核醫(yī)學第十二章腫瘤顯像

第十二章腫瘤顯像山東省立醫(yī)院核醫(yī)學科

腫瘤的發(fā)生主要是由于調(diào)控細胞生長分化和凋亡的多種基因改變的結(jié)果，導致細胞生長失控和缺乏分化而異常增生，并可侵犯正常組織和器官最終導致全身播散。但是惡性腫瘤不是突然發(fā)生的，而是一個多階段逐漸演變的過程，從接觸致癌物質(zhì)到產(chǎn)生癌癥，并出現(xiàn)臨床癥狀，可能是一個相當漫長的過程。首先各種致癌因素可引起人類基因、分子和代謝功能的變化，進而引起形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)的改變腫瘤的檢測方法：腫瘤標志物AFPCEACA系列等常規(guī)影像學B超CTMRI核素顯像SPECTPETPET/CTSPECT/CTPET/MRI等惡性腫瘤是威脅人類生存最嚴重的疾病之一，發(fā)生機制復雜，目前仍未完全闡述清楚。上述的檢查方法都是目前臨床上最常用的，影像學檢查又是最主要的診斷工具。

早期檢出腫瘤，早期根治是醫(yī)學工作者追求的目標，核素顯像是通過核素示蹤技術(shù)對疾病進行無創(chuàng)性診斷的一種顯像方法，具有探測靈敏度高、無創(chuàng)性，可以展示機體的生理或病理功能等特點。目前腫瘤的核素顯像已經(jīng)成為單獨的系列，成為臨床腫瘤診斷不可或缺的工具。尤其是各種新的顯像方法和新的設(shè)備的應(yīng)用，是腫瘤顯像由反映單純的解剖結(jié)構(gòu)的變化，逐步進入分子水平，使腫瘤核醫(yī)學的發(fā)展得到極大的提升。

第一節(jié)腫瘤代謝顯像顯像劑單光子核素用SPECT檢查正電子核素主要用PET檢查正電子核素如11C、13N、15O、18F等多為機體組成的基本元素的同位素，其標記的代謝底物或藥物不改變標記物本身的生物學特性，可以展示活體組織的代謝功能。而且一般正電子核素的半衰期都很短，便于重復檢查。一、基本原理和方法顯像原理：機體正常組織細胞的結(jié)構(gòu)完整性和生理功能維持主要通過新陳代謝來進行。腫瘤細胞由于其無限增殖特性其代謝物質(zhì)消耗增加，與正常組織細胞代謝具有明顯差異。腫瘤代謝顯像就是利用某些放射性核素標記這些代謝底物或類似物，引入體內(nèi)后參予細胞代謝的過程，并以圖像的形式直觀顯示出來，能夠精確、動態(tài)反映腫瘤組織與機體正常組織細胞代謝的差異，從而達到對腫瘤進行早期診斷、治療方案選擇、療效監(jiān)測的目的。（一）、葡萄糖代謝顯像1、顯像劑

18F-FDG（18F-脫氧葡萄糖）

18F-FDG是一種與天然葡萄糖結(jié)構(gòu)相類似的放射性核素標記化合物，其被攝取的過程開始類似于葡萄糖的糖酵解過程，在己糖激酶作用下被磷酸化，然后不再參與進一步的糖代謝過程，被滯留在細胞中作為示蹤劑進行顯像。

腫瘤細胞的代謝增生異常活躍。其無氧糖酵解過程明顯增加，所以使用18F-FDG

顯像可以區(qū)分良惡性的代謝差異。大部分腫瘤如非小細胞肺癌、結(jié)直腸癌、惡性淋巴瘤等表示為高攝取灶，但是像部分低級別膠質(zhì)瘤、粘液腺瘤、支氣管肺泡癌、原發(fā)性高分化肝細胞癌、腎透明細胞癌及部分前列腺癌可以表現(xiàn)為低攝取灶。需要注意的是骨骼肌在運動狀態(tài)下、心肌細胞在缺血缺氧時、脂肪細胞在寒冷緊張刺激時可表現(xiàn)為高代謝現(xiàn)象。其他一些像感染、肉芽腫等炎性改變、增生性改變及一些良性腫瘤也可表現(xiàn)高攝取灶。2、適應(yīng)癥⑴、惡性腫瘤的臨床分期與再分期⑵、惡性腫瘤放化療的療效預測和評估⑶、腫塊良惡性的鑒別診斷，指導對可能產(chǎn)生診斷信息的腫塊區(qū)域進行活檢⑷、腫瘤標志物水平連續(xù)動態(tài)增高時、轉(zhuǎn)移灶原因不明時尋找原發(fā)灶⑸、腫瘤放化療后殘余或復發(fā)病灶的鑒別⑹、指導腫瘤放射治療計劃3、顯像程序⑴、顯像前準備基礎(chǔ)狀態(tài)；注射前后保持安靜、避光、放松狀態(tài)，有特殊需要的給予特殊處理，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用。血糖控制；禁食，空腹4～6小時以上，對一些病人嚴控血糖水平<12mmol/L。應(yīng)激情況；防止出現(xiàn)因寒冷、緊張或運動導致的機體應(yīng)激狀態(tài)，控制好室溫，必要時可給病人注射肌肉松弛劑。造影劑使用；對于懷疑有消化道疾病患者，顯像前1小時服用造影劑，對頭頸部腫瘤的可使用靜脈造影劑等。其他準備；檢查前常規(guī)詢問病史，了解相關(guān)的診斷及處理，其他的檢查結(jié)果，近期的各種治療等。顯像前排空膀胱，去除身體上的金屬物品。檢查中要求平穩(wěn)呼吸，減少出現(xiàn)誤差等。⑵、圖像采集劑量和采集時間；一般為185～370MBq（5～10mCi），注射后60～90分鐘內(nèi)檢查。采集體位；一般采取仰臥位。采集視野；根據(jù)需要采集局部或全身。常規(guī)全身采集最少包括股骨上三分之一處，懷疑全身轉(zhuǎn)移要掃到足底。CT定位和采集；常規(guī)使用CT定位掃描后，進行CT采集獲得全身或局部斷層圖像。PET采集；進行PET采集的部位應(yīng)該與CT掃描部位完全一致。圖像融合；常規(guī)使用圖像融合軟件對采集的CT圖像和PET圖像進行融合顯示。典型的圖像融合軟件包應(yīng)提供序列CT圖像，18F-FDGPET圖像和橫斷面、冠狀面和矢狀面的融合圖像及最大密度投影圖像，并可以進行3D電影模式顯示。延遲顯像；根據(jù)臨床需要進行，一般在2～4小時內(nèi)進行。動態(tài)采集；當需要絕對定量分析時可采用動態(tài)采集模式，需用特殊軟件處理。⑶、圖像分析定性分析；通過視覺對圖像質(zhì)量、異常示蹤劑攝取的位置、程度等進行的分析。定量分析；半定量方法可以使用腫瘤/非腫瘤的示蹤劑攝取比值（T/NT）和標準化攝取值（standardizeduptakevalue，SUV）兩種。標準化攝取值（SUV）包括平均SUV、最大SUV。SUV越高，惡性腫瘤的可能性越大。⑷、圖像判斷正常圖像；18F-FDG主要反映的是全身葡萄糖代謝的情況，糖代謝旺盛則放射性分布就多，注射一小時后濃聚高的分別是腦、肝、心臟、紅骨髓及腎臟，另外骨骼肌、消化道、脾臟也有不同程度的攝取。異常圖像；在排除正常生理性攝取外，出現(xiàn)異常的葡萄糖高代謝病灶均可以視為異常病灶。

