侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房腫瘤內(nèi)科課件

侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房1侵蝕性葡萄胎病因2定義1臨床表現(xiàn)3治療原則4侵蝕性葡萄胎病因2定義1臨床表現(xiàn)3治療原則42侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房腫瘤內(nèi)科課件3侵蝕性葡萄胎是一種滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病變，繼發(fā)于葡萄胎的惡性腫瘤。

4侵入子宮基層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外

絨毛乳頭變?yōu)榇笮〔灰凰蓍g質(zhì)水腫變性絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生借蒂相連成串侵蝕性葡萄胎是一種滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病變，繼發(fā)于葡萄胎的惡性腫瘤4侵蝕性葡萄胎發(fā)病因素細(xì)胞遺傳異常任何年齡的生育期婦女（＜20歲及＞35歲妊娠婦女發(fā)病率高）孕卵異常感染因素異常受精營養(yǎng)因素相關(guān)因素5侵蝕性葡萄胎發(fā)病因素細(xì)胞遺傳異常任何年齡的生育期婦女孕卵異常5“侵蝕性葡萄胎”特點(diǎn)6多數(shù)僅造成局部侵犯，僅4%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性程度不高大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)預(yù)后較好“侵蝕性葡萄胎”特點(diǎn)6多數(shù)僅造成局部侵犯，僅4%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移67778腹痛卵巢黃素化囊腫原發(fā)灶表現(xiàn)假孕癥狀子宮異常增大復(fù)舊不全陰道流血8腹痛卵巢黃素原發(fā)灶表現(xiàn)假孕癥狀子宮異常增陰道流血8由于滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱為卵巢黃素化囊腫。常為雙側(cè)，也可單側(cè)，大小不等，囊壁薄，表面光滑。一般不需要處理，當(dāng)發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)應(yīng)手術(shù)治療。葡萄胎病人特有的表現(xiàn)由于滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，刺9預(yù)后兇險(xiǎn)，主要死亡原因肺轉(zhuǎn)移陰道宮頸肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)預(yù)后不良最常見10預(yù)后兇險(xiǎn)，肺轉(zhuǎn)移陰道宮頸肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)預(yù)后不良最常見10診斷侵蝕性葡萄胎診斷依據(jù)病史：停經(jīng)后陰道流血體征：子宮增大變軟，刮出物見水泡樣組織輔助檢查：血HCG升高B超：子宮內(nèi)膜增厚不均、宮內(nèi)孕囊樣回聲，未見胚胎組織，盆腔積液。病理：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，當(dāng)侵蝕病灶接近子宮漿膜層時(shí)，子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。絨毛結(jié)構(gòu)也可退化僅見絨毛陰影。診斷侵蝕性葡萄胎診斷依據(jù)11治療12化療為主，手術(shù)和放療為輔。侵蝕性葡萄胎處理治療12化療為主，手術(shù)和放療為121化療藥物：5F-U、MTX、KSM等2方案：單一或聯(lián)合；最大耐受量3停藥指征：癥狀消失、原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失、HCG三周陰性，再鞏固2-3療程。4治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后5年未復(fù)發(fā)。1化療藥物：5F-U、MTX、KSM等13肺轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)14肺紋理增粗，繼而發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，棉球狀或團(tuán)塊狀陰影，是肺部轉(zhuǎn)移的典型X線表現(xiàn)。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)14肺紋理增粗，繼而發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，14病史介紹36床朱玉香女47歲侵蝕性葡萄胎病史介紹15病情回顧病情回顧

2015年6月開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，8月8日在外院行清宮術(shù)，術(shù)后病理示：水泡狀胎塊。8月因“葡萄胎”在我院婦產(chǎn)科行清宮術(shù)，術(shù)后病理示：纖維素樣壞死、平滑肌及增生期內(nèi)膜，未見明確絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，住院期間以氟尿嘧啶預(yù)防化療。10月胸部CT提示：兩肺結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能。超聲提示：宮頸囊腫，盆腔少量積液，于10月15日在全麻下行經(jīng)腹腔全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。病情回顧病情回顧16

