PICC維護流程課件

PICC維護流程

PICC門診

馬麗超

維護并發(fā)癥拔管維護并發(fā)癥拔管什么是PICC?經(jīng)外周插管的中心靜脈導管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）什么是PICC?PICC技術(shù)于1997年引進中國，近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國每年應(yīng)用50余萬條PICC導管。三向瓣膜式PICC導管PICC技術(shù)于1997年引進中國，近十幾年來在我國PICC導管維護流程PICC導管維護包括：目的是預防導管的感染，保持導管通暢。更換透明敷料沖洗導管更換正壓接頭PICC導管維護流程PICC導管維護包括：更換透明敷料沖洗導一、評估觀察穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液；導管有無移動；貼膜有無潮濕、脫落、污染，查看日期。一、評估觀察穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲二、物品準備PICC換藥包1個正壓接頭1個透明敷料1個20ml注射器1個0.9%生理鹽水1瓶2ml肝素鈉1支75%酒精1包無菌棉簽1包手消液1瓶碘伏棉簽1盒皮尺1個彎盤1個PICC維護記錄手冊1個

二、物品準備PICC換藥包1更換正壓接頭2沖洗導管3更換透明敷料三、維護流程1更換正壓接頭2沖洗導管3更換透明敷料三、維護流程（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感染的危險更換頻率：每7天更換1次。接頭可能發(fā)生損壞時應(yīng)更換。每次經(jīng)由接頭取過血后應(yīng)更換。不管什么原因取下接頭后應(yīng)更換。（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感更換正壓接頭1.洗手、戴口罩2.檢查各項無菌物品完整性及有效期3.向病人做好解釋，協(xié)助取舒適臥位4.暴露換藥上肢，測量臂圍5.打開換藥包，臂下墊治療巾。

更換正壓接頭1.洗手、戴口罩更換正壓接頭

6.洗手，無菌技術(shù)打開正壓接頭包裝，用生理鹽水預沖。7.去掉原來的正壓接頭。更換正壓接頭8.消毒路厄式接頭：

用酒精棉簽或酒精棉片，消毒路厄式接頭橫斷面及側(cè)面，用力多方位擦拭>10次，并且要消毒接頭下面皮膚。更換正壓接頭更換正壓接頭

9.取出抽好生理鹽水的注射器接頭，對準路厄接口排出少量鹽水后，迅速與路厄接口連接并旋緊。

（二）沖洗導管目的1.把導管內(nèi)殘留的藥液沖干凈，保持導管通暢。2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌。3.沖干凈反流到導管內(nèi)的血液，防止長期不使用導管的堵塞。

（二）沖洗導管目的沖洗導管

沖洗頻率1）治療間歇期每7天1次2)在每次靜脈輸液、給藥后3)輸注血液或血制品以及輸注TPN后4）輸注不相容藥物和液體用量：成人20ml、兒童6ml沖洗導管沖洗頻率沖洗導管10.沖洗導管：（1）用抽好生理鹽水的20ml注射器脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下）正壓封管：在注射最后0.5-1ml鹽水時，邊往外撤注射器邊往導管內(nèi)推注液體沖洗導管10.沖洗導管：（2）有透明延長管的需抽回血，判斷導管的通暢性。注：正壓接頭與路厄式接口連接時，要推出少量液體，避免空氣進入體內(nèi)（2）有透明延長管的需抽回血，判斷導管的通暢性。脈沖與直沖比較

脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁上的物質(zhì)，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成沖洗導管如果治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！沖洗導管如果治療中：封管濃度肝素鹽水的建議：濃度為100U/ml多用于成人

