肺炎牟向東【內(nèi)科課件】

肺炎

PNEUMONIA北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科Definition肺炎：終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥感染（pneumonia）

物理和化學(xué)因素（pneumonitis）過敏和免疫因素（pneumonitis

）上呼吸道感染和下呼吸道感染支氣管炎和支氣管肺炎上下呼吸道的分界是什么?Pneumoniaisstillaseriousproblem.發(fā)病率高：400萬/年，急診10%、住院1%死亡率高：第二位（WHO），國內(nèi)第五位病原學(xué)診斷困難細(xì)菌耐藥的增加新的病原體的出現(xiàn)老年齡化和宿主免疫功能低下Epidemiology新出現(xiàn)的病原體有哪些？EntryofPathogentoLungTissue上呼吸道或胃腸道定植菌的微量吸入空氣中病原體的吸入病原體血行播散鄰近感染部位蔓延結(jié)核菌、病毒、非典型致病菌、某些真菌空氣中吸入的病原體有哪些？PredisposingFactors受涼、淋雨、疲勞、醉酒、精神創(chuàng)傷易感人群哪些因素使正常人群易患肺炎？沒有這些危險(xiǎn)因素得不得肺炎？Classification分類名稱解剖分類大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)

典型肺炎、非典型肺炎發(fā)病地點(diǎn)

社區(qū)獲得性（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原分類肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等AnatomicClassification名稱病變累及部位別名大葉性肺炎（Lobarpneumonia）肺泡肺泡型肺炎小葉性肺炎（Lobularpneumonia）細(xì)支氣管、肺泡支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎（Interstitialpneumonia）肺間質(zhì)、肺泡彌漫性肺炎CTair-bronchogramLobarPneumonia大片滲出和實(shí)變影；呈肺葉和肺段分布；近胸膜處邊緣清晰。CTair-bronchogram此種病人臨床查體會(huì)有什么體征？LobularPneumoniaPatchyBilateral斑片狀滲出影；邊緣密度淺而模糊；病變散在、局限此種病人臨床查體會(huì)有什么體征？InterstitialPneumoniaHazywhitelung=ground-glass磨玻璃影小結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影雙側(cè)彌漫性病變AnatomicClassification名稱常見致病菌大葉性肺炎肺炎鏈球菌、葡萄球菌等小葉性肺炎革蘭陰性桿菌、支原體等間質(zhì)性肺炎病毒性、肺孢子菌肺炎等ClassificationbyClinicalManifestation典型肺炎（typicalpneumonia）非典型肺炎（atypicalpneumonia）狹義：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌廣義：上述+病毒ClassificationbyClinicalManifestation典型癥狀：急性起病發(fā)熱（高熱、寒戰(zhàn)）咳嗽、咳痰其他：胸痛、呼吸困難體征：肺實(shí)變肺部濕啰音輔助檢查：WBC顯著升高影像學(xué)：肺葉或肺段實(shí)變；痰革蘭染色：革蘭陽性雙球菌治療：內(nèi)酰胺類抗生素有效。非典型表現(xiàn)：起病緩慢低熱干咳其他：頭痛、咽痛、乏力體征：輕微輔助檢查：WBC正?；蜉p度升高影像學(xué)：支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎；痰革蘭染色：中性粒細(xì)胞很多而未發(fā)現(xiàn)病原菌治療：內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。病來如山倒PathogenofTypicalPneumonia肺炎雙球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌Legionellapnueumophila嗜肺軍團(tuán)菌（細(xì)胞內(nèi)）Mycopalsma

pnueumonia肺炎支原體（細(xì)胞表面）Chlamydiapnueumonia肺炎衣原體（細(xì)胞內(nèi)）PathogenofAtypicalPneumoniaDifferentClassificationofBackground社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquired/nosocomialPneumonia,HAP）護(hù)理院獲得性肺炎（Health-careAssociatedPneumonia,HCAP）免疫低下宿主肺炎（immunocompromisedhostpneumonia,ICHP）社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外發(fā)生的肺炎，或具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎主要致病菌：肺炎鏈球菌、非典型致病菌、金葡球菌、病毒等經(jīng)驗(yàn)治療：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）單用DiagnosticCriteriaof