現(xiàn)病史11月11日門診擬“侵蝕性葡萄胎1月”入住我科?；颊哂?1月20日行氟尿嘧啶化療術(shù)，11.12查血常規(guī)血小板減少，醫(yī)囑予以升血小板藥物等對癥處理?，F(xiàn)患者食欲不振、睡眠欠佳，三天未解大便，右側(cè)貴要有PICC導(dǎo)管。

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飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食飲食高熱量、高蛋白、18

心理狀態(tài)焦慮恐懼，但能配合治療心理狀態(tài)19治療增強(qiáng)免疫力：香菇多糖、貞芪扶正顆粒中藥抗腫瘤：斑蝥酸鈉維生素B6止吐護(hù)胃：阿扎司瓊氯化鈉、泮托拉唑升血小板：重組人白介素-11針化療：氟尿嘧啶通便劑：乳果糖、開塞露治療20主要檢查及陽性體征日期紅細(xì)胞（3.5-5.0）×1012/L血紅蛋白110-150g/L血小板（100-300）×109/L鐵蛋白13-150ug/L11.1259691.311.173.31066111.203.510910211.253.2210320312.13.5110265主要檢查及陽性體征日期紅細(xì)胞血紅蛋白血小板鐵蛋白11.12521主要檢查及陽性體征

上腹部增強(qiáng)CT:肝臟多發(fā)占位，考慮血管瘤胸部CT:兩肺結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能B超：肌瘤可能；宮頸囊腫；盆腔少量積液主要檢查及陽性體征

上腹部增強(qiáng)CT:肝臟多發(fā)占位，考慮血管瘤22現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施一營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人食欲增進(jìn)，蛋白質(zhì)及熱量的攝入能適應(yīng)其代謝需要

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白易消化的食物，注意食物的色香味，少食多餐，創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，以增進(jìn)患者的食欲。2.必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)。3.定期測量體重，監(jiān)測血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。效果評(píng)價(jià)：病人食欲增進(jìn)，血液指標(biāo)正常

現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施一營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量，與腫23二便秘--與止吐藥的副反應(yīng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)正常的排便護(hù)理措施：1多食新鮮的蔬菜、水果。2培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣。3指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸的方向環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。4遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。效果評(píng)價(jià)：便秘癥狀較前緩解二便秘--與止吐藥的副反應(yīng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)正常的排便24三睡眠型態(tài)紊亂--與環(huán)境改變及擔(dān)心病情進(jìn)展有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者心情放松，能得到充足的休息

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人說出焦慮的原因及心理感受，指導(dǎo)采用聽輕音樂等放松技術(shù)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，減輕焦慮。2.保持周圍環(huán)境安靜、病室光線柔和，協(xié)助病人保持舒適體位。3.減少白天的睡眠時(shí)間和次數(shù)。4.提供臨睡前的護(hù)理措施，如睡前喝一杯熱牛奶、熱水泡腳。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物，并評(píng)價(jià)效果。效果評(píng)價(jià)：患者睡眠得到改善三睡眠型態(tài)紊亂--與環(huán)境改變及擔(dān)心病情進(jìn)展有關(guān)25四焦慮、恐懼--與擔(dān)心疾病遷延不愈及死亡的威脅有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：消除病人緊張及恐懼的心理，保持平穩(wěn)情緒