大部分惡性腫瘤在圖像中均可以表現(xiàn)局灶性、較高的顯像劑攝取。少部分惡性腫瘤顯像劑攝取較少或無攝取，如粘液腺癌、支氣管肺泡癌、腎透明細胞癌、原發(fā)性高分化肝細胞癌及部分前列腺癌等。部分良性腫瘤可表現(xiàn)為較高的示蹤劑攝取，如甲狀腺乳頭狀瘤、腮腺腫瘤、結(jié)腸腺瘤樣息肉、茸毛腺瘤及平滑肌瘤等。各種原因的急性炎癥、結(jié)節(jié)病、真菌性感染及結(jié)核病等也可表現(xiàn)高攝取。所以在臨床實踐中要多加注意，要多結(jié)合病史及其他檢查聯(lián)合判斷。（二）、其他代謝顯像劑1、乏氧代謝顯像腫瘤乏氧現(xiàn)象在實體瘤中普遍存在，是腫瘤進展和對治療不敏感的關(guān)鍵因素。腫瘤的氧合狀況是預測腫瘤療效及評估腫瘤生物學行為的關(guān)鍵因子。⑴、硝基咪唑類顯像劑

18F-fluoromisonidazole（18F-FMISO）是硝基咪唑衍生的顯像劑，是目前研究最多，應(yīng)用于臨床最早的腫瘤乏氧顯像劑。18F-FMISO具有較高的乏氧特異性，在乏氧細胞中的結(jié)合率為正常含氧細胞的28倍。這類的顯像劑還有18F-FAZA、18F-FETA、124I-LAZG等。⑵、Cu-ATSM顯像劑具有代表性的為64Cu-ATSM，在細胞中潴留的原理不清，但有較長的半衰期而應(yīng)用與臨床，其攝取及洗脫較快，在注射２０分鐘后即可顯像。２、核苷酸代謝顯像劑較常用的核酸類代謝顯像劑有11C-胸腺嘧啶（11C-TdR）和18F-氟胸腺嘧啶（18F-FLT）。這類顯像劑能參與核酸的合成，可反映細胞分裂繁殖速度。18F-FLT是一種胸腺嘧啶類似物，能夠和胸腺嘧啶一樣進入細胞內(nèi)，在被細胞質(zhì)內(nèi)的人胸腺激酶-1（TK-1）磷酸化后，其代謝產(chǎn)物不能進一步參與DNA的合成，也不能通過細胞膜返回組織液而滯留在細胞中。腫瘤細胞的TK-1活性增強，故18F-FLT可以間接反映腫瘤細胞的增殖情況，有助于對腫瘤的良惡性鑒別、療效評價和預后判斷。3、氨基酸類代謝顯像劑氨基酸參與蛋白質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)運和調(diào)控，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的異常與多種腫瘤及神經(jīng)精神疾病有關(guān)，惡性腫瘤的氨基酸轉(zhuǎn)運增強可能與細胞表面發(fā)生某種特殊變化有關(guān)。這類的顯像劑主要有11C-蛋氨酸、11C-亮氨酸、11C-酪氨酸、18F-酪氨酸等等。⑴、11C-蛋氨酸（11C-MET）是氨基酸類示蹤劑的典型代表，可反映氨基酸的轉(zhuǎn)運、代謝和蛋白質(zhì)的合成。腫瘤細胞合成蛋白質(zhì)的作用增強，轉(zhuǎn)運和利用氨基酸的能量增強，故腫瘤組織攝取

11C-MET與惡性程度相關(guān)并高于正常組織。

由于11C-MET的攝取、達到平衡和清除較快，故臨床顯像應(yīng)在1小時內(nèi)完成。目前主要用于腦腫瘤、頸部腫瘤、淋巴瘤和肺癌等的診斷。⑵、18F-酪氨酸（18F-FET）

18F-FET是一種人工合成的酪氨酸類似物，作為腫瘤顯像劑其優(yōu)點是腦腫瘤組織與周圍正常組織放射性比值高；腫瘤邊界清楚，圖像清晰易分辨；腫瘤組織與炎癥部位或其他糖代謝旺盛的病灶更易鑒別。4、11C-膽堿

細胞中普遍存在磷酸膽堿反應(yīng)，血液中的膽堿被細胞攝取后可以有不同的代謝途徑。在腫瘤細胞內(nèi)膽堿參與磷脂代謝，由于腫瘤細胞代謝旺盛其細胞膜的合成高于正常細胞，故腫瘤細胞攝取11C-膽堿的速率可以直接反應(yīng)腫瘤細胞膜的合成速率，成為評價腫瘤細胞增值的指標。11C-膽堿顯像在腦腫瘤和前列腺癌的診斷中具有很高的特異性，但11C的半衰期短應(yīng)用不方便。最近有研究應(yīng)用18F來標記膽堿，可大大改善應(yīng)用的問題。二、18F-FDGPET/CT腫瘤診斷中的應(yīng)用（一）、肺癌肺癌是全世界目前發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）治療的常用手段是手術(shù)、放療和化療，單獨或聯(lián)合使用這些手段的依據(jù)主要是參考臨床分期。準確分期有助于為患者制定正確的治療方案和提供預后信息。1、肺孤立性結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別肺孤立性結(jié)節(jié)（solitarypulmonarynodule，SPN）是指不伴有肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的肺實質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形致密影，直徑小于等于3cm，直徑<1cm者一般稱為小結(jié)節(jié)，而直徑>3cm的稱為腫塊（mass）。侵入性檢查獲取病理學依據(jù)仍是肺內(nèi)病變定性的“金標準”，這些侵入性檢查主要包括纖支鏡活檢、CT引導下肺穿刺吸取活檢、胸腔鏡和開胸切除術(shù)。高分辨CT能清晰顯示肺內(nèi)病灶及周圍組織的細微結(jié)構(gòu)，是目前鑒別肺孤立性結(jié)節(jié)病變良惡性的主要影像學依據(jù)。結(jié)節(jié)中央鈣化、彌漫性鈣化和爆米花樣鈣化一般被認為是良性表現(xiàn)；邊緣毛糙、毛刺、細支氣管充氣征、血管聚集征、胸膜凹陷征等通常被認為是典型惡性征象。結(jié)節(jié)的倍增時間也被認為是鑒別孤立性結(jié)節(jié)良惡性的參考依據(jù)，隨訪超過2年結(jié)節(jié)仍無明顯增大，診斷良性的概率科大90%。另外，增強前后CT值的改變也有助于肺內(nèi)結(jié)節(jié)的定性。

