社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案（3篇）

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案為充分發(fā)?揮醫(yī)保基金?的社會(huì)效益?，維護(hù)以參?保人為重點(diǎn)?的各方權(quán)益?，保證基本?醫(yī)療保險(xiǎn)基?金安全，確?保各項(xiàng)醫(yī)療?保險(xiǎn)政策準(zhǔn)?確執(zhí)行，必?須加強(qiáng)包括?社會(huì)醫(yī)療保?險(xiǎn)基金支出?真實(shí)性、合?理性在內(nèi)的?醫(yī)?；斯?作，制訂確?實(shí)可行醫(yī)保?稽核方案。?一、稽核?的必要性?隨著經(jīng)濟(jì)社?會(huì)的快速發(fā)?展，社會(huì)保?障制度的日?益健全，國?家對(duì)基本醫(yī)?療保險(xiǎn)領(lǐng)域?的投入逐年?增加，社會(huì)?保障水平不?斷提高。與?此同時(shí)，醫(yī)??；鸩缓?理支出，甚?至騙?，F(xiàn)象?屢見報(bào)端，?騙保手段不?斷翻新，性?質(zhì)愈加惡劣?，問題越發(fā)?嚴(yán)重。近期?，___、?安徽等地的?騙保案更是?“聞名”全?國，引起社?會(huì)各界的高?度___，?醫(yī)保監(jiān)管的?責(zé)任屢屢被?提及。醫(yī)療?機(jī)構(gòu)為了增?加收入以補(bǔ)?貼取消藥品?加成減少的?利潤，過度?檢驗(yàn)、檢查?等現(xiàn)象比較?普遍，同時(shí)?降低入院標(biāo)?準(zhǔn)，小病大?治，且入院?后動(dòng)輒做一?些不必要的?高、新、精?項(xiàng)目檢查的?現(xiàn)象屢見不?鮮。小病大?治，高精尖?醫(yī)療技術(shù)濫?用，參?；?者盲目“點(diǎn)?菜”，甚至?醫(yī)患合謀騙?取醫(yī)?；?時(shí)有發(fā)生。?面對(duì)定點(diǎn)?不斷變換的?違規(guī)方式，?醫(yī)療審核的?難度越來越?大，對(duì)監(jiān)管?人員的專業(yè)?技術(shù)水平提?出了挑戰(zhàn)。?醫(yī)保核查是?監(jiān)管的主要?手段，日益?加重的基金?“跑、冒、?滴、漏”現(xiàn)?象呼喚強(qiáng)有?力的監(jiān)管，?加強(qiáng)稽核便?是保證基金?合理支出與?基金安全的?迫切需要。?二、醫(yī)保?稽核的原則?（一）依?法合理依?據(jù)相關(guān)法律?、法復(fù)、規(guī)?章及其他規(guī)?范性文件，?遵循工作規(guī)?程。（二?）客觀公正?以事實(shí)為?，公平公對(duì)?待稽核對(duì)象?，正確履行?職責(zé)。（?三）廉潔高?效遵守稽?核紀(jì)律，優(yōu)?化工作流程?，提高工作?量與效率。?三、稽核?___建設(shè)?目前，稽?核工作主要?由社會(huì)保險(xiǎn)?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承?擔(dān)，但隨著?社會(huì)的發(fā)展?，稽核工作?的需要，越?來越多的地?方正在引進(jìn)?第三方—商?業(yè)保險(xiǎn)公司?參與醫(yī)?；?核工作，甚?至有的地方?直接通過政?府購買服務(wù)?由具有資質(zhì)?的保險(xiǎn)公司?第三方來承?擔(dān)包括稽核?在內(nèi)的社保?醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)?務(wù)。不管?是社保保險(xiǎn)?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還?是第三方承?擔(dān)稽核工作?，都必須加?強(qiáng)稽核隊(duì)伍?建設(shè)，為稽?核工作提供?必要的條件??；巳?員必須具體?一定文化基?礎(chǔ)與一定的?專業(yè)知識(shí)，?以滿足稽核?工作稽核工?作的需要。?理想的稽核?隊(duì)伍：具有?大學(xué)專科以?上學(xué)歷；具?備醫(yī)學(xué)、財(cái)?會(huì)、法律、?計(jì)算機(jī)、統(tǒng)?計(jì)分析等相?關(guān)專業(yè)知識(shí)?；掌據(jù)社會(huì)?保險(xiǎn)相關(guān)法?律、法規(guī)和?政策，熟悉?醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)?務(wù)；取得開?展社會(huì)保險(xiǎn)?核工作的相?關(guān)證件。稽?核人員必須?為稽核對(duì)象?、___人?保守___?、保護(hù)個(gè)人?隱私。稽?核___要?建立健全稽?核工作制度?，對(duì)稽核人?員進(jìn)行相關(guān)?政策、管理?制度及業(yè)務(wù)?知識(shí)培訓(xùn)。?要為稽核人?員配備電腦?、攝像攝影?及錄音等必?須設(shè)施，以?滿足稽核工?作的需要。?四、稽核?內(nèi)容、措施?、方式（?一）基本療?保險(xiǎn)待遇稽?核主要包括?以下幾個(gè)方?面：1.?兩定機(jī)構(gòu)在?就醫(yī)（購藥?）管理、支?付范圍、支?付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)?用結(jié)算情況?。2.兩?定機(jī)構(gòu)履行?服務(wù)協(xié)議的?情況。3?.參保人享?受待遇的資?格與條件，?以及遵守醫(yī)?療保險(xiǎn)就醫(yī)?、購藥、醫(yī)?療費(fèi)用報(bào)銷?等規(guī)定情況?。4.相?關(guān)單位或個(gè)?人涉嫌醫(yī)療?保險(xiǎn)欺詐的?情況。就?目前實(shí)際情?況而言，應(yīng)?重點(diǎn)檢查醫(yī)?療機(jī)構(gòu)違反?《社區(qū)門診?診療指南》?降低入院門?檻亂收治問?題；違反醫(yī)?療“三合理?”規(guī)范及臨?床路徑，不?合理用藥、?不合理治療?、不合理檢?查；冒用他?人帳戶進(jìn)行?診療結(jié)算行?為；違反價(jià)?格政策超標(biāo)?準(zhǔn)收費(fèi)問題?；虛增藥品?、治療、檢?查數(shù)量多收?費(fèi)行為；變?通診療項(xiàng)目?套取基金行?為；違反住?院管理制度?，住院病人?完成治療即?回家不在院?行為；采取?各種惠民措?施擾亂醫(yī)保?個(gè)人與基金?出資比例行?為；掛床住?院行為等。?（二）基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?待遇稽核主?要包括三種?類型：1?.日常辭核?。按照核計(jì)?劃定期對(duì)核?對(duì)象進(jìn)行稽?核。2.?專項(xiàng)稽核。?針對(duì)一定時(shí)?期內(nèi)存在的?普遍或突出?問題進(jìn)行稽?核。3.?___核。?根據(jù)投訴_?__，對(duì)有?關(guān)稽核對(duì)象?進(jìn)行稽核。?稽核工作中?，應(yīng)做到事?前、事中、?事后全過程?稽核。（?三）稽核方?式可采用?以___式?獲取稽核信?息或證據(jù)據(jù)?：1.實(shí)?地稽核。到?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)，定點(diǎn)零?售藥店或其?他相關(guān)場(chǎng)所?進(jìn)行稽核。?2.書面?稽核。根據(jù)?稽核對(duì)象提?供的相關(guān)書?面材料進(jìn)行?稽核。3?.網(wǎng)絡(luò)稽核?。利用社會(huì)?醫(yī)療保險(xiǎn)管?理系統(tǒng)產(chǎn)生?的診療結(jié)算?數(shù)據(jù)進(jìn)行稽?核。4.?約談稽核。?利用與稽核?對(duì)象進(jìn)行當(dāng)?面了解、核?實(shí)情況進(jìn)行?稽核。5?.第三方稽?核。對(duì)異地?就醫(yī)人員產(chǎn)?生的醫(yī)療費(fèi)?用真實(shí)性可?以通過購買?第三方服務(wù)?的形式，委?托第三方對(duì)?就醫(yī)材料及?醫(yī)療費(fèi)用的?真實(shí)性進(jìn)行?稽核。五?、稽核的實(shí)?施（一）?制訂工作流?程制訂科?學(xué)、規(guī)范的?流程，以保?證稽核工作?順利實(shí)施，?保證稽核的?公平、公正?。（二）?確定稽核對(duì)?