護(hù)理安全警示教育

護(hù)理安全警示“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫安全是一種責(zé)任1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對(duì)當(dāng)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢(shì)，我們就是工作在風(fēng)口浪尖上的人。2、護(hù)理安全警示，心中長(zhǎng)鳴。護(hù)理安全概念護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過(guò)程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。認(rèn)識(shí)護(hù)理安全護(hù)理安全是護(hù)理高質(zhì)量的基礎(chǔ)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵。

何為護(hù)理不良事件因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。事件件3：患患者者常常規(guī)規(guī)輸輸液液，，液液體體未未滴滴完完，，護(hù)護(hù)士士拔拔了了針針（（情情況況一一患患者者未未掛掛輸輸液液卡卡，，情情況況二二患患者者懸懸掛掛輸輸液液卡卡）），，發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)還還有有液液體體后后給給患患者者解解釋釋?zhuān)?，并并重重新新進(jìn)進(jìn)行行輸輸液液。。分析析原原因因：：1、護(hù)護(hù)士士未未做做好好三三查查七七對(duì)對(duì)。。2、護(hù)護(hù)士士未未執(zhí)執(zhí)行行操操作作流流程程。。輸液液流流程程：：醫(yī)醫(yī)生生下下長(zhǎng)長(zhǎng)期期醫(yī)醫(yī)囑囑→→主主班班護(hù)護(hù)士士處處理理醫(yī)醫(yī)囑囑并并與與治治療療班班護(hù)護(hù)士士查查對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)囑囑→→護(hù)護(hù)士士打打印印輸輸液液核核對(duì)對(duì)卡→治治療療班班護(hù)護(hù)士士查查對(duì)對(duì)姓姓名名、、藥藥物物，，配配制制藥藥液液→→責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士再再次次查查對(duì)對(duì)姓姓名名、、床床號(hào)號(hào)，，進(jìn)進(jìn)行行輸輸液液操操作作，，在在巡巡視視卡卡上上簽簽名名，，注注明明時(shí)時(shí)間間→→護(hù)護(hù)士士更更換換液液體體，，每瓶瓶要要簽簽名名注明明時(shí)時(shí)間間→→液液體體滴滴完完，，查查看看巡巡視視卡卡，，拔拔針針。。事件件4：一一位位甲甲狀狀腺腺術(shù)術(shù)后后的的病病人人，，感感覺(jué)覺(jué)憋憋悶悶，，醫(yī)醫(yī)生生吩吩咐咐護(hù)護(hù)士士帶帶其其去去走走廊廊活活動(dòng)動(dòng)，，次次日日清清晨晨，，病病人人窒窒息息死死于于床床上上。。護(hù)護(hù)士士承承擔(dān)擔(dān)所所有有的的責(zé)責(zé)任任。。分析析原原因因:1、護(hù)護(hù)士士首首先先執(zhí)執(zhí)行行了了口口頭頭的的錯(cuò)錯(cuò)誤誤的的醫(yī)醫(yī)囑囑。。2、未未及及時(shí)時(shí)巡巡視視病病房房。。事件件5：有有一一位位年年過(guò)過(guò)花花甲甲的的男男性性病病人人，，到到一一個(gè)個(gè)職職工工醫(yī)醫(yī)院院看看病病，，醫(yī)醫(yī)生生醫(yī)醫(yī)囑囑：：青青霉霉素素試試敏敏。。護(hù)護(hù)士士嚴(yán)嚴(yán)格格按按操操作作規(guī)規(guī)程程配配置置了了試試敏敏液液并并做做了了試試敏敏。。結(jié)結(jié)果果““陰陰性性””。。按按醫(yī)醫(yī)囑囑為為病病人人靜靜點(diǎn)點(diǎn)青青霉霉素素。。扎扎上上針針不不一一會(huì)會(huì)兒兒，，病病人人感感覺(jué)覺(jué)心心慌慌、、心心難難受受，，呼呼吸吸費(fèi)費(fèi)勁勁，，護(hù)護(hù)士士趕趕緊緊叫叫來(lái)來(lái)了了醫(yī)醫(yī)生生，，醫(yī)醫(yī)生生診診斷斷心心臟臟問(wèn)問(wèn)題題，，急急檢檢心心電電，，測(cè)測(cè)量量血血壓壓，，并并立立即即給給予予藥藥物物治治療療。。結(jié)結(jié)果果無(wú)無(wú)效效死死亡亡。。家家屬屬不不能能接接受受這這一一事事實(shí)實(shí)，，申申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)療療鑒鑒定定，，專(zhuān)專(zhuān)家家討討論論認(rèn)認(rèn)定定病病人人死死于于““青青霉霉素素過(guò)過(guò)敏敏””。。