PET檢查診斷惡性肺結(jié)節(jié)的靈敏度和特異性都較高，標準化攝取值（SUV）≥2.5有助于鑒別SPN的良惡性。由于分辨率的原因，小結(jié)節(jié)（<1cm）可呈現(xiàn)假陰性診斷結(jié)果，原發(fā)性肺類癌和支氣管肺泡細胞癌攝取18F-FDG較低，也易呈現(xiàn)假陰性診斷結(jié)果；結(jié)核性肺炎、隱球菌病、組織胞漿菌病和曲霉病等感染性疾病形成的孤立性結(jié)節(jié)可高度攝取18F-FDG，導致假陽性診斷結(jié)果。2、臨床分期原發(fā)性肺癌的TNM分期結(jié)果是臨床治療決策和預后評估的直接依據(jù)。其中Ⅰ、Ⅱ期患者無手術(shù)禁忌者應(yīng)首選手術(shù)治療；ⅢA期NSCLC患者在可切除的N2期中應(yīng)采用手術(shù)和放、化療的綜合治療，而對不能切除的N2期及ⅢB期患者，放療及化療的綜合治療為首選方案，但歸于T4N0的患者可采用包括手術(shù)的綜合治療；Ⅳ期NSCLC患者則在可耐受者中首選系統(tǒng)性的全身化療。18F-FDGPET/CT是NSCLC臨床分期最有效的影像診斷技術(shù)。⑴、T分期：手術(shù)是治愈NSCLC最有效的手段，18F-FDGPET/CT融合圖像能更清楚顯示病灶大小及周圍組織侵犯情況，對術(shù)前準確判斷T分期、評估手術(shù)切除范圍及手術(shù)難度有很大幫助。⑵、N分期：縱膈淋巴結(jié)的定性對于NSCLC的臨床決策是必須的，CT、MRI等形態(tài)學影像對縱膈淋巴結(jié)的定性存在很大限制，18F-FDGPET/CT在縱膈淋巴結(jié)定性中要明顯優(yōu)于CT。

18F-FDGPET/CT甚至可以定性小于1cm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。18F-FDGPET/CT已經(jīng)成為縱膈淋巴結(jié)分期的標準影像技術(shù)。但要注意的是炎性縱膈淋巴結(jié)的高攝取可引起假陽性，具有微轉(zhuǎn)移的正常大小淋巴結(jié)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。⑶、M分期：

NSCLC最容易遠處轉(zhuǎn)移至肝臟、腎上腺、骨和腦。18F-FDGPET/CT于探測除腦轉(zhuǎn)移之外的其他轉(zhuǎn)移灶具有CT和MRI不可比擬的優(yōu)勢。3、肺癌復發(fā)病灶的診斷肺癌患者經(jīng)治療后，有兩種可能：①治療有效，病灶局部纖維化；②效果不佳，腫瘤持續(xù)存在或復發(fā)。兩種情況在CT上的表現(xiàn)難以區(qū)別，甚至需要有創(chuàng)性活檢。有時采樣不準，可有假陰性。

18F-FDGPET/CT對于NSCLC治療后殘留或復發(fā)的鑒別具有較高的價值。而且，18F-FDGPET/CT還可以引導活檢找到有價值的組織標本，避免假陰性的病理診斷。由于手術(shù)治療后愈合過程及放療后炎癥對18F-FDG攝取的影響，應(yīng)用18F-FDGPET/CT進行殘留和復發(fā)探測時，最好在治療完成后間隔2個月左右進行。（二）、乳腺癌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，乳腺癌的治療手段主要包括對局部病灶行手術(shù)治療、放療或兩者聯(lián)合治療，對全身性疾病進行細胞毒化療、內(nèi)分泌治療或以上手段的聯(lián)合應(yīng)用。1、乳腺腫塊的鑒別判斷乳腺腫塊的性質(zhì)是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的關(guān)鍵步驟，是提高乳腺癌患者治愈率，增加乳腺癌患者生存率的關(guān)鍵措施。乳腺X線攝影是篩查和診斷乳腺腫瘤最有效也是應(yīng)用最廣的影像技術(shù)。超聲成像經(jīng)濟、簡便，鑒別囊、實性的診斷準確率極高，但存在的最大局限性是微小鈣化的檢出率低。乳腺MRI不受乳腺致密度的影響，目前應(yīng)用越來越廣泛。

18F-FDGPET/CT顯像可以通過提供乳腺腫塊葡萄糖攝取的信息，幫助診斷和鑒別診斷乳腺腫塊，可以減少或避免無謂的創(chuàng)傷性組織活檢。由于18F-FDGPET/CT受分辨率限制，對小病灶的檢出敏感性較低。因此，18F-FDGPET/CT目前并不推薦作為乳腺癌早期篩查的手段。2、臨床分期⑴、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的探測腋窩是乳腺淋巴引流最重要的途徑，準確探測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于手術(shù)決策至關(guān)重要。

18F-FDGPET/CT并不宜作為早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的常規(guī)探測技術(shù)。由于分辨率限制，18F-FDGPET/CT并不能探測到較小和較少的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；如果PET顯像結(jié)果是陰性，通常并不能完全取代前哨淋巴結(jié)或腋窩淋巴結(jié)的清掃手術(shù)。

目前通過應(yīng)用99mTc-硫膠體或染料顯示前哨淋巴結(jié)進行手術(shù)切除探測仍然是判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準臨床處理路徑。⑵、其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

18F-FDGPET/CT可以克服常規(guī)方法通常不能檢測出的一些區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改變?nèi)橄侔┗颊叩姆制诤团R床決策。3、乳腺癌局部復發(fā)乳腺癌術(shù)后局部復發(fā)率為5%～30%，而Ⅲ期乳腺癌術(shù)后局部復發(fā)率較高，約20%，是乳腺癌治療失敗的重要因素。復發(fā)腫瘤多位于原發(fā)灶附近，以胸壁復發(fā)最高，鎖骨次之，腋窩最低。乳腺造影術(shù)是早期篩查發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后局部復發(fā)的常規(guī)手段；MRI對于乳腺治療后瘢痕及復發(fā)的鑒別也具有重要臨床價值。然而，這些診斷常常因為乳房植入物影響判斷。

18F-FDGPET/CT顯像在鑒別乳腺癌患者手術(shù)或放療后局部瘢痕形成與局部復發(fā)具有很高的臨床應(yīng)用價值。（三）、惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，可分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩大類。惡性淋巴瘤的治療主要是以化療、放療及生物靶向治療為主的綜合治療。治療方案選擇和預后與淋巴瘤病理類型及臨床分期密切相關(guān)。臨床分期是最重要的預后因素。1、鑒別診斷惡性淋巴瘤的診斷主要依賴于淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)活檢術(shù)獲取病理診斷。凡無明顯原因的無痛性淋巴結(jié)進行性腫大，且符合惡性淋巴瘤的臨床特點時，均應(yīng)及早切除淋巴結(jié)做病理檢查。細針穿刺聯(lián)合其他免疫學技術(shù)可以增加診斷的準確性，可避免創(chuàng)傷性活檢。增強CT是鑒別和尋找隱匿性淋巴瘤病灶最常用的影像手段。由于18F-FDGPET/CT可提供附加代謝信息，可明顯提高對侵犯淋巴結(jié)的鑒別能力，大部分受侵犯的淋巴瘤均表現(xiàn)為高度攝取18F-FDG，但由于有假陽性，故對于高攝取的腫大淋巴結(jié)，必要時仍需手術(shù)探查進行病理診斷，而對低攝取的腫大淋巴結(jié)，可以采用定期隨訪的方法。2、臨床分期臨床分期是惡性淋巴瘤最重要的預后因素，準確的臨床分期對合理制定治療計劃、判斷惡性淋巴瘤患者預后具有重要指導意義。