濃度為1-10U/ml多用于兒童

濃度U/ml肝素（12500U/2ml）100100mlNS+1.6ml50250mlNS+2ml25500mlNS+2ml10250mlNS+0.4ml500mlNS+0.8ml500050ml+尿激酶1支（25萬U）5000100ml+尿激酶1支（50萬U）各濃度肝素鹽水和尿激酶配比封管濃度肝素鹽水的建議：濃度U/ml肝素（12500U/2m（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（1）用手固定穿刺點，以0度角將四周揭開。自下而上去除貼膜（2）評估導管：觀察穿刺點及周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導管。（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（3）洗手、戴無菌手套（4）以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒：一手持紗布覆蓋正壓接頭向上提起導管，一手持酒精棉棒一根，避開穿刺點1cm順時針去脂、消毒皮膚。再取第二、第三根酒精棉棒同樣的方法逆、順時針消毒皮膚，可以用力反復摩擦。范圍:穿刺點上下10cm，左右到臂緣。（3）洗手、戴無菌手套（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導管以穿刺點為中心順時針消毒皮膚及導管從白色固定翼上面消毒。（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導管以穿刺點為（6）第二根棉棒逆時針消毒皮膚及導管從白色固定翼下面消毒，第三根碘伏棉棒順時針消毒皮膚后，可取下固定翼，用一個消毒棉球反復消毒白色固定翼的兩面和凹槽。充分待干。注：導管下面一定要消毒（6）第二根棉棒逆時針消毒皮膚及導管從白色固定翼下面消毒消毒過程中的細節(jié)：第1個消毒棉球要從固定翼的上面消毒，沒有經(jīng)過消毒之前，帶無菌手套的手是不可以觸摸這個區(qū)域的。第2個消毒的棉球要從固定翼的下面消毒，這個時候固定翼上面已消毒，我們可以用手的示指按在固定翼上面通過變換角度來消毒固定翼下面的皮膚。第3個棉球消毒皮膚后，固定翼上下都消毒過后，可以將固定翼取下，用一個消毒棉球反復消毒將固定翼凹槽及兩面。消毒過程中的細節(jié)：（7）安裝固定翼距穿刺點1-1.5cm（8）暴露體外部分的導管，盤繞一流暢的S、U、L、P形彎固定，可有效防止導管移動，降低了導管脫出的危險。（7）安裝固定翼距穿刺點1-1.5cm（9）以穿刺點為中心用無張力放置透明敷料（10*12cm），放置后先捏牢導管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器的一半，整個外露導管必須覆蓋在無菌貼膜下，不能用小貼膜。（9）以穿刺點為中心用無張力放置透明敷料（10*12cm（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（11）在記錄膠帶上標注日期，操作者姓名或工號，貼于透明敷料下（或上）緣（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（12）整理用物，脫無菌手套（13）向病人交代注意事項（14）洗手（15）在維護單上簽名及時間，填寫PICC維護記錄（12）整理用物，脫無菌手套四、注意事項1.嚴格無菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時隨時更換。2.抽回血不可抽至輸液接頭及注射器內(nèi)，不能用那個含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管。3.不可依賴重力靜脈點滴方式?jīng)_管。四、注意事項1.嚴格無菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導管置入后第一個24.不要將膠布直接貼到導管上，使用白色固定翼加強固定。5.禁止將體外導管人為地移入體內(nèi)。6.經(jīng)常觀察穿刺點有出血、滲液，可放小棉紗，不能放棉球。7.紗布上敷有透明帖膜的包扎認為是紗布包扎，應(yīng)每48小時更換1次，如有松動及時更換。4.不要將膠布直接貼到導管上，使用白色固定翼加強固定。8.貼膜時要做到無張力粘貼，導管要流暢不能有死折，導管、皮膚、貼膜一定要三者合一，粘貼牢固，防止導管脫出。9.禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥，更不能使用高壓注射器。臨床上發(fā)生過致導管破裂的問題。10.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。11.鼓勵患者穿刺側(cè)手臂活動，增加血液循環(huán)，預防并發(fā)癥的發(fā)生提醒：酒精對導管材質(zhì)有害，用酒精消毒時不要碰導管8.貼膜時要做到無張力粘貼，導管要流暢不能有死折，導管、皮膚六、PICC導管的拔除

