食治療的原則－蛋白質(zhì)占總熱量的

10%～20%成人：0.8～1.2g/kg.d兒童：1.2～1.5g/kg.d孕婦、乳母：1.2～1.5g/kg.d高血壓+微量蛋白尿者0.8g/kg.dIDDM+持續(xù)性蛋白尿者0.6g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動物蛋白至少占1/3飲食治療的原則－餐次支配定時定量 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者：正餐之間或臨睡前加餐：占總熱量5~10%每餐養(yǎng)分素要勻整搭配：CHO+F+Pro+Fib2023/1/749運動治療－規(guī)律運動的好處1促進血液循環(huán)；緩解輕中度高血壓；有助于2型糖尿病病人減輕體重；提高胰島素敏感性，減輕胰島素抗拒；改善血糖代謝；降低1型糖尿病病人胰島素的用量；2023/1/750運動治療－規(guī)律運動的好處2降低LDL和TG，提高HDL削減血小板凝集因子，降低血栓形成機會削減患心血管疾病的緊急改善心肺功能，促進全身代謝增加肌肉的力氣和靈敏性使身材勻整，自我感覺健康有活力2023/1/751運動治療－不宜運動的狀況合并糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變，有眼底出血傾向；心肺功能不全，血壓過高未限制；心、腦梗塞急性期（新近發(fā)覺）；其它嚴(yán)峻伴隨癥、并發(fā)癥。2023/1/752運動治療－運動的原則因人而異：即運動方式的選擇必需個體化--運動類型、強度、持續(xù)時間和頻率的選擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、目前血糖限制狀況和生活方式。適可而止；按部就班；持之以恒2023/1/753口服降糖藥（OHAs）磺脲類（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物類:雙胍類（biguanides）:噻唑烷二酮類:α－葡萄糖苷酶抑制劑:胰島素促泌劑胰島素增敏劑2023/1/754磺脲類降血糖作用機理主要刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素 與?細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合使K＋通道關(guān)閉，膜電位變更Ca2+通道開啟，胞內(nèi)Ca2+上升，促使胰島素分泌胰外效應(yīng) 肝臟胰島素抗拒減輕 外周(肌肉)胰島素抗拒減輕2023/1/755磺脲類分類第一代磺脲類 甲磺丁脲（Tolbutamide,D860） 氯磺丙脲(Chlorpropamide)其次代磺脲類 格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達美康、優(yōu)達靈) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)2023/1/756磺脲類：藥代、藥效、劑量比較SU藥效時間

半衰期

降糖強度

劑型

每日劑量

分次/日 (h) (h) (mg/片)(mg)甲磺丁脲6－104－8 + 500 500-3000 2-3格列本脲16－2410－16++++ 2.5 2.5-15 1-2格列齊特12－2412 ++ 80 80-240 2格列吡嗪8－24 2－4 +++ 5 2.5-30 1-3格列喹酮4－8 1.5-3 ++ 30 15-90 2-3格列波脲12－24 8 +++ 25 12.5-75 1-32023/1/757Sus適應(yīng)癥、反指征T2DM（適應(yīng)癥）：單純飲食限制、運動治療不能滿足限制血糖者應(yīng)用胰島素量<30U／dor>30U/d但不敏感者反指征：T1DM；T2DM合并急性并發(fā)癥或合并癥；應(yīng)急狀態(tài)、手術(shù)；妊娠；肝腎功能不全慎用或不用、過敏者2023/1/758磺脲類平安性及副作用的處理磺脲類主要副作用為低血糖（其他）進餐延遲；體力活動加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)峻，進食大多可緩解 年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量對老年人即可過量)可發(fā)生嚴(yán)峻低血糖，甚至死亡2023/1/759

二甲雙胍降血糖作用機理增加機體對胰島素的敏感性；加強外周組織(肌)對葡萄糖的攝??；抑制肝內(nèi)糖異生，削減肝葡萄糖輸出；削減腸道葡萄糖吸??；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨應(yīng)用不引起低血糖。2023/1/760二甲雙胍適應(yīng)癥

2型糖尿病 肥胖、血胰島素偏高者尤為適宜；SUs繼發(fā)性效差的T2DM改用或加用此藥；T1DM，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定， 輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖， 削減胰島素用量。2023/1/761二甲雙胍副作用

最常見的為消化道反應(yīng) 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒 腎功能減退、老年人等狀況應(yīng)加警惕。2023/1/762α葡萄糖苷酶抑制劑作用機理

(α－glucosidaseinhibitor)抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分 解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸?。谎泳從c道碳水化合物吸取，降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對β細(xì)胞的刺激作用；增加胰島素敏感性。2023/1/763阿卡波糖適應(yīng)癥用于2型糖尿病治療；可單獨應(yīng)用；也可與SUs或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的效果(UKPDS證明)；對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖限制，但二者應(yīng)減量，并留意低血糖的發(fā)生；2023/1/764阿卡波糖用藥方法原則：起先量小，緩慢增加；在就餐時，與第一口飯同時嚼服，過早或過遲服藥降低效果；起先時每日2－3次，每次25mg以后逐步緩慢加量，最多增至每日100mgTid；老年人用量酌減。2023/1/765阿卡波糖副作用主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸取，到達結(jié)腸時，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α－葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)漸漸吸取，不到達結(jié)腸，消化道反應(yīng)即減輕、消逝。2023/1/766胰島素增敏劑－噻唑烷二酮Thiazolidinediones，TZD減輕外周組織對胰島素的抗拒；削減肝中糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體γ) PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖 脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。2023/1/767噻唑烷二