發(fā)熱鑒別診斷

鑒別診斷:引起發(fā)熱的疾病很多根據(jù)致病原因不同可分為兩類。（一）感染性疾?。ǘ┓歉腥拘约膊⊙翰∨c惡性腫瘤 如白血病、惡性組織細胞病、惡性淋瘤結腸癌、原發(fā)性肝細胞癌等。變態(tài)反應疾病 如藥物熱、風濕熱。結締組織病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性動脈炎、混合性結締組織病等其他 如甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象。嚴重失水或出血熱射病、中暑、骨折大面積燒傷、腦出血、內臟血管梗塞組織壞等。機 理近年研究證明發(fā)熱是由外致熱原引起，其發(fā)生機理主要是體（（白2）。其致發(fā)如前列腺素E（PGE）、單胺（5-羥色胺）環(huán)磷酸腺苷（cAMP）/鈉比值改變、內啡肽等作為中介作用于因皮膚血管收縮使皮溫下降刺激了冷感受器向丘腦下部發(fā)出傳非感染性發(fā)熱如無菌性組織損傷（心肌梗死、肺栓塞、術后發(fā)熱、胸腔或腹腔積血等）、變態(tài)反應、血型不合的輸血、藥物（尤其霍奇金?。┧枇龅?。危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嗜鉻細胞瘤等。發(fā)熱診斷：與全面檢查后仍可明確診斷。了解原因不明發(fā)熱病因分布的頻熱程小于2）、長期發(fā)熱（熱程超過238℃以上）、和反復發(fā)熱（周期熱）。一般認往增高。原因不明發(fā)熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價值。感染性疾病熱程相對為最現(xiàn)的癥狀和體征并據(jù)此做進一步檢查，對明確診斷很有意義。一病史與體格檢查 詳細詢問?。ò餍胁W資料2/3（肺炎雙球菌性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等）旅游史，與同樣病者密切接觸史、手術史、輸血及血制品史、外二分析熱型 臨床上有一定的參考意義。（一）按溫度高低（腋窩溫度）超高熱型（＞40℃）。（二）按體溫曲線形態(tài)分型三區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱（一）感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱多具有以下特點：起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。全身及定位癥狀和體征。血象：白細胞計數(shù)高于L。NBT提示有細菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值＜10%）應用激素后可呈假陰性。5C陰性多為病毒感染。60～37，增高者更有意義。應用激素后可使之升高或呈假陽性（二）非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱具有下列特點：2貧血、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾腫大四實驗室和輔助檢查要根據(jù)具體情況有選擇地進行結合臨床表現(xiàn)分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)病原體檢查（直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測分子生物學檢測等BCTMRIECT活檢（淋巴結肝、皮膚黍膜）、骨髓穿刺等對大多數(shù)發(fā)熱患者診斷性治療并無診斷價值鑒于臨床上治（如藥熱、皮疹肝功能損害、造血器官損害等），如應用不當反而延發(fā)熱鑒別診斷：一急性發(fā)熱（一）感染性發(fā)熱呼吸道病毒性感染 本組疾病占急性呼吸道疾病的－80X須與呼吸道細菌性感染鑒別。嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespire-atorysyndrome,SARS）200211（ARDS）而死亡。對于有SARS狀和肺部體征，并有肺部X線CT疾病診斷者，可以做出SARS分泌物SARS冠狀病毒RASARSCOVRNSARSCOV4SARSCOV分離是確立病原學診斷的“金標準”但其分離只允許在防護嚴密的p3不適合臨床實驗室作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項，均可診斷為重癥SARS：①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30／min1/31/4官功能障礙綜合征。腎綜合征出血熱10－125－73－5（發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢復期X③白細胞計數(shù)增高～２d④HＦＲＳ抗體ＩgM1:201－2d5d89%～98HFRSＩgG4傳染性單核細胞增多癥 由EB病毒引起全年均可散發(fā)見于青少年特點是發(fā)熱咽峽炎頸后淋巴結腫大肝脾腫大白細胞計數(shù)正?；蛏缘停瑔魏思毎龈卟橛挟愋瘟馨图毎ǎ?0%）嗜異性凝集試驗1：64陽性，抗EBVIgM陽性，可明確診斷流行性乙型腦炎 有嚴格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、8910急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別主要表現(xiàn)是起病急稽留型高熱劇烈頭痛后3－5 d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗汝斐試驗）歹D1＠或恢復期較早期滴度上升4倍以上可確診。急性局灶性細菌性感染此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀o）急性腎孟腎炎：常見于生育期女性BCTo）k）尾炎X有壓痛JBCT等檢查可早期明確診斷。腹腔內膿敗血癥 在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀并有多發(fā)性遷徙性膿腫時有助于診斷應警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合故當遇到原因不明的急性高熱伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗全身中毒癥狀重白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn)無特殊癥狀體征應考慮到本病及時做血培養(yǎng)找感染灶與遷徙性?。ǚ纹つw等其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫），（凝固酶陰性2大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術后、尿道手術后（包括導尿）熱、高熱伴相對緩脈，早期出現(xiàn)休克（約l／4－1／2）且（但中性粒細胞高）。遷徙性病灶少見厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球（或產(chǎn)氣莢膜桿菌a真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長6感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護人員的手。