并并認(rèn)認(rèn)為為，，護(hù)護(hù)士士操操作作無(wú)無(wú)誤誤，，但但醫(yī)醫(yī)生生、、護(hù)護(hù)士士對(duì)對(duì)病病人人的的病病情情估估計(jì)計(jì)不不足足，，診診斷斷有有誤誤是是病病人人死死亡亡的的原原因因。。假假如如當(dāng)當(dāng)時(shí)時(shí)就就確確定定是是青青霉霉素素過(guò)過(guò)敏敏并并按按青青霉霉素素過(guò)過(guò)敏敏實(shí)實(shí)施施搶搶救救，，病病人人有有可可能能免免于于死死亡亡。。提示：在青霉霉素過(guò)敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果陰性的的人群當(dāng)中，，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)過(guò)敏性休克的的可能。事件6：一位個(gè)體醫(yī)醫(yī)生，用挺便便宜的價(jià)格買(mǎi)買(mǎi)了一批“先先鋒霉素5號(hào)”。一天，，他病了，他他躺在自己診診所的診察床床上，自己為為自己靜點(diǎn)他他自己診所的的剛買(mǎi)的“先先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)會(huì)兒他夫人從從里屋出來(lái)，，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜靜的躺在床床上沒(méi)動(dòng)靜，，走進(jìn)一看：：已經(jīng)死了。。結(jié)果：個(gè)體體醫(yī)生買(mǎi)進(jìn)的的、價(jià)格便宜宜的“先鋒霉霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)實(shí)際裝的是““青霉素”，，而標(biāo)簽卻是是“先鋒霉素素5號(hào)”。提示：護(hù)士有有職業(yè)護(hù)士證證不假，但是是，當(dāng)不知道道藥物的確切切來(lái)源時(shí)，千千萬(wàn)不要隨便便為別人注射射藥物，出事事就糟糕了。。保護(hù)自己是最最重要的。事件7：有個(gè)鼻中隔隔術(shù)后患者，，主班護(hù)士處處理術(shù)后長(zhǎng)期期醫(yī)囑時(shí)只抄抄寫(xiě)了一張輸輸液卡，而未未按醫(yī)囑更改改治療單，而而當(dāng)天全科總總醫(yī)囑已核對(duì)對(duì)過(guò)了，第二二天，第三天天是休息日，，主班都未按按常規(guī)核對(duì)醫(yī)醫(yī)囑，致使患患者兩天未用用止血藥，她她們執(zhí)行的仍仍然是術(shù)前的的長(zhǎng)期醫(yī)囑?。『迷诨颊卟⒉⑽闯霈F(xiàn)切口口出血的情況況。教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要要養(yǎng)成好習(xí)慣慣，執(zhí)行單雙雙人核對(duì)后再再簽字。2.任何時(shí)候不要要有僥幸心理理，查對(duì)制度度不能走過(guò)場(chǎng)場(chǎng)。海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)發(fā)明者德國(guó)人人帕布斯·海恩提出一個(gè)個(gè)在航空界關(guān)關(guān)于飛行安全全的法則。海海恩法則指出出:每一起嚴(yán)重事事故的背后，，必然有29次輕微事故和和300起未遂先兆以以及1000起事故隱患。。海恩法則強(qiáng)調(diào)調(diào)兩點(diǎn)：一是是事故的發(fā)生生是量的積累累的結(jié)果；二二是再好的技技術(shù)，再完美美的規(guī)章，在在實(shí)際操作層層面，也無(wú)法取代人自自身的素質(zhì)和和責(zé)任心。1、2010年6月29日上午，常常州一家醫(yī)院院一名護(hù)士在在給病人掛鹽鹽水時(shí)，誤將將打入食道的的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成成了鹽水輸入入了病人的靜靜脈，雖經(jīng)醫(yī)醫(yī)院積極救治治，但病人還還是不治而亡亡。護(hù)士未做做好三查七對(duì)對(duì)。2、有一位高熱熱病人，極度度衰竭，“惡惡液質(zhì)”狀態(tài)態(tài)。一日，病病人煩躁，進(jìn)進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑囑：冬眠靈一一支肌肉注射射。一位年資資高的護(hù)士值值班。護(hù)士說(shuō)說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)請(qǐng)你寫(xiě)上劑量量。醫(yī)生急眼眼了：讓你打打一支就打一一支，你是醫(yī)醫(yī)生還是我是是醫(yī)生?。。?！護(hù)士拿了一一支50mg的冬眠靈給病病人肌肉注射射。結(jié)果病人人血壓下降，，再也沒(méi)升上上來(lái)。3、一位護(hù)士士，把止血帶帶扎在一個(gè)女女孩右手腕上上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)點(diǎn)滴，突然有有人叫她，她她急匆匆跑出出去，再也沒(méi)沒(méi)回來(lái)。女孩孩的媽媽順便便放下了女孩孩的袖子。