ICU感染控制課件-參考

ICU感染控制

1ICU感染控制ICU的特點(diǎn)ICU是一個(gè)“三集中”護(hù)理單元

集中了先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備、集中了掌握先進(jìn)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員、集中了危重的患者。

ICU的特點(diǎn)決定在感染控制標(biāo)準(zhǔn)上要高于普通護(hù)理單元。危重病患者醫(yī)院感染的患病率約為18～50%，較普通患者高3倍2ICU的特點(diǎn)ICU是一個(gè)“三集中”護(hù)理單元2本次內(nèi)容醫(yī)院感染概述手衛(wèi)生“三管”防控多重耐藥菌管理其他3本次內(nèi)容醫(yī)院感染概述3ICU感染一、概述●患者進(jìn)入ICU時(shí)，該感染不存在也未處于潛伏期●轉(zhuǎn)出ICU至其他病房48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染，仍屬于ICU感染4ICU感染一、概述4侵入性操作器官移植危重患者搶救成功率增加腫瘤化學(xué)治療藥物糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑廣譜、超廣譜抗菌藥物的開發(fā)和應(yīng)用糖尿病及老齡人增加醫(yī)院感染的易感因素5侵入性操作醫(yī)院感染的易感因素5醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

下列情況屬于醫(yī)院感染：

1.無(wú)明顯潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染6醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)下列情況屬于醫(yī)院感染：6

2.本次感染直接與上次住院有關(guān)3.在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染72.本次感染直接與上次住院有關(guān)7

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染85.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制9二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生9二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制10二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生10什么是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(handhygiene):是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。11什么是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(handhygiene):是醫(yī)務(wù)人1212

手衛(wèi)生最簡(jiǎn)單最有效

最方便最經(jīng)濟(jì)

控制醫(yī)院感染洗手從2008年起，10月15日是“國(guó)際洗手日”

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手衛(wèi)生最簡(jiǎn)單最有效

最方便最經(jīng)濟(jì)控制《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2009年12月1日實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)生部頒布了我國(guó)首個(gè)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對(duì)醫(yī)務(wù)人員該如何“認(rèn)真洗手”作出詳細(xì)規(guī)定，希望以此控制高發(fā)的院內(nèi)交叉感染。

14《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2009年12月1日實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)生部頒洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

“六步洗手法”

1、掌心相對(duì)揉搓

2、手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓

3、手指交叉，掌心相對(duì)揉搓

4、彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓

5、拇指在掌中揉搓

6、指尖在掌心中揉搓15洗手：15

第一步掌心相對(duì)揉搓

第二步手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓

第三步手指交叉，掌心相對(duì)揉搓

第四步彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓第五步拇指在掌中揉搓第六步指尖在掌心中揉搓六步洗手法16第一步第二步第三步第四步第五步第六步六步洗手法16取適量產(chǎn)品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹雙手至所有皮膚。使用快速手消毒劑的手衛(wèi)生方法衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

17取適量產(chǎn)品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹雙手至所有皮膚。外科手消毒:

外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。18外科手消毒:18手衛(wèi)生的管理與基本要求手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:

a)衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。

b)外科手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。

19手衛(wèi)生的管理與基本要求手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:19洗手與衛(wèi)生手消毒方法應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

20洗手與衛(wèi)生手消毒方法應(yīng)遵循以下原則：20①接觸患者前；②進(jìn)行清潔（無(wú)菌）操作前；③接觸體液后；④接觸患者后；⑤接觸患者周圍環(huán)境后。手衛(wèi)生指征（普通版、WHO版）21①接觸患者前；手衛(wèi)生指征（普通版、WHO版）211、接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)【a接觸病人前b接觸病人后c從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位d清理排泄物后】2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后【a換藥前b去除敷料后c傾倒引流液后d換藥后e翻身前f翻身后g吸痰前h吸痰后i傾倒排泄物后】手衛(wèi)生指征221、接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)3、穿脫離隔離衣前后、摘手套后【a穿隔離衣前b脫離隔離衣后c摘乳膠手套后d摘翻身用手套后】4、進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前【a靜脈穿刺前b靜脈注射前c導(dǎo)尿前d吸痰前e戴無(wú)菌手套前f更換輸液瓶前e更換三通管、泵管、輸液器前】手衛(wèi)生指征233、穿脫離隔離衣前后、摘手套后手衛(wèi)生指征235、接觸患者周圍環(huán)境物品后【a接觸呼吸機(jī)按鈕后b接觸監(jiān)護(hù)儀按鈕后c接觸輸液泵后d床單內(nèi)物品】6、處理藥物或配餐前【a配制藥物前b備餐前c喂飯前】手衛(wèi)生指征245、接觸患者周圍環(huán)境物品后手衛(wèi)生指征242525ICU一區(qū)手衛(wèi)生監(jiān)督獎(jiǎng)懲制度