PICC導管導管完成了治療需求，或留置時間已達一年，當出現(xiàn)導管相關(guān)性感染或不能解決的并發(fā)癥時需要拔管。簽署知情同意書。六、PICC導管的拔除PICC拔管流程一、用物準備換藥包、彎盤、止血帶、皮尺、透明敷料二、操作步驟：1.做上肢靜脈彩超后（無血栓），協(xié)助患者取舒適體位。2.按無菌技術(shù)打開換藥包3.墊一治療巾，放止血帶4.去除舊帖膜，消毒皮膚以順時針和逆時針方向交替反復摩擦消毒3遍，消毒范圍：穿刺點上下10cm。PICC拔管流程一、用物準備5.拔除時，手不要按壓穿刺點（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，用無菌棉簽卷住導管的尾部（棉簽距穿刺點不要大于5cm），沿直線緩慢向外拉，每次拔出2-3cm。6.如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強行拔除，可暫時固定導管，給予熱敷，直至導管松動，拔出導管為止。5.拔除時，手不要按壓穿刺點（以免把一些血栓和纖維7.導管余最后5-10cm時囑病人深吸氣，屏住呼吸，導管完全拔出后用指壓法壓迫穿刺點直至不出血為止，按壓力度適中，切忌在按壓處來回揉動，然后在穿刺部位覆蓋無菌敷料。PICC維護流程課件8.檢查導管的完整性，三向瓣膜式導管前端為黑色盲端。導管完整性得到患者確認后棄入銳器盒中。若導管不完整應(yīng)指導患者嚴格制動。立即通知醫(yī)生，行X線檢查確認體內(nèi)有無導管殘留。9.清理用物，做好健康宣教。囑患者穿刺點愈合可洗浴，如未愈后則嚴禁遇水，按時換藥，直至愈合。10.洗手、記錄8.檢查導管的完整性，三向瓣膜式導管前端為黑色盲端。導管完整PICC拔管注意事項在治療結(jié)束后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導管，但仍有極少數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的拔管困難，如處理不當可能會造成導管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，故此操作必須引起重視。PICC拔管注意事項在治療結(jié)束后，大多數(shù)留PICC拔管注意事項1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時，切勿強行拔管，以免加重血管收縮導致導管斷裂。應(yīng)暫停拔管，熱敷局部以減輕疼痛，拔管無阻力感時再緩慢拔出。發(fā)生靜脈血栓拔出導管時，要特別小心，告知拔管過程中血栓可能脫落的風險，待患者知情同意后方可拔管。預防導管斷裂：導管在體內(nèi)留置時間長，發(fā)生拔管困難。預防空氣栓塞：穿刺點位置低于心臟。PICC拔管注意事項1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時，PICC維護流程課件PICC維護流程課件PICC維護流程課件七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液血腫、血栓靜脈炎導管堵塞導管異位或脫出導管斷裂導管相關(guān)性感染濕疹等七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液（一）滲血的原因：凝血功能障礙、肢體活動過頻、穿刺點止血不夠或者反復穿刺護理對策：置管前全面評估—凝血功能

置管后局部按壓30min，加壓包扎24h，做好健康指導，勿過頻運動患肢，局部滲血后及時更換敷料。（一）滲血的原因：穿刺點滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導管破裂、淋巴管損傷等2.處理：（1）纖維蛋白鞘形成，用尿激酶溶栓。

（2）低蛋白血癥，遵醫(yī)囑適量補充人血清蛋白

（3）穿刺點局部放加壓墊或紗布，減少滲出。

穿刺點滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導管（二）血栓觀察：靜脈走向有無紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛是，應(yīng)給予高度重視，必要時行超聲檢查。（二）血栓觀察：靜脈走向有無紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓PICC維護流程課件（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素1.導管的規(guī)格與材質(zhì)：對機體來說，導管在血管中是一種異物，是形成血栓的危險因素。導管類型選擇原則為在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、管腔最少的導管。2.置管靜脈的選擇：首選貴要靜脈（管徑粗、靜脈瓣少）3.腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)4.血管內(nèi)皮損傷5.血液淤滯（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素（二）血腫、血栓1.請血管外科專家會診2.抗凝治療，一般選低分子肝素，改善微循環(huán)治療3.出現(xiàn)紅腫熱痛，可局部紫外線照射，硫酸鎂冰濕敷，外裹保鮮膜。

發(fā)生血栓是否拔出置管還存在爭議。2010年國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）指南和2012年ACCP均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留PICC者，可繼續(xù)保留，但必須同時抗凝。（二）血腫、血栓1.請血管外科專家會診處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓子脫落。囑患者做握拳運動，促進靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。觀察記錄患肢溫度、皮膚顏色、動脈搏動情況。處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓PICC維護流程課件（三）靜脈炎靜脈炎分度0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可摸到條索狀的靜脈>2.5cm，有膿液滲出（三）靜脈炎靜脈炎分度處理方法1.抬高患肢、熱敷2.外用藥物：如意金黃散、25%硫酸鎂、喜療妥3.理療：紅外線、微波治療處理方法1.抬高患肢、熱敷（四）導管堵塞原因：1.維護不當：1）導管打折或受壓致使血液反流后凝固2）封管不正確3）經(jīng)PICC采血、輸血制品未徹底沖洗導管4）PICC留置時間較長，管道尖端形成微血栓或纖維蛋白鞘2.藥物沉積3.患者高凝狀態(tài)4.胸腔壓力增加，如咳嗽、便秘、腹水、胸腔積液等（四）導管堵塞原因：處理：（1）回抽法：10ml注射器輕輕回抽，盡可能將凝塊從管中抽出，可用5ml注射器適當回抽（2）肝素液再通法（3）尿激酶負壓注射溶栓法處理：PICC維護流程課件PICC維護流程課件再通導管1.在連接物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入