過(guò)過(guò)了一會(huì)兒，，另外一位護(hù)護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩孩的點(diǎn)滴沒(méi)扎扎上，負(fù)責(zé)任任的為女孩扎扎上了靜點(diǎn)。。輸液結(jié)束，，女孩和媽媽媽回家了，女女孩出去玩，，一個(gè)小孩跑跑來(lái)找女孩的的媽媽?zhuān)f(shuō)：：為什么女孩孩的手是黑紫紫的呀？媽媽媽急忙一看：：止血帶還在在女孩的手腕腕上扎著呢。。從此，女孩孩失去了右手手。4、醫(yī)院停電電后，護(hù)士把把嬰兒放在暖暖氣片上，后后來(lái)電后嬰兒兒被烤死。原原因是護(hù)士交交班內(nèi)容不全全不細(xì)。5、一病人請(qǐng)假假到時(shí)間了未未歸，護(hù)士沒(méi)沒(méi)有及時(shí)催返返，病人意外外死亡。原因因是護(hù)士沒(méi)有有及時(shí)告知家家屬，沒(méi)有采采取任何措施施。6、香港瑪嘉烈烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)護(hù)士燙傷男嬰嬰事件，院方方成立調(diào)查小小組結(jié)果批評(píng)評(píng)該名護(hù)士““走快捷方式式”，只用手手掌未用手肘肘試水溫，鑄鑄成大錯(cuò)。采采取的改正措措施是購(gòu)入洗洗澡用的溫度度計(jì)，檢討護(hù)護(hù)理程序，培培訓(xùn)及監(jiān)督年年資較淺護(hù)理理人員。真實(shí)案例：新新生嬰兒洗澡澡被燙傷事發(fā)在廣東省省深圳市龍崗崗坂田雪象醫(yī)醫(yī)院，新新生兒父母母稱(chēng)兒子剛出出生不到一天天，被護(hù)士抱抱去洗澡時(shí)不不慎燙傷嚴(yán)重重，目前正在在市二醫(yī)院重重癥監(jiān)護(hù)室治治療。燙傷面積為7%小小嬰嬰兒的屁股兩兩側(cè)均被嚴(yán)重重燙傷一位62歲的腦出血女女性患者，由由于護(hù)士錯(cuò)誤誤輸血而死亡亡。護(hù)士在給給該患者輸血血前沒(méi)有注意意到這個(gè)病房房的床位發(fā)生生了變化，錯(cuò)錯(cuò)誤將其他患患者備用的A型血液輸給了了本來(lái)是B型血的該患者者，當(dāng)這位護(hù)護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤誤時(shí)，血液已已被輸入約50ml，結(jié)果該患者者因急性腎功功能衰竭16天之后死亡。。M玉和N玉二位患者同同名不同姓，，即兩位患者者名字僅一字字之差。護(hù)士士將患者M(jìn)玉的電腦治療療單誤打成N玉，并將治療療單貼在N玉輸液患者的的輸液瓶上，，正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其其他患者呼叫叫拔針而離開(kāi)開(kāi)。某實(shí)習(xí)生生未嚴(yán)格查對(duì)對(duì)，按照錯(cuò)誤誤的治療單加加藥后，將M玉的藥輸給了了N玉。約10分鐘左右患者者發(fā)現(xiàn)藥物不不對(duì)，護(hù)士立立即拔針，患患者無(wú)反應(yīng)。。（M玉用藥為阿奇奇霉素，N玉用藥為林林可霉素，，患者無(wú)不不良反應(yīng)。。）患者，男性性，45歲，因腰痛痛、腰背部部活動(dòng)功能能受限3d入院。入院院后第3天，主班護(hù)護(hù)士（護(hù)理理師職稱(chēng)））于11：00將兩盒頭孢孢拉定發(fā)給給了患者，，患者及時(shí)時(shí)提出質(zhì)疑疑，認(rèn)為醫(yī)醫(yī)生晨間查查房時(shí)并沒(méi)沒(méi)有交待需需服用口服服藥，后經(jīng)經(jīng)查實(shí)，發(fā)發(fā)現(xiàn)藥是鄰鄰床患者的的。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道，給藥藥問(wèn)題在醫(yī)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管管理問(wèn)題中中占首位。。給藥疏漏漏、給藥錯(cuò)錯(cuò)誤、給藥藥延誤等方方面，問(wèn)題題出現(xiàn)的原原因主要是是查對(duì)制度執(zhí)執(zhí)行不好。不認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行各各種查對(duì)制制度在不良良事件中占占較高比例例。具體表表現(xiàn)在用藥藥查對(duì)不嚴(yán)嚴(yán)，在給病病人輸液、、輸血時(shí)未未能將液體體瓶上的標(biāo)標(biāo)簽內(nèi)容與與患者腕帶帶、床頭卡卡、輸液?jiǎn)螁?、輸血單單認(rèn)真核對(duì)對(duì)，而造成成差錯(cuò)。病例介紹：：患者，女性性，72歲，因慢性性腎功能不不全入院治治療，在住住院過(guò)程中中發(fā)生左心心衰，給予予緊急搶救救，搶救過(guò)過(guò)程中靜脈脈輸液部位位發(fā)生滲漏漏，由于患患者皮膚干干燥，彈性性性差，拔拔針揭膠布布時(shí)將皮膚膚撕破1厘米乘2厘米傷口。。專(zhuān)家意見(jiàn)及及點(diǎn)評(píng)：這是一起由護(hù)護(hù)士操作引引起的直接接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，在護(hù)理理過(guò)程中要要保護(hù)患者者不發(fā)生損損傷，揭取取膠布時(shí)如如果膠布與與皮膚粘貼貼太緊，不不應(yīng)該強(qiáng)行行揭取，可可用生理鹽鹽水浸濕膠膠布后輕揭揭，防止皮皮膚受損。。