1、目的：提高全體醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。2、對(duì)象：全體醫(yī)護(hù)人員（包括實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)人員）。3、監(jiān)督方法：由護(hù)士長(zhǎng)和主任不定期指定一名或多名醫(yī)護(hù)人員作為監(jiān)察員，在某一時(shí)間段內(nèi)對(duì)病房?jī)?nèi)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察，是否嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，并填寫手衛(wèi)生依從性1小時(shí)觀察表。4、懲罰制度：如發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行手衛(wèi)生制度，第一次晨會(huì)通報(bào)并公示，第二次開始每次每人罰50元。

26ICU一區(qū)手衛(wèi)生監(jiān)督獎(jiǎng)懲制度

265、實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員，如違反，責(zé)任由帶教老師及本人負(fù)責(zé)，罰款由帶教老師負(fù)責(zé)，實(shí)習(xí)生及進(jìn)修人員與科室出科考評(píng)掛鉤，如≥3次則考評(píng)不合格，并通報(bào)相關(guān)科室。6、輪轉(zhuǎn)人員違反，第一次晨會(huì)通報(bào)并公示，第二次開始每次每人罰50元，并與科室出科考評(píng)掛鉤。7、本規(guī)定由2016年8月1日起嚴(yán)格執(zhí)行。

275、實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員，如違反，責(zé)任由帶教老師及本人負(fù)責(zé)，罰款二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生

2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制28二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生28呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）定義：指人工通氣48h以上或脫機(jī)48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或者原有肺部感染行機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染。29呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）定義：指人工通氣48h以上或脫機(jī)4醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指接受機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生晚發(fā)VAP：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生VAP（Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加6—21倍30醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住VAP發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行吸入帶菌氣溶膠氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰高強(qiáng)度致病菌31VAP發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損31醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1)嚴(yán)重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷COPD長(zhǎng)時(shí)間住院低血壓營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病氮質(zhì)血癥及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）32醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1)嚴(yán)重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒葬t(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷ICU預(yù)防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開胃管、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和病人體位呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道鼻竇炎ICU病人運(yùn)輸JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,200233醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險(xiǎn)因素:氣管內(nèi)插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內(nèi)細(xì)菌的定植34呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險(xiǎn)因素:34ICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%3-21x（如接受MV）VAP發(fā)生率8-67%,一般為20-28%VAPARDS患者發(fā)生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－桿菌的肺炎的預(yù)后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM200235ICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%C臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies36臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)Fagot°>38,3°CWBC>12X109/ml膿性氣管分泌物影像學(xué)異常表現(xiàn)敏感性69%，特異性75%（尸檢病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)37t°>38,3°C臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)37VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIPS無(wú)創(chuàng)方法：

ETA經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

開胸肺活檢:“可能”金標(biāo)準(zhǔn)38VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療原則取決于什么病房(環(huán)境)什么病人是否免疫抑制是否有感染性休克是否前面用過抗生素腎功能情況經(jīng)濟(jì)情況39經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療原則取決于39VAP的治療原則VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)拖延經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì)VAP患者預(yù)后至關(guān)重要，早期錯(cuò)誤抗生素治療可以導(dǎo)致病死率升高。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常見致病菌的具體情況選擇抗生素可以根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間和既往抗生素治療的情況確定感染致病菌對(duì)于多數(shù)致病菌而言，可以采用廣譜抗生素進(jìn)行單藥治療，而高度耐藥致病菌如銅綠假單胞菌(PSA)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺和氨基糖甙/氟喹諾酮根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行調(diào)整，以防止耐藥性發(fā)生多數(shù)專家認(rèn)為，除PSA和

MRSA外，多數(shù)VAP僅需7天的抗生素治療40VAP的治療原則VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)拖延40呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制措施