象及內(nèi)容?依據(jù)年度稽?核計(jì)劃、網(wǎng)?絡(luò)監(jiān)測(cè)、投?訴___、?部門移交等?渠道獲取的?信息，確定?核對(duì)對(duì)象及?稽核內(nèi)容。?（三）制?訂稽核工作?方案根據(jù)?稽核對(duì)象及?內(nèi)容，明確?稽核要點(diǎn)、?稽核依據(jù)、?稽核方式，?人員組成及?分工、時(shí)間?安排等。?（四）稽核?工作通知?可視工作需?要，提前通?知或不通知?。（五）?稽核實(shí)施?1.采用實(shí)?地方式對(duì)定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?、定點(diǎn)零售?藥店或參保?人實(shí)施稽核?時(shí)，應(yīng)通過?查閱和調(diào)取?材料、巡查?現(xiàn)場(chǎng)詢問相?關(guān)人員等方?法進(jìn)行查取?證，作為形?成稽核結(jié)論?的依據(jù)。?2.采用書?面方式對(duì)定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?、定點(diǎn)零售?藥店實(shí)施核?時(shí)，應(yīng)要求?稽核對(duì)象提?供所需書面?材料進(jìn)行調(diào)?查取證，作?為形成稽核?結(jié)論的依據(jù)?。必要時(shí)，?可結(jié)合采用?實(shí)地方式實(shí)?施稽核。?3.采用網(wǎng)?絡(luò)方式對(duì)定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?、定點(diǎn)零售?藥店進(jìn)行稽?核時(shí)，可向?稽核對(duì)象發(fā)?送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)?結(jié)果，通過?稽核對(duì)象核?實(shí)與反饋進(jìn)?行調(diào)查取證?，作為形成?稽核結(jié)論的?依據(jù)。必要?時(shí)，可結(jié)合?采用實(shí)地稽?核方式、約?淡稽核方式?進(jìn)行稽核。?4.采用?網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)?參保人實(shí)施?確核時(shí)，可?結(jié)合用約談?方式對(duì)參保?人進(jìn)行調(diào)查?取證，作為?形成稽核結(jié)?論的依據(jù)。?必要時(shí)，可?結(jié)合果用實(shí)?地稽核方式?進(jìn)行稽核。?5.采用?約談方式對(duì)?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)，定點(diǎn)零?售藥店或參?保人實(shí)施核?時(shí)，應(yīng)說明?約淡的目的?、被約談人?的權(quán)利和義?務(wù)，就有關(guān)?事實(shí)況進(jìn)行?調(diào)查取證。?（六）調(diào)?查取證1?.在查閱核?資料時(shí)，對(duì)?有關(guān)發(fā)現(xiàn)子?以記錄和說?明，填寫《?社會(huì)保險(xiǎn)稽?核工作記錄?表》2.?在收集證據(jù)?時(shí)，對(duì)需要?帶走或留存?待查的核資?料《包括病?歷、處方、?單據(jù)、賬簿?、醫(yī)療保險(xiǎn)?憑證等），?應(yīng)進(jìn)行登記?并出具材料?清單，詳細(xì)?寫明材料名?稱、頁數(shù)（?份數(shù)）等內(nèi)?容經(jīng)稽對(duì)象?核對(duì)后簽字?或章確認(rèn)。?3.對(duì)需?要作為活留?存的資料，?應(yīng)進(jìn)行復(fù)制?或照相，注?明來源和時(shí)?間，并由稽?核對(duì)象簽字?或益章確認(rèn)?。拒不簽字?或益章的，?由核人員注?明情況。對(duì)?需留作證據(jù)?的現(xiàn)場(chǎng)情況?，應(yīng)進(jìn)行照?相、錄音或?錄像。4?.在調(diào)查詢?問時(shí)，應(yīng)制?作社會(huì)保險(xiǎn)?稽核詢問筆?錄，經(jīng)被詢?問人確認(rèn)無?誤后在詢問?筆錄上簽字?，拒不簽字?的，由稽核?人員注明情?況。5.?實(shí)施實(shí)地稽?核或約淡時(shí)?，稽核人員?不應(yīng)少于_?__人，并?應(yīng)向稽核對(duì)?象出示有效?核證件。?（七）結(jié)果?告知與異議?處理1.稽?核完成后，?根據(jù)匯總分?析所取得的?信息、證據(jù)?和資料等形?成稽核論，?并向稽核對(duì)?象發(fā)出《社?會(huì)保險(xiǎn)稽核?情況告知書?》，說明稽?核內(nèi)容與稽?核結(jié)論，由?稽核對(duì)象簽?收，稽核對(duì)?外拒不簽收?的，采取留?置送達(dá)。?2.稽核機(jī)?構(gòu)應(yīng)對(duì)稽核?對(duì)象提出有?異議的書面?意見，進(jìn)一?步核實(shí)或_?__合議，?并根據(jù)核實(shí)?情況或合議?結(jié)論，形成?對(duì)異議的認(rèn)?定結(jié)果。稽?核機(jī)構(gòu)__?_合議時(shí)，?可邀相關(guān)專?家，經(jīng)討論?后形成異議?處理結(jié)論，?并填寫社會(huì)?保險(xiǎn)稽核合?議記錄。?2.相關(guān)主?管部門可獨(dú)?立確認(rèn)約異?議問題，稽?核機(jī)構(gòu)可直?接征詢其意?見，形成異?議處理結(jié)論?，并予以記?錄留存。?（八）結(jié)果?處理與應(yīng)用?稽核者應(yīng)?對(duì)稽核結(jié)果?進(jìn)行復(fù)核并?形成處理意?見發(fā)給給稽?核對(duì)象；稽?核對(duì)象對(duì)處?理決定有異?議的，按有?關(guān)行政復(fù)議?，政訴訟的?規(guī)定執(zhí)行；?對(duì)___投?訴的，還應(yīng)?將核與處理?結(jié)果告知_?__投源。?稽核機(jī)構(gòu)?應(yīng)督促定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?定點(diǎn)零售藥?店根據(jù)核結(jié)?果進(jìn)行整改?，并定期開?展稽核工作?分析并掌握?動(dòng)態(tài)（范本?），指導(dǎo)稽?核工作的有?效開展；同?時(shí)將核情況?報(bào)告給社會(huì)?保險(xiǎn)行政部?門，作為完?善政策的參?考?；?結(jié)果應(yīng)納入?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)、定點(diǎn)零?售藥店、參?保人的成信?管理。（?九）稽核材?料整理歸檔?。六、完?善稽核工作?的配套政策?、措施（?一）深化醫(yī)?保結(jié)算辦法?和支付方式?改革在總?額控制按病?種分值付費(fèi)?的基礎(chǔ)上，?綜合考量各?定點(diǎn)醫(yī)院的?醫(yī)療服務(wù)水?平、信息化?管理程度以?及醫(yī)?；?運(yùn)行情況等?因素，積極?探索按病種?付費(fèi)等更為?先進(jìn)的醫(yī)保?結(jié)算辦法，?提高醫(yī)保服?務(wù)質(zhì)量，節(jié)?約管理成本?，能從源頭?上減少醫(yī)院?各種違規(guī)行?為，以便于?醫(yī)?；斯?作事半功倍?。（二）?加快醫(yī)保信?息化建設(shè)，?提高監(jiān)管成?效在實(shí)現(xiàn)?醫(yī)院費(fèi)用清?單等數(shù)據(jù)與?醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)?時(shí)同步，準(zhǔn)?確及時(shí)的信?息來分析篩?查，消除醫(yī)?院醫(yī)生因信?息優(yōu)勢(shì)而產(chǎn)?生違規(guī)行為?的道德風(fēng)險(xiǎn)?。同時(shí)健全?醫(yī)保智能監(jiān)?控建設(shè)，提?提高監(jiān)管效?率，為稽核?提供技術(shù)支?撐。（三?）加強(qiáng)兩定?機(jī)構(gòu)協(xié)議管?理，規(guī)范醫(yī)?療行為醫(yī)保?服務(wù)協(xié)議是?醫(yī)保部門對(duì)?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)監(jiān)管的重?要依據(jù)和抓?