18F-FDGPET/CT目前已經(jīng)建議作為惡性淋巴瘤的初始分期、再分期及療效隨訪的標準影像技術(shù)。18F-FDGPET/CT可以通過一次顯像發(fā)現(xiàn)全身幾乎所有被侵犯的淋巴結(jié)和結(jié)外器官。（四）、食道癌1、診斷和鑒別診斷食道癌的診斷主要依賴于上消化道內(nèi)鏡檢查，同時必須有組織病理學確認；內(nèi)鏡下不能觀察上消化道的患者應(yīng)行上消化道的氣鋇雙重造影檢查。

18F-FDGPET/CT對于食道癌具有較高的探測敏感性，但臨床上很少用于食道癌的鑒別診斷。SUV>7.0可鑒別具有較低存活率的患者。

18F-FDGPET/CT不做為常規(guī)篩查手段。2、臨床分期食道癌的TNM分期主要包括食管壁的浸潤深度（T分期），區(qū)域淋巴結(jié)腫大（N分期）和存在遠處轉(zhuǎn)移（M分期）。

CT最常用于判斷食道癌的淋巴結(jié)侵犯。手術(shù)活檢是評價分期準確性的“金標準”。超聲內(nèi)鏡（EUS）是評價縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最準確的成像模式。

18F-FDGPET/CT在探測食道癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的應(yīng)用價值。（五）、胃癌胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在所有的惡性腫瘤中約占第4位。1、鑒別診斷纖維胃鏡是診斷胃癌最直接、準確、有效的診斷方法，特別是對早期胃癌的診斷具有極大的意義。低張X線雙重氣鋇檢查是胃癌診斷首選的影像學技術(shù)。

CT檢查對于胃癌的定位、范圍的確定、浸潤深度、周圍器官侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的臨床價值。

18F-FDGPET/CT可以靈敏探測到具有高代謝的胃癌原發(fā)灶，18F-FDGPET/CT探測胃癌的敏感性與病灶的大小、病理類型和分級具有密切關(guān)系。但18F-FDGPET/CT不宜作為常規(guī)的胃癌篩查項目。2、臨床分期胃癌患者的預后取決于腫瘤分期情況。增強CT聯(lián)合超聲內(nèi)鏡可對原發(fā)腫瘤和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行準確評價，判斷胃癌患者臨床分期。手術(shù)病理是最準確的分期方法。

18F-FDGPET/CT顯像可用于術(shù)前分期、預測術(shù)前化療的效果以及評價復發(fā)性胃癌，提高診斷和術(shù)前腫瘤分期的準確率。（六）、結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌是人類常見的消化道腫瘤，居癌癥死因第3位。1、診斷和鑒別診斷大便隱血檢查及癌胚抗原（CEA）普查是篩查結(jié)直腸癌最常用的方法，簡便易行。內(nèi)鏡檢查是目前診斷結(jié)直腸癌最有效、可靠的檢查方法。

術(shù)前CT對結(jié)直腸癌的分期及切除可能性有一定的幫助。

18F-FDGPET/CT顯像常規(guī)并不用于結(jié)腸癌的鑒別診斷，主要是特異性低。2、臨床分期內(nèi)鏡檢查和CT一直作為首選的臨床分期手段。不建議將18F-FDGPET/CT顯像作為結(jié)直腸癌的分期選擇。但可用于判斷結(jié)腸癌的肝轉(zhuǎn)移情況，及發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移灶。3、局部復發(fā)

CEA是結(jié)直腸癌術(shù)后可靠而價廉的監(jiān)測指標，CEA升高是腫瘤復發(fā)的重要標志之一。

18F-FDGPET/CT顯像最重要的應(yīng)用在于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的復發(fā)。敏感性及特異性均極高。（七）、頭頸部腫瘤頭頸部腫瘤由于位置表淺，診斷并不困難。淋巴結(jié)腫大常常是頭頸部腫瘤的轉(zhuǎn)移征兆，但常表現(xiàn)為查不到原發(fā)灶的隱匿性癌或所謂原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。除病史、臨床表現(xiàn)外，影像學作為輔助檢查的工具已廣泛應(yīng)用，主要包括常規(guī)X線、唾液腺造影、血管造影、CT或MRI等?；顧z是腫瘤決定性診斷手段。1、鑒別診斷臨床常規(guī)檢查以及CT、MRI等影像檢查對原發(fā)灶的大小及與周圍組織的關(guān)系一般都能做到明確診斷。PET對頭頸部腫瘤原發(fā)灶的評價資料有限。但一般認為其探測靈敏度較其他影像檢查要高。2、臨床分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷頭頸部腫瘤預后的獨立因素。頸淋巴清掃術(shù)在頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的控制中具有不可替代的重要作用。如何選擇僅切除有轉(zhuǎn)移傾向的淋巴結(jié)，而盡量減少對正常組織的損傷？所以在術(shù)前對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行準確探測至關(guān)重要。

18F-FDGPET/CT顯像在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的探測方面具有獨到優(yōu)勢。有人認為其已經(jīng)成為術(shù)前分期的必要手段。3、腫瘤復發(fā)

18F-FDGPET/CT顯像通過顯示組織的代謝活性，對腫瘤放化療后形成的瘢痕還是復發(fā)具有很高的鑒別能力。在使用PET判斷頭頸部腫瘤復發(fā)方面，PET顯像陰性通常可以提示瘢痕形成，而PET顯示陽性一般需要進行進一步活檢，如果活檢陰性，2～3個月后可以再次進行PET顯像，如果PET顯像中提示攝取減少，一般不考慮復發(fā)，而如果提示攝取增加，一般還需考慮復發(fā)。4、不明原發(fā)灶的尋找頸部因其特殊的解剖位置往往成為不明原發(fā)癌淋巴轉(zhuǎn)移的首發(fā)位置。在不明原發(fā)灶的尋找中，一般認為PET可以作為首選手段，再根據(jù)PET顯像結(jié)果選擇CT、MRI、內(nèi)鏡等檢查。而且，18F-FDGPET/CT顯像的另一優(yōu)勢是可以在全身范圍內(nèi)探查原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，有助于臨床分期并指導治療。（八）、顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤可分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。1、腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤在顱內(nèi)各類型腫瘤中占第一位，其發(fā)生率約為40%，其中發(fā)生率最高的是星形細胞瘤，其次是膠質(zhì)母細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤等。