CAP新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或膿性痰；伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。5條中那條對(duì)診斷肺炎最有價(jià)值？以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)Differentialdiagnosis肺結(jié)核肺部腫瘤肺栓塞肺不張?jiān)鯓映馄渌尾考膊?？臨床+影像+病原肺水腫非感染性間質(zhì)性疾病肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥肺血管炎肺結(jié)核起病較慢，病程長結(jié)核中毒癥狀上葉多見空洞、衛(wèi)星灶痰結(jié)核菌陽性PPD可強(qiáng)陽性抗生素?zé)o效阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年齡大，吸煙不發(fā)熱或有低熱同一區(qū)域反復(fù)發(fā)生可伴有肺不張肺門淋巴結(jié)腫大痰瘤細(xì)胞可（+）抗感染治療后可現(xiàn)腫物肺栓塞有下肢深靜脈血栓史多有突發(fā)呼吸困難低氧血癥胸痛、咯血全身中毒癥狀少見肺動(dòng)脈造影通氣/灌注掃描確診胸痛和發(fā)熱的關(guān)系？病原體檢測標(biāo)本痰液：WBC>25/LPF，鱗狀上皮<10/LPF；二者比值＞2.5:1血液胸腔積液支氣管分泌物：環(huán)甲膜穿刺；經(jīng)人工氣道吸引、支氣管鏡沖洗液、防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗液（BALF）肺組織病理（TBLB、OLB）病原體檢測方法直接：形態(tài)學(xué)觀察：革蘭、抗酸、銀染色培養(yǎng)鑒定：細(xì)菌、結(jié)核、真菌培養(yǎng)間接血清學(xué)檢查：抗原、抗體的測定分子生物學(xué)檢查：PCR等StreptococcuspneumoniaePseudomonasaeruginosa

BacillusTuberculosisG+球菌G-桿菌分枝桿菌CAP的處理80%患者可在門診獲得有效的治療20%的患者需要住院10%因病情嚴(yán)重需住ICUCAP的住院標(biāo)準(zhǔn)年齡＞65歲：存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD、DM、HF、吸入、脾切、酗酒體征異常：T、P、R、Bp、意識(shí)、敗血癥、腦膜炎實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：WBC、PaO2、Scr、BUN、Hb、Alb、DIC、X-ray許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)。具備上述之一或二條以上，建議住院治療。

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙；呼吸頻率＞30次/min；血壓＜90/60mmHg；PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需機(jī)械通氣治療；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。

CURB-65Criteria需入RCU密切觀察，積極救治：生命體征不穩(wěn)、重要臟器衰竭EmpiricalAntibioticTherapy中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(10):651-655EmpiricalAntibioticTherapy臨床表現(xiàn)抗生素治療典型肺炎β-內(nèi)酰胺類非典型肺炎大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類無法判斷單用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯+β-內(nèi)酰胺類銅綠假單胞菌 抗綠膿的三代頭孢或抗綠膿廣譜青霉素金葡菌（MRSA）萬古霉素肺炎克雷白（ESBL）碳青霉烯類療效判斷肺炎診斷后早期使用抗生素在（4-8小時(shí)內(nèi)）首先表現(xiàn)為體溫下降（48-72小時(shí)內(nèi)）呼吸道癥狀亦隨之改善（1周內(nèi)）白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收較遲（2周）治療無效治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化治療無效原因：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊感染如結(jié)核菌、真菌、病毒、肺孢子菌出現(xiàn)并發(fā)癥：如膿胸、遷徙性病灶非感染性疾病誤診為肺炎非感染性疾病包括哪些？治療失敗的處理復(fù)查病原積極尋找病原（常常需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查）了解是否存在其他非感染性疾?。ǔ３Ｐ枰M(jìn)行有創(chuàng)檢查）并發(fā)癥肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusion）心包炎（Pericarditis）菌血癥（Bacteriemia）\敗血癥（Septicemia）機(jī)化性肺炎（Organicpneumonia）休克（Shock）呼吸衰竭（Respiratoryfailure）并發(fā)癥的處理肺炎旁胸水：是否引流感染中毒性休克的治療：擴(kuò)容血管活性藥物糖皮質(zhì)激素呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣醫(yī)院獲得性肺炎指入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)發(fā)生的肺炎G-桿菌（20-60%）為主，腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、金葡菌(包括MRSA)、厭氧菌等治療：根據(jù)病原和藥敏結(jié)果選用抗生素CAPandHAP（NP）CAP健康人起病急癥狀典型多按葉段分布肺炎鏈球菌和非典型病原多見抗生素敏感病程短預(yù)后好HAP（NP）基礎(chǔ)病起病緩慢癥狀不典型病變多在雙下肺G-桿菌多見、非典型病原少見耐藥菌多病程遷延預(yù)后差幾種常見的肺炎肺炎鏈球菌肺炎