1.嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)者應(yīng)優(yōu)先考無(wú)創(chuàng)通氣。2、如果插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管，不經(jīng)鼻插管。3無(wú)禁忌癥，頭部抬高30-40度4吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。口腔護(hù)理每4-6小時(shí)1次。5、嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。6、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器應(yīng)使用無(wú)菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。7、每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。8.有關(guān)預(yù)防措施對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。41呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制措施

1.嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）危重病人如無(wú)禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30°。（2）對(duì)存在HPV高危因素的患者，建議加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2-6h一次。（3）鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動(dòng)。（4）指導(dǎo)患者正確咳痰，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（5）對(duì)氣管插管或氣管切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前后做好手衛(wèi)生。（6）不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預(yù)防HAP(VAP)。（7）合理使用抗菌藥物，防治菌群失調(diào)。（8）應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)工），定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。（9）對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮預(yù)防VAP。42醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）危重病人如無(wú)禁忌癥，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)患者優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。盡量使用經(jīng)口的氣管插管；建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O。（2）如無(wú)違法指征，病人床頭抬高30-45°。（3）口腔護(hù)理每天4次以上。（4）盡早停止應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物。（5）深靜脈血栓預(yù)防。（6）吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后要手衛(wèi)生。（7）呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換，螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道；濕化器添加水需使用無(wú)菌水，每日更換。（8）72h后每天評(píng)估能否撤機(jī)和拔管。43呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）嚴(yán)格掌握氣管插管或

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施?防止反流和誤吸?改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持和防止?jié)兎椒?呼吸機(jī)相關(guān)肺炎抗菌藥治療?人工氣道感染控制措施?氣管切開的感染控制措施?呼吸機(jī)裝置的感染控制措施44

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施?防止反流和誤吸44?防止反流和誤吸措施：取半臥位，床頭抬高30-40，患者取半臥位能減少胃腸道反流和誤吸，是預(yù)防VAP最有效的措施。

