冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件-參考

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdisease寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)系楊生平冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatherosc

冠心病教學(xué)目的與要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點及急救要點

3.掌握急性心肌梗塞診斷要點及搶救措施

重點難點

1.心絞痛診斷處理

2.急性心肌梗塞的診斷及鑒別診斷

3.急性心肌梗塞的心電圖改變

4.急性心肌梗塞的處理原則

本課題新進(jìn)展

1.急性心肌梗塞的再灌注治療

2.冠心病的干細(xì)胞移植

復(fù)習(xí)思考題

1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點

2.急性心肌梗塞的搶救要點

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病★

定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血和壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心?。–oronaryHeartDiseases)。★冠狀動脈粥樣硬化性心臟病★定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠心病的流行特點1、國家分布：歐美國家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見3、性別特點：男性>女性，女性絕經(jīng)十年后，男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動者多于體力勞動者6、發(fā)病趨勢：更趨年青化冠心病的流行特點1、國家分布：歐美國家多于亞洲冠心病易患因素冠心病易患因素冠狀動脈解剖注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%冠狀動脈解剖脂點（泡沫細(xì)胞）脂紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程脂點脂紋斑塊粥樣纖維復(fù)合病變動脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedAS形成是一個漫長的過程Enos發(fā)現(xiàn)：在朝鮮戰(zhàn)場上死亡的平均22歲的男性青年，77%有動脈粥樣硬化AS形成是一個漫長的過程Enos發(fā)現(xiàn)：在朝鮮戰(zhàn)場上死亡的平均冠心病分型★一、無癥狀心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病冠心病分型★一、無癥狀心肌缺血10古月高秀敏侯耀文馬季猝死!10古月高秀敏侯耀文馬季猝死!穩(wěn)定型心絞痛★

定義：是指冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，心肌發(fā)生急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥。穩(wěn)定型心絞痛★

定義：是指冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)病機制１、冠脈狹窄或痙攣２、耗氧量增加心肌張力、收縮力、心率增加(勞累、激動、心衰)3、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多呔類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。發(fā)病機制１、冠脈狹窄或痙攣心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點▲1、部位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小，放射痛、左肩、左臂、無名指及小指。2、性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，發(fā)作時被迫停止活動，直至癥狀緩解。3、誘因：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙，疼痛在勞累當(dāng)時發(fā)作。4、持續(xù)時間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點▲1、部位：胸骨體中上段之后或心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無異常體征2、發(fā)作時血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時性收縮期雜音4、可有第三或第四心音心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無異常體征心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時可正常，發(fā)作時心電圖：

(1)ST段壓低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運動負(fù)何試驗：ST段水平型下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時可正常，發(fā)作時心電圖：16輔助檢查

靜息時心電圖

16輔助檢查17靜息時發(fā)作時v2v3v4v5

發(fā)作時心電圖

17靜息時發(fā)作時v2v3v4v518輔助檢查選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”18輔助檢查選擇性冠脈造影——“金標(biāo)準(zhǔn)”選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”

選擇性冠脈造影——“金標(biāo)準(zhǔn)”

心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解。2、心電圖發(fā)作時有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超過75%以上狹窄心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥心絞痛臨床分型★穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛臨床分型★穩(wěn)定型心絞痛23胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相似，其特點：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在近1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸脂類藥物作用減弱；2、１月內(nèi)新發(fā)生心絞痛3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)…Unstableangina23胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相似，其特點：UnstableUA的病理生理粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣等UA的病理生理粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，使局部心肌血25UA臨床表現(xiàn)1、惡化勞累心絞痛2、新發(fā)生心絞痛3、靜息/臥位發(fā)生4、變異型心絞痛5、梗死后心絞痛……25UA臨床表現(xiàn)1、惡化勞累心絞痛26UA定義目前已趨向?qū)⒎€(wěn)定型勞力性心絞痛以外的心臟缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛26UA定義目前已趨向27UA患者危險分層臨床表現(xiàn)ST下移幅度發(fā)作持續(xù)時間低危新出現(xiàn)的嚴(yán)重AP、原AP加重，無休息痛≤1mm＜20min中危1月內(nèi)有靜息AP，但48小時內(nèi)無AP＞1mm＜20min高危48小時內(nèi)有靜息AP＞1mm＞20min27UA患者危險分層臨床表現(xiàn)ST下移幅度發(fā)作持續(xù)時間低危新出防治發(fā)作時的治療一休息立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧（一）藥物治療（二）使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛

擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓防治發(fā)作時的治療一休息立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)1.硝酸酯類制劑：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊1.硝酸酯類制劑：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠急性冠狀動脈綜合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱為急性冠狀動脈綜合癥。急性冠狀動脈綜合征★

（AcuteCoronarySyn心絞痛的治療—發(fā)作時★1、休息2、吸氧3、藥物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見效消心痛片5mg舌下含服，2-5分鐘見效

心絞痛的治療—發(fā)作時★1、休息心絞痛治療一、β受體阻滯劑：倍他樂克25－100mgbid二、硝酸酯類藥：消心痛25－10mgtid三、鈣拮抗劑：硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立維75mgqd五﹑抗凝；低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭橋術(shù)（CABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PCI）心絞痛治療一、β受體阻滯劑：倍他樂克25－100mgb33DietDiabetescontrolCHD的ABCDE療法

AspirinACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCholesterollowering

CigarettequittingExerciseEducation33DietCHD的ABCDE療法Aspirinβ冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件_參考PercutaneousCoronaryInterventional—PCI★應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動脈腔內(nèi)，成功地擴(kuò)張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開胸治療冠狀動脈狹窄的方法，被稱為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡稱PCI。PercutaneousCoronaryIntervenPTCAPTCA支架植入過程支架植入過程特點手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性夾層性閉塞特點手術(shù)成功率高（98%）前降支偏心病變的支架置入術(shù)前降支偏心病變的支架置入術(shù)左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動脈的突然閉塞引起心臟缺血缺氧造成心肌的壞死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動脈的突然閉塞引起心臟缺血粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinel心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年AMI—分類ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞AMI—分類ST段抬高心肌梗塞—Q波心肌梗塞急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：疼痛重，時間長，含服硝酸甘油不緩解，煩躁、出汗、恐懼或瀕死感。三、低血壓、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面積大。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱38℃左右，血沉快。白細(xì)胞增高，持續(xù)一周。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心尖部SM，血壓低。急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降急性心肌梗塞—心電圖Q波1、病理性Q波——心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌損傷3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、無病理性Q波2、普遍性ST壓低≥0.1mv，心肌酶系增高。急性心肌梗塞—心電圖Q波50急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死50急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死51急性下壁、右室心肌梗死51急性下壁、右室心肌梗死52AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出現(xiàn)時間（h）1-22-463-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-242410-24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-143-42-452AMI的血清心肌標(biāo)記物

急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞鑒別診斷★

一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、主動脈夾層五、急腹癥急性心肌梗塞鑒別診斷★一、心絞痛急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%2、心臟破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后綜合征10%急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開通梗塞相關(guān)動脈2、及時處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。

時間就是心肌，時間就是生命。急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開通梗塞相關(guān)動脈急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)

休息

吸氧

心電及血壓監(jiān)測

生活護(hù)理急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)休急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療—溶栓PCI等急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：

①尿激酶150萬單位+生理鹽100mlVD/30min

②rt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物)1５mgIV→５0mgVD/30min→35mgVD/60min2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波立維300mg口服急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、嚴(yán)重竇緩—阿托品0.5-100mgi.v3、室顫—非同步電擊除顫4、Ⅲ

oAVB—臨時起搏器5、竇速—β-受體阻滯劑（心衰者慎用）急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-急性心肌梗塞—抗休克治療1、補充血溶量：低分子右旋糖酐或極化液尤其是右室梗塞尤為重要2、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油4、主動脈內(nèi)球囊反搏—IABP5、心肺輔助裝置—體外模式人工肺氧合器（ECMO)急性心肌梗塞—抗休克治療1、補充血溶量：低分子右旋糖酐或極化急性心梗其它治療1、藥物：β-受體阻滯劑+硝酸酯類+ACE+抗血小板+降酯藥2、嚴(yán)重室壁瘤或心律失?！饪剖中g(shù)治療（CABG+室壁瘤切除）3、擇期PCI—Q波或非Q波心肌梗塞急性心梗其它治療1、藥物：β-受體阻滯劑+硝酸酯類+ACE+急性冠脈閉塞心電圖急性冠脈閉塞心電圖冠脈開通心電圖冠脈開通心電圖AMI的急診介入AMI的急診介入冠脈介入治療最新亮點藥物支架DrugElutingStent冠脈介入治療最新亮點藥物支架再狹窄:新內(nèi)膜過度增生所致治療方案放射治療藥物治療再狹窄:新內(nèi)膜過度增生所致治療方案放射治療藥物治療StentBasecoat