老年患者者抵抗力低低下，皮膚膚受傷后難難以愈合。。案例介紹：：患者男性，，31歲，因外傷傷入院，入入院后需急急診手術(shù)治治療，術(shù)前前醫(yī)囑急查查血常規(guī)及及凝血四項(xiàng)項(xiàng)，但醫(yī)生生在檢驗(yàn)申申請(qǐng)單上沒(méi)沒(méi)注明“急急查”字樣樣，護(hù)士處處理醫(yī)囑時(shí)時(shí)，沒(méi)有發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失失誤，造成成血標(biāo)本送送至檢驗(yàn)科科后，檢驗(yàn)驗(yàn)科未按急急診檢驗(yàn)處處理，檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果發(fā)放放延遲導(dǎo)致致手術(shù)不得得不推遲。。專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)（1）醫(yī)囑本身身不完善，，有缺陷卻卻被執(zhí)行，，差錯(cuò)與醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士士都有關(guān)，，可見(jiàn)二者者之間存在在耦合性，，這類(lèi)差錯(cuò)錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺缺陷在先，，護(hù)理差錯(cuò)錯(cuò)在后，為為醫(yī)護(hù)耦合合性差錯(cuò)。。（2）由于護(hù)士士是執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑的終端端者，護(hù)士士必須消除除“醫(yī)囑錯(cuò)錯(cuò)誤與護(hù)士士無(wú)關(guān)”的的錯(cuò)誤思想想，對(duì)醫(yī)囑囑做好查對(duì)對(duì)及把關(guān)，，否則將承承擔(dān)連帶責(zé)責(zé)任。病例介紹；；患者A，女性，74歲，因急性性上消化道道出血、失失血性休克克在家神志志不清，由由“120”接急診室搶搶救。在搶搶救過(guò)程中中患者出現(xiàn)現(xiàn)間斷性嘔嘔吐鮮血200ml，給予胃腸腸減壓引出出600ml血性胃內(nèi)容容物，根據(jù)據(jù)病情擴(kuò)容容輸入紅細(xì)細(xì)胞懸液，，據(jù)醫(yī)囑查查血常規(guī)及及血型。因因在搶救此此患者前搶搶救室收治治了另一位位低血糖休休克的B患者，也抽抽了血常規(guī)規(guī)標(biāo)本未及及時(shí)送檢。。一實(shí)習(xí)護(hù)護(hù)士匆忙之之中取錯(cuò)標(biāo)標(biāo)本將B患者的標(biāo)本本給A患者檢驗(yàn)，，因檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果與化驗(yàn)驗(yàn)單診斷不不符，檢驗(yàn)驗(yàn)師提出懷懷疑，電話話通知當(dāng)班班護(hù)士，經(jīng)經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本本，后給A患者重抽血血檢驗(yàn)避免免了一起差差錯(cuò)事件的的發(fā)生。專(zhuān)家意見(jiàn)及及點(diǎn)評(píng)：此案例屬于于直接護(hù)理理風(fēng)險(xiǎn)，由由護(hù)理人員員的行為所所致。雖經(jīng)經(jīng)檢驗(yàn)人員員的質(zhì)疑后后未發(fā)生嚴(yán)嚴(yán)重的后果果，但通過(guò)過(guò)重新抽血血也給患者者帶來(lái)了痛痛苦。此案例存在在兩方面的的問(wèn)題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生生未嚴(yán)格履履行查對(duì)制制度，查對(duì)對(duì)的概念未未在腦中留留下深刻的的印象，未未查清楚患患者的姓名名、診斷、、檢驗(yàn)項(xiàng)目目匆匆送走走了標(biāo)本。。（2）暴露出帶帶教工作中中弊端，實(shí)實(shí)習(xí)生脫離離老師獨(dú)自自操作，未未做到帶教教工作“放放手不放眼眼”的原則則，違反<中華人民共共和國(guó)護(hù)士士管理辦法法>第四章第十十九條：““護(hù)理專(zhuān)業(yè)業(yè)在校生進(jìn)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)實(shí)實(shí)習(xí)，必須須按照衛(wèi)生生部的有關(guān)關(guān)規(guī)定在護(hù)護(hù)士的指導(dǎo)導(dǎo)下進(jìn)行。?！卑咐榻B：：患者，女，，84歲，于2012年11月11日，因言語(yǔ)語(yǔ)不清伴左左側(cè)肢體活活動(dòng)障礙5天入院，小小便失禁，，給予保留留導(dǎo)尿，導(dǎo)導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)識(shí)齊全。