手。要細(xì)化?協(xié)議管理內(nèi)?容，明確醫(yī)?保病人就醫(yī)?時(shí)醫(yī)院在各?個(gè)環(huán)節(jié)的要?求和責(zé)任；?要突出管理?的重點(diǎn)，對(duì)?分解住院、?掛床等違規(guī)?行為要有明?確的界限規(guī)?定和處罰措?施。（四?）加強(qiáng)稽核?人才隊(duì)伍建?設(shè)醫(yī)保稽?核是一項(xiàng)技?術(shù)性、政策?性極強(qiáng)的工?作。針對(duì)稽?核人員，要?加強(qiáng)醫(yī)療、?醫(yī)保法律法?規(guī)及政策培?訓(xùn)，不斷提?升稽核人員?的履職能力?。要優(yōu)化稽?核隊(duì)伍專業(yè)?結(jié)構(gòu)，滿足?稽核工作的?需要。醫(yī)保?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)?定點(diǎn)醫(yī)院既?要監(jiān)管又要?服務(wù)，要?jiǎng)?chuàng)?新管理理念?，正確樹立?“監(jiān)管即服?務(wù)”的觀念?，增強(qiáng)服務(wù)?意識(shí)，完善?服務(wù)內(nèi)容，?在管理中體?現(xiàn)服務(wù)，在?服務(wù)中加強(qiáng)?管理，不斷?提高醫(yī)?；?核工作的管?理和服務(wù)水?平。醫(yī)療?保險(xiǎn)稽核總?結(jié)材料我?縣醫(yī)療保險(xiǎn)?運(yùn)行以來，?醫(yī)保模式不?斷增加，參?保單位逐漸?增多，醫(yī)保?基金收支平?衡，個(gè)人賬?戶、統(tǒng)籌基?金均有不同?程度的積累?，廣大參保?人員的醫(yī)療?待遇得到保?障，醫(yī)保制?度逐步得到?社會(huì)認(rèn)同，?大家對(duì)醫(yī)保?的滿意度不?斷攀升?，F(xiàn)?按照市處要?求，對(duì)全縣?醫(yī)療保險(xiǎn)稽?核工作總結(jié)?如下：一?、基本情況?1、主要?模式。我縣?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)險(xiǎn)種共有?二種模式，?一是基本醫(yī)?療保險(xiǎn)結(jié)合?大病醫(yī)療救?助基金，二?是住院醫(yī)療?保險(xiǎn)結(jié)合大?病醫(yī)療救助?基金。2?、參保人數(shù)?。截止__?_年___?月，全縣醫(yī)?療保險(xiǎn)參保?單位達(dá)__?_家，參保?人數(shù)達(dá)__?_人，其中?基本醫(yī)療統(tǒng)?賬結(jié)合__?_人，單建?統(tǒng)籌___?人。3、?收支情況。?截止___?年___月?，醫(yī)療保險(xiǎn)?基金歷年收?入___萬?元，其中基?本醫(yī)療基金?收入___?萬元，單建?統(tǒng)籌基金歷?年收入__?_萬元。醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?歷年支出_?__萬元，?其中基本醫(yī)?療基金支出?___萬元?，單建統(tǒng)籌?支出___?萬元。二?、主要做法?。1、不?斷提高征繳?審計(jì)力度，?使醫(yī)保基金?做到應(yīng)收盡?收。一是嚴(yán)?格申報(bào)基數(shù)?制度。每年?的___月?份調(diào)整一次?繳費(fèi)基數(shù)，?此繳費(fèi)基數(shù)?一經(jīng)確定，?在一個(gè)年度?內(nèi)不再予以?調(diào)整。月繳?費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格?按國家統(tǒng)計(jì)?局的工資總?額統(tǒng)計(jì)口徑?申報(bào)。各單?位在申報(bào)的?同時(shí)，需附?上報(bào)統(tǒng)計(jì)部?門的年度工?資總額年報(bào)?表（復(fù)印件?）作為審核?依據(jù)之一。?二是嚴(yán)格審?計(jì)繳費(fèi)基數(shù)?。個(gè)別單位?為減輕單位?負(fù)擔(dān)，少繳?醫(yī)保費(fèi)用，?采取少報(bào)瞞?報(bào)漏報(bào)工資?基數(shù)的辦法?，以較低的?繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，?換取較高的?醫(yī)療待遇，?造成基金滴?漏欠收。為?防止少報(bào)瞞?報(bào)和漏報(bào)，?我們___?專人，深入?各單位，嚴(yán)?格審計(jì)工資?基數(shù)，對(duì)存?在問題的單?位上門宣傳?教育，收到?了明顯效果?，縣工商局?在原工資基?礎(chǔ)上平均每?人增加繳費(fèi)?___元，?建設(shè)銀行增?加___元?。三是及時(shí)?上門催繳。?對(duì)欠費(fèi)單位?，及時(shí)上門?了解情況，?催繳費(fèi)用，?情況特殊的?，可簽訂緩?繳協(xié)議，暫?不收取滯納?金，不停止?醫(yī)保待遇。?對(duì)未簽訂緩?繳協(xié)議的單?位，下發(fā)《?催繳醫(yī)療保?險(xiǎn)費(fèi)通知書?》，對(duì)未按?規(guī)定時(shí)間繳?費(fèi)的單位，?從次月起，?按日加收滯?納金，對(duì)拒?不繳納的，?申請(qǐng)人民法?院強(qiáng)制執(zhí)行?。四是加強(qiáng)?宣傳教育。?個(gè)別單位領(lǐng)?導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)?淡漠，單位?無人生病時(shí)?，認(rèn)為繳費(fèi)?上當(dāng)吃虧，?對(duì)醫(yī)保費(fèi)用?采取故意拖?延不繳的態(tài)?度，為此，?我們加強(qiáng)宣?傳教育，重?申制度規(guī)定?，打消糊涂?念頭。凡欠?費(fèi)單位職工?欠費(fèi)期間所?發(fā)生的醫(yī)療?費(fèi)用，全部?由欠費(fèi)單位?和個(gè)人自負(fù)?，醫(yī)療保險(xiǎn)?統(tǒng)籌基金與?醫(yī)療救助基?金不予支付?，從而促進(jìn)?單位和職工?的繳費(fèi)意識(shí)?，使醫(yī)?；?金及時(shí)征收?到帳，提高?征繳率，增?強(qiáng)基金抗御?風(fēng)險(xiǎn)的能力?。五是積極?配合地稅征?收。從__?_年起，醫(yī)?療、工傷、?生育三項(xiàng)保?險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地?稅征收，經(jīng)?協(xié)商，地稅?部門委托我?處代為收繳?，所以雖然?交由地稅征?收，但我處?的工作量并?沒有減少。?對(duì)未按規(guī)定?時(shí)間主動(dòng)繳?費(fèi)的單位，?我們及時(shí)下?發(fā)《催繳醫(yī)?療保險(xiǎn)費(fèi)通?知書》，通?過電話催繳?、發(fā)送征繳?通知單、協(xié)?同勞動(dòng)監(jiān)察?大隊(duì)上門催?繳等手段，?對(duì)不能及時(shí)?繳費(fèi)的單位?進(jìn)行催繳，?取得了良好?的效果。?2、不斷加?大醫(yī)療費(fèi)用?支出的監(jiān)管?，使基金支?出閥門得到?有效控制。?在兩個(gè)定點(diǎn)?的管理中，?我們具體做?到五點(diǎn)：一?是完善"兩?個(gè)定點(diǎn)"協(xié)?議。我們?cè)?協(xié)議中明確?要求各定點(diǎn)?醫(yī)院，一定?要確?？刂?好以下六項(xiàng)?指標(biāo)。一是?醫(yī)保藥品備?藥率和使用?率應(yīng)分別達(dá)?到：西藥8?0、中成藥?50；二是?門診處方均?值不得大于?___元以?上，單張?zhí)?方不超過_?__元；三?是大處方量?應(yīng)控制在2?0以內(nèi)；四?是大型檢查?陽性率要大?于65；五?是自費(fèi)藥品?費(fèi)用不得占?總醫(yī)療費(fèi)用?的10以上?；六是所有?住院費(fèi)用個(gè)?人負(fù)擔(dān)占總?費(fèi)用的比例?不得超過3?0。二是建?立競(jìng)爭(zhēng)退出?機(jī)制。加強(qiáng)?市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，?引進(jìn)各類醫(yī)?療機(jī)構(gòu)，對(duì)?符合醫(yī)療保?險(xiǎn)規(guī)定的各?類醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，一視同仁?，不分民營?私營，只要?符合定點(diǎn)要?求，一律準(zhǔn)?入，從而達(dá)?到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)?，降低費(fèi)用?的目的。為?確保定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)出口暢通?，對(duì)嚴(yán)重違?規(guī)和屢次違?規(guī)的定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)，嚴(yán)格處?罰，直至撤?銷定點(diǎn)資格?。三是大力?治理門診"?三亂"現(xiàn)象?。認(rèn)真檢查?門診病人病?歷管理是否?規(guī)范，記錄?是否完整，?處方量是否?符合要求，?是否以藥換?藥、以藥換?物等，使亂?開大處方、?亂開搭車藥?、亂換藥物?等違規(guī)現(xiàn)象?得到有效遏?制。四是嚴(yán)?格住院"兩?核對(duì)"制度?。"兩核對(duì)?"是病人入?院時(shí)的人證?核對(duì)和出院?時(shí)的費(fèi)用核?對(duì)。對(duì)定點(diǎn)?醫(yī)院存在的?冒名住院、?掛床住院、?亂收費(fèi)用等?違規(guī)行為，?___專人?，定期不定?期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)?微機(jī)、走訪?住院病人、?核對(duì)費(fèi)用清?單等，杜絕?各項(xiàng)不合理?的收費(fèi)，達(dá)?到減輕個(gè)人?負(fù)擔(dān)、減少?醫(yī)?；鹬?出的目標(biāo)。?五是從嚴(yán)審?核各項(xiàng)費(fèi)用?。嚴(yán)格把好?審核關(guān)，從?源頭上減少?和避免醫(yī)保?基金的浪費(fèi)?與流失。做?到堅(jiān)持原則?，不徇私情?，對(duì)親朋好?友和普通病?人，做到一?視同仁，凡?不符合醫(yī)保?規(guī)定的待遇?，堅(jiān)決不予?審批，凡不?符合醫(yī)保規(guī)?定的費(fèi)用，?堅(jiān)決不予報(bào)?銷。六是獎(jiǎng)?懲考核緊密?掛鉤。我們?聯(lián)合縣勞動(dòng)?保障局、財(cái)?政局、衛(wèi)生?局、物價(jià)局?、藥監(jiān)局，?對(duì)全縣定點(diǎn)?醫(yī)院、定點(diǎn)?零售藥店進(jìn)?行全面的醫(yī)?保年度考核?。圍我縣醫(yī)?療保險(xiǎn)運(yùn)行?以來，醫(yī)保?模式不斷增?加，參保單?位逐漸增多?，醫(yī)?；?收支平衡，?個(gè)人賬戶、?統(tǒng)籌基金均?有不同程度?的積累，廣?大參保人員?的醫(yī)療待遇?得到保障，?醫(yī)保制度逐?步得到社會(huì)?認(rèn)同，大家?對(duì)醫(yī)保的滿?意度不斷攀?升?，F(xiàn)按照?市處要求，?對(duì)全縣醫(yī)療?保險(xiǎn)稽核工?作總結(jié)如下?：一、基?本情況1?、主要模?式。我縣基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?險(xiǎn)種共有二?種模式，一?是基本醫(yī)療?保險(xiǎn)結(jié)合大?病醫(yī)療救助?基金，二是?住院醫(yī)療保?險(xiǎn)結(jié)合大病?醫(yī)療救助基?金。2、?參保人數(shù)。?截止___?年___月?，全縣醫(yī)療?保險(xiǎn)參保單?位達(dá)___?家，參保人?數(shù)達(dá)___?人，其中基?本醫(yī)療統(tǒng)賬?結(jié)合___?人，單建統(tǒng)?籌___人?。3、收?支情況。截?止___年?___月，?醫(yī)療保險(xiǎn)基?金歷年收入?___萬元?，其中基本?醫(yī)療基金收?入___萬?元，單建統(tǒng)?籌基金歷年?收入___?萬元。醫(yī)療?保險(xiǎn)基金歷?年支出__?_萬元，其?中基本醫(yī)療?基金支出_?__萬元，?單建統(tǒng)籌支?出___萬?元。二、?主要做法。?1、不斷?提高征繳審?計(jì)力度，使?醫(yī)?；鹱?到應(yīng)收盡收?。一是嚴(yán)格?申報(bào)基數(shù)制?度。每年的?___月份?調(diào)整一次繳?費(fèi)基數(shù)，此?繳費(fèi)基數(shù)一?經(jīng)確定，在?一個(gè)年度內(nèi)?不再予以調(diào)?整。月繳費(fèi)?基數(shù)嚴(yán)格按?國家統(tǒng)計(jì)局?的工資總額?統(tǒng)計(jì)口徑申?報(bào)。各單位?在申報(bào)的同?時(shí)，需附上?報(bào)統(tǒng)計(jì)部門?的年度工資?總額年報(bào)表?（復(fù)印件）?作為審核依?據(jù)之一。二?是嚴(yán)格審計(jì)?繳費(fèi)基數(shù)。?個(gè)別單位為?減輕單位負(fù)?擔(dān)，少繳醫(yī)?保費(fèi)用，采?取少報(bào)瞞報(bào)?漏報(bào)工資基?數(shù)的辦法，?以較低的繳?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換?取較高的醫(yī)?療待遇，造?成基金滴漏?欠收。為防?止少報(bào)瞞報(bào)?和漏報(bào)，我?們___專?人，深入各?單位，嚴(yán)格?審計(jì)工資基?數(shù)，對(duì)存在?問題的單位?上門宣傳教?育，收到了?明顯效果，?縣工商局在?原工資基礎(chǔ)?上平均每人?增加繳費(fèi)_?__元，建?設(shè)銀行增加?___元。?三是及時(shí)上?門催繳。對(duì)?欠費(fèi)單位，?及時(shí)上門了?解情況，催?繳費(fèi)用，情?況特殊的，?可簽訂緩繳?協(xié)議，暫不?收取滯納金?，不停止醫(yī)?保待遇。對(duì)?未簽訂緩繳?協(xié)議的單位?，下發(fā)《催?繳醫(yī)療保險(xiǎn)?費(fèi)通知書》?，對(duì)未按規(guī)?定時(shí)間繳費(fèi)?的單位，從?次月起，按?日加收滯納?金，對(duì)拒不?繳納的，申?請(qǐng)人民法院?強(qiáng)制執(zhí)行。?四是加強(qiáng)宣?傳教育。個(gè)?別單位領(lǐng)導(dǎo)?繳費(fèi)意識(shí)淡?漠，單位無?人生病時(shí)，?認(rèn)為繳費(fèi)上?當(dāng)吃虧，對(duì)?醫(yī)保費(fèi)用采?取故意拖延?不繳的態(tài)度?，為此，我?們加強(qiáng)宣傳?教育，重申?制度規(guī)定，?打消糊涂念?頭。凡欠費(fèi)?單位職工欠?費(fèi)期間所發(fā)?生的醫(yī)療費(fèi)?用，全部由?欠費(fèi)單位和?個(gè)人自負(fù)，?醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)?籌基金與醫(yī)?療救助基金?不予支付，?從而促進(jìn)單?位和職工的?繳費(fèi)意識(shí)，?使醫(yī)?；?及時(shí)征收到?帳，提高征?繳率，增強(qiáng)?基金抗御風(fēng)?險(xiǎn)的能力。?五是積極配?合地稅征收?。從___?年起，醫(yī)療?、工傷、生?育三項(xiàng)保險(xiǎn)?費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅?征收，經(jīng)協(xié)?商，地稅部?門委托我處?代為收繳，?所以雖然交?由地稅征收?，但我處的?工作量并沒?有減少。對(duì)?未按規(guī)定時(shí)?間主動(dòng)繳費(fèi)?的單位，我?們及時(shí)下發(fā)?《催繳醫(yī)療?保險(xiǎn)費(fèi)通知?書》，通過?電話催繳、?發(fā)送征繳通?知單、協(xié)同?勞動(dòng)監(jiān)察大?隊(duì)上門催繳?等手段，對(duì)?不能及時(shí)繳?費(fèi)的單位進(jìn)?行催繳，取?得了良好的?效果。2?、不斷加大?醫(yī)療費(fèi)用支?出的監(jiān)管，?使基金支出?閥門得到有?效控制。在?兩個(gè)定點(diǎn)的?管理中，我?們具體做到?五點(diǎn)：一是?完善"兩個(gè)?定點(diǎn)"協(xié)議?。我們?cè)趨f(xié)?議中明確要?求各定點(diǎn)醫(yī)?院，一定要?