有效的排痰，實(shí)行三步拍痰法:一吸,霧化吸入濕化氣道；二叩，翻身叩背幫助清除呼吸道分泌物；三吸，機(jī)械吸痰45?防止反流和誤吸措施：取半臥位，床頭抬高30-40，患者取半?氣管切開的感染控制措施措施：切口周圍開口紗布每天更換2-3次，如被污染隨時(shí)更換，套管周圍的皮膚用0.5碘伏消毒,以防切口感染。46?氣管切開的感染控制措施措施：切口周圍開口紗布每天更換2-3?呼吸機(jī)裝置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸機(jī)管道，對(duì)反復(fù)使用的嚴(yán)格消毒，呼吸機(jī)回路應(yīng)達(dá)到一人一消毒或滅菌，常規(guī)一周更換一次，如有血漬污染等要及時(shí)更換。47?呼吸機(jī)裝置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸機(jī)管道，對(duì)二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制48二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生48血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（CRBSI）定義：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出。49血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（CRBSI）定義：指留置血管內(nèi)裝置的深靜脈置管前和置管時(shí)預(yù)防控制感染措施有哪些？置管前（1）掌握血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管方法。手部患癤腫、濕疹等皮膚病或患呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。（2）嚴(yán)格掌握血管內(nèi)導(dǎo)管留置的適應(yīng)癥。（3）準(zhǔn)備好治療車及插管所需物品。醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）仔細(xì)檢查無(wú)菌包，如過期、潮濕、外包裝破損，不應(yīng)當(dāng)使用置管時(shí)（1）首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（2）嚴(yán)格認(rèn)真洗手并進(jìn)行手消毒，戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。50深靜脈置管前和置管時(shí)預(yù)防控制感染措施有哪些？置管前50置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。（4）消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。51置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。51深靜脈置管后預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。（2）定期更換穿刺點(diǎn)敷料，無(wú)菌紗布敷料，每2天更換，透明專用敷貼每周更換，松動(dòng)、潮濕或污染時(shí)更換。（3）接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)嚴(yán)格手衛(wèi)生，并戴手套，不能以手套代替洗手。（4）保持三通閉鎖清潔，有血跡等污染要立即更換。（5）輸液管更換不宜過頻，但輸血、血制品、脂肪乳劑后，或停止輸液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換（24h）。（6）病人洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管浸入水中。（7）對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)格的緊急置管，應(yīng)48h內(nèi)更換，選擇另外穿刺點(diǎn)。52深靜脈置管后預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）用無(wú)菌透明專用貼膜（8）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。（9）75h后每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔導(dǎo)管。53（8）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔管，但不要為預(yù)防感染而定期周圍淺靜脈導(dǎo)管感染---措施?導(dǎo)管更換：72小時(shí)?敷料：敷貼和膠帶，要求每天更換?三通接頭保持清潔，有污垢或殘留血跡時(shí)，須更換。?如果局部發(fā)生感染或靜脈炎，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。54周圍淺靜脈導(dǎo)管感染---措施?導(dǎo)管更換：72小時(shí)54中心靜脈導(dǎo)管(CVC)---措施?置管部位宜選擇上腔靜脈系統(tǒng)血管：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈?嚴(yán)格無(wú)菌操作?如果不能滿足完全的無(wú)菌操作，留置時(shí)間不宜超過48小時(shí)?血管內(nèi)導(dǎo)管最好盡早拔出55中心靜脈導(dǎo)管(CVC)---措施?置管部位55二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制56二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生56導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI?80%醫(yī)院內(nèi)感染與導(dǎo)尿有關(guān)，疾病或手術(shù)后尿潴留也有關(guān)。?留置導(dǎo)尿時(shí)間愈長(zhǎng)，感染發(fā)生率愈高。?長(zhǎng)期留置導(dǎo)管幾乎100%發(fā)生菌尿。盡量縮短置留導(dǎo)管時(shí)間，及早撥管。57導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI?80%醫(yī)院內(nèi)感染與導(dǎo)尿有關(guān)，插尿管前準(zhǔn)備和插尿管時(shí)的預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）掌握導(dǎo)尿和留置尿管的適應(yīng)癥，盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿管。（2）檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包有無(wú)過期、破損、潮濕。（3）根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑和類型。（4）采取密閉式引流。（5）清潔尿道口和會(huì)陰后，用碘伏消毒尿道口及周圍皮膚黏膜，棉球不能重復(fù)使用。（6）插管過程嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損失尿黏膜。58插尿管前準(zhǔn)備和插尿管時(shí)的預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）掌握導(dǎo)插尿管后的預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）留置尿管病人，采取密閉式引流系統(tǒng)。（2）保持尿液引流通暢，集尿袋不可高于膀胱水平；尿袋不能接觸地面。（3）如留取標(biāo)本可從集尿袋內(nèi)獲取，但不能用作細(xì)菌培養(yǎng)，如需培養(yǎng)應(yīng)消毒采樣口后用無(wú)菌注射器抽取尿液。（4）對(duì)留置尿管的病人不常規(guī)沖洗膀胱；疑似堵塞時(shí)應(yīng)換尿管，不應(yīng)沖洗。（5）每天清潔尿道口，如大便失禁者，清潔后應(yīng)消毒。（6）尿管不慎脫落或密閉系統(tǒng)破壞時(shí)應(yīng)換尿管；疑似泌尿系統(tǒng)感染需要抗菌藥物治療前應(yīng)更換尿管。（7）長(zhǎng)期留置尿管，應(yīng)定期更換尿管（1個(gè)月），引流袋每周更換1次。（8）72h后每天評(píng)估能否拔管。59插尿管后的預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）留置尿管病人，采取密預(yù)防和措施?嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，并盡早拔除。?插管時(shí)要無(wú)菌操作，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。?導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液。60預(yù)防和措施?嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，并盡早拔除。60?不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染，一般用呋喃西林和碳酸氫鈉沖洗。?集尿袋應(yīng)始終低于膀胱水平避免尿液返流，防治逆行感染，但不要接觸地面。?保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。61?不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染，一般用呋喃西林和碳二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染

