內(nèi)分泌科常見疾病臨床路徑課件

內(nèi)分泌科常見疾病臨床路徑內(nèi)分泌科常見疾病臨床路徑常見病種1型糖尿病2型糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤Cushing綜合征Graves病常見病種1型糖尿病1型糖尿病診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析1型糖尿病診斷依據(jù)診斷依據(jù)達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有糖尿病癥狀者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標(biāo)準(zhǔn)中的兩項《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南》（2007年）診斷依據(jù)達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)具備1型糖尿病特點1.年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度臨床癥狀（三多一少癥狀，酮尿或酮癥酸中毒等）2.空腹或餐后血清C肽水平低或缺乏，可出現(xiàn)免疫標(biāo)記（IAA、ICA、GAD、IA-2等）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病分型1.免疫介導(dǎo)（1A型）2.特發(fā)性（1B型）診斷依據(jù)具備1型糖尿病特點檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)＋酮體、大便常規(guī)全套毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂胸片、心電圖、腹部及婦科B超HbA1c、胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量實驗及同步C肽釋放實驗（病情允許時）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)＋酮體、大便常規(guī)檢查項目（可選項目）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標(biāo)和血糖波動較大者）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）檢查項目（可選項目）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β治療方案糖尿病宣傳教育和管理飲食療法運動療法自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測胰島素強化治療及聯(lián)合口服藥物治療《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南》（2007年）治療方案糖尿病宣傳教育和管理治療方案（選擇用藥）胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案（3）預(yù)混胰島素注射方案（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）對癥治療治療方案（選擇用藥）胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:E10.2-E10.91型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為1型糖尿病（不伴急標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：一般≤20天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）治療方案確定，血糖控制達標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定（2）患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測（3）完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查（4）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：一般≤20天變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療若必需同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（腎、眼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退2型糖尿病診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析2型糖尿病診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.有糖尿病癥狀者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷：（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標(biāo)準(zhǔn)中的兩項。

《WHO1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；《2007年版中國糖尿病防治指南》診斷依據(jù)1.有糖尿病癥狀者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷：檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)全套毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標(biāo)和血糖波動較大者）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗胸片、心電圖、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)檢查項目（可選項目）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查檢查項目（可選項目）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體治療方案一般治療（1）糖尿病知識教育（2）飲食治療（3）運動療法藥物治療（1）口服降糖藥治療（2）胰島素治療治療方案一般治療治療方案（選擇用藥）降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇治療方案（選擇用藥）降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為2型糖尿病進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:E11.2-E11.92型糖尿病疾病編碼。（2）除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高（3）達到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療（4）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為2型糖尿病進行高血標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測（2）降糖治療方案確定，血糖控制達標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生（3）完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療（4）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療若必需同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤診斷依據(jù)診斷依據(jù)高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型癥狀，部分病人血壓正常，且無癥狀血壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓血或24小時尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時尿CA或其代謝產(chǎn)物較對照日4小時尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶131I或125IMIBG同位素功能顯像陽性《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）診斷依據(jù)高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型癥狀，部分病檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析及腫瘤標(biāo)志物血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)試驗和/或抑制試驗胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血檢查項目（可選項目）靜脈分段取血標(biāo)本測定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物131I或125IMIBG酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查檢查項目（可選項目）靜脈分段取血標(biāo)本測定血漿兒茶酚胺水平及其治療方案控制血壓及對癥治療手術(shù)切除腫瘤同位素治療《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）治療方案控制血壓及對癥治療治療方案（術(shù)前選擇用藥）腎上腺素能受體阻斷劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管擴張劑兒茶酚胺合成抑制劑鎮(zhèn)靜劑治療方案（術(shù)前選擇用藥）腎上腺素能受體阻斷劑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:D35.0,M8700/0;M8693/1嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀減輕，好轉(zhuǎn)（2）滿足手術(shù)條件標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天變異及原因分析病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，延長住院時間伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，治療和住院時間變異出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長住院時間變異及原因分析病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療Cushing綜合征診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析Cushing綜合征診斷依據(jù)診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制影像學(xué)檢查提示《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、糖耐量試驗及胰島素釋放試驗胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖垂體、腎上腺CT或MRI定位檢查：鞍區(qū)MRI（平掃＋動態(tài)增強）、雙腎上腺CT（平掃＋增強＋三維重建）、胸部或其他部位CT檢查（必要時）檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查項目（可選項目）血氣分析、肺功能血ACTH（2-3次）；聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測定、24小時尿游離皮質(zhì)醇測定及過夜地塞米松抑制試驗檢查項目（可選項目）血氣分析、肺功能檢查項目（病因不明確時）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時）必要時進行有關(guān)并發(fā)癥的檢查：骨密度測定等除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素的檢查垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評估：生長激素、甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必要時）檢查項目（病因不明確時）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描治療方案經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷Cushing病的患者腎上腺占位切除手術(shù)：適用于臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：適用于臨床診斷異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：適用于臨床診斷ACTH依賴性Cushing綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭取寶貴時間治療方案經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷Cushing病的患者治療方案（選擇用藥）繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥并根據(jù)患者的個體情況予以降壓、控制血糖、補鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療治療方案（選擇用藥）繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為Cushing綜合征，入院行定性、定位診斷。進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:E24Cushing綜合征疾病編碼（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為Cushing綜合標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀減輕，好轉(zhuǎn)（2）滿足手術(shù)條件（3）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天變異及原因分析有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加不能耐受手術(shù)的患者，可能需要病灶的放療和/或化療，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加若出現(xiàn)化驗結(jié)果和臨床情況不符合時，需重復(fù)檢查，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加若合并MEN，則根據(jù)受累腺體的情況決定手術(shù)治療的先后順序，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加變異及原因分析有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷Graves病診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析Graves病診斷依據(jù)診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類似杵狀指等實驗室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺激素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺激素受體抗體（TS-Ab）陽性，和/或攝131I率升高