確保控制好?以下六項(xiàng)指?標(biāo)。一是醫(yī)?保藥品備藥?率和使用率?應(yīng)分別達(dá)到?：西藥80?、中成藥5?0；二是門?診處方均值?不得大于_?__元以上?，單張?zhí)幏?不超過__?_元；三是?大處方量應(yīng)?控制在20?以內(nèi)；四是?大型檢查陽?性率要大于?65；五是?自費(fèi)藥品費(fèi)?用不得占總?醫(yī)療費(fèi)用的?10以上；?六是所有住?院費(fèi)用個(gè)人?負(fù)擔(dān)占總費(fèi)?用的比例不?得超過30?。二是建立?競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)?制。加強(qiáng)市?場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引?進(jìn)各類醫(yī)療?機(jī)構(gòu)，對(duì)符?合醫(yī)療保險(xiǎn)?規(guī)定的各類?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?一視同仁，?不分民營私?營，只要符?合定點(diǎn)要求?，一律準(zhǔn)入?，從而達(dá)到?加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，?降低費(fèi)用的?目的。為確?保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?出口暢通，?對(duì)嚴(yán)重違規(guī)?和屢次違規(guī)?的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?，嚴(yán)格處罰?，直至撤銷?定點(diǎn)資格。?三是大力治?理門診"三?亂"現(xiàn)象。?認(rèn)真檢查門?診病人病歷?管理是否規(guī)?范，記錄是?否完整，處?方量是否符?合要求，是?否以藥換藥?、以藥換物?等，使亂開?大處方、亂?開搭車藥、?亂換藥物等?違規(guī)現(xiàn)象得?到有效遏制?。四是嚴(yán)格?住院"兩核?對(duì)"制度。?"兩核對(duì)"?是病人入院?時(shí)的人證核?對(duì)和出院時(shí)?的費(fèi)用核對(duì)?。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)?院存在的冒?名住院、掛?床住院、亂?收費(fèi)用等違?規(guī)行為，_?__專人，?定期不定期?調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微?機(jī)、走訪住?院病人、核?對(duì)費(fèi)用清單?等，杜絕各?項(xiàng)不合理的?收費(fèi)，達(dá)到?減輕個(gè)人負(fù)?擔(dān)、減少醫(yī)??；鹬С?的目標(biāo)。五?是從嚴(yán)審核?各項(xiàng)費(fèi)用。?嚴(yán)格把好審?核關(guān)，從源?頭上減少和?避免醫(yī)保基?金的浪費(fèi)與?流失。做到?堅(jiān)持原則，?不徇私情，?對(duì)親朋好友?和普通病人?，做到一視?同仁，凡不?符合醫(yī)保規(guī)?定的待遇，?堅(jiān)決不予審?批，凡不符?合醫(yī)保規(guī)定?的費(fèi)用，堅(jiān)?決不予報(bào)銷?。六是獎(jiǎng)懲?考核緊密掛?鉤。我們聯(lián)?合縣勞動(dòng)保?障局、財(cái)政?局、衛(wèi)生局?、物價(jià)局、?藥監(jiān)局，對(duì)?全縣定點(diǎn)醫(yī)?院、定點(diǎn)零?售藥店進(jìn)行?全面的醫(yī)保?年度考核。?圍我縣醫(yī)療?保險(xiǎn)運(yùn)行以?來，醫(yī)保模?式不斷增加?，參保單位?逐漸增多，?醫(yī)?；鹗?支平衡，個(gè)?人賬戶、統(tǒng)?籌基金均有?不同程度的?積累，廣大?參保人員的?醫(yī)療待遇得?到保障，醫(yī)?保制度逐步?得到社會(huì)認(rèn)?同，大家對(duì)?醫(yī)保的滿意?度不斷攀升?。現(xiàn)按照市?處要求，對(duì)?全縣醫(yī)療保?險(xiǎn)稽核工作?總結(jié)如下：?一、基本?情況1、?主要模式?。我縣基本?醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)?種共有二種?模式，一是?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)結(jié)合大病?醫(yī)療救助基?金，二是住?院醫(yī)療保險(xiǎn)?結(jié)合大病醫(yī)?療救助基金?。2、參?保人數(shù)。截?止___年?___月，?全縣醫(yī)療保?險(xiǎn)參保單位?達(dá)___家?，參保人數(shù)?達(dá)___人?，其中基本?醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)?合___人?，單建統(tǒng)籌?___人。?3、收支?情況。截止?___年_?__月，醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?歷年收入_?__萬元，?其中基本醫(yī)?療基金收入?___萬元?，單建統(tǒng)籌?基金歷年收?入___萬?元。醫(yī)療保?險(xiǎn)基金歷年?支出___?萬元，其中?基本醫(yī)療基?金支出__?_萬元，單?建統(tǒng)籌支出?___萬元?。二、主?要做法。?1、不斷提?高征繳審計(jì)?力度，使醫(yī)??；鹱龅?應(yīng)收盡收。?一是嚴(yán)格申?報(bào)基數(shù)制度?。每年的_?__月份調(diào)?整一次繳費(fèi)?基數(shù)，此繳?費(fèi)基數(shù)一經(jīng)?確定，在一?個(gè)年度內(nèi)不?再予以調(diào)整?。月繳費(fèi)基?數(shù)嚴(yán)格按國?家統(tǒng)計(jì)局的?工資總額統(tǒng)?計(jì)口徑申報(bào)?。各單位在?申報(bào)的同時(shí)?，需附上報(bào)?統(tǒng)計(jì)部門的?年度工資總?額年報(bào)表（?復(fù)印件）作?為審核依據(jù)?之一。二是?嚴(yán)格審計(jì)繳?費(fèi)基數(shù)。個(gè)?別單位為減?輕單位負(fù)擔(dān)?，少繳醫(yī)保?費(fèi)用，采取?少報(bào)瞞報(bào)漏?報(bào)工資基數(shù)?的辦法，以?較低的繳費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)，換取?較高的醫(yī)療?待遇，造成?基金滴漏欠?收。為防止?少報(bào)瞞報(bào)和?漏報(bào)，我們?___專人?，深入各單?位，嚴(yán)格審?計(jì)工資基數(shù)?，對(duì)存在問?題的單位上?門宣傳教育?，收到了明?顯效果，縣?工商局在原?工資基礎(chǔ)上?平均每人增?加繳費(fèi)__?_元，建設(shè)?銀行增加_?__元。三?是及時(shí)上門?催繳。對(duì)欠?費(fèi)單位，及?時(shí)上門了解?情況，催繳?費(fèi)用，情況?特殊的，可?簽訂緩繳協(xié)?議，暫不收?取滯納金，?不停止醫(yī)保?待遇。對(duì)未?簽訂緩繳協(xié)?議的單位，?下發(fā)《催繳?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?通知書》，?對(duì)未按規(guī)定?時(shí)間繳費(fèi)的?單位，從次?月起，按日?加收滯納金?，對(duì)拒不繳?納的，申請(qǐng)?人民法院強(qiáng)?制執(zhí)行。四?是加強(qiáng)宣傳?教育。個(gè)別?單位領(lǐng)導(dǎo)繳?費(fèi)意識(shí)淡漠?，單位無人?生病時(shí)，認(rèn)?為繳費(fèi)上當(dāng)?吃虧，對(duì)醫(yī)?保費(fèi)用采取?故意拖延不?繳的態(tài)度，?為此，我們?加強(qiáng)宣傳教?育，重申制?度規(guī)定，打?消糊涂念頭?。凡欠費(fèi)單?位職工欠費(fèi)?期間所發(fā)生?的醫(yī)療費(fèi)用?，全部由欠?費(fèi)單位和個(gè)?人自負(fù)，醫(yī)?療保險(xiǎn)統(tǒng)籌?基金與醫(yī)療?救助基金不?予支付，從?而促進(jìn)單位?和職工的繳?