護(hù)理措施：1.提供耐心細(xì)致的護(hù)理，盡可能滿足其合理要求。2.給予心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。3.向病人及家屬提供疾病的相關(guān)治療、護(hù)理等方面的信息,耐心解答病人提出的問題。4.告訴病人腫瘤并非不治之癥，有些腫瘤經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熆梢蚤L期生存，給病人提供正確的信息，告訴病人不要輕信偏方、秘方。效果評(píng)價(jià)：患者緊張、焦慮減輕，情緒平穩(wěn)四焦慮、恐懼--與擔(dān)心疾病遷延不愈及死亡的威脅有關(guān)26五知識(shí)缺乏--與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬掌握疾病及導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施：1.告知患者及家屬了解疾病的病因、誘因和預(yù)后，向患者及家屬說明預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要性。2.向患者及家屬講解有關(guān)PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)，如注意個(gè)人及家庭衛(wèi)生，避開各種感染因素；攜帶此導(dǎo)管可以從事一般性的日常工作，但避免使用這一側(cè)手臂提過重的物體，不用這一側(cè)手臂做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。出院后應(yīng)每周去醫(yī)院換藥，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即去醫(yī)院處理。

五知識(shí)缺乏--與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)有關(guān)273.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，講解藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)。告知患者化療藥物引起的一些毒副反應(yīng)及在輸入過程中不要隨意調(diào)節(jié)滴速。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者有無出現(xiàn)毒副反應(yīng)，如有異常立即給予處理。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬能夠部分掌握疾病和PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)3.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，講解藥物的用法、用量及注意事28潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施一有出血的危險(xiǎn)--與血小板減少有關(guān)

1鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食，避免過硬、粗糙的食物。

2.注意休息，不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免感冒，避免磕碰，保持心情愉悅。3.各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打及揉擦布局，扎止血帶不宜過緊和時(shí)間過長；注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長按壓的時(shí)間；注射部位應(yīng)交替使用，以防局部血腫形成。3.動(dòng)態(tài)觀察患者的一般情況，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)引起重視，給予處理。潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施一有出血的危險(xiǎn)--與血小板減少有關(guān)29

二有導(dǎo)管阻塞、感染的危險(xiǎn)—與沖管不當(dāng)、藥物堵塞、未嚴(yán)格無菌操作有關(guān)

1.輸液過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，根據(jù)病人情況，及時(shí)更換敷貼，特別是當(dāng)病人出汗較多時(shí)，透明貼不粘或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。2.保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折。

3.穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管以“U”型或“C型固定，記錄患者的導(dǎo)管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細(xì)觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。4.輸液完畢時(shí)應(yīng)及時(shí)封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，正壓封管。二有導(dǎo)管阻塞、感染的危險(xiǎn)—與沖管不當(dāng)、藥物堵塞、未嚴(yán)格30不恰當(dāng)?shù)墓潭ㄕ_的固定不恰當(dāng)?shù)墓潭ㄕ_的固定31侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房腫瘤內(nèi)科課件32三有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)--與未妥善固定導(dǎo)管有關(guān)

1.指導(dǎo)病人休息與活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)，妥善固定導(dǎo)管。

2.定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。

3.更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。三有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)--與未妥善固定導(dǎo)管有關(guān)33健康指導(dǎo)