4.多重耐藥菌的控制62二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生62多重耐藥菌的控制定義：一種細(xì)菌對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥。63多重耐藥菌的控制定義：一種細(xì)菌對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐多重耐藥菌隔離措施病歷開“多重耐藥菌接觸隔離”醫(yī)囑晨會(huì)上通報(bào)；登記到《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》；床邊掛藍(lán)色“JC”接觸隔離標(biāo)識(shí)；采取措施：1單間或床邊隔離（床間距〉1.1米），每天對(duì)物體表面清潔消毒；2盡可能診療物品固定；3診療順序安排在最后；4醫(yī)務(wù)人員及家屬做好手衛(wèi)生及防護(hù)；5患者生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物處理。64多重耐藥菌隔離措施病歷開“多重耐藥菌接觸隔離”醫(yī)囑64ICU醫(yī)院感染管理?環(huán)境管理?人員管理?物品管理?病人管理?無(wú)菌操作?醫(yī)療廢物的管理65ICU醫(yī)院感染管理?環(huán)境管理65環(huán)境管理?空氣：開窗通風(fēng),普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。?墻面和門窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用84消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。66環(huán)境管理?空氣：開窗通風(fēng),普通ICU，建議開窗換氣每日2～3人員管理?工作人員進(jìn)入ICU服裝應(yīng)清潔，接觸特殊病人或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。

?按照疾病的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施。（口罩、帽子、鞋套、手套）67人員管理?工作人員進(jìn)入ICU服裝應(yīng)清潔，接觸特殊病人或處置病物品管理監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。68物品管理監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量物品管理床邊X線、B超原則上先拍無(wú)感染及感染較輕病人，做之前做好保護(hù)隔離（塑料袋、手套）心電圖用后及時(shí)消毒69物品管理床邊X線、B超原則上先拍無(wú)感染及感染較輕病人，做之前病人管理?應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。?疑似有傳染性特殊感染或重癥感染應(yīng)隔離于單獨(dú)病房，有隔離標(biāo)識(shí)。?病人無(wú)禁忌證者，應(yīng)將床頭抬高15-30，是預(yù)防VAP經(jīng)濟(jì)、有效、安全的措施。

?保持病人口腔清潔、重癥病人每2-6小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理一次。70病人管理?應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。70醫(yī)療廢物的管理?嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集?生活廢物棄置于黑色垃圾袋?病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的水池內(nèi)?ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔71醫(yī)療廢物的管理?嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集71我們的目標(biāo)減少醫(yī)院感染的發(fā)生。減少耐藥菌的發(fā)生。保證病人的安全。保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。72我們的目標(biāo)減少醫(yī)院感染的發(fā)生。72謝謝！73謝謝！73

ICU感染控制

74ICU感染控制ICU的特點(diǎn)ICU是一個(gè)“三集中”護(hù)理單元

集中了先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備、集中了掌握先進(jìn)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員、集中了危重的患者。

ICU的特點(diǎn)決定在感染控制標(biāo)準(zhǔn)上要高于普通護(hù)理單元。危重病患者醫(yī)院感染的患病率約為18～50%，較普通患者高3倍75ICU的特點(diǎn)ICU是一個(gè)“三集中”護(hù)理單元2本次內(nèi)容醫(yī)院感染概述手衛(wèi)生“三管”防控多重耐藥菌管理其他76本次內(nèi)容醫(yī)院感染概述3ICU感染一、概述●患者進(jìn)入ICU時(shí)，該感染不存在也未處于潛伏期●轉(zhuǎn)出ICU至其他病房48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染，仍屬于ICU感染77ICU感染一、概述4侵入性操作器官移植危重患者搶救成功率增加腫瘤化學(xué)治療藥物糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑廣譜、超廣譜抗菌藥物的開發(fā)和應(yīng)用糖尿病及老齡人增加醫(yī)院感染的易感因素78侵入性操作醫(yī)院感染的易感因素5醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

下列情況屬于醫(yī)院感染：

1.無(wú)明顯潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染79醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)下列情況屬于醫(yī)院感染：6

2.本次感染直接與上次住院有關(guān)3.在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染802.本次感染直接與上次住院有關(guān)7

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染815.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制82二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生9二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制83二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生10什么是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(handhygiene):是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。84什么是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(handhygiene):是醫(yī)務(wù)人8512

手衛(wèi)生最簡(jiǎn)單最有效

最方便最經(jīng)濟(jì)

控制醫(yī)院感染洗手從2008年起，10月15日是“國(guó)際洗手日”