費(fèi)意識(shí)，使?醫(yī)保基金及?時(shí)征收到帳?，提高征繳?率，增強(qiáng)基?金抗御風(fēng)險(xiǎn)?的能力。五?是積極配合?地稅征收。?從___年?起，醫(yī)療、?工傷、生育?三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)?轉(zhuǎn)交地稅征?收，經(jīng)協(xié)商?，地稅部門?委托我處代?為收繳，所?以雖然交由?地稅征收，?但我處的工?作量并沒有?減少。對(duì)未?按規(guī)定時(shí)間?主動(dòng)繳費(fèi)的?單位，我們?及時(shí)下發(fā)《?催繳醫(yī)療保?險(xiǎn)費(fèi)通知書?》，通過電?話催繳、發(fā)?送征繳通知?單、協(xié)同勞?動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)?上門催繳等?手段，對(duì)不?能及時(shí)繳費(fèi)?的單位進(jìn)行?催繳，取得?了良好的效?果。2、?不斷加大醫(yī)?療費(fèi)用支出?的監(jiān)管，使?基金支出閥?門得到有效?控制。在兩?個(gè)定點(diǎn)的管?理中，我們?具體做到五?點(diǎn)：一是完?善"兩個(gè)定?點(diǎn)"協(xié)議。?我們?cè)趨f(xié)議?中明確要求?各定點(diǎn)醫(yī)院?，一定要確??？刂坪靡?下六項(xiàng)指標(biāo)?。一是醫(yī)保?藥品備藥率?和使用率應(yīng)?分別達(dá)到：?西藥80、?中成藥50?；二是門診?處方均值不?得大于__?_元以上，?單張?zhí)幏讲?超過___?元；三是大?處方量應(yīng)控?制在20以?內(nèi)；四是大?型檢查陽性?率要大于6?5；五是自?費(fèi)藥品費(fèi)用?不得占總醫(yī)?療費(fèi)用的1?0以上；六?是所有住院?費(fèi)用個(gè)人負(fù)?擔(dān)占總費(fèi)用?的比例不得?超過30。?二是建立競(jìng)?爭(zhēng)退出機(jī)制?。加強(qiáng)市場(chǎng)?競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)?各類醫(yī)療機(jī)?構(gòu)，對(duì)符合?醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)?定的各類醫(yī)?療機(jī)構(gòu)，一?視同仁，不?分民營私營?，只要符合?定點(diǎn)要求，?一律準(zhǔn)入，?從而達(dá)到加?強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降?低費(fèi)用的目?的。為確保?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出?口暢通，對(duì)?嚴(yán)重違規(guī)和?屢次違規(guī)的?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，?嚴(yán)格處罰，?直至撤銷定?點(diǎn)資格。三?是大力治理?門診"三亂?"現(xiàn)象。認(rèn)?真檢查門診?病人病歷管?理是否規(guī)范?，記錄是否?完整，處方?量是否符合?要求，是否?以藥換藥、?以藥換物等?，使亂開大?處方、亂開?搭車藥、亂?換藥物等違?規(guī)現(xiàn)象得到?有效遏制。?四是嚴(yán)格住?院"兩核對(duì)?"制度。"?兩核對(duì)"是?病人入院時(shí)?的人證核對(duì)?和出院時(shí)的?費(fèi)用核對(duì)。?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院?存在的冒名?住院、掛床?住院、亂收?費(fèi)用等違規(guī)?行為，__?_專人，定?期不定期調(diào)?閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)?、走訪住院?病人、核對(duì)?費(fèi)用清單等?，杜絕各項(xiàng)?不合理的收?費(fèi)，達(dá)到減?輕個(gè)人負(fù)擔(dān)?、減少醫(yī)保?基金支出的?目標(biāo)。五是?從嚴(yán)審核各?項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)?格把好審核?關(guān)，從源頭?上減少和避?免醫(yī)?；?的浪費(fèi)與流?失。做到堅(jiān)?持原則，不?徇私情，對(duì)?親朋好友和?普通病人，?做到一視同?仁，凡不符?合醫(yī)保規(guī)定?的待遇，堅(jiān)?決不予審批?，凡不符合?醫(yī)保規(guī)定的?費(fèi)用，堅(jiān)決?不予報(bào)銷。?六是獎(jiǎng)懲考?核緊密掛鉤?。我們聯(lián)合?縣勞動(dòng)保障?局、財(cái)政局?、衛(wèi)生局、?物價(jià)局、藥?監(jiān)局，對(duì)全?縣定點(diǎn)醫(yī)院?、定點(diǎn)零售?藥店進(jìn)行全?面的醫(yī)保年?度考核。圍?繞___管?理、門診處?方量、住院?收費(fèi)、藥品?價(jià)格、大處?方比例、計(jì)?算機(jī)管理、?病人投訴等?十個(gè)項(xiàng)目，?通過聽匯報(bào)?、看資料、?訪病人、答?問卷等方式?，結(jié)合平時(shí)?檢查，對(duì)定?點(diǎn)醫(yī)院、定?點(diǎn)零售藥店?的醫(yī)療服務(wù)?行為分別進(jìn)?行了評(píng)比打?分。對(duì)不按?醫(yī)保制度因?病施治，提?前讓病人出?院的，發(fā)現(xiàn)?一例處以_?__元罰款?；分解住院?、掛床住院?的，發(fā)現(xiàn)一?例處以__?_元至__?_元罰款?；以藥換藥?的，發(fā)現(xiàn)一?例罰款__?_元；以藥?換保健品的?，發(fā)現(xiàn)一例?罰款___?元；對(duì)違反?就醫(yī)程序，?未嚴(yán)格核對(duì)?證、歷、卡?，使病人冒?名就診，造?成基金流失?的，發(fā)現(xiàn)一?例視情節(jié)輕?重，處以_?__元以上?至___元?以下的罰款?。對(duì)年終考?評(píng)得分較少?的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，我們還扣?除10的風(fēng)?險(xiǎn)金，對(duì)得?分較高的，?我們視基金?情況予以獎(jiǎng)?勵(lì)。七是發(fā)?現(xiàn)違規(guī)問題?及時(shí)進(jìn)行處?理。在__?_年___?月份的日常?檢查中，我?們發(fā)現(xiàn)康云?藥店存在嚴(yán)?重的違規(guī)行?為，___?月___日?，康云藥店?營業(yè)人員在?沒有進(jìn)行人?證核對(duì)的情?況下，采取?分解處方的?方法，為一?購藥人分解?處方___?張，總額達(dá)?___元，?嚴(yán)重違反了?我縣的醫(yī)保?規(guī)定。我處?根據(jù)有關(guān)文?件和協(xié)議精?神，及時(shí)作?出決定，月?結(jié)算時(shí)拒付?康云藥店該?筆不合理費(fèi)?用，并通報(bào)?全縣。3?、不斷健全?醫(yī)保制度，?使各種投機(jī)?騙保者無空?可鉆。一是?及時(shí)設(shè)置統(tǒng)?籌基金享受?門檻。我縣?醫(yī)保啟動(dòng)之?時(shí)，未設(shè)置?首次參保者?享受醫(yī)保待?遇的時(shí)間，?即何時(shí)參保?，何時(shí)享受?醫(yī)保待遇，?致使有的單?位、職工心?存僥幸，年?輕時(shí)、無病?時(shí)，不參加?醫(yī)療保險(xiǎn)，?患病時(shí)，突?擊參加醫(yī)療?保險(xiǎn)，以騙?取醫(yī)療保險(xiǎn)?待遇。為封?堵這一漏洞?，防止基金?流失，我們?對(duì)首次參保?單位，及時(shí)?設(shè)置了統(tǒng)籌?基金享受門?檻，即繳費(fèi)?___個(gè)月?后，方可享?受醫(yī)療保險(xiǎn)?統(tǒng)籌基金支?付待遇，參?保單位和職?工中斷繳費(fèi)?期間，停止?享受由統(tǒng)籌?基金支付的?醫(yī)保待遇，?以后續(xù)保時(shí)?，應(yīng)補(bǔ)齊中?斷期間的醫(yī)?療保險(xiǎn)費(fèi)，?繳費(fèi)___?個(gè)月后，方?可享受醫(yī)保?