大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院兒科授課《新生兒黃疸》完美版課件

Pediatrics第七章新生兒與新生兒疾病第九節(jié)新生兒黃疸P119新生兒黃疸

黃疸是新生兒期常見癥狀之一，它可以是正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀,也可以是某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。一、

膽紅素代謝過程

二、

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

1.膽紅素生成過多：新生兒膽紅素生成量比成人多，成人3.8mg/㎏.d,新生兒8.8㎎/㎏.d。原因：①新生兒紅細(xì)胞壽命短(70-90天)，②紅細(xì)胞數(shù)量多，宮內(nèi)相對(duì)缺氧使胎兒紅細(xì)胞量較多，生后破壞產(chǎn)生大量膽紅素。③旁路和其他組織來源增加。2.白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力不足:

正常人1g白蛋白聯(lián)結(jié)15㎎膽紅素，100ml血漿中白蛋白可聯(lián)結(jié)20-25㎎膽紅素。新生兒1g白蛋白只聯(lián)結(jié)7.5㎎膽紅素，足月兒血漿白蛋白3.5g/dl,最大聯(lián)結(jié)能力為25㎎/dl。

3.肝細(xì)胞處理膽紅素能力差：剛出生嬰兒肝內(nèi)Y蛋白(轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)很少（為成人的5-20﹪，5-10天后達(dá)正常水平），UDPGT含量低（1%）活性差（0-30%）。因此攝取膽紅素的能力不足，結(jié)合膽紅素的能力低下。此外肝C排泄能力不足，早產(chǎn)兒更明顯，-暫時(shí)性肝內(nèi)膽汁淤積。4.腸肝循環(huán)旺盛：

①新生兒小腸內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶活性較高。②剛出生時(shí)腸道內(nèi)缺乏正常菌群。③腸腔內(nèi)胎糞約含膽紅素80-100㎎/dl（相當(dāng)新生兒每日膽紅素生成量的5-10倍）。此外饑餓，缺氧，脫水，酸中毒，頭顱血腫或出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或原有黃疸加重。三、新生兒生理性黃疸由新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所致的黃疸為生理性黃疸。特點(diǎn)：1.一般情況良好2.生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，5-7天消退。早產(chǎn)兒3-5,7-9,3-4周。3.膽紅素水平：足月兒＜221μmol/L（12.9㎎/dl）,早產(chǎn)兒＜256μmol/L（15㎎/dl）。每日升高≤85μmol/L.*--評(píng)估判斷四、病理性黃疸

不符合生理性黃疸者為病理性黃疸（或由新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)以外原因引起黃疸者）。符合以下特點(diǎn)之一即可。

1.出現(xiàn)早，生后24h內(nèi)出現(xiàn)。

2.水平高，足月兒膽紅素＞221μmol/L（12.9㎎/dl）早產(chǎn)兒＞15㎎/dl?；蚰懠t素每天上升＞85μmol/L。*光療P120圖7-113.持續(xù)長(zhǎng)，黃疸持續(xù)時(shí)間，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周。

4.黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

5.血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2㎎/dl）。

病理性黃疸的原因分類

黃疸的病因較多。常多種病因并存

70年代感染因素為第一位，溶血為第二位。目前圍生期因素為第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第四。1.膽紅素生成增多的疾?。ǜ唛g膽血癥）：

1）溶血性：s

同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血-重）紅細(xì)胞膜異常（球形、橢圓形、固縮形紅細(xì)胞增多癥）紅細(xì)胞酶異常（G-6-PD酶缺乏癥）血紅蛋白病（地中海貧血，以α地中海貧血常見，重，輕型β-人數(shù)多）感染(細(xì)菌性敗血癥)

2）紅細(xì)胞增多癥靜RBC＞6E,IDM等3）體內(nèi)出血（血腫、肺、腦等臟器出血）4）藥物：催產(chǎn)素（紅細(xì)胞破壞增加）、VitK35）VitE缺乏（致溶血）低鋅血癥

2.代謝障礙肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的能力低下，間膽增高：

1)感染：各種感染均可影響肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝。2)母乳性（母乳中孕二醇、不飽和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力，母乳中β

葡萄糖醛酸苷酶含量高，增強(qiáng)了腸肝循環(huán)）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低體溫、低蛋白血癥。4)母親疾?。喝迅哒?、貧血、心腎疾病、糖尿病。

5)藥物：VitK、水楊酸、母用降壓藥等。

6)微量元素缺乏，如鎂（抑制酶生成）。

7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。

8)Crigler-Najjar綜合征先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥Ⅰx,Ⅱ苯巴比妥√,Gilbert。家族性暫時(shí)性新生兒黃疸Lucey-Driscoll綜合征；

*.腸肝循環(huán)異常（間膽增高）：胎糞粘稠、排遲。腸閉鎖。藥物致腸麻痹等使胎便排泄不暢的因素。

3.膽紅素排泄障礙（高直膽血癥）：1）肝內(nèi)外膽道阻塞（膽汁排泄障礙）：新生兒肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎先天性膽道閉鎖膽汁粘稠綜合征膽總管囊腫、結(jié)石、穿孔，外源性膽管受壓（如淋巴結(jié)、腫瘤等）2）遺傳代謝性疾?。?/p>