家家屬陪護(hù)一一人?；颊哒哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，，自行將導(dǎo)導(dǎo)尿管拔出出。事件原因分分析：（1）患者突發(fā)發(fā)煩躁，未未及時(shí)采取取措施。（2）護(hù)士巡視視病房時(shí)，，未及時(shí)排排查患者安安全隱患。。（3）氣囊內(nèi)注注入鹽水較較少，管道道固定不牢牢固。案例介紹：：2008年9月3日起，西安安交大醫(yī)學(xué)學(xué)院第一附附院新生兒兒科9名新生兒相相繼出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱、心率率加快、肝肝脾腫大等等臨床癥狀狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌彌漫性血管管內(nèi)凝血相相繼死亡，，1名新生兒經(jīng)經(jīng)醫(yī)院治療療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于于該事件的的舉報(bào)信息息后，立即即組織專(zhuān)家家調(diào)查組趕趕赴該院，，與陜西省省專(zhuān)家調(diào)查查組共同開(kāi)開(kāi)展實(shí)地調(diào)調(diào)查。專(zhuān)家調(diào)查分分析結(jié)論：：新生兒科建建筑布局和和工作流程程不合理，，人流與物物流相互交交叉；對(duì)部部分新生兒兒使用的物物品和器具具采用了錯(cuò)錯(cuò)誤的消毒毒方法；醫(yī)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)沒(méi)有規(guī)范地地進(jìn)行手衛(wèi)衛(wèi)生；用于于新生兒的的肝素封管管液無(wú)使用用時(shí)間標(biāo)識(shí)識(shí)等。據(jù)對(duì)對(duì)部分醫(yī)務(wù)務(wù)人員的手手、病房物物體表面、、新生兒使使用的奶瓶瓶和奶嘴、、新生兒暖暖箱注水口口等進(jìn)行檢檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)標(biāo)嚴(yán)重，有有金黃色葡葡萄球菌、、肺炎克雷雷伯桿菌的的明顯污染染。是一起起嚴(yán)重醫(yī)院感感染事件。。案例簡(jiǎn)介：：責(zé)任護(hù)士士未及時(shí)將將臨時(shí)輸液液添加在輸輸液執(zhí)行單單上并告知知患者，輸輸液完畢后后，家屬自自行拔針。。責(zé)任護(hù)士士巡視病房房時(shí)發(fā)現(xiàn)，，向患者及及家屬道歉歉，做好解解釋工作取取得諒解，，重新給予予輸液。事件原因分分析：1、責(zé)任護(hù)士士未執(zhí)行操操作流程，，把臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑添加在在輸液執(zhí)行行單上。2、溝通不良良，由于工工作忙未能能及時(shí)與患患者進(jìn)行溝溝通，導(dǎo)致致因未及時(shí)時(shí)治療而造造成患者的的不滿(mǎn)。3、巡視病房房不及時(shí)。。案例簡(jiǎn)介：：白班責(zé)任護(hù)護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接接化療泵輸輸注藥物，，忘記打開(kāi)開(kāi)調(diào)節(jié)夾。。至次日7點(diǎn)30分，患者家家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉閉，通知值值班護(hù)士打打開(kāi)，化療療藥物才開(kāi)開(kāi)始輸入。。事件原因分分析：1、責(zé)任護(hù)士士對(duì)化療泵泵操作流程程不熟練。。2、未嚴(yán)格交交接班制度度，夜班護(hù)護(hù)士巡視病病房不認(rèn)真真。3、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)監(jiān)督力度不不夠，特別別是重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)時(shí)段的管管理。案例簡(jiǎn)介：：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行行，電腦錄錄奧美拉唑唑80mg\bid（處理醫(yī)囑囑正確），，治療護(hù)士士審核未發(fā)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，，當(dāng)班查對(duì)對(duì)醫(yī)囑及第第二天查對(duì)對(duì)治療單、、液體瓶，，均未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)錯(cuò)誤，直直到第三天天靜脈輸液液查對(duì)時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)，立即即報(bào)告護(hù)士士長(zhǎng)、科主主任，立即即改正。原因分析（1）在執(zhí)行給給藥環(huán)節(jié)兩兩人查對(duì)只只看到藥名名，沒(méi)有注注意劑量的的改變。