統(tǒng)籌基金支?付待遇，中?斷繳費(fèi)期間?發(fā)生的醫(yī)療?費(fèi)用由單位?和個(gè)人自負(fù)?，中斷期間?不補(bǔ)繳的，?續(xù)保后的醫(yī)?療保險(xiǎn)待遇?視同首次參?保。二是制?定完善的就?醫(yī)制度。對(duì)?門診慢性病?人員、大病?人員、轉(zhuǎn)外?人員、居外?人員、特檢?特療人員我?們及時(shí)制度?了就醫(yī)制度?，指導(dǎo)他們?求醫(yī)問藥，?規(guī)范了參保?人員的就醫(yī)?行為，節(jié)約?了有限的基?金。如對(duì)慢?性病人員規(guī)?定，憑證、?歷、卡、審?批表到定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)就?診。就診時(shí)?必須使用i?c卡進(jìn)入微?機(jī)處理，以?醫(yī)保專用_?__為準(zhǔn)，?其他形式_?__不予報(bào)?銷。經(jīng)批準(zhǔn)?的慢性病人?在門診就診?時(shí)，其用藥?應(yīng)與相關(guān)病?種藥品相對(duì)?應(yīng)，超出范?圍部分，費(fèi)?用自理，不?予報(bào)銷。對(duì)?轉(zhuǎn)外人員規(guī)?定，凡未經(jīng)?醫(yī)保處審批?同意前擅自?轉(zhuǎn)外的醫(yī)療?費(fèi)用一律不?予報(bào)銷。轉(zhuǎn)?外住院期間?所發(fā)生的門?診費(fèi)用、藥?店購藥費(fèi)用?一律不予報(bào)?銷。對(duì)居外?人員，規(guī)定?未在居住地?指定的二所?醫(yī)院就診購?藥的醫(yī)療費(fèi)?用一律不予?報(bào)銷。4?、不斷規(guī)范?財(cái)務(wù)制度，?使醫(yī)?；?更加完整和?安全。一是?認(rèn)真執(zhí)行財(cái)?務(wù)和會(huì)計(jì)制?度。每月月?末及時(shí)與開?戶行對(duì)帳，?檢查各項(xiàng)存?款與銀行對(duì)?帳單是否一?致，并作出?銀行余額調(diào)?節(jié)表，在銀?行設(shè)立收入?戶存款作為?過渡戶，每?月上旬上解?財(cái)政專戶存?款，每個(gè)月?及時(shí)審核原?始憑證，填?制記帳憑證?，登記各類?明細(xì)帳、總?帳，定期和?財(cái)政部門對(duì)?帳，每月_?__日前上?報(bào)財(cái)政局基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?收支情況月?報(bào)表，確保?會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的?及時(shí)性和正?確性。二是?堅(jiān)持收支兩?條線管理。?按時(shí)上解醫(yī)?保基金，對(duì)?征收的各項(xiàng)?基金納入財(cái)?政專戶，實(shí)?行收支兩條?線管理，保?證統(tǒng)賬分開?，?？顚Ｓ?，分別核算?，分別管理?。三是建立?醫(yī)保基金預(yù)?警制度。超?前規(guī)劃，科?學(xué)預(yù)測(cè)，每?月按時(shí)分析?收支數(shù)據(jù)、?門診人次、?住院人數(shù)、?大病概率，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)問?題，把風(fēng)險(xiǎn)?化解在萌芽?階段，確保?醫(yī)保基金收?支平衡，留?有結(jié)余，基?金運(yùn)行安全?平穩(wěn)，不出?風(fēng)險(xiǎn)。三?、存在的主?要問題：?1、擴(kuò)面工?作壓力很大?，三項(xiàng)保險(xiǎn)?覆蓋面較窄?。一是衛(wèi)生?、水利、廣?電、國土等?系統(tǒng)下屬事?業(yè)單位沒有?參加醫(yī)療保?險(xiǎn)。二是縣?屬企業(yè)參保?困難。目前?，我縣縣屬?企業(yè)___?多家，參保?不到___?家，還有近?三萬人沒有?參保，其中?退休人員_?__多人。?縣屬企業(yè)因?經(jīng)濟(jì)效益差?，工資發(fā)放?不正常，養(yǎng)?老保險(xiǎn)費(fèi)連?年拖欠，因?此再參加醫(yī)?療保險(xiǎn)十分?困難，改制?、破產(chǎn)企業(yè)?的退休及不?足五年退休?人員，因企?業(yè)資不抵債?，雖我縣的?參保費(fèi)用很?低，但也無?錢參加醫(yī)療?保險(xiǎn)，因此?我縣面臨的?擴(kuò)面壓力將?加大。2?、縣財(cái)政負(fù)?擔(dān)的單位工?資基數(shù)偏低?，造成參保?人員待遇較?低。目前，?我縣財(cái)政負(fù)?擔(dān)的機(jī)關(guān)、?事業(yè)單位已?全部參加醫(yī)?療保險(xiǎn)，但?因?yàn)榭h財(cái)政?緊張，每年?調(diào)資部分，?沒有相應(yīng)調(diào)?整，實(shí)際繳?費(fèi)基數(shù)較低?。同時(shí)公務(wù)?員補(bǔ)助政策?也沒有實(shí)行?。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政?負(fù)擔(dān)的住院?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?每年撥給一?次，年底前?往往不到位?，造成當(dāng)期?征繳率偏低?，___月?前單建統(tǒng)籌?征繳率僅達(dá)?60。3?、保障水平?層次不高，?較高醫(yī)療需?求難以滿足?。由于受財(cái)?政承擔(dān)能力?的影響，單?位經(jīng)濟(jì)效益?的影響，我?縣公務(wù)員醫(yī)?療補(bǔ)助政策?難以實(shí)行，?單位補(bǔ)充醫(yī)?療保險(xiǎn)還沒?有普遍開展?，目前我縣?醫(yī)療保險(xiǎn)水?平還很低，?還不能滿足?人們較高層?次的醫(yī)療需?求。4、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)違?規(guī)現(xiàn)象時(shí)有?發(fā)生，難以?根治。部分?醫(yī)生未嚴(yán)格?核對(duì)醫(yī)療保?險(xiǎn)證。未在?病歷上認(rèn)真?填寫病人病?史，存在著?掛床住院、?搭車開藥、?冒名開藥等?現(xiàn)象。特別?是住院亂收?費(fèi)情況比較?嚴(yán)重，抽查?發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)?醫(yī)院存在多?收搶救費(fèi)用?、吸氧費(fèi)用?、褥瘡護(hù)理?費(fèi)用、靜脈?注射、肌肉?注射費(fèi)用、?一次性注射?器費(fèi)用、換?藥費(fèi)用等現(xiàn)?象，在我們?指出后，雖?有所好轉(zhuǎn)，?但也不盡如?人意，人均?住院費(fèi)用仍?然偏高，個(gè)?人負(fù)擔(dān)加重?，引起病人?不滿。定點(diǎn)?藥店普遍存?在以藥換藥?、分解處方?等違規(guī)現(xiàn)象?。5、轉(zhuǎn)?外住院病人?醫(yī)療費(fèi)用增?長過快，監(jiān)?管力度較弱?。由于一些?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?務(wù)人員受經(jīng)?濟(jì)利益趨動(dòng)?，違規(guī)操作?，致使醫(yī)療?費(fèi)用增長過?快，居高不?下。分析發(fā)?現(xiàn)，除人口?老齡化、大?病年輕化、?新特藥、高?新診療手段?的使用等造?成醫(yī)療費(fèi)用?的自然增長?外，轉(zhuǎn)外醫(yī)?療機(jī)構(gòu)還普?遍存在著許?多大處方、?濫用新特藥?、過度使用?高新科技手?段等現(xiàn)象，?既加重了病?人的個(gè)人負(fù)?擔(dān)，又造成?了醫(yī)?；?的大量浪費(fèi)?和流失。對(duì)?于我們縣級(jí)?醫(yī)保經(jīng)辦單?位來說，管?理難度確實(shí)?很大。對(duì)縣?內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院?我們可以加?大監(jiān)督管理?力度，把不?合理費(fèi)用盡?快降下來，?但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)?院的監(jiān)管就?顯得力不從?心，無從下?手。四、?下一步打算?：1、加?大擴(kuò)面稽核?工作力度。?一要加大擴(kuò)?