三通

含有1ml溶栓劑的5ml注射器10ml空注射器再通導管1.在連接物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入2.打開延長管夾

旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導管管腔相通2.打開延長管夾3.回抽10ml注射器針栓至8-9ml刻度以使導管管腔內(nèi)形成負壓。

3.回抽10ml注射器針栓至8-9ml刻度以使導管管腔內(nèi)形4.旋轉(zhuǎn)三通，使ml注射器與導管管腔相通在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔4.旋轉(zhuǎn)三通，使ml注射器與導管管腔相通在負壓作用下，溶栓劑5.用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導管暢通，棄去回抽的血液。5.用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導管暢通，棄去回6.用10ml注射器以脈沖方式?jīng)_洗導管

使用20ml生理鹽水

遵循規(guī)范的沖洗方式PICC維護流程課件肝素生理鹽水通管失敗后，應(yīng)馬上采用尿激酶溶栓，以10ml注射器抽吸含5000U/ml尿激酶2-5ml進行上述操作。肝素生理鹽水通管失敗后，應(yīng)馬上采用尿激酶溶栓，以10ml注射（五）導管異位或脫出原因：與肢體過度活動、體位不當

外力牽拉、導管固定不妥等有關(guān)。護理對策：置管后及時進行X線定位，一旦發(fā)生移位應(yīng)及進行調(diào)整。預防重點在于妥善固定導管。更換敷料應(yīng)輕柔避免用力撕扯敷料，同時注意觀察導管刻度。

（五）導管異位或脫出原因：與肢體過度活動、體位不當PICC維護流程課件PICC維護流程課件PICC維護流程課件（六）導管破裂或斷裂原因：與導管質(zhì)量本身以及維護不當和使用方法不正確有關(guān)。護理對策：體內(nèi)斷裂—請介入科會診取出斷裂的部分

體外斷裂—三向瓣膜式可（修剪）

前端開口BD（拔管）（六）導管破裂或斷裂原因：與導管質(zhì)量本身以及維護不當和使用方PICC維護流程課件（七）導管相關(guān)性感染發(fā)生置管感染的原因：1.操作及維護未嚴格執(zhí)行無菌操作2.患者自身免疫力低下3.出院后未及時維護4.敷料松動后未及時更換（七）導管相關(guān)性感染發(fā)生置管感染的原因：發(fā)生置管感染的特點：1.沒有其他的明確的感染灶2.正在使用血管內(nèi)留置器材3.穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿4.細菌培養(yǎng)為陽性等5.沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)6.常規(guī)抗菌素較難控制感染處理措施：一旦拔出導管，癥狀顯著改善。

發(fā)生置管感染的特點：（八）濕疹護理：

對癥狀較輕者，局部用生理鹽水清洗，避免碘酒、乙醇等消毒劑刺激皮膚，僅在針眼處用碘伏消毒，也可將百多邦抗菌軟膏涂于針眼處，以防針眼處感染，用無菌紗布覆蓋，盡量減少膠帶與皮膚的接觸。換藥貼膠帶時更換皮膚位置，避免長時間貼于同一部位。（八）濕疹護理：PICC維護流程課件對濕疹癥狀較重且有滲液者，可用慶大霉素加地塞米松涂以患處；對于癢感較重者，也可將復方爐甘石洗劑涂于患處，以起到消炎、止癢、收斂等作用。經(jīng)上述處理后，濕疹均能減輕或痊愈，但易復發(fā)，因此加強護理尤為重要。預防更重要！對濕疹癥狀較重且有滲液者，可用慶大霉素加地塞米松涂PICC維護流程課件PICC維護流程課件PICC維護流程課件PICC維護流程課件PICC維護流程課件PICC維護流程課件感謝聆聽！感謝聆聽！PICC維護流程