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；注意休息，不可過分勞累；注意外陰清潔，預(yù)防感染；讓病人及家屬了解堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪是根治疾病的基礎(chǔ)，出院后嚴(yán)密隨訪，每月一次至少半年，此后可每半年一次，共隨訪兩年，兩年后仍需每年一次，持續(xù)三到五年。健康指導(dǎo)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，34知識(shí)拓展葡萄胎：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫變性，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串如葡萄，稱為葡萄胎。絨毛膜癌：絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫變性，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連侵入子宮肌層，侵蝕較深時(shí)可穿透子宮漿膜層。早期就可以通過血行轉(zhuǎn)移至全身。惡性程度極高，常繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠。知識(shí)拓展葡萄胎：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫變性，形35葡萄胎、侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別診斷類型來源潛伏期大體表現(xiàn)細(xì)胞增生浸潤絨毛結(jié)構(gòu)組織壞死葡萄胎妊娠無水泡組織增生活躍蛻膜有無侵蝕性葡萄胎葡萄胎6月內(nèi)水泡組織高度增生、分化差蛻膜肌層漿膜存在有絨毛膜癌葡萄胎流產(chǎn)異位妊娠足月妊娠1年左右暗紅色腫塊極度增生、分化差蛻膜肌層漿膜消失有葡萄胎、侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別診斷類型來源潛伏期大體36葡萄胎、絨毛膜癌的治療原則葡萄胎：一旦確診應(yīng)及時(shí)清除子宮腔內(nèi)容物，如發(fā)生黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn)且卵巢血運(yùn)發(fā)生障礙應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除患側(cè)卵巢。絨毛膜癌：以化療為主，手術(shù)和放療為輔。葡萄胎、絨毛膜癌的治療原則37葡萄胎的護(hù)理措施1向病人及家屬講解有關(guān)葡萄胎的疾病知識(shí)，說明盡快清宮術(shù)的必要性。告訴病人治愈后兩年可正常生育，讓病人以較平靜的心理接受手術(shù)。2做好術(shù)前準(zhǔn)備，葡萄胎清宮術(shù)不易一次吸刮干凈，一般于1周后再次刮宮。3術(shù)后觀察患者血壓，脈搏、呼吸等。觀察每次陰道排出物，一旦發(fā)現(xiàn)有水泡狀組織要送病理檢查。葡萄胎的護(hù)理措施384讓病人及家屬了解堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪是根治葡萄胎的基礎(chǔ)。葡萄胎清空后每周一次HCG定量測定，直至連續(xù)3次正常，然后每月一次至少半年，此后可每半年一次，共隨訪兩年，在隨訪血、尿HCG的同時(shí)應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無陰道異常流血，定時(shí)做婦科檢查，盆腔B超等。5葡萄胎病人隨訪期間必須嚴(yán)格避孕1年，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。4讓病人及家屬了解堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪是根治葡萄胎的基礎(chǔ)。39謝謝聆聽謝謝聆聽40

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房41什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何42一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目43解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理44教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容45三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士46根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序47按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理48以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房491評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?0以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向51整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL52護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技53四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象54五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總551、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人56四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房57教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)58教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)592、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（460123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目61教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：62教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：63教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢643、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效65教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）66五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：67（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)68（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受691、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析701、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.71

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)72老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)73對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)74謝謝！謝75侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房76侵蝕性葡萄胎病因2定義1臨床表現(xiàn)3治療原則4侵蝕性葡萄胎病因2定義1臨床表現(xiàn)3治療原則477侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房腫瘤內(nèi)科課件78侵蝕性葡萄胎是一種滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病變，繼發(fā)于葡萄胎的惡性腫瘤。