18F-FDGPET/CT顯像在進行顱內(nèi)腫瘤良、惡性的鑒別診斷時價值有限。

18F-FDGPET/CT可用于已確診膠質(zhì)細胞瘤的分級和預后。腦膠質(zhì)瘤中18F-FDG的攝取與其臨床分級具有密切關(guān)聯(lián)性。

18F-FDGPET/CT顯像常用于鑒別星形細胞瘤手術(shù)或放療后復發(fā)或治療后壞死。由于復發(fā)的腫瘤與放療后壞死的病灶均可出現(xiàn)周圍水腫和強化征象，CT、MRI等結(jié)構(gòu)性成像很難對星形細胞瘤放療后復發(fā)或壞死進行鑒別。

18F-FDGPET/CT可以通過病灶對18F-FDG的攝取程度很好的進行鑒別。治療后壞死病灶一般表現(xiàn)為18F-FDG攝取低下甚至缺損，復發(fā)的腫瘤組織表現(xiàn)為18F-FDG高攝取。但要注意的是放療造成的炎性改變，也高度攝取18F-FDG，可引起假陽性。2、腦轉(zhuǎn)移瘤

18F-FDGPET/CT顯像探測腦轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度相對較低，一般不宜作為早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的檢查項目。三、PET與腫瘤生物調(diào)強和適形放療手術(shù)治療、放射治療和化學藥物治療是當今腫瘤治療的三大主要手段，可單獨或聯(lián)合應(yīng)用，大多數(shù)的腫瘤病人在治療過程中都經(jīng)歷過放射治療。腫瘤的形態(tài)都是不規(guī)則的，而且和周圍正常組織互相交錯，放療時要使放射治療的高劑量區(qū)符合腫瘤的形態(tài)，才能使周圍正常組織少受照射。故高度適形的放療技術(shù)是發(fā)展的重點。適形放療的要求是靶區(qū)的受照劑量最大、靶區(qū)周圍正常組織受照劑量最小、靶區(qū)的定位和照射最準確以及靶區(qū)內(nèi)的劑量分布最均勻。目前適形放療的靶區(qū)邊界主要通過CT和MRI成像提供，由于這些解剖學形態(tài)影像技術(shù)不能充分區(qū)分病變組織與正常組織的真實界限，加之病變區(qū)內(nèi)癌細胞的分布及活性是不均勻的，所以現(xiàn)在的適形放療是不完美的。隨著近年來醫(yī)學影像學技術(shù)的飛速發(fā)展，如MR造影、MR波譜分析、功能MRI、SPECT和PET等技術(shù)的應(yīng)用，不但能提供腫瘤及其周圍正常組織結(jié)構(gòu)的解剖影像，還能提供腫瘤和正常組織生理和功能的信息。這些先進技術(shù)的應(yīng)用，不但對腫瘤靶區(qū)的認定變得更準確，包括對原發(fā)灶及亞臨床浸潤的確認，而且還有可能區(qū)別出腫瘤靶區(qū)中哪一部分腫瘤亞群是放射抵抗的，哪一部分亞群是增殖很快的，那一部分亞群是放射敏感的。所以有可能在將來達到物理適形和生物適形緊密結(jié)合的放射治療模式。（一）、PET與放射治療計劃放射治療計劃的制訂最重要和基礎(chǔ)性的步驟是靶區(qū)的確定，對精確放射治療更是如此，準確地靶區(qū)勾畫其重要性僅次于治療實施的準確性。

PET對于放療靶區(qū)的精確定義可以發(fā)揮重要的作用。如通過提供代謝情況來反映其病理生理狀態(tài)等。但是受制于分辨率的影響，在制定放療計劃時PET不能單獨應(yīng)用，需要與CT、MR等進行圖像融合，多種影像手段互相輔助。

目前融合顯像在放療計劃中的主要應(yīng)用僅僅包括肺癌、腦腫瘤和頭頸部腫瘤等，但是大量資料顯示18F-FDGPET/CT顯像可以改變放療計劃中的靶體積，相比較非功能性的解剖靶區(qū)，生物學顯像可以區(qū)別出生物靶區(qū)體積，可以得到更好的治療效益。（二）、PET與放射治療療效隨訪

PET一直用于評價放射治療的反應(yīng)，18F-FDG可以鑒別出放射治療后葡萄糖代謝的變化，并認為是腫瘤具有反應(yīng)性的一個最好指標之一。

由于放療可能引起早期急性炎癥，與腫瘤高代謝不好區(qū)分。再者，在放射治療結(jié)束后利用PET進行評價中，如何區(qū)別葡萄糖攝取減少和葡萄糖攝取缺乏也是重要問題。PET何時用于評價放射治療的療效也是爭論的問題。目前多數(shù)人認為在放射治療結(jié)束后4～6個月進行PET檢查是比較合適的時機。四、PET與腫瘤早期治療反應(yīng)監(jiān)測腫瘤組織病理學的反應(yīng)是評價治療有效的“金標準”。測量治療前后的體積大小是目前對治療反應(yīng)進行評估的常規(guī)方法。腫瘤體積縮小也一直被認為是評價治療有效的一個標準。認為腫瘤在最大長徑上減少30%即為有反應(yīng)。但是有些腫瘤在治療時特別是生物靶向治療時體積并不會明顯縮小，而是在治療幾個療程后甚至是幾個月后腫瘤的體積才會出現(xiàn)明顯的改變，因此單純通過測量腫瘤大小的方法存在明顯不足。

18F-FDGPET/CT能夠在活體無創(chuàng)情況下靈敏的反映出腫瘤組織葡萄糖代謝的攝取程度，往往在解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化之前就能準確反映腫瘤治療后的效果，可以作為腫瘤在活體監(jiān)測化療敏感性與耐藥性的影像標志物，預測腫瘤化療反應(yīng)性，指導個體化用藥方案的選擇。目前在臨床上已經(jīng)成為早期評價治療療效、鑒別復發(fā)與殘余組織以及預后的一種重要手段。

對放化療有反應(yīng)的腫瘤組織對18F-FDG的攝取明顯減少。目前，應(yīng)用18F-FDGPET/CT評價腫瘤治療療效的臨床實踐主要包括兩類：①在腫瘤治療方案完成后，應(yīng)用18F-FDGPET/CT進行療效評價，判斷殘余腫瘤組織是否仍存在活性。②在腫瘤治療方案進行中，應(yīng)用18F-FDGPET/CT進行評價，通過治療前后腫瘤組織對顯像劑18F-FDG的攝取變化程度，預測腫瘤治療方案是否有效。（一）、18F-FDGPET評價腫瘤治療反應(yīng)的的分析方法1、視覺分析法視覺分析法是最簡單的方法，主要通過目測觀察圖像中18F-FDG攝取與周圍組織的對比情況。2、半定量分析法標準攝取值SUV是最常用的評價18F-FDG攝取程度的半定量方法，主要包括最大SUV，平均SUV和峰值SUV。最大SUV重復性最好，多用來評估療效。3、絕對定量分析法PET絕對動態(tài)定量分析是應(yīng)用動態(tài)顯像技術(shù)結(jié)合顯像劑在體內(nèi)的清除規(guī)律，對引入體內(nèi)的顯像劑進行放射性活度絕對測量的一種方法。（二）、18F-FDGPET在評價腫瘤治療反應(yīng)中的應(yīng)用