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馬麗超

維護并發(fā)癥拔管維護并發(fā)癥拔管什么是PICC?經(jīng)外周插管的中心靜脈導管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）什么是PICC?PICC技術(shù)于1997年引進中國，近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國每年應(yīng)用50余萬條PICC導管。三向瓣膜式PICC導管PICC技術(shù)于1997年引進中國，近十幾年來在我國PICC導管維護流程PICC導管維護包括：目的是預防導管的感染，保持導管通暢。更換透明敷料沖洗導管更換正壓接頭PICC導管維護流程PICC導管維護包括：更換透明敷料沖洗導一、評估觀察穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液；導管有無移動；貼膜有無潮濕、脫落、污染，查看日期。一、評估觀察穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲二、物品準備PICC換藥包1個正壓接頭1個透明敷料1個20ml注射器1個0.9%生理鹽水1瓶2ml肝素鈉1支75%酒精1包無菌棉簽1包手消液1瓶碘伏棉簽1盒皮尺1個彎盤1個PICC維護記錄手冊1個

二、物品準備PICC換藥包1更換正壓接頭2沖洗導管3更換透明敷料三、維護流程1更換正壓接頭2沖洗導管3更換透明敷料三、維護流程（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感染的危險更換頻率：每7天更換1次。接頭可能發(fā)生損壞時應(yīng)更換。每次經(jīng)由接頭取過血后應(yīng)更換。不管什么原因取下接頭后應(yīng)更換。（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感更換正壓接頭1.洗手、戴口罩2.檢查各項無菌物品完整性及有效期3.向病人做好解釋，協(xié)助取舒適臥位4.暴露換藥上肢，測量臂圍5.打開換藥包，臂下墊治療巾。

更換正壓接頭1.洗手、戴口罩更換正壓接頭

6.洗手，無菌技術(shù)打開正壓接頭包裝，用生理鹽水預沖。7.去掉原來的正壓接頭。更換正壓接頭8.消毒路厄式接頭：

用酒精棉簽或酒精棉片，消毒路厄式接頭橫斷面及側(cè)面，用力多方位擦拭>10次，并且要消毒接頭下面皮膚。更換正壓接頭更換正壓接頭

9.取出抽好生理鹽水的注射器接頭，對準路厄接口排出少量鹽水后，迅速與路厄接口連接并旋緊。

（二）沖洗導管目的1.把導管內(nèi)殘留的藥液沖干凈，保持導管通暢。2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌。3.沖干凈反流到導管內(nèi)的血液，防止長期不使用導管的堵塞。

（二）沖洗導管目的沖洗導管

沖洗頻率1）治療間歇期每7天1次2)在每次靜脈輸液、給藥后3)輸注血液或血制品以及輸注TPN后4）輸注不相容藥物和液體用量：成人20ml、兒童6ml沖洗導管沖洗頻率沖洗導管10.沖洗導管：（1）用抽好生理鹽水的20ml注射器脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下）正壓封管：在注射最后0.5-1ml鹽水時，邊往外撤注射器邊往導管內(nèi)推注液體沖洗導管10.沖洗導管：（2）有透明延長管的需抽回血，判斷導管的通暢性。注：正壓接頭與路厄式接口連接時，要推出少量液體，避免空氣進入體內(nèi)（2）有透明延長管的需抽回血，判斷導管的通暢性。脈沖與直沖比較

脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁上的物質(zhì)，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成沖洗導管如果治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管！！沖洗導管如果治療中：封管濃度肝素鹽水的建議：濃度為100U/ml多用于成人