79侵入子宮基層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外

絨毛乳頭變?yōu)榇笮〔灰凰蓍g質(zhì)水腫變性絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生借蒂相連成串侵蝕性葡萄胎是一種滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性病變，繼發(fā)于葡萄胎的惡性腫瘤79侵蝕性葡萄胎發(fā)病因素細(xì)胞遺傳異常任何年齡的生育期婦女（＜20歲及＞35歲妊娠婦女發(fā)病率高）孕卵異常感染因素異常受精營養(yǎng)因素相關(guān)因素80侵蝕性葡萄胎發(fā)病因素細(xì)胞遺傳異常任何年齡的生育期婦女孕卵異常80“侵蝕性葡萄胎”特點(diǎn)81多數(shù)僅造成局部侵犯，僅4%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性程度不高大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)預(yù)后較好“侵蝕性葡萄胎”特點(diǎn)6多數(shù)僅造成局部侵犯，僅4%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移818278283腹痛卵巢黃素化囊腫原發(fā)灶表現(xiàn)假孕癥狀子宮異常增大復(fù)舊不全陰道流血8腹痛卵巢黃素原發(fā)灶表現(xiàn)假孕癥狀子宮異常增陰道流血83由于滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱為卵巢黃素化囊腫。常為雙側(cè)，也可單側(cè)，大小不等，囊壁薄，表面光滑。一般不需要處理，當(dāng)發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)應(yīng)手術(shù)治療。葡萄胎病人特有的表現(xiàn)由于滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，刺84預(yù)后兇險(xiǎn)，主要死亡原因肺轉(zhuǎn)移陰道宮頸肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)預(yù)后不良最常見85預(yù)后兇險(xiǎn)，肺轉(zhuǎn)移陰道宮頸肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)預(yù)后不良最常見85診斷侵蝕性葡萄胎診斷依據(jù)病史：停經(jīng)后陰道流血體征：子宮增大變軟，刮出物見水泡樣組織輔助檢查：血HCG升高B超：子宮內(nèi)膜增厚不均、宮內(nèi)孕囊樣回聲，未見胚胎組織，盆腔積液。病理：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，當(dāng)侵蝕病灶接近子宮漿膜層時(shí)，子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。絨毛結(jié)構(gòu)也可退化僅見絨毛陰影。診斷侵蝕性葡萄胎診斷依據(jù)86治療87化療為主，手術(shù)和放療為輔。侵蝕性葡萄胎處理治療12化療為主，手術(shù)和放療為871化療藥物：5F-U、MTX、KSM等2方案：單一或聯(lián)合；最大耐受量3停藥指征：癥狀消失、原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失、HCG三周陰性，再鞏固2-3療程。4治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后5年未復(fù)發(fā)。1化療藥物：5F-U、MTX、KSM等88肺轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)89肺紋理增粗，繼而發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，棉球狀或團(tuán)塊狀陰影，是肺部轉(zhuǎn)移的典型X線表現(xiàn)。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)14肺紋理增粗，繼而發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，89病史介紹36床朱玉香女47歲侵蝕性葡萄胎病史介紹90病情回顧病情回顧

2015年6月開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，8月8日在外院行清宮術(shù)，術(shù)后病理示：水泡狀胎塊。8月因“葡萄胎”在我院婦產(chǎn)科行清宮術(shù)，術(shù)后病理示：纖維素樣壞死、平滑肌及增生期內(nèi)膜，未見明確絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，住院期間以氟尿嘧啶預(yù)防化療。10月胸部CT提示：兩肺結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能。超聲提示：宮頸囊腫，盆腔少量積液，于10月15日在全麻下行經(jīng)腹腔全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。病情回顧病情回顧91

現(xiàn)病史11月11日門診擬“侵蝕性葡萄胎1月”入住我科?；颊哂?1月20日行氟尿嘧啶化療術(shù)，11.12查血常規(guī)血小板減少，醫(yī)囑予以升血小板藥物等對癥處理。現(xiàn)患者食欲不振、睡眠欠佳，三天未解大便，右側(cè)貴要有PICC導(dǎo)管。

92

飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食飲食高熱量、高蛋白、93

心理狀態(tài)焦慮恐懼，但能配合治療心理狀態(tài)94治療增強(qiáng)免疫力：香菇多糖、貞芪扶正顆粒中藥抗腫瘤：斑蝥酸鈉維生素B6止吐護(hù)胃：阿扎司瓊氯化鈉、泮托拉唑升血小板：重組人白介素-11針化療：氟尿嘧啶通便劑：乳果糖、開塞露治療95主要檢查及陽性體征日期紅細(xì)胞（3.5-5.0）×1012/L血紅蛋白110-150g/L血小板（100-300）×109/L鐵蛋白13-150ug/L11.1259691.311.173.31066111.203.510910211.253.2210320312.13.5110265主要檢查及陽性體征日期紅細(xì)胞血紅蛋白血小板鐵蛋白11.12596主要檢查及陽性體征

上腹部增強(qiáng)CT:肝臟多發(fā)占位，考慮血管瘤胸部CT:兩肺結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能B超：肌瘤可能；宮頸囊腫；盆腔少量積液主要檢查及陽性體征

上腹部增強(qiáng)CT:肝臟多發(fā)占位，考慮血管瘤97現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施一營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人食欲增進(jìn)，蛋白質(zhì)及熱量的攝入能適應(yīng)其代謝需要