α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、糖原累積癥、果糖不耐受癥、垂體功能低下等。3）先天性持續(xù)性淤膽：肝內(nèi)膽管缺如、肝動(dòng)脈發(fā)育不良、家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥。4）獲得性肝內(nèi)膽汁淤積癥：感染，藥物致肝損傷（利副平、無味紅霉素、冬眠靈等），全靜脈營(yíng)養(yǎng)。。5）Dubin-johnson

先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥(肝C-√)*黃疸鑒別小課1各種原因的出血，溶血R。2感染3膽道狹窄閉鎖3母乳性黃疸4遺傳代謝性疾病溶血性肝C性膽汁淤積性病史溶血因素病史肝炎肝硬化膽道畸形結(jié)石腫瘤癥狀體征貧血血紅蛋白尿肝脾大

肝區(qū)不適消化道癥狀黃疸波動(dòng)性進(jìn)行性加肝脾大膽囊大皮膚癢膽紅素

UCB^UCB^CB^CB^CB/TB<20%>30%>60%

尿膽紅素-+++尿膽原^^^--ALTAST正常+++可+ALP正?？?+++其他檢驗(yàn)肝功影像六、診斷

1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、用藥史、家族史等.1）生后24h內(nèi)黃疸者注意ABO、Rh溶血。

2）生后2-3天黃疸多為生理性，如黃疸深、重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)病理性，多為圍產(chǎn)因素所致。*因果分析3）黃疸發(fā)生在生后4-5天后，注意敗血癥、胎便排出延遲。4）生理性黃疸已過，黃疸持續(xù)加深一般情況又好，注意母乳性黃疸。5）尿色深黃染尿布、大便白注意梗阻性（直膽高），大便黃、尿淺黃不染尿布多為非梗阻性（間膽增高）。2.查體時(shí)注意

1）黃疸部位與膽紅素水平：部位膽紅素水平頭頸部約100μmol/L左右6㎎/dl左右軀干上半部150μmol/L左右9㎎/dl左右軀干上下、大腿200μmol/L左右12㎎/dl左右上肢、膝關(guān)節(jié)下250μmol/L左右15㎎/dl左右手、足心＞256μmol/L

＞

15㎎/dl2）黃疸顏色:色鮮艷有光澤，橘黃色、金黃色多為間膽增高,暗綠色、灰黃色多為直膽增高。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（高間膽血癥）

1）末梢血紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白，確定有無貧血，同時(shí)測(cè)肝功，確定膽紅素水平及類型，如間膽高。2）如疑為溶血性疾病，網(wǎng)織紅應(yīng)＞6%，有核紅細(xì)胞增高。3）母、子血型，溶血三項(xiàng)。溶血三項(xiàng):

改良直接Coombstest

（＋）說明紅細(xì)胞被致敏（免疫性溶血）（－）說明非免疫性溶血或非溶血性高間膽血癥。

抗體釋放實(shí)驗(yàn)

游離抗體實(shí)驗(yàn)

注意:母、子血型不合加前兩項(xiàng)任何一項(xiàng)陽(yáng)性可以確診，必要時(shí)做間接Coombstest查游離抗體種類及效價(jià)。4）除外血型不合后，疑為G-6-PD酶缺陷，測(cè)高鐵血紅蛋白還原率，＜75%時(shí)測(cè)G-6-PD酶活性。疑為紅細(xì)胞形態(tài)異常，查血涂片，觀察球形、橢圓形、口形、固縮形等（＞10~15%有意義），紅細(xì)胞脆性增加。疑為血紅蛋白病，查血紅蛋白電泳，血涂片可見靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞脆性降低。疑為催產(chǎn)素引起，測(cè)血鈉、滲透壓（均降低）疑為VitE缺乏，測(cè)血中VitE水平。

5）感染致溶血，做血培養(yǎng)、CRP、血沉。

6）非溶血性高間膽血癥

RBC增多癥：測(cè)Hb、RBC壓積。低蛋白血癥：母乳性：目前無特殊檢測(cè)方法，有報(bào)道測(cè)母乳汁或嬰兒糞便中β葡萄糖醛酸苷酶含量。甲狀腺功能減低：測(cè)T4、TSH，膝關(guān)節(jié)X片（看骨化中心），B超甲狀腺。診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM、幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽(yáng)性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh

、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸七、

黃疸治療光照療法（光療）是降低血清UCB簡(jiǎn)單而有效的方法藥物治療換血療法（見新生兒溶血病）其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽(yáng)光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常。副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時(shí)可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血

光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次;

光療后每日1次，連服3日血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。

換血：能及時(shí)移去抗體和致敏的紅細(xì)胞，降低間膽，防止核黃疸。傳統(tǒng)的方法：臍靜脈單通道反復(fù)抽、輸血法，臍靜、動(dòng)脈同步換血法。需要插管，難度較大，副作用及并發(fā)癥多。改良雙管同步換血法，為目前所提倡，多數(shù)采用周圍血管同步換血法，不需臍靜脈插管，創(chuàng)傷小，安全有效，無副作用。

隨訪有條件做腦干誘發(fā)電位、頭核磁共振，了解基底節(jié)及腦白質(zhì)的損傷。腦損傷者繼續(xù)隨訪及干預(yù)。不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（總膽紅素界值μmol/L）

出生體重光療換血光療換血光療換血胎齡-24h-48h-72h-28w≥17-86