（StreptococcalPneumonia）肺炎鏈球菌寄生在人體口腔和鼻咽部的正常菌群，為革蘭陽性球菌，有莢膜。誘因：受涼、淋雨、疲勞、酒醉、上感、精神創(chuàng)傷臨表：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱（39-40℃）、胸痛、鐵銹痰、呼吸困難。WBC：升高、中性粒80%以上。體征：急性病容、口唇皰疹、支氣管呼吸音、胸膜摩擦音、濕啰音。StreptococcalPneumonia胸片：可見呈葉段分布的滲出影或?qū)嵶冇埃?～4周可完全消散。StreptococcalPneumonia紅色肝實(shí)變期痰涂片分期：充血期、紅色實(shí)變期、灰色實(shí)變期、消散期StreptococcalPneumonia治療藥物：PSSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae）：首選青霉素G；PRSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae，45%）：紅霉素、廣譜青霉素或頭孢菌素；MDRP（multidrug-resistantStreptococcuspneumoniae）：萬古霉素或新型氟喹諾酮。治療反應(yīng)：1-3天體溫恢復(fù)正常，不治療5-10天；療程：標(biāo)準(zhǔn)的14天；轉(zhuǎn)歸：3-4周可完全吸收；預(yù)防：肺炎鏈球菌多糖疫苗（＞2歲），多糖-蛋白偶聯(lián)疫苗（所有人群）葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumonia）G+球菌，金葡菌常見，產(chǎn)生細(xì)胞毒素與凝固酶；易感人群：糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、艾滋病、流感患者等；膿血痰，WBC↑↑↑，中?！俗笠?；影像學(xué)表現(xiàn)為大片的滲出和實(shí)變影，病變進(jìn)展迅速；并發(fā)癥：空洞、肺膿腫、膿胸、敗血癥。StaphylococcalPneumonia19/M，H3N2型流感病毒肺炎繼發(fā)金葡菌感染。治療積極抗感染：甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA：methicillinsensitivestaphylococcusaureus）：耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）+氨基糖甙類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA：methicillinresistantstaphylococcusaureus）：糖肽類（萬古霉素、壁霉素）積極治療并發(fā)癥：膿胸引流，抗休克療程：4-6周血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-302006-06-2728/M，上感后過度疲勞（籃球比賽），下唇皮損，蜂窩織炎，金葡菌敗血癥。血源性金葡菌肺炎常繼發(fā)于金葡菌敗血癥，一般為雙肺多葉受累，病灶多位于外周。病變進(jìn)展迅速，可謂一日數(shù)變?？死撞畻U菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)最常見G-桿菌肺炎，HAP主要致病菌之一易感因素：Aged,Chronicdisease,Alcoholabuse，HAP磚紅色膠凍樣、粘稠、膿性（Bloody,viscid,purulent）并發(fā)癥：Empyema,Shock,SepticemiaKlebsiellapneumonia影像學(xué)：右上肺、實(shí)變伴空洞、葉間裂下墜。治療首選：氨基糖甙類+二、三代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素ESBL（extendedspectrumβlactamases）（+）：頭霉素、碳青霉烯類、頭孢吡肟療程：>2w預(yù)后差，病死率高。軍團(tuán)菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP）G-桿菌，供水系統(tǒng)、空調(diào)、霧化器吸入，胞內(nèi)感染；易感者：年老體弱，慢病患者，易發(fā)展為重癥肺炎；臨床表現(xiàn)：高熱、粘痰或血痰，肌痛，消化道、中樞神經(jīng)癥狀血象：WBC正?；蛏?；生化：低鈉血癥，重者可呼吸衰竭、肝、腎功能損害。入院第1日入院第3日入院第5日影像：化膿性支氣管炎、大葉炎變，小膿腫，胸膜炎診斷：尿軍團(tuán)菌L1抗原；抗體滴度呈4倍增高。治療：首選紅霉素，其次為阿齊霉素、喹諾酮類、利福平療程：2-3周，肺部陰影吸收慢Legionellapeneumonia支原體肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP）兒童、年輕人，秋冬季好發(fā)細(xì)胞表面感染，飛沫傳播，15-20%CAP起病緩，發(fā)熱，不適，干咳，少量粘痰WBC正?；蚵愿撸辛橹髦夤芊窝?、間質(zhì)炎癥冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性腦膜炎、心肌炎、溶血等ColdAgglutinin