紫色桿菌敗血診二長期高熱（一）感染性疾病結核病以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結核、結核肺部，及時做X（急性粟粒型結核）難診斷的原因是肺部X50％），尤其老年及體質差者多為陰性痰結核桿菌（及血結核抗體測傷寒副傷寒 以夏秋季多見遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者應注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化由輕癥化非典型化轉變?yōu)椴∏橹責岢涕L并發(fā)癥多耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是聆診的依據(jù)肥達反應可供參考細菌性心內膜炎 凡敗血（尤其金黃色葡萄球菌所致患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質性雜音或原有雜音改變或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象應考慮到本病可能大多數(shù)原（1肝腺腫 ①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者右葉多見特點是寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛叩擊痛典型者診斷較易遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達96％。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體免疫血清學檢查陽性抗阿米巴治療有效可確診。（二）感染性疾病原發(fā)性肝癌 國內原發(fā)性肝癌80％以上合并肝硬化。臨床特點是起病隱襲早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多晚期。近年由于診斷方法的進展，可早期診斷小肝癌主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進行性肝腫大（質硬表面不平凡ALTAFP32AFP＞升高而周ALT（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價值BCT、放射性核（或數(shù)字減影肝動脈造影）1cm惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20－401BCT惡性組織細胞病 本病臨床表現(xiàn)復雜，發(fā)熱是常見的癥狀有的病例似敗血癥傷寒結核病膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效至晚期才確診與其他急性感染性疾病鑒別要點是臨床似感染性疾病但找不到感染灶病原學與血清學檢查均為陰性進行性貧血全血細胞減少顯著肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著隨病程進展進行性惡病質抗生素治療無效對有長期發(fā)熱原因不明伴有肝脾腫大淋巴結腫大而流行病學資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者須想到本病的可能如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性或因取材較少故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查淺表淋巴結因病變不明顯故陰性也不能除外SLE。傳染性單核細胞增多癥等其骨髓中可病治愈，組織細胞反應也隨之消失。急性白血病 可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細胞減少易誤為急性再生障礙性貧血骨髓涂片有異常改變可以診斷故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細胞減少者，及時進行骨涂片檢查。血管一結締組織病書（60％－80％）多見伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，（ANA）（抗原SLE結節(jié)性多動脈炎：表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛、關節(jié)痛、皮下結節(jié)（下肢多沿血管走向分布，或成條索狀）（三角肌或胖腸?。┗顧z類風濕性關節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風濕性關節(jié)炎（Still混合性結締組織病明顯。高滴度核糖核酸蛋白抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。三長期低熱腋窩溫度達－38℃持續(xù)4周以上為長期低熱，常見病因為：結核病 為低熱的常見病因，以肺結核多見，早期無癥狀體征及時進行胸部X線檢查。其次為肺外結核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結盆腔骨關節(jié)結核等除局部癥狀外常有結核病的中毒癥狀血沉增快結核菌素試驗強陽性抗結核治療有確切療效有助于診斷老年肺結核起病癥狀不明顯其肺部并發(fā)癥多結核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘故遇老年人長期持續(xù)咳嗽咳痰易感冒用抗炎藥治療無效低熱乏力及納差者應及時查痰結核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結核易合并肺外結核如結核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結結核等慢性腎孟腎炎為女性患者常見低熱原因?？蔁o明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，以低熱為唯一表現(xiàn)。及時檢測尿Addi＞5/HP,細菌培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)＞105可以確定診斷。慢性病灶感染 如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低熱多見常伴有局部癥狀體征當病灶清除后癥狀消失。艾滋病（AIDS）是由人免疫缺陷病毒侵犯和破壞HlV反復細菌真菌、原蟲等感染，結合流行病學資料及時進行抗HlVP24巨細胞病毒感染 可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細胞多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMVIgM檢測診斷。食欲亢進、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。檢測T3T4、rT3131IT3、T4神經(jīng)功能性低熱多見于青年女性，夏季明顯。一日間感染后低熱 急性細菌性或病毒性感染控制后，仍低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物神經(jīng)功能紊亂有關。除以上病因外還可有偽熱。四反復發(fā)熱布氏桿菌病流行病學資料是診斷的重要依據(jù)，如發(fā)病地區(qū)、職業(yè)與病畜（羊、牛、豬）1：1001：320可助診斷。瘧疾 以間日瘧、三日瘧較常見。遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱大汗間日