Basecoat=聚合物+雷帕霉素

+Topcoat=彌散屏障控制釋放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)StentBasecoatBasecoat=聚合物DESinFIM術(shù)前術(shù)后FU

1年FU

4年

DESinFIM術(shù)前術(shù)后FU1年冠心病的治療新近展---干細(xì)胞移植冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件_參考干細(xì)胞治療-選好“種子”了嗎？

骨髓干細(xì)胞心臟干細(xì)胞組織前體細(xì)胞其他細(xì)胞來源熱點問題干細(xì)胞治療-選好“種子”了嗎？骨髓干細(xì)胞干細(xì)胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)導(dǎo)入經(jīng)導(dǎo)管心肌內(nèi)注射經(jīng)心內(nèi)膜心肌內(nèi)注射血管內(nèi)注射干細(xì)胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射自體骨髓干細(xì)胞移植臨床試驗結(jié)果自體干細(xì)胞移植可以改善心功能自體干細(xì)胞移植可以增加心肌灌注自體干細(xì)胞移植防治缺血性心臟病安全可行需大規(guī)模隨機對照臨床試驗進(jìn)行評價自體骨髓干細(xì)胞移植臨床試驗結(jié)果自體干細(xì)胞移植可以改善心功能需冠心病的治療最新近展1.急性心肌梗塞再灌注治療★

（1）溶栓療法：尿激酶

rt-PA

（2）急診PCI+Stent

藥物支架DrugElutingStent

2、自體骨髓干細(xì)胞移植冠心病的治療最新近展1.急性心肌梗塞再灌注治療★謝謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdisease寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)系楊生平冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatherosc

冠心病教學(xué)目的與要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點及急救要點

3.掌握急性心肌梗塞診斷要點及搶救措施

重點難點

1.心絞痛診斷處理

2.急性心肌梗塞的診斷及鑒別診斷

3.急性心肌梗塞的心電圖改變

4.急性心肌梗塞的處理原則

本課題新進(jìn)展

1.急性心肌梗塞的再灌注治療

2.冠心病的干細(xì)胞移植

復(fù)習(xí)思考題

1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點

2.急性心肌梗塞的搶救要點

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病★

定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血和壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心?。–oronaryHeartDiseases)。★冠狀動脈粥樣硬化性心臟病★定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠心病的流行特點1、國家分布：歐美國家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見3、性別特點：男性>女性，女性絕經(jīng)十年后，男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動者多于體力勞動者6、發(fā)病趨勢：更趨年青化冠心病的流行特點1、國家分布：歐美國家多于亞洲冠心病易患因素冠心病易患因素冠狀動脈解剖注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%冠狀動脈解剖脂點（泡沫細(xì)胞）脂紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程脂點脂紋斑塊粥樣纖維復(fù)合病變動脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedAS形成是一個漫長的過程Enos發(fā)現(xiàn)：在朝鮮戰(zhàn)場上死亡的平均22歲的男性青年，77%有動脈粥樣硬化AS形成是一個漫長的過程Enos發(fā)現(xiàn)：在朝鮮戰(zhàn)場上死亡的平均冠心病分型★一、無癥狀心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病冠心病分型★一、無癥狀心肌缺血88古月高秀敏侯耀文馬季猝死!10古月高秀敏侯耀文馬季猝死!穩(wěn)定型心絞痛★

定義：是指冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，心肌發(fā)生急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥。穩(wěn)定型心絞痛★

定義：是指冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)病機制１、冠脈狹窄或痙攣２、耗氧量增加心肌張力、收縮力、心率增加(勞累、激動、心衰)3、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多呔類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。發(fā)病機制１、冠脈狹窄或痙攣心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點▲1、部位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小，放射痛、左肩、左臂、無名指及小指。2、性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，發(fā)作時被迫停止活動，直至癥狀緩解。3、誘因：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙，疼痛在勞累當(dāng)時發(fā)作。4、持續(xù)時間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點▲1、部位：胸骨體中上段之后或心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無異常體征2、發(fā)作時血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時性收縮期雜音4、可有第三或第四心音心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無異常體征心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時可正常，發(fā)作時心電圖：

(1)ST段壓低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運動負(fù)何試驗：ST段水平型下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時可正常，發(fā)作時心電圖：94輔助檢查

靜息時心電圖

16輔助檢查95靜息時發(fā)作時v2v3v4v5

發(fā)作時心電圖

17靜息時發(fā)作時v2v3v4v596輔助檢查選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”18輔助檢查選擇性冠脈造影——“金標(biāo)準(zhǔn)”選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”