濃度為1-10U/ml多用于兒童

濃度U/ml肝素（12500U/2ml）100100mlNS+1.6ml50250mlNS+2ml25500mlNS+2ml10250mlNS+0.4ml500mlNS+0.8ml500050ml+尿激酶1支（25萬U）5000100ml+尿激酶1支（50萬U）各濃度肝素鹽水和尿激酶配比封管濃度肝素鹽水的建議：濃度U/ml肝素（12500U/2m（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（1）用手固定穿刺點，以0度角將四周揭開。自下而上去除貼膜（2）評估導管：觀察穿刺點及周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導管。（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（3）洗手、戴無菌手套（4）以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒：一手持紗布覆蓋正壓接頭向上提起導管，一手持酒精棉棒一根，避開穿刺點1cm順時針去脂、消毒皮膚。再取第二、第三根酒精棉棒同樣的方法逆、順時針消毒皮膚，可以用力反復摩擦。范圍:穿刺點上下10cm，左右到臂緣。（3）洗手、戴無菌手套（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導管以穿刺點為中心順時針消毒皮膚及導管從白色固定翼上面消毒。（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導管以穿刺點為（6）第二根棉棒逆時針消毒皮膚及導管從白色固定翼下面消毒，第三根碘伏棉棒順時針消毒皮膚后，可取下固定翼，用一個消毒棉球反復消毒白色固定翼的兩面和凹槽。充分待干。注：導管下面一定要消毒（6）第二根棉棒逆時針消毒皮膚及導管從白色固定翼下面消毒消毒過程中的細節(jié)：第1個消毒棉球要從固定翼的上面消毒，沒有經(jīng)過消毒之前，帶無菌手套的手是不可以觸摸這個區(qū)域的。第2個消毒的棉球要從固定翼的下面消毒，這個時候固定翼上面已消毒，我們可以用手的示指按在固定翼上面通過變換角度來消毒固定翼下面的皮膚。第3個棉球消毒皮膚后，固定翼上下都消毒過后，可以將固定翼取下，用一個消毒棉球反復消毒將固定翼凹槽及兩面。消毒過程中的細節(jié)：（7）安裝固定翼距穿刺點1-1.5cm（8）暴露體外部分的導管，盤繞一流暢的S、U、L、P形彎固定，可有效防止導管移動，降低了導管脫出的危險。（7）安裝固定翼距穿刺點1-1.5cm（9）以穿刺點為中心用無張力放置透明敷料（10*12cm），放置后先捏牢導管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器的一半，整個外露導管必須覆蓋在無菌貼膜下，不能用小貼膜。（9）以穿刺點為中心用無張力放置透明敷料（10*12cm（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（11）在記錄膠帶上標注日期，操作者姓名或工號，貼于透明敷料下（或上）緣（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（12）整理用物，脫無菌手套（13）向病人交代注意事項（14）洗手（15）在維護單上簽名及時間，填寫PICC維護記錄（12）整理用物，脫無菌手套四、注意事項1.嚴格無菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時隨時更換。2.抽回血不可抽至輸液接頭及注射器內(nèi)，不能用那個含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管。3.不可依賴重力靜脈點滴方式?jīng)_管。四、注意事項1.嚴格無菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導管置入后第一個24.不要將膠布直接貼到導管上，使用白色固定翼加強固定。5.禁止將體外導管人為地移入體內(nèi)。6.經(jīng)常觀察穿刺點有出血、滲液，可放小棉紗，不能放棉球。7.紗布上敷有透明帖膜的包扎認為是紗布包扎，應(yīng)每48小時更換1次，如有松動及時更換。4.不要將膠布直接貼到導管上，使用白色固定翼加強固定。8.貼膜時要做到無張力粘貼，導管要流暢不能有死折，導管、皮膚、貼膜一定要三者合一，粘貼牢固，防止導管脫出。9.禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥，更不能使用高壓注射器。臨床上發(fā)生過致導管破裂的問題。10.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。11.鼓勵患者穿刺側(cè)手臂活動，增加血液循環(huán)，預防并發(fā)癥的發(fā)生提醒：酒精對導管材質(zhì)有害，用酒精消毒時不要碰導管8.貼膜時要做到無張力粘貼，導管要流暢不能有死折，導管、皮膚六、PICC導管的拔除