86

手衛(wèi)生最簡(jiǎn)單最有效

最方便最經(jīng)濟(jì)控制《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2009年12月1日實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)生部頒布了我國(guó)首個(gè)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對(duì)醫(yī)務(wù)人員該如何“認(rèn)真洗手”作出詳細(xì)規(guī)定，希望以此控制高發(fā)的院內(nèi)交叉感染。

87《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2009年12月1日實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)生部頒洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

“六步洗手法”

1、掌心相對(duì)揉搓

2、手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓

3、手指交叉，掌心相對(duì)揉搓

4、彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓

5、拇指在掌中揉搓

6、指尖在掌心中揉搓88洗手：15

第一步掌心相對(duì)揉搓

第二步手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓

第三步手指交叉，掌心相對(duì)揉搓

第四步彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓第五步拇指在掌中揉搓第六步指尖在掌心中揉搓六步洗手法89第一步第二步第三步第四步第五步第六步六步洗手法16取適量產(chǎn)品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹雙手至所有皮膚。使用快速手消毒劑的手衛(wèi)生方法衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

90取適量產(chǎn)品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹雙手至所有皮膚。外科手消毒:

外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。91外科手消毒:18手衛(wèi)生的管理與基本要求手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:

a)衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。

b)外科手消毒：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。

92手衛(wèi)生的管理與基本要求手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:19洗手與衛(wèi)生手消毒方法應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

93洗手與衛(wèi)生手消毒方法應(yīng)遵循以下原則：20①接觸患者前；②進(jìn)行清潔（無(wú)菌）操作前；③接觸體液后；④接觸患者后；⑤接觸患者周圍環(huán)境后。手衛(wèi)生指征（普通版、WHO版）94①接觸患者前；手衛(wèi)生指征（普通版、WHO版）211、接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)【a接觸病人前b接觸病人后c從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位d清理排泄物后】2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后【a換藥前b去除敷料后c傾倒引流液后d換藥后e翻身前f翻身后g吸痰前h吸痰后i傾倒排泄物后】手衛(wèi)生指征951、接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)3、穿脫離隔離衣前后、摘手套后【a穿隔離衣前b脫離隔離衣后c摘乳膠手套后d摘翻身用手套后】4、進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前【a靜脈穿刺前b靜脈注射前c導(dǎo)尿前d吸痰前e戴無(wú)菌手套前f更換輸液瓶前e更換三通管、泵管、輸液器前】手衛(wèi)生指征963、穿脫離隔離衣前后、摘手套后手衛(wèi)生指征235、接觸患者周圍環(huán)境物品后【a接觸呼吸機(jī)按鈕后b接觸監(jiān)護(hù)儀按鈕后c接觸輸液泵后d床單內(nèi)物品】6、處理藥物或配餐前【a配制藥物前b備餐前c喂飯前】手衛(wèi)生指征975、接觸患者周圍環(huán)境物品后手衛(wèi)生指征249825ICU一區(qū)手衛(wèi)生監(jiān)督獎(jiǎng)懲制度

1、目的：提高全體醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。2、對(duì)象：全體醫(yī)護(hù)人員（包括實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)人員）。3、監(jiān)督方法：由護(hù)士長(zhǎng)和主任不定期指定一名或多名醫(yī)護(hù)人員作為監(jiān)察員，在某一時(shí)間段內(nèi)對(duì)病房?jī)?nèi)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察，是否嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，并填寫手衛(wèi)生依從性1小時(shí)觀察表。4、懲罰制度：如發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行手衛(wèi)生制度，第一次晨會(huì)通報(bào)并公示，第二次開始每次每人罰50元。

99ICU一區(qū)手衛(wèi)生監(jiān)督獎(jiǎng)懲制度

265、實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員，如違反，責(zé)任由帶教老師及本人負(fù)責(zé)，罰款由帶教老師負(fù)責(zé)，實(shí)習(xí)生及進(jìn)修人員與科室出科考評(píng)掛鉤，如≥3次則考評(píng)不合格，并通報(bào)相關(guān)科室。6、輪轉(zhuǎn)人員違反，第一次晨會(huì)通報(bào)并公示，第二次開始每次每人罰50元，并與科室出科考評(píng)掛鉤。7、本規(guī)定由2016年8月1日起嚴(yán)格執(zhí)行。

1005、實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員，如違反，責(zé)任由帶教老師及本人負(fù)責(zé)，罰款二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生