（2）醫(yī)囑查對(duì)對(duì)時(shí)精力不不集中，粗粗心大意，，流于形式式。（3）責(zé)任護(hù)士士對(duì)病人病病情改變及及用藥目的的不能掌握握。案例例簡(jiǎn)簡(jiǎn)介介：：患者者手手術(shù)術(shù)后后應(yīng)應(yīng)用用止止痛痛泵泵鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛，，輸輸液液結(jié)結(jié)束束4小時(shí)時(shí)后后，，患患者者感感穿穿刺刺部部位位（（手手腕腕部部））上上方方脹脹痛痛，，輕輕微微紅紅腫腫，，考考慮慮為為止止痛痛泵泵藥藥液液外外滲滲引引起起，，取取下下留留置置針針未未做做處處理理。。次次日日，，患患者者左左上上肢肢紅紅腫腫、、瘙瘙癢癢，，用用50%硫酸酸鎂鎂濕濕敷敷，，用用藥藥12小時(shí)時(shí)后后紅紅腫腫消消失失。。觀觀察察兩兩天天無(wú)無(wú)異異常常。。原因因分分析析：：（1）留留置置針針在在手手腕腕部部，，固固定定不不牢牢固固，，活活動(dòng)動(dòng)容容易易引引起起針針芯芯脫脫出出血血管管外外致致藥藥液液滲滲出出。。（2）責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士巡巡視視病病房房不不及及時(shí)時(shí)。。（3）發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)液液體體外外滲滲時(shí)時(shí)未未積積極極處處理理。。案例例介介紹紹：：患者者手手術(shù)術(shù)后后返返回回病病房房，，遵遵醫(yī)醫(yī)囑囑給給予予氧氧氣氣吸吸入入、、心心電電監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)，，主主管管醫(yī)醫(yī)生生觀觀察察患患者者供供氧氧不不足足，，血血氧氧飽飽和和度度維維持持在在80%左右右，，多多方方查查找找原原因因，，發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)氧氧氣氣管管道道未未與與濕濕化化瓶瓶連連接接，，屬屬無(wú)無(wú)效效吸吸氧氧。。立立即即更更換換吸吸氧氧管管，，正正確確連連接接。。血血氧氧飽飽和和度度隨隨即即上上升升至至95%，患患者者缺缺氧氧癥癥狀狀改改善善。。原因因分分析析：：（1）新新護(hù)護(hù)士士違違反反操操作作規(guī)規(guī)程程，，接接錯(cuò)錯(cuò)氧氧氣氣管管道道接接口口，，未未檢檢查查氧氧氣氣管管道道是是否否通通暢暢。。（2）該該事事件件發(fā)發(fā)生生在在周周日日下下午午，，節(jié)節(jié)假假日日護(hù)護(hù)士士工工作作松松懈懈。。（3）護(hù)護(hù)士士長(zhǎng)長(zhǎng)對(duì)對(duì)新新入入科科護(hù)護(hù)士士培培訓(xùn)訓(xùn)不不到到位位，，對(duì)對(duì)重重點(diǎn)點(diǎn)人人群群、、重重點(diǎn)點(diǎn)時(shí)時(shí)段段缺缺乏乏有有效效的的管管理理。。護(hù)理理不不良良事事件件的的發(fā)發(fā)生生原原因因：：1、責(zé)責(zé)任任心心不不強(qiáng)強(qiáng)，，對(duì)對(duì)病病人人關(guān)關(guān)愛(ài)愛(ài)不不夠夠。。2、護(hù)護(hù)理理人人員員理理論論知知識(shí)識(shí)和和操操作作技技能能欠欠缺缺。。3、違違反反護(hù)護(hù)理理制制度度（（查查對(duì)對(duì)制制度度、、執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)囑囑制制度度、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度，，交交接接班班制制度度））操操作作規(guī)規(guī)程程（（輸輸液液流流程程、、吸吸氧氧，，手手衛(wèi)衛(wèi)生生等等））。。4、醫(yī)醫(yī)患患溝溝通通、、護(hù)護(hù)患患溝溝通通不不到到位位。。5、其其他他因因素素。。從中中應(yīng)應(yīng)該該吸吸取取的的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)和和教教訓(xùn)訓(xùn)1.操作作過(guò)過(guò)程程中中專(zhuān)專(zhuān)心心致致志志，，操操作作結(jié)結(jié)束束再再查查一一下下是是否否一一切切已已處處置置妥妥當(dāng)當(dāng)。。2.患者者有有異異常常征征象象，，即即使使醫(yī)醫(yī)生生在在旁旁邊邊也也應(yīng)應(yīng)匯匯報(bào)報(bào)并并記記錄錄。。3.健康康指指導(dǎo)導(dǎo)應(yīng)應(yīng)體體現(xiàn)現(xiàn)人人文文關(guān)關(guān)懷懷，，并并了了解解患患者者的的理理解解和和接接受受能能力力。。4.各種種操操作作前前切切記記查查對(duì)對(duì)姓姓名名，，并并向向病病號(hào)號(hào)說(shuō)說(shuō)明明床床位位不不可可隨隨意意調(diào)調(diào)換換。。5.