1、淋巴瘤

18F-FDGPET在一定程度上能區(qū)分治療后殘余病灶的活性淋巴瘤細胞和壞死或纖維組織。

18F-FDGPET可用于淋巴瘤患者的隨訪，檢測無癥狀復發(fā)病灶，從而使患者在復發(fā)早期而非復發(fā)嚴重時即可接受治療。2、食道癌食管腺癌的新輔助放化療能改善總體的生存期。但是，僅有40%～50%的患者對治療敏感。能在治療早期鑒別療效的有無，有可能對于無效患者實行個體化治療。許多研究評估了食管鱗癌與腺癌在化療及放化療結(jié)束后18F-FDGPET評估療效的作用。也有研究報道了應(yīng)用18F-FDGPET在評價食管癌早期療效中的價值。3、肺癌

18F-FDGPET評估的代謝反應(yīng)與腫瘤組織病理反應(yīng)密切相關(guān)。

18F-FDGPET評估肺癌放化療后的代謝反應(yīng)，與患者生存期密切相關(guān)。

18F-FDGPET也可用于對新輔助化療的早期評價，指導選擇患者進行手術(shù)。4、乳腺癌初次化療后的PET檢查主要是檢查腫瘤病灶對化療的敏感性，為治療方案的修訂提供信息，并制訂出個體化的治療方案。五、PET與臨床決策臨床決策分析通常用于改進疾病的診斷、幫助臨床醫(yī)師選擇合理的治療方案、對疾病的預后進行評價、對個人患病風險進行評估等。

PET作為一種功能性顯像設(shè)備，由于其可無創(chuàng)性的研究人體生理、生化、受體及基因改變，通過定量測定由正電子核素標記的人體代謝底物及生物活性分子，達到活體分子斷層成像目的。在腫瘤的應(yīng)用研究中，PET不僅能鑒別良惡性腫瘤，而且能判斷腫瘤的惡性程度和療效，尤其在腫瘤治療方案的確定與及時修正中顯示出獨特價值。（一）、PET與臨床分期目前，腫瘤的治療仍以手術(shù)、放療及化療為主，手術(shù)和放療主要控制局部病變或局限性的轉(zhuǎn)移，化療可應(yīng)用于控制廣泛的轉(zhuǎn)移，故評價腫瘤分期是臨床決策的重要依據(jù)。PET由于其對區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移探測的優(yōu)勢，在腫瘤臨床分期中價值越來越重要。（二）、PET的成本效益分析

第二節(jié)腫瘤特異性顯像一、放射免疫顯像（radioimmunoimaging，RII）（一）、基本原理放射性核素標記的抗體進入體內(nèi)后能與相應(yīng)的腫瘤抗原特異性結(jié)合，其中抗體起著靶向載體的作用，通過抗體-抗原的特異性結(jié)合，將放射性核素帶至腫瘤局部，使其呈現(xiàn)放射性濃聚，采用顯像儀器從體外探測顯像劑的分布，實現(xiàn)腫瘤的定性、定位診斷，監(jiān)測腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移。（二）、顯像劑與方法1、標記用放射性核素目前用于標記抗體的放射性核素主要有131I、123I、111In和99mTc等。

131I是RII最早使用的核素，優(yōu)點是易于標記、標記物相對穩(wěn)定、標記方法較成熟，缺點是半衰期較長，131I的γ射線能量360keV偏高，不利于獲得高質(zhì)量的圖像、同時發(fā)射的β射線增加了受檢者的受照劑量。

123I的物理半衰期13小時，γ射線能量159keV適于顯像。

111In的物理半衰期67小時，γ射線能量171keV較適宜顯像，但123I、111In均需要加速器生產(chǎn)，價格昂貴。

99mTc是比較理想的顯像用放射性核素，其半衰期6小時，γ射線能量140keV易于顯像且來源方便。2、特異性抗體一般選擇單克隆抗體（McAb）、抗體片段或微型抗體。3、顯像方法根據(jù)所使用的顯像劑不同，其顯像條件和時間也不同。一般靜脈注射99mTc-McAb后6～24小時均可顯像，對重點部位行斷層顯像。應(yīng)用131I標記單抗顯像時，需在顯像前3天開始封閉甲狀腺。（三）、臨床價值1、腫瘤的定性

RII借助抗原-抗體的特異性結(jié)合可與常規(guī)影像起互補作用，其特異的靶向親腫瘤陽性顯像，診斷微小或彌散的腫瘤病灶的敏感性和特異性均較高，能發(fā)現(xiàn)一些潛在的亞臨床病灶。2、腫瘤的分期

RII是抗體與抗原特異結(jié)合形成的放射性核素濃聚，能顯示存活的腫瘤細胞，所以，對受累淋巴結(jié)的診斷有更高的敏感性和特異性。３、腫瘤的早期診斷血清腫瘤標志物測定已廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷。RII可比血清標志物測定更早診斷腫瘤，如血清標志物已升高的患者，RII可對隱匿性病灶進行定位診斷和分期。4、腫瘤的療效評價

RII能顯示存活的腫瘤細胞，可準確評價療效、避免不必要的治療。（四）、RII的發(fā)展趨勢RII的靈敏性和特異性都很高，但臨床效果并不理想，主要有靶/非靶比值較低、腫瘤抗原的異質(zhì)性、抗體在體內(nèi)降解或非特異性結(jié)合以及鼠源抗體的異源性等缺陷，限制了RII的推廣應(yīng)用。對此人們提出了多種提高靶/非靶比值的方案，為了降低McAb的免疫源性，提高特異性和親和力，采用細胞和基因工程技術(shù)對McAb結(jié)構(gòu)進行改造已取得很大進展，制備和應(yīng)用人源化抗體，減少HAMA反應(yīng)。二、放射受體顯像受體顯像是利用放射性核素標記受體的配體或配體的類似物作為顯像劑，將受體-配體結(jié)合的高特異性和放射性探測的高敏感性相結(jié)合的一種顯像技術(shù)。腫瘤細胞的變異分化過程中，細胞膜某些受體的表達可能異常增高，利用受體顯像顯示的是腫瘤受體空間分布和受體表達密度及親和力的高低，是一種分子水平的影像。受體顯像是進行受體介導靶向治療的前提。（一）、生長抑素受體（somatostatinreceptor，SSTR）顯像研究表明，許多腫瘤中富含生長抑素（somatostatin，SST）并高表達SSTR，如垂體腫瘤、腦膜瘤、乳腺癌、星形細胞瘤和少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤、成神經(jīng)細胞瘤、嗜鉻細胞瘤、小細胞肺癌以及產(chǎn)生激素的胃腸道腫瘤，如胰島瘤、胰高血糖素瘤、舒血管腸肽瘤、胃泌素瘤和類癌等，因此，以上腫瘤可應(yīng)用生長抑素受體顯像診斷。1、顯像劑