2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制101二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生28呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）定義：指人工通氣48h以上或脫機(jī)48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或者原有肺部感染行機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染。102呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）定義：指人工通氣48h以上或脫機(jī)4醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指接受機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生晚發(fā)VAP：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生VAP（Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加6—21倍103醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住VAP發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行吸入帶菌氣溶膠氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰高強(qiáng)度致病菌104VAP發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損31醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1)嚴(yán)重的急性或慢性疾病（例如惡性腫瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷COPD長(zhǎng)時(shí)間住院低血壓營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病氮質(zhì)血癥及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）105醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1)嚴(yán)重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒葬t(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷ICU預(yù)防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開胃管、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和病人體位呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道鼻竇炎ICU病人運(yùn)輸JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002106醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險(xiǎn)因素:氣管內(nèi)插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內(nèi)細(xì)菌的定植107呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險(xiǎn)因素:34ICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%3-21x（如接受MV）VAP發(fā)生率8-67%,一般為20-28%VAPARDS患者發(fā)生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－桿菌的肺炎的預(yù)后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002108ICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%C臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies109臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)Fagot°>38,3°CWBC>12X109/ml膿性氣管分泌物影像學(xué)異常表現(xiàn)敏感性69%，特異性75%（尸檢病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)110t°>38,3°C臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)37VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIPS無(wú)創(chuàng)方法：

ETA經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

開胸肺活檢:“可能”金標(biāo)準(zhǔn)111VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療原則取決于什么病房(環(huán)境)什么病人是否免疫抑制是否有感染性休克是否前面用過抗生素腎功能情況經(jīng)濟(jì)情況112經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療原則取決于39VAP的治療原則VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)拖延經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì)VAP患者預(yù)后至關(guān)重要，早期錯(cuò)誤抗生素治療可以導(dǎo)致病死率升高。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常見致病菌的具體情況選擇抗生素可以根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間和既往抗生素治療的情況確定感染致病菌對(duì)于多數(shù)致病菌而言，可以采用廣譜抗生素進(jìn)行單藥治療，而高度耐藥致病菌如銅綠假單胞菌(PSA)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺和氨基糖甙/氟喹諾酮根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行調(diào)整，以防止耐藥性發(fā)生多數(shù)專家認(rèn)為，除PSA和

MRSA外，多數(shù)VAP僅需7天的抗生素治療113VAP的治療原則VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)拖延40呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制措施

1.嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)者應(yīng)優(yōu)先考無(wú)創(chuàng)通氣。2、如果插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管，不經(jīng)鼻插管。3無(wú)禁忌癥，頭部抬高30-40度4吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作?？谇蛔o(hù)理每4-6小時(shí)1次。5、嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。6、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器應(yīng)使用無(wú)菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。7、每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。8.有關(guān)預(yù)防措施對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。114呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制措施

1.嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）危重病人如無(wú)禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30°。（2）對(duì)存在HPV高危因素的患者，建議加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2-6h一次。（3）鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動(dòng)。（4）指導(dǎo)患者正確咳痰，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（5）對(duì)氣管插管或氣管切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前后做好手衛(wèi)生。（6）不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預(yù)防HAP(VAP)。（7）合理使用抗菌藥物，防治菌群失調(diào)。（8）應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)工），定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。（9）對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮預(yù)防VAP。115醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）危重病人如無(wú)禁忌癥，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)患者優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。盡量使用經(jīng)口的氣管插管；建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O。（2）如無(wú)違法指征，病人床頭抬高30-45°。（3）口腔護(hù)理每天4次以上。（4）盡早停止應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物。（5）深靜脈血栓預(yù)防。（6）吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后要手衛(wèi)生。（7）呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換，螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道；濕化器添加水需使用無(wú)菌水，每日更換。（8）72h后每天評(píng)估能否撤機(jī)和拔管。116呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施有哪些？（1）嚴(yán)格掌握氣管插管或

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施?防止反流和誤吸?改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持和防止?jié)兎椒?呼吸機(jī)相關(guān)肺炎抗菌藥治療?人工氣道感染控制措施?氣管切開的感染控制措施?呼吸機(jī)裝置的感染控制措施117

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施?防止反流和誤吸44?防止反流和誤吸措施：取半臥位，床頭抬高30-40，患者取半臥位能減少胃腸道反流和誤吸，是預(yù)防VAP最有效的措施。