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白易消化的食物，注意食物的色香味，少食多餐，創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，以增進(jìn)患者的食欲。2.必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)。3.定期測量體重，監(jiān)測血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。效果評(píng)價(jià)：病人食欲增進(jìn)，血液指標(biāo)正常

現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施一營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量，與腫98二便秘--與止吐藥的副反應(yīng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)正常的排便護(hù)理措施：1多食新鮮的蔬菜、水果。2培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣。3指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸的方向環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。4遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。效果評(píng)價(jià)：便秘癥狀較前緩解二便秘--與止吐藥的副反應(yīng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)正常的排便99三睡眠型態(tài)紊亂--與環(huán)境改變及擔(dān)心病情進(jìn)展有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者心情放松，能得到充足的休息

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人說出焦慮的原因及心理感受，指導(dǎo)采用聽輕音樂等放松技術(shù)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，減輕焦慮。2.保持周圍環(huán)境安靜、病室光線柔和，協(xié)助病人保持舒適體位。3.減少白天的睡眠時(shí)間和次數(shù)。4.提供臨睡前的護(hù)理措施，如睡前喝一杯熱牛奶、熱水泡腳。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物，并評(píng)價(jià)效果。效果評(píng)價(jià)：患者睡眠得到改善三睡眠型態(tài)紊亂--與環(huán)境改變及擔(dān)心病情進(jìn)展有關(guān)100四焦慮、恐懼--與擔(dān)心疾病遷延不愈及死亡的威脅有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：消除病人緊張及恐懼的心理，保持平穩(wěn)情緒

護(hù)理措施：1.提供耐心細(xì)致的護(hù)理，盡可能滿足其合理要求。2.給予心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。3.向病人及家屬提供疾病的相關(guān)治療、護(hù)理等方面的信息,耐心解答病人提出的問題。4.告訴病人腫瘤并非不治之癥，有些腫瘤經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熆梢蚤L期生存，給病人提供正確的信息，告訴病人不要輕信偏方、秘方。效果評(píng)價(jià)：患者緊張、焦慮減輕，情緒平穩(wěn)四焦慮、恐懼--與擔(dān)心疾病遷延不愈及死亡的威脅有關(guān)101五知識(shí)缺乏--與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬掌握疾病及導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施：1.告知患者及家屬了解疾病的病因、誘因和預(yù)后，向患者及家屬說明預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要性。2.向患者及家屬講解有關(guān)PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)，如注意個(gè)人及家庭衛(wèi)生，避開各種感染因素；攜帶此導(dǎo)管可以從事一般性的日常工作，但避免使用這一側(cè)手臂提過重的物體，不用這一側(cè)手臂做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。出院后應(yīng)每周去醫(yī)院換藥，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即去醫(yī)院處理。

五知識(shí)缺乏--與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)有關(guān)1023.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，講解藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)。告知患者化療藥物引起的一些毒副反應(yīng)及在輸入過程中不要隨意調(diào)節(jié)滴速。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者有無出現(xiàn)毒副反應(yīng)，如有異常立即給予處理。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬能夠部分掌握疾病和PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)3.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，講解藥物的用法、用量及注意事103潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施一有出血的危險(xiǎn)--與血小板減少有關(guān)

1鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食，避免過硬、粗糙的食物。

2.注意休息，不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免感冒，避免磕碰，保持心情愉悅。3.各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打及揉擦布局，扎止血帶不宜過緊和時(shí)間過長；注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長按壓的時(shí)間；注射部位應(yīng)交替使用，以防局部血腫形成。3.動(dòng)態(tài)觀察患者的一般情況，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)引起重視，給予處理。潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施一有出血的危險(xiǎn)--與血小板減少有關(guān)104

二有導(dǎo)管阻塞、感染的危險(xiǎn)—與沖管不當(dāng)、藥物堵塞、未嚴(yán)格無菌操作有關(guān)

1.輸液過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，根據(jù)病人情況，及時(shí)更換敷貼，特別是當(dāng)病人出汗較多時(shí)，透明貼不粘或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。2.保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折。