《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《中國甲狀腺疾病診治指南》（2008年）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉血清TT4、TT3、FT4、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb131I攝取率胸片、心電圖、甲狀腺B超可酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)治療方案抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療甲狀腺手術(shù)：手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進行同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌

《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《中國甲狀腺疾病診治指南》（2008年）治療方案抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的治療方案（選擇用藥）抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶放射性碘治療治療方案（選擇用藥）抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為Graves病（彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:E05.0Graves?。◤浡约谞钕倌[伴甲狀腺功能亢進癥）疾病編碼（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為Graves?。◤洏?biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀好轉(zhuǎn)，病情改善（2）甲功（主要是FT4、FT3）好轉(zhuǎn)（3）治療方法選擇明確標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天變異及原因分析病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加出現(xiàn)甲亢危象者，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加出現(xiàn)影響本病治療效果的甲亢并發(fā)癥，治療效果不佳，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加變異及原因分析病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，謝謝謝謝內(nèi)分泌科常見疾病臨床路徑內(nèi)分泌科常見疾病臨床路徑常見病種1型糖尿病2型糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤Cushing綜合征Graves病常見病種1型糖尿病1型糖尿病診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析1型糖尿病診斷依據(jù)診斷依據(jù)達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有糖尿病癥狀者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標(biāo)準(zhǔn)中的兩項《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南》（2007年）診斷依據(jù)達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)具備1型糖尿病特點1.年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度臨床癥狀（三多一少癥狀，酮尿或酮癥酸中毒等）2.空腹或餐后血清C肽水平低或缺乏，可出現(xiàn)免疫標(biāo)記（IAA、ICA、GAD、IA-2等）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病分型1.免疫介導(dǎo)（1A型）2.特發(fā)性（1B型）診斷依據(jù)具備1型糖尿病特點檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)＋酮體、大便常規(guī)全套毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂胸片、心電圖、腹部及婦科B超HbA1c、胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量實驗及同步C肽釋放實驗（病情允許時）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)＋酮體、大便常規(guī)檢查項目（可選項目）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標(biāo)和血糖波動較大者）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）檢查項目（可選項目）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β治療方案糖尿病宣傳教育和管理飲食療法運動療法自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測胰島素強化治療及聯(lián)合口服藥物治療《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南》（2007年）治療方案糖尿病宣傳教育和管理治療方案（選擇用藥）胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案（3）預(yù)混胰島素注射方案（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）對癥治療治療方案（選擇用藥）胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:E10.2-E10.91型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為1型糖尿?。ú话榧睒?biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：一般≤20天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）治療方案確定，血糖控制達標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定（2）患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測（3）完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查（4）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：一般≤20天變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療若必需同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（腎、眼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退2型糖尿病診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析2型糖尿病診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.有糖尿病癥狀者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷：（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標(biāo)準(zhǔn)中的兩項。