有效的排痰，實(shí)行三步拍痰法:一吸,霧化吸入濕化氣道；二叩，翻身叩背幫助清除呼吸道分泌物；三吸，機(jī)械吸痰118?防止反流和誤吸措施：取半臥位，床頭抬高30-40，患者取半?氣管切開的感染控制措施措施：切口周圍開口紗布每天更換2-3次，如被污染隨時(shí)更換，套管周圍的皮膚用0.5碘伏消毒,以防切口感染。119?氣管切開的感染控制措施措施：切口周圍開口紗布每天更換2-3?呼吸機(jī)裝置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸機(jī)管道，對(duì)反復(fù)使用的嚴(yán)格消毒，呼吸機(jī)回路應(yīng)達(dá)到一人一消毒或滅菌，常規(guī)一周更換一次，如有血漬污染等要及時(shí)更換。120?呼吸機(jī)裝置的感染控制措施措施：提倡使用一次性呼吸機(jī)管道，對(duì)二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制121二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生48血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（CRBSI）定義：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出。122血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（CRBSI）定義：指留置血管內(nèi)裝置的深靜脈置管前和置管時(shí)預(yù)防控制感染措施有哪些？置管前（1）掌握血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管方法。手部患癤腫、濕疹等皮膚病或患呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。（2）嚴(yán)格掌握血管內(nèi)導(dǎo)管留置的適應(yīng)癥。（3）準(zhǔn)備好治療車及插管所需物品。醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）仔細(xì)檢查無(wú)菌包，如過期、潮濕、外包裝破損，不應(yīng)當(dāng)使用置管時(shí)（1）首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（2）嚴(yán)格認(rèn)真洗手并進(jìn)行手消毒，戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。123深靜脈置管前和置管時(shí)預(yù)防控制感染措施有哪些？置管前50置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。（4）消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。124置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。51深靜脈置管后預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。（2）定期更換穿刺點(diǎn)敷料，無(wú)菌紗布敷料，每2天更換，透明專用敷貼每周更換，松動(dòng)、潮濕或污染時(shí)更換。（3）接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)嚴(yán)格手衛(wèi)生，并戴手套，不能以手套代替洗手。（4）保持三通閉鎖清潔，有血跡等污染要立即更換。（5）輸液管更換不宜過頻，但輸血、血制品、脂肪乳劑后，或停止輸液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換（24h）。（6）病人洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管浸入水中。（7）對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)格的緊急置管，應(yīng)48h內(nèi)更換，選擇另外穿刺點(diǎn)。125深靜脈置管后預(yù)防控制感染措施有哪些？（1）用無(wú)菌透明專用貼膜（8）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。（9）75h后每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔導(dǎo)管。126（8）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔管，但不要為預(yù)防感染而定期周圍淺靜脈導(dǎo)管感染---措施?導(dǎo)管更換：72小時(shí)?敷料：敷貼和膠帶，要求每天更換?三通接頭保持清潔，有污垢或殘留血跡時(shí)，須更換。?如果局部發(fā)生感染或靜脈炎，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。127周圍淺靜脈導(dǎo)管感染---措施?導(dǎo)管更換：72小時(shí)54中心靜脈導(dǎo)管(CVC)---措施?置管部位宜選擇上腔靜脈系統(tǒng)血管：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈?嚴(yán)格無(wú)菌操作?如果不能滿足完全的無(wú)菌操作，留置時(shí)間不宜超過48小時(shí)?血管內(nèi)導(dǎo)管最好盡早拔出128中心靜脈導(dǎo)管(CVC)---措施?置管部位55二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染3.3導(dǎo)尿管相關(guān)性感染4.多重耐藥菌的控制129二、ICU感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.手衛(wèi)生56導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI?80%醫(yī)院內(nèi)感染與導(dǎo)尿有關(guān)，疾病或手術(shù)后尿潴留也有關(guān)。?留置導(dǎo)尿時(shí)間愈長(zhǎng)，感染發(fā)生率愈高。?長(zhǎng)期留置導(dǎo)管幾乎100%發(fā)生菌尿。盡量縮短置留導(dǎo)管時(shí)間，及早撥管。130導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI?80%醫(yī)院內(nèi)感染與導(dǎo)尿有關(guān)，