123I-octreotide（奧曲肽）

111In、99mTc、186Re直接標記或通過螯合劑間接標記octreotide的衍生物。2、臨床應(yīng)用（1）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤①、垂體腫瘤所有產(chǎn)生GH（生長激素）的垂體腫瘤均含SSTR（生長抑素受體），多數(shù)患者111In-奧曲肽顯像呈陽性，甚至臨床上無功能的垂體腫瘤、分泌TSH（促甲狀腺激素）的垂體腫瘤、SSTR陽性腫瘤的垂體轉(zhuǎn)移瘤也可呈陽性。②、內(nèi)分泌胰腺腫瘤

111In-奧曲肽顯像的陽性率高，在診斷原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶上有重要的臨床意義。③、成神經(jīng)細胞瘤和嗜鉻細胞瘤

111In-奧曲肽對成神經(jīng)細胞瘤陽性率90%以上，對嗜鉻細胞瘤陽性率有85%。④、甲狀腺髓樣癌陽性率50%～70%。⑤、類癌肝外類癌陽性率100%，肝內(nèi)僅50%.（2）、腦腫瘤奧曲肽不能穿過血-腦屏障，正常情況下腦組織不顯像。腦膜瘤和大多數(shù)的高分化星形細胞瘤顯像陽性。（3）、肺癌幾乎所有的小細胞肺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶顯像均為陽性，并可檢測出小于2cm的病灶，對贏得手術(shù)時機意義重大，且能早期發(fā)現(xiàn)腦或其它部位的轉(zhuǎn)移，有助于腫瘤分期和治療方案的制訂。（4）、乳腺癌

主要應(yīng)用于早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除原發(fā)灶后有無復發(fā)。（5）、其它腫瘤約87%的非霍奇金淋巴瘤顯像陽性，約60%的來源不明的腺癌轉(zhuǎn)移瘤顯像陽性。（二）、間碘芐胍（MIBG）顯像

123I或131I標記的MIBG已廣泛應(yīng)用于嗜鉻細胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的定位診斷，是目前最靈敏又特異的方法。（三）、血管活性腸肽受體顯像（VIPRS）

臨床上主要用于胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的顯像診斷。（四）、受體PET顯像腫瘤受體的PET顯像尚處于研究開發(fā)階段。1、激素受體顯像2、腫瘤新生血管生成受體顯像3、腎上腺素能受體顯像4、生長抑素受體顯像三、腫瘤基因顯像腫瘤發(fā)生的早期可能只是基因突變，正?；蛲蛔兂砂┗?，最終才能形成惡性腫瘤。因此及時明確癌基因的存在或早期突變對健康監(jiān)護有極大的意義。目前處于研究階段的報告基因顯像和反義顯像就是針對腫瘤的基因顯像診斷和監(jiān)測治療基因的表達而設(shè)計的最具有潛力的方法。（一）、報告基因顯像主要是利用基因重組技術(shù)，構(gòu)建表達報告基因的載體，導入靶細胞或組織內(nèi)，然后注射與報告基因表達產(chǎn)物耦合的核素標記的探針，進行PET或SPECT顯像，可無創(chuàng)性的、重復的定量監(jiān)測報告基因表達，間接反映治療基因的表達和移植細胞的存活狀態(tài)。1、酶報告基因顯像目前已經(jīng)開始患者體內(nèi)報告基因表達研究，結(jié)果顯示前景看好。2、受體報告基因顯像受體報告基因顯像的基本原理是將某些受體蛋白基因與治療基因克隆在同一啟動子下，使受體基因與治療基因同步表達，然后利用放射性核素標記相應(yīng)的配體進行顯像，觀察受體基因的表達情況，從而間接定量評價治療基因的導入部位、表達水平和持續(xù)時間。3、轉(zhuǎn)運體報告基因顯像目前成功應(yīng)用的報告基因為鈉碘轉(zhuǎn)運體（NIS），另外還有去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體。

PET或SPECT報告基因顯像是一種可無創(chuàng)性地、重復地定量觀察活體組織中細胞或分子過程的良好手段，為基因治療或移植細胞治療提供可靠的定量、定性及定位信息，盡管大部分基因治療和基因顯像還處于試驗階段，但隨著人類基因治療和分子顯像技術(shù)的快速發(fā)展，報告基因顯像技術(shù)對更好的理解基因治療的過程及對人類基因治療未來的發(fā)展及臨床應(yīng)用有很大的意義。（二）、反義顯像是真正意義上的基因顯像，目前處于臨床試驗階段，還需要攻克許多的技術(shù)難點。

第三節(jié)腫瘤非特異性陽性顯像一、67Ga腫瘤顯像

67Ga顯像有助于腫瘤患者的分期、腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷、預測患者對化療和放療的反應(yīng)，并對療效進行評價。但67Ga并不是特異的濃聚于腫瘤，炎癥病灶也濃聚67Ga，所以顯像診斷時應(yīng)注意鑒別診斷。（一）、顯像原理

67Ga被腫瘤攝取的機制目前還未完全闡明，研究證明與多種因素有關(guān)。（二）、顯像方法

67Ga由加速器生產(chǎn)，半衰期為78小時，發(fā)射多種γ射線。進行顯像前1周患者應(yīng)停用鐵制劑，如做腹部檢查應(yīng)于頭天服用緩瀉劑清潔腸道。

67Ga的靜脈注射量為111～185MBq（3～5mCi），腫瘤病灶的攝取高峰在靜脈注射后24小時，注射后48～72小時對比度高，圖像質(zhì)量好。一般行平面顯像，可局部也可全身，必要時可行斷層顯像。（三）、臨床應(yīng)用1、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤

67Ga顯像用于淋巴瘤分期的優(yōu)點是非侵入性、全身性檢查，斷層顯像可明顯提高敏感性和特異性。

67Ga顯像還有助于判斷治療過程中病情緩解的情況，鑒別活動性殘留病灶與治療后纖維化和瘢痕組織，進一步?jīng)Q定治療方案，對治療后殘留病灶診斷的準確性為95%。2、黑色素瘤惡性黑色素瘤也能濃聚67Ga，敏感性82%，特異性99%?？筛咝綔y淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。67Ga顯像對原發(fā)性惡性黑色素瘤切除后隨訪觀察，特別是復發(fā)的監(jiān)測有重要價值。3、肺癌大部分原發(fā)性肺癌濃聚67Ga，但腫瘤直徑小于1.5cm時，陽性率較低，對肺腺癌的陽性率也低于其他類型的肺癌。4、肝癌約有90%的肝癌和50%的肝轉(zhuǎn)移癌能濃聚67Ga。5、轉(zhuǎn)移與復發(fā)腫瘤診斷肝轉(zhuǎn)移敏感性較低（50%），其他部位轉(zhuǎn)移的敏感性在90%以上。6、其他腫瘤軟組織肉瘤能較高的攝取67Ga。綜上所述，67Ga顯像的臨床價值，主要是應(yīng)用于原因不明的發(fā)熱和臨床懷疑有隱匿性轉(zhuǎn)移瘤的患者。二、201Tl和99mTc-MIBI腫瘤顯像（一）、顯像原理