選擇性冠脈造影——“金標(biāo)準(zhǔn)”

心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解。2、心電圖發(fā)作時有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超過75%以上狹窄心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥心絞痛臨床分型★穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛臨床分型★穩(wěn)定型心絞痛101胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相似，其特點：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在近1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸脂類藥物作用減弱；2、１月內(nèi)新發(fā)生心絞痛3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)…Unstableangina23胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相似，其特點：UnstableUA的病理生理粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣等UA的病理生理粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，使局部心肌血103UA臨床表現(xiàn)1、惡化勞累心絞痛2、新發(fā)生心絞痛3、靜息/臥位發(fā)生4、變異型心絞痛5、梗死后心絞痛……25UA臨床表現(xiàn)1、惡化勞累心絞痛104UA定義目前已趨向?qū)⒎€(wěn)定型勞力性心絞痛以外的心臟缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛26UA定義目前已趨向105UA患者危險分層臨床表現(xiàn)ST下移幅度發(fā)作持續(xù)時間低危新出現(xiàn)的嚴(yán)重AP、原AP加重，無休息痛≤1mm＜20min中危1月內(nèi)有靜息AP，但48小時內(nèi)無AP＞1mm＜20min高危48小時內(nèi)有靜息AP＞1mm＞20min27UA患者危險分層臨床表現(xiàn)ST下移幅度發(fā)作持續(xù)時間低危新出防治發(fā)作時的治療一休息立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧（一）藥物治療（二）使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛

擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓防治發(fā)作時的治療一休息立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)1.硝酸酯類制劑：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊1.硝酸酯類制劑：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠急性冠狀動脈綜合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱為急性冠狀動脈綜合癥。急性冠狀動脈綜合征★

（AcuteCoronarySyn心絞痛的治療—發(fā)作時★1、休息2、吸氧3、藥物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見效消心痛片5mg舌下含服，2-5分鐘見效

心絞痛的治療—發(fā)作時★1、休息心絞痛治療一、β受體阻滯劑：倍他樂克25－100mgbid二、硝酸酯類藥：消心痛25－10mgtid三、鈣拮抗劑：硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立維75mgqd五﹑抗凝；低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭橋術(shù)（CABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PCI）心絞痛治療一、β受體阻滯劑：倍他樂克25－100mgb111DietDiabetescontrolCHD的ABCDE療法

AspirinACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCholesterollowering

CigarettequittingExerciseEducation33DietCHD的ABCDE療法Aspirinβ冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件_參考PercutaneousCoronaryInterventional—PCI★應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動脈腔內(nèi)，成功地擴(kuò)張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開胸治療冠狀動脈狹窄的方法，被稱為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡稱PCI。PercutaneousCoronaryIntervenPTCAPTCA支架植入過程支架植入過程特點手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性夾層性閉塞特點手術(shù)成功率高（98%）前降支偏心病變的支架置入術(shù)前降支偏心病變的支架置入術(shù)左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動脈的突然閉塞引起心臟缺血缺氧造成心肌的壞死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動脈的突然閉塞引起心臟缺血粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinel心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年AMI—分類ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞AMI—分類ST段抬高心肌梗塞—Q波心肌梗塞急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：疼痛重，時間長，含服硝酸甘油不緩解，煩躁、出汗、恐懼或瀕死感。三、低血壓、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面積大。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱38℃左右，血沉快。白細(xì)胞增高，持續(xù)一周。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心尖部SM，血壓低。急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降急性心肌梗塞—心電圖Q波1、病理性Q波——心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌損傷3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、無病理性Q波2、普遍性ST壓低≥0.1mv，心肌酶系增高。急性心肌梗塞—心電圖Q波128急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死50急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死129急性下壁、右室心肌梗死51急性下壁、右室心肌梗死130AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出現(xiàn)時間（h）1-22-463-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-242410-24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-143-42-452AMI的血清心肌標(biāo)記物

急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞鑒別診斷★

一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、主動脈夾層五、急腹癥急性心肌梗塞鑒別診斷★一、心絞痛急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%2、心臟破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后綜合征10%急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開通梗塞相關(guān)動脈2、及時處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。

時間就是心肌，時間就是生命。急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開通梗塞相關(guān)動脈急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)

休息

吸氧

心電及血壓監(jiān)測

生活護(hù)理急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)休急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療—溶栓PCI等急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：

①尿激酶150萬單位+生理鹽100mlVD/30min

②rt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物)1５mgIV→５0mgVD/30min→35mgVD/60min2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血