PICC導管導管完成了治療需求，或留置時間已達一年，當出現(xiàn)導管相關(guān)性感染或不能解決的并發(fā)癥時需要拔管。簽署知情同意書。六、PICC導管的拔除PICC拔管流程一、用物準備換藥包、彎盤、止血帶、皮尺、透明敷料二、操作步驟：1.做上肢靜脈彩超后（無血栓），協(xié)助患者取舒適體位。2.按無菌技術(shù)打開換藥包3.墊一治療巾，放止血帶4.去除舊帖膜，消毒皮膚以順時針和逆時針方向交替反復摩擦消毒3遍，消毒范圍：穿刺點上下10cm。PICC拔管流程一、用物準備5.拔除時，手不要按壓穿刺點（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，用無菌棉簽卷住導管的尾部（棉簽距穿刺點不要大于5cm），沿直線緩慢向外拉，每次拔出2-3cm。6.如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強行拔除，可暫時固定導管，給予熱敷，直至導管松動，拔出導管為止。5.拔除時，手不要按壓穿刺點（以免把一些血栓和纖維7.導管余最后5-10cm時囑病人深吸氣，屏住呼吸，導管完全拔出后用指壓法壓迫穿刺點直至不出血為止，按壓力度適中，切忌在按壓處來回揉動，然后在穿刺部位覆蓋無菌敷料。PICC維護流程課件8.檢查導管的完整性，三向瓣膜式導管前端為黑色盲端。導管完整性得到患者確認后棄入銳器盒中。若導管不完整應(yīng)指導患者嚴格制動。立即通知醫(yī)生，行X線檢查確認體內(nèi)有無導管殘留。9.清理用物，做好健康宣教。囑患者穿刺點愈合可洗浴，如未愈后則嚴禁遇水，按時換藥，直至愈合。10.洗手、記錄8.檢查導管的完整性，三向瓣膜式導管前端為黑色盲端。導管完整PICC拔管注意事項在治療結(jié)束后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導管，但仍有極少數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的拔管困難，如處理不當可能會造成導管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，故此操作必須引起重視。PICC拔管注意事項在治療結(jié)束后，大多數(shù)留PICC拔管注意事項1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時，切勿強行拔管，以免加重血管收縮導致導管斷裂。應(yīng)暫停拔管，熱敷局部以減輕疼痛，拔管無阻力感時再緩慢拔出。發(fā)生靜脈血栓拔出導管時，要特別小心，告知拔管過程中血栓可能脫落的風險，待患者知情同意后方可拔管。預防導管斷裂：導管在體內(nèi)留置時間長，發(fā)生拔管困難。預防空氣栓塞：穿刺點位置低于心臟。PICC拔管注意事項1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時，PICC維護流程課件PICC維護流程課件PICC維護流程課件七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液血腫、血栓靜脈炎導管堵塞導管異位或脫出導管斷裂導管相關(guān)性感染濕疹等七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液（一）滲血的原因：凝血功能障礙、肢體活動過頻、穿刺點止血不夠或者反復穿刺護理對策：置管前全面評估—凝血功能

置管后局部按壓30min，加壓包扎24h，做好健康指導，勿過頻運動患肢，局部滲血后及時更換敷料。（一）滲血的原因：穿刺點滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導管破裂、淋巴管損傷等2.處理：（1）纖維蛋白鞘形成，用尿激酶溶栓。

（2）低蛋白血癥，遵醫(yī)囑適量補充人血清蛋白

（3）穿刺點局部放加壓墊或紗布，減少滲出。

穿刺點滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導管（二）血栓觀察：靜脈走向有無紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛是，應(yīng)給予高度重視，必要時行超聲檢查。（二）血栓觀察：靜脈走向有無紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓PICC維護流程課件（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素1.導管的規(guī)格與材質(zhì)：對機體來說，導管在血管中是一種異物，是形成血栓的危險因素。導管類型選擇原則為在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、管腔最少的導管。2.置管靜脈的選擇：首選貴要靜脈（管徑粗、靜脈瓣少）3.腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)4.血管內(nèi)皮損傷5.血液淤滯（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素（二）血腫、血栓1.請血管外科專家會診2.抗凝治療，一般選低分子肝素，改善微循環(huán)治療3.出現(xiàn)紅腫熱痛，可局部紫外線照射，硫酸鎂冰濕敷，外裹保鮮膜。

發(fā)生血栓是否拔出置管還存在爭議。2010年國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）指南和2012年ACCP均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留PICC者，可繼續(xù)保留，但必須同時抗凝。（二）血腫、血栓1.請血管外科專家會診處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓子脫落。囑患者做握拳運動，促進靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。觀察記錄患肢溫度、皮膚顏色、動脈搏動情況。處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓PICC維護流程課件（三）靜脈炎靜脈炎分度0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可摸到條索狀的靜脈>2.5cm，有膿液滲出（三）靜脈炎靜脈炎分度處理方法1.抬高患肢、熱敷2.外用藥物：如意金黃散、25%硫酸鎂、喜療妥3.理療：紅外線、微波治療處理方法1.抬高患肢、熱敷（四）導管堵塞原因：1.維護不當：1）導管打折或受壓致使血液反流后凝固2）封管不正確3）經(jīng)PICC采血、輸血制品未徹底沖洗導管4）PICC留置時間較長，管道尖端形成微血栓或纖維蛋白鞘2.