《WHO1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；《2007年版中國糖尿病防治指南》診斷依據(jù)1.有糖尿病癥狀者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷：檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)全套毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標(biāo)和血糖波動較大者）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗胸片、心電圖、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)檢查項目（可選項目）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查檢查項目（可選項目）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體治療方案一般治療（1）糖尿病知識教育（2）飲食治療（3）運動療法藥物治療（1）口服降糖藥治療（2）胰島素治療治療方案一般治療治療方案（選擇用藥）降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇治療方案（選擇用藥）降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為2型糖尿病進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:E11.2-E11.92型糖尿病疾病編碼。（2）除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高（3）達到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療（4）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為2型糖尿病進行高血標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測（2）降糖治療方案確定，血糖控制達標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生（3）完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療（4）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療若必需同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加變異及原因分析出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤診斷依據(jù)診斷依據(jù)高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型癥狀，部分病人血壓正常，且無癥狀血壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓血或24小時尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時尿CA或其代謝產(chǎn)物較對照日4小時尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶131I或125IMIBG同位素功能顯像陽性《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）診斷依據(jù)高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型癥狀，部分病檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析及腫瘤標(biāo)志物血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)試驗和/或抑制試驗胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血檢查項目（可選項目）靜脈分段取血標(biāo)本測定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物131I或125IMIBG酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查檢查項目（可選項目）靜脈分段取血標(biāo)本測定血漿兒茶酚胺水平及其治療方案控制血壓及對癥治療手術(shù)切除腫瘤同位素治療《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）治療方案控制血壓及對癥治療治療方案（術(shù)前選擇用藥）腎上腺素能受體阻斷劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管擴張劑兒茶酚胺合成抑制劑鎮(zhèn)靜劑治療方案（術(shù)前選擇用藥）腎上腺素能受體阻斷劑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:D35.0,M8700/0;M8693/1嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀減輕，好轉(zhuǎn)（2）滿足手術(shù)條件標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天變異及原因分析病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，延長住院時間伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，治療和住院時間變異出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長住院時間變異及原因分析病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療Cushing綜合征診斷依據(jù)檢查項目治療方案適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析Cushing綜合征診斷依據(jù)診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制影像學(xué)檢查提示《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝疾病分冊》（2009年）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、糖耐量試驗及胰島素釋放試驗胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖垂體、腎上腺CT或MRI定位檢查：鞍區(qū)MRI（平掃＋動態(tài)增強）、雙腎上腺CT（平掃＋增強＋三維重建）、胸部或其他部位CT檢查（必要時）檢查項目（必須項目）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查項目（可選項目）血氣分析、肺功能血ACTH（2-3次）；聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測定、24小時尿游離皮質(zhì)醇測定及過夜地塞米松抑制試驗檢查項目（可選項目）血氣分析、肺功能檢查項目（病因不明確時）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時）必要時進行有關(guān)并發(fā)癥的檢查：骨密度測定等除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素的檢查垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評估：生長激素、甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必要時）檢查項目（病因不明確時）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描治療方案經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷Cushing病的患者腎上腺占位切除手術(shù)：適用于臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：適用于臨床診斷異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：適用于臨床診斷ACTH依賴性Cushing綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭取寶貴時間治療方案經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷Cushing病的患者治療方案（選擇用藥）繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥并根據(jù)患者的個體情況予以降壓、控制血糖、補鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療治療方案（選擇用藥）繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為Cushing綜合征，入院行定性、定位診斷。進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）第一診斷必需符合ICD-10:E24Cushing綜合征疾病編碼（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑適用對象、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為Cushing綜合標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天出院標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀減輕，好轉(zhuǎn)（2）滿足手術(shù)條件（3）沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥標(biāo)準(zhǔn)住院日及出院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天變異及原因分析