常用用藥藥物物的的劑劑量量應(yīng)應(yīng)牢牢記記，，對(duì)對(duì)不不熟熟悉悉的的藥藥物物應(yīng)應(yīng)向向醫(yī)醫(yī)生生核核對(duì)對(duì)劑劑量量。。6.特殊殊藥藥物物輸輸注注過(guò)過(guò)程程加加強(qiáng)強(qiáng)觀觀察察，，并并向向患患者者及及家家屬屬作作必必要要的的宣宣教教以以協(xié)協(xié)助助觀觀察察。。7.藥物物過(guò)過(guò)敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)陰陰性性者者輸輸液液過(guò)過(guò)程程也也應(yīng)應(yīng)加加強(qiáng)強(qiáng)觀觀察察，，首首次次輸輸液液速速度度應(yīng)應(yīng)先先調(diào)調(diào)慢慢，，觀觀察察一一段段時(shí)時(shí)間間無(wú)無(wú)反反應(yīng)應(yīng)再再調(diào)調(diào)整整速速度度。。實(shí)實(shí)在在忙忙不不過(guò)過(guò)來(lái)來(lái)時(shí)時(shí)，，請(qǐng)請(qǐng)家家屬屬協(xié)協(xié)助助觀觀察察。。8.對(duì)你你記記錄錄的的每每個(gè)個(gè)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。。9.病情情觀觀察察是是護(hù)護(hù)士士最最富富挑挑戰(zhàn)戰(zhàn)性性的的一一項(xiàng)項(xiàng)工工作作，，它它需需要要豐豐富富的的學(xué)學(xué)識(shí)識(shí)、、敏敏銳銳的的觀觀察察力力和和對(duì)對(duì)患患者者高高度度負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)的的精精神神。。10.除搶搶救救過(guò)過(guò)程程外外不不執(zhí)執(zhí)行行口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑??！執(zhí)執(zhí)行行口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑后后及及時(shí)時(shí)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)生生補(bǔ)補(bǔ)醫(yī)醫(yī)囑囑??！11.不要要為為任任何何人人注注射射來(lái)來(lái)源源不不明明的的藥藥物物。。12.明確確不不執(zhí)執(zhí)行行的的醫(yī)醫(yī)囑囑及及時(shí)時(shí)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)生生““DC””。13.手術(shù)過(guò)過(guò)程中中“要要求醫(yī)醫(yī)生必必須針針不能能離針針持,不能離離手,不能空空針?biāo)退突亍薄保弧啊瓣P(guān)腹腹前和和關(guān)完完腹、、縫合合切口口完畢畢都要要仔細(xì)細(xì)清點(diǎn)點(diǎn)個(gè)數(shù)數(shù)”。。14.牢記250ml液體加加鉀不不超7.5ml，500ml液體加加鉀不不超15ml。15.藥盒里里的藥藥也有有裝錯(cuò)錯(cuò)的時(shí)時(shí)候，，抽藥藥前、、抽藥藥后、、用藥藥前切切記保保留安安剖查查對(duì)。。根本問(wèn)問(wèn)題分分析法法：?jiǎn)栴}：：發(fā)生生了什什么事事？原因：：事情情為什什么會(huì)會(huì)這樣樣發(fā)生生？多多問(wèn)幾幾個(gè)為為什么么。措施：：如何何可預(yù)預(yù)防再再次發(fā)發(fā)生類(lèi)類(lèi)似事事件?輸液事事件：：液體體未滴滴完拔拔了針針，為為什么么→不知道道還有有液體體，沒(méi)沒(méi)找到到，為為什么么→按照操操作規(guī)規(guī)程該該有巡巡視卡卡，如如果沒(méi)沒(méi)有為為什么么？如如果有有，為為什么么還拔拔錯(cuò)？？→是護(hù)士士不想想寫(xiě)還還是不不知道道要寫(xiě)寫(xiě)？我我們有有流程程嗎？？護(hù)士士都會(huì)會(huì)嗎？？結(jié)果果是我我們修修訂完完善我我們的的流程程，并并且人人人都都會(huì)，，都按按規(guī)范范的去去做。。護(hù)士安安全行行為準(zhǔn)準(zhǔn)則十不查查對(duì)、、十不不執(zhí)行行：1、醫(yī)囑囑不““三查查八對(duì)對(duì)”不不執(zhí)行行。2、口頭頭醫(yī)囑囑不復(fù)復(fù)述兩兩遍不不執(zhí)行行。3、轉(zhuǎn)抄抄或重重整醫(yī)醫(yī)囑不不經(jīng)過(guò)過(guò)兩人人核對(duì)對(duì)不執(zhí)執(zhí)行。。4、服藥藥、注注射、、輸液液有疑疑問(wèn)不不查詢(xún)?cè)儾粓?zhí)執(zhí)行。。5、藥物物質(zhì)量量、標(biāo)標(biāo)簽、、有效效期不不檢查查不執(zhí)執(zhí)行。。6、藥物物的作作用配配伍禁禁忌不不清楚楚不執(zhí)執(zhí)行。。7、易過(guò)過(guò)敏的的藥物物不做做過(guò)敏敏試驗(yàn)驗(yàn)不執(zhí)執(zhí)行。。8、集體體擺藥藥不經(jīng)經(jīng)兩人人核對(duì)對(duì)不執(zhí)執(zhí)行。。