MycoplasmaPneumoniaX線胸片：多種形態(tài)淡片影游走性治療：首選：紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類療程：10-14d肺部真菌感染激素、免疫抑制劑、化療藥物、器官移植、AIDS原發(fā)性和繼發(fā)性二種類型念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌和肺孢子菌等PulmonaryCandidiasisPulmonaryCryptococcosisCaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9PulmonaryAspergillosisHalosignAir-crescentsignAir-spaceconsolidationAspergillosis病毒性肺炎吸入飛沫感染，兒童及免疫缺陷者多見冬春易發(fā)，干咳少痰，呼吸困難，可有重癥肺炎嬰幼兒、老年、孕婦、慢性心肺疾病者預(yù)后差X線：紋理↑，浸潤影，彌漫結(jié)節(jié)影確診：病原學(xué)檢查治療：對(duì)癥呼吸道合胞病毒嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合癥

（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）SARS-CoV引起的一種特殊肺炎全身癥狀：發(fā)熱、乏力、全身酸痛、腹瀉等呼吸道癥狀：干咳、胸悶、呼吸困難胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档涂咕幬镏委煙o效重癥：呼吸困難，進(jìn)展為ARDS肺水腫、ARDS、DIP、BOOPSARSSARS臨床診斷：流行病學(xué)史、有癥狀、影像學(xué)改變、除外其他疾病確診：分泌物SARS-CoVRNA陽性，或血清SARS-CoV抗體轉(zhuǎn)陽或4倍升高。治療：對(duì)癥支持和治療并發(fā)癥：激素、抗生素、呼吸支持SARS為何曇花一現(xiàn)，一去不復(fù)返？流感病毒肺炎関雅文等。流感病毒肺炎。日本醫(yī)學(xué)介紹，2007年第28卷第2期原發(fā)性流感病毒肺炎由流感病毒感染本身引起的肺炎，稱為單純性流感病毒肺炎。通常在2～3天典型的流感癥狀之后，全身狀態(tài)急劇惡化，伴有明顯的呼吸困難和氣短。流感病毒肺炎患者除存在典型的流感癥狀之外，最大的特點(diǎn)是合并明顯的氣短和呼吸困難。如果流感患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)該立即行肺部影像學(xué)檢查，以確定是否合并流感病毒肺炎。

臨床特點(diǎn)外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，痰培養(yǎng)不能發(fā)現(xiàn)有意義的致病菌。胸部X線特征性的改變是肺部出現(xiàn)磨玻璃樣、線狀或網(wǎng)狀等間質(zhì)性陰影，可累及雙肺。一般沒有所謂的浸潤或?qū)嵶冇?，也不?huì)出現(xiàn)空洞。組織病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和出血性細(xì)支氣管炎。極少數(shù)的患者可以表現(xiàn)為BOOP，此時(shí)可出現(xiàn)肺部實(shí)變。原發(fā)性流感病毒肺炎治療在流感發(fā)病的48h內(nèi)早期使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir），可以明顯縮短癥狀持續(xù)時(shí)間和減輕癥狀嚴(yán)重程度，降低并發(fā)癥