201Tl是一價陽離子金屬，常用于心肌灌注顯像。201Tl被腫瘤攝取的機制還不十分明確，其生物學特性與鉀相似，目前認為在腫瘤細胞膜上可能通過Na+-K+-ATP酶的主動轉(zhuǎn)運進入細胞。

99mTc-MIBI是臨床上最常用的心肌灌注顯像藥物，臨床上也作為親腫瘤顯像劑應(yīng)用，腫瘤細胞攝取99mTc-MIBI的機制目前不清楚?？赡芘c腫瘤病灶的血流量增加和毛細血管通透性增加導致MIBI攝取增高有關(guān)，MIBI在腫瘤內(nèi)的積聚量取決于影響攝取和清除的多種因素。（二）、顯像方法

201Tl由加速器生產(chǎn)，用量111MBq（3mCi），99mTc-MIBI用量740～1110MBq（20～30mCi），圖像質(zhì)量優(yōu)于201Tl。靜脈注射后10～20分鐘行早期顯像，60～120分鐘做延遲顯像，必要時行斷層顯像。（三）、臨床應(yīng)用

1、乳腺癌

X線攝片和超聲是臨床上常用的篩查方法，腫瘤顯像在提高乳腺癌診斷特異性、改善靈敏度方面有重要作用。2、甲狀腺腫瘤3、甲狀旁腺腫瘤

99mTc-MIBI早期與延遲的雙時相顯像法對于疑似甲狀旁腺腺瘤或增生以及異位甲狀旁腺患者有很大的診斷價值，結(jié)合斷層顯像可提高陽性檢出率并為外科手術(shù)提供更準確地影像信息。4、腦腫瘤有一定價值5、肺癌用于肺部結(jié)節(jié)病灶的良惡性鑒別。6、其它腫瘤頭頸部腫瘤、軟組織腫瘤、淋巴瘤。三、99mTc（V）-DMSA腫瘤顯像（一）、顯像原理

99mTc（V）-DMSA被腫瘤攝取的確切機制尚不清楚。

99mTc（V）-DMSA在甲狀腺髓樣癌（MTC）的顯像屬于特異性顯像劑。（二）、顯像方法用量740～925MBq（20～25mCi），兒童劑量減半，靜脈注射后2小時局部延遲顯像，必要時行斷層顯像。（三）、臨床應(yīng)用1、甲狀腺髓樣癌甲狀腺腫塊或伴頸部淋巴結(jié)腫大者，如見相應(yīng)區(qū)域有高度局限性放射性攝?。═/NT>2），可考慮甲狀腺髓樣癌，如同時伴有血降鈣素明顯升高、臉色潮紅、大便次數(shù)增多可確診。如放射性較高但局部紅腫、皮溫高、診斷應(yīng)慎重。放射性略高于周圍本底或伴有內(nèi)部小灶性增強，在患者未作任何治療情況下，可除外甲狀腺髓樣癌。

放療及手術(shù)后的甲狀腺髓樣癌攝取減低。分化型甲狀腺癌未見攝取。2、軟組織腫瘤四肢或軀干軟組織高度放射性攝取者一般考慮為惡性，但個別良性腫瘤也可高度攝取，彌漫性略增高的不排除炎癥可能。惡性軟組織腫瘤術(shù)后見局部或鄰近或近端高度異常濃聚，可診斷殘留、復發(fā)或轉(zhuǎn)移。3、其它腫瘤頭頸部原發(fā)性鱗狀細胞癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果好。第四節(jié)腫瘤分子影像進展與發(fā)展方向隨著人類基因組計劃的提前完成，以及功能基因組計劃、蛋白組學、代謝組學及藥物組學計劃的全面啟動，現(xiàn)代醫(yī)學模式逐步進入到分子醫(yī)學時代。1、多肽顯像近年來，應(yīng)用多肽類放射性藥物進行受體顯像是分子核醫(yī)學研究的重要內(nèi)容。肽類放射性藥物的優(yōu)點是：分子量小、血中清除快、穿透能力強、與受體的親和力高，容易得到較清晰的圖像；此外，肽比較容易合成，用于顯像只需取大分子肽與結(jié)合有關(guān)的部分肽段，并可根據(jù)標記的需要將其與受體結(jié)合無關(guān)的羧基端延長，為放射性標記提供方便，在核醫(yī)學顯像與治療中有重要的發(fā)展前景，將有可能成為21世紀放射性藥物發(fā)展的支柱。2、受體顯像核醫(yī)學受體顯像為在生理情況下研究人體受體的分布、數(shù)量和功能提供了唯一的、無創(chuàng)性的手段。特別是神經(jīng)受體顯像已經(jīng)成為某些神經(jīng)精神疾病診斷和研究的重要甚至是唯一的工具。3、基因顯像基因診斷和基因治療已成為目前分子醫(yī)學研究的熱門領(lǐng)域。

第十五章炎癥顯像

目前，影像學技術(shù)用于炎癥定位診斷的方法主要有兩大類：一類是檢測病變組織結(jié)構(gòu)的變化，如X線、超聲、CT及MRI等，但在炎癥早期階段，應(yīng)用此類方法常難以準確診斷。另一類方法就是核醫(yī)學示蹤技術(shù)進行顯像，使炎癥病灶可以在早期階段即被檢測出來，這將有助于臨床及時了解病變的部位和范圍，從而制定有效的治療措施，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

第一節(jié)67Ga炎癥顯像一、原理其具體的攝取機制并不清楚，可能與以下因素有關(guān)①67Ga與白細胞內(nèi)的乳鐵蛋白結(jié)合后隨白細胞遷移到炎癥部位，濃聚于病灶處；②67Ga以離子形式或轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合形式漏出血管進入病灶，使病灶部位形成放射性濃聚區(qū)；③67Ga被炎癥部位的微生物攝取，生成鐵蛋白-67Ga復合物而滯留于局部，使病灶部位形成異常的放射性濃聚區(qū)。二、顯像劑

67Ga檸檬酸鹽。三、顯像方法1、顯像前準備無特殊準備，必要時頭天清潔灌腸或給予緩瀉劑清理腸道。2、注射劑量及顯像成人靜脈注射67Ga74～185MBq（2～5mCi），體積小于10ml。注射后8、24小時顯像，必要時延遲顯像。3、采集條件中能或高能準直器，常規(guī)全身顯像或局部平面顯像，必要時加做斷層顯像。四、正常影像

67Ga注入人體后，主要被肝、脾和骨髓所攝取，其中以肝臟的濃聚度最高，其次是骨髓系統(tǒng)，放射性對稱分布。另外，鼻咽部、淚腺、唾液腺、乳腺及外生殖器也可有不同程度的濃聚。

第二節(jié)白細胞顯像一、原理白細胞是人體的主要防御系統(tǒng)，當細菌等病原體侵入人體后，由于中性粒細胞的趨化性，可被細菌所釋放的多肽和小分子化合物所吸引，穿出毛細血管壁，遷移到細菌入侵的部位，吞噬