9、使用用毒、、麻、、劇藥藥品不不反復(fù)復(fù)核對(duì)對(duì)不執(zhí)執(zhí)行。。10、輸血血不經(jīng)經(jīng)兩人人核對(duì)對(duì)不執(zhí)執(zhí)行。。護(hù)士安安全行行為準(zhǔn)準(zhǔn)則不交不接病人病情不清病人輸液外滲不處理?yè)尵炔∪藫尵冉?jīng)過(guò)不清危重病人床單位不清潔治療藥物不清當(dāng)班護(hù)理記錄不完整病房物品藥品不齊藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果未觀察病人特殊治療未完成新入院病人評(píng)估未完成安全警警示語(yǔ)語(yǔ)一提高：提高對(duì)病人人的生理、、心理、社社會(huì)、精神神、文化等等全方位的的整體護(hù)理理水平。安全警示語(yǔ)語(yǔ)四不準(zhǔn)：1、不準(zhǔn)在護(hù)護(hù)士站扎堆堆聊天，看看與護(hù)理無(wú)無(wú)關(guān)的書(shū)籍籍。2、不準(zhǔn)在工工作時(shí)間談?wù)剳賽?ài)，帶帶小孩。3、不準(zhǔn)在工工作場(chǎng)所內(nèi)內(nèi)大聲喧嘩嘩，聽(tīng)音樂(lè)樂(lè)。4、不準(zhǔn)以任任何理由頂頂撞或態(tài)度度生硬地對(duì)對(duì)待病人及及家屬。安全警示語(yǔ)語(yǔ)七主動(dòng)：1、主動(dòng)迎接接新病人、、迅速安排排好床位、、送病人到到床旁。2、主動(dòng)向來(lái)來(lái)護(hù)士站的的人（家屬屬、病人、、本院職工工、陌生人人）打招呼呼，詢(xún)問(wèn)有有何事并給給予幫助。。3、主動(dòng)了解解病人的檢檢查結(jié)果，，必要時(shí)向向醫(yī)生匯報(bào)報(bào)。4、主動(dòng)向醫(yī)醫(yī)生報(bào)告病病人病情。。5、主動(dòng)向病病人做好各各項(xiàng)宣教內(nèi)內(nèi)容，（入入院、用藥藥、治療、、檢查、術(shù)術(shù)前、疾病病、出院指指導(dǎo)等）。。6、主動(dòng)向病病人及家屬屬征求意見(jiàn)見(jiàn)。7、主動(dòng)護(hù)送送病人出院院。安全警示語(yǔ)語(yǔ)十個(gè)一句：：入院時(shí)多介介紹一句，，以減少病病人的緊張張。操作時(shí)多說(shuō)說(shuō)一句，讓讓病人感到到放心。晨晚間護(hù)理理時(shí)多問(wèn)候候一句，讓讓病人感到到舒心。手術(shù)前多解釋釋一句，以解解除病人恐懼懼。手術(shù)后多安慰慰一句，讓病病人感到親切切安全警示語(yǔ)發(fā)藥時(shí)多囑咐咐一句，讓病病人服藥安心心。送檢時(shí)多呵護(hù)護(hù)一句，讓病病人減輕焦慮慮。失望消極時(shí)多多鼓勵(lì)一句，，讓病人增加加信心。宣教時(shí)多重復(fù)復(fù)一句，讓病病人記得準(zhǔn)確確。出院時(shí)多關(guān)照照一句，使病病人感到溫馨馨。護(hù)理工作環(huán)環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人人有責(zé)！任何階段、任任何護(hù)理人員員都是關(guān)鍵！！任何不良事件件都是可以預(yù)預(yù)防的!謝謝9、靜靜夜夜四四無(wú)無(wú)鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、雨中黃黃葉樹(shù)，，燈下白白頭人。。。21:12:2221:12:2221:1212/28/20229:12:22PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。12月-2221:12:2221:12Dec-2228-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。21:12:2221:12:2221:12Wednesday,December28,202213、乍見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問(wèn)年。。。12月-2212月-2221:12:2221:12:22December28,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國(guó)見(jiàn)青青山。。28十二月月20229:12:22下午21:12:2212月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月229:12下下午午12月月-2221:12December28,202216、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2022/12/2821:12:2221:12:2228December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時(shí)時(shí)，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點(diǎn)點(diǎn)的射線線向前。。。9:12:22下午午9:12下午午21:12:2212月-229、沒(méi)有有失敗敗，只只