3.穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管以“U”型或“C型固定，記錄患者的導(dǎo)管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細(xì)觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。4.輸液完畢時(shí)應(yīng)及時(shí)封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，正壓封管。二有導(dǎo)管阻塞、感染的危險(xiǎn)—與沖管不當(dāng)、藥物堵塞、未嚴(yán)格105不恰當(dāng)?shù)墓潭ㄕ_的固定不恰當(dāng)?shù)墓潭ㄕ_的固定106侵蝕性葡萄胎的護(hù)理查房腫瘤內(nèi)科課件107三有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)--與未妥善固定導(dǎo)管有關(guān)

1.指導(dǎo)病人休息與活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)，妥善固定導(dǎo)管。

2.定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。

3.更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。三有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)--與未妥善固定導(dǎo)管有關(guān)108健康指導(dǎo)

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；注意休息，不可過分勞累；注意外陰清潔，預(yù)防感染；讓病人及家屬了解堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪是根治疾病的基礎(chǔ)，出院后嚴(yán)密隨訪，每月一次至少半年，此后可每半年一次，共隨訪兩年，兩年后仍需每年一次，持續(xù)三到五年。健康指導(dǎo)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，109知識(shí)拓展葡萄胎：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫變性，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串如葡萄，稱為葡萄胎。絨毛膜癌：絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫變性，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連侵入子宮肌層，侵蝕較深時(shí)可穿透子宮漿膜層。早期就可以通過血行轉(zhuǎn)移至全身。惡性程度極高，常繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠。知識(shí)拓展葡萄胎：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫變性，形110葡萄胎、侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別診斷類型來源潛伏期大體表現(xiàn)細(xì)胞增生浸潤絨毛結(jié)構(gòu)組織壞死葡萄胎妊娠無水泡組織增生活躍蛻膜有無侵蝕性葡萄胎葡萄胎6月內(nèi)水泡組織高度增生、分化差蛻膜肌層漿膜存在有絨毛膜癌葡萄胎流產(chǎn)異位妊娠足月妊娠1年左右暗紅色腫塊極度增生、分化差蛻膜肌層漿膜消失有葡萄胎、侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別診斷類型來源潛伏期大體111葡萄胎、絨毛膜癌的治療原則葡萄胎：一旦確診應(yīng)及時(shí)清除子宮腔內(nèi)容物，如發(fā)生黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn)且卵巢血運(yùn)發(fā)生障礙應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除患側(cè)卵巢。絨毛膜癌：以化療為主，手術(shù)和放療為輔。葡萄胎、絨毛膜癌的治療原則112葡萄胎的護(hù)理措施1向病人及家屬講解有關(guān)葡萄胎的疾病知識(shí)，說明盡快清宮術(shù)的必要性。告訴病人治愈后兩年可正常生育，讓病人以較平靜的心理接受手術(shù)。2做好術(shù)前準(zhǔn)備，葡萄胎清宮術(shù)不易一次吸刮干凈，一般于1周后再次刮宮。3術(shù)后觀察患者血壓，脈搏、呼吸等。觀察每次陰道排出物，一旦發(fā)現(xiàn)有水泡狀組織要送病理檢查。葡萄胎的護(hù)理措施1134讓病人及家屬了解堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪是根治葡萄胎的基礎(chǔ)。葡萄胎清空后每周一次HCG定量測定，直至連續(xù)3次正常，然后每月一次至少半年，此后可每半年一次，共隨訪兩年，在隨訪血、尿HCG的同時(shí)應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無陰道異常流血，定時(shí)做婦科檢查，盆腔B超等。5葡萄胎病人隨訪期間必須嚴(yán)格避孕1年，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。4讓病人及家屬了解堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪是根治葡萄胎的基礎(chǔ)。114謝謝聆聽謝謝聆聽115

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房116什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何117一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目118解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理119教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容120三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士121根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序122按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理123以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1241評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?25以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向126整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL127護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技128四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象129五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1301、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人131四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房132教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)133教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，