面工作力度?。研究制定?擴(kuò)面計(jì)劃，?不斷擴(kuò)大覆?蓋面，確保?三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)?中有進(jìn)，不?斷發(fā)展。今?年要出臺(tái)個(gè)?體私營業(yè)主?參加醫(yī)療保?險(xiǎn)的具體操?作辦法，要?出臺(tái)工傷、?生育保險(xiǎn)的?具體操作方?法。二要加?大繳費(fèi)基數(shù)?的審核力度?。深入各單?位，嚴(yán)格審?計(jì)工資基數(shù)?，確保三項(xiàng)?保險(xiǎn)基金應(yīng)?收盡收。三?要協(xié)調(diào)有關(guān)?部門關(guān)系。?做好財(cái)政、?地稅等有關(guān)?部門的協(xié)調(diào)?工作，保證?基金及時(shí)到?帳，基金征?繳率達(dá)95?以上。2?、加大監(jiān)督?管理工作力?度。規(guī)范定?點(diǎn)管理，優(yōu)?質(zhì)高效服務(wù)?，重點(diǎn)把好?“四關(guān)”。?一是把好定?點(diǎn)關(guān)，健全?準(zhǔn)入與退出?機(jī)制。加強(qiáng)?競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)?各類醫(yī)療機(jī)?構(gòu)，對(duì)嚴(yán)重?違規(guī)和屢次?違規(guī)的定點(diǎn)?機(jī)構(gòu)，要大?膽處罰，直?至撤銷定點(diǎn)?資格。二是?把好監(jiān)控關(guān)?，規(guī)范醫(yī)療?服務(wù)行為。?防止亂收費(fèi)?等違規(guī)行為?的發(fā)生。三?是把好審批?關(guān)，防止基?金浪費(fèi)與流?失。把有限?的基金用在?提高參保人?員醫(yī)療待遇?上。四是把?好服務(wù)關(guān)，?及時(shí)報(bào)銷各?類費(fèi)用。以?病人為中心?，積極為病?人服務(wù)，優(yōu)?質(zhì)高效，文?明辦公。?3、加大宣?傳教育工作?力度。強(qiáng)化?宣傳教育，?提高用藥意?識(shí)，通過廣?泛的宣傳，?使參保人員?自覺約束自?己，按需就?醫(yī)取藥，樹?立醫(yī)保觀念?，減少違規(guī)?現(xiàn)象的發(fā)生?。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案（二）?我縣醫(yī)療保?險(xiǎn)運(yùn)行以來?，醫(yī)保模式?不斷增加，?參保單位逐?漸增多，醫(yī)?保基金收支?平衡，個(gè)人?賬戶、統(tǒng)籌?基金均有不?同程度的積?累，廣大參?保人員的醫(yī)?療待遇得到?保障，醫(yī)保?制度逐步得?到社會(huì)認(rèn)同?，大家對(duì)醫(yī)?保的滿意度?不斷攀升。?現(xiàn)按照市處?要求，對(duì)全?縣醫(yī)療保險(xiǎn)?稽核工作總?結(jié)如下：?一、基本情?況1、主?要模式。我?縣基本醫(yī)療?保險(xiǎn)險(xiǎn)種共?有二種模式?，一是基本?醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)?合大病醫(yī)療?救助基金（?統(tǒng)賬結(jié)合模?式，參保人?員有個(gè)人賬?戶），二是?住院醫(yī)療保?險(xiǎn)結(jié)合大病?醫(yī)療救助基?金（單建統(tǒng)?籌模式，參?保人員無個(gè)?人賬戶）。?2、參保?人數(shù)。截止?___年_?__月，全?縣醫(yī)療保險(xiǎn)?參保單位達(dá)?___家，?參保人數(shù)達(dá)?___人，?其中基本醫(yī)?療統(tǒng)賬結(jié)合?___人，?單建統(tǒng)籌_?__人。?3、收支情?況。截止_?__年__?_月，醫(yī)療?保險(xiǎn)基金歷?年收入__?_萬元，其?中基本醫(yī)療?基金收入_?__萬元，?單建統(tǒng)籌基?金歷年收入?___萬元?。醫(yī)療保險(xiǎn)?基金歷年支?出___萬?元，其中基?本醫(yī)療基金?支出___?萬元，單建?統(tǒng)籌支出_?__萬元。?二、主要?做法。1?、不斷提高?征繳審計(jì)力?度，使醫(yī)保?基金做到應(yīng)?收盡收。一?是嚴(yán)格申報(bào)?基數(shù)制度。?每年的__?_月份調(diào)整?一次繳費(fèi)基?數(shù)，此繳費(fèi)?基數(shù)一經(jīng)確?定，在一個(gè)?年度內(nèi)不再?予以調(diào)整。?月繳費(fèi)基數(shù)?嚴(yán)格按國家?統(tǒng)計(jì)局的工?資總額統(tǒng)計(jì)?口徑申報(bào)。?各單位在申?報(bào)的同時(shí)，?需附上報(bào)統(tǒng)?計(jì)部門的年?度工資總額?年報(bào)表（復(fù)?印件）作為?審核依據(jù)之?一。二是嚴(yán)?格審計(jì)繳費(fèi)?基數(shù)。個(gè)別?單位為減輕?單位負(fù)擔(dān)，?少繳醫(yī)保費(fèi)?用，采取少?報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)?工資基數(shù)的?辦法，以較?低的繳費(fèi)標(biāo)?準(zhǔn)，換取較?高的醫(yī)療待?遇，造成基?金滴漏欠收?。為防止少?報(bào)瞞報(bào)和漏?報(bào)，我們_?__專人，?深入各單位?，嚴(yán)格審計(jì)?工資基數(shù)，?對(duì)存在問題?的單位上門?宣傳教育，?收到了明顯?效果，縣工?商局在原工?資基礎(chǔ)上平?均每人增加?繳費(fèi)___?元，建設(shè)銀?行增加__?_元。三是?及時(shí)上門催?繳。對(duì)欠費(fèi)?單位，及時(shí)?上門了解情?況，催繳費(fèi)?用，情況特?殊的，可簽?訂緩繳協(xié)議?，暫不收取?滯納金，不?停止醫(yī)保待?遇。對(duì)未簽?訂緩繳協(xié)議?的單位，下?發(fā)《催繳醫(yī)?療保險(xiǎn)費(fèi)通?知書》，對(duì)?未按規(guī)定時(shí)?間繳費(fèi)的單?位，從次月?起，按日加?收滯納金，?對(duì)拒不繳納?的，申請(qǐng)人?民法院強(qiáng)制?執(zhí)行。四是?加強(qiáng)宣傳教?育。個(gè)別單?位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)?意識(shí)淡漠，?單位無人生?病時(shí)，認(rèn)為?繳費(fèi)上當(dāng)吃?虧，對(duì)醫(yī)保?費(fèi)用采取故?意拖延不繳?的態(tài)度，為?此，我們加?強(qiáng)宣傳教育?，重申制度?規(guī)定，打消?糊涂念頭。?凡欠費(fèi)單位?職工欠費(fèi)期?間所發(fā)生的?醫(yī)療費(fèi)用，?全部由欠費(fèi)?單位和個(gè)人?自負(fù)，醫(yī)療?保險(xiǎn)統(tǒng)籌基?金與醫(yī)療救?助基金不予?支付，從而?促進(jìn)單位和?職工的繳費(fèi)?意識(shí)，使醫(yī)?保基金及時(shí)?征收到帳，?提高征繳率?，增強(qiáng)基金?抗御風(fēng)險(xiǎn)的?能力。五是?積極配合地?稅征收。從?___年起?，醫(yī)療、工?傷、生育三?項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)?交地稅征收?，經(jīng)協(xié)商，?地稅部門委?托我處代為?收繳，所以?雖然交由地?稅征收，但?我處的工作?量并沒有減?少。對(duì)未按?規(guī)定時(shí)間主?動(dòng)繳費(fèi)的單?位，我們及?時(shí)下發(fā)《催?繳醫(yī)療保險(xiǎn)?費(fèi)通知書》?，通過電話?催繳、發(fā)送?征繳通知單?、協(xié)同勞動(dòng)?監(jiān)察大隊(duì)上?門催繳等手?段，對(duì)不能?及時(shí)繳費(fèi)的?單位進(jìn)行催?繳，取得了?良好的效果?。一、基?本情況1?、主要模?式。我縣基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?險(xiǎn)種共有二?種模式，一?是基本醫(yī)療?保險(xiǎn)結(jié)合大?病醫(yī)療救助?基金（統(tǒng)賬?結(jié)合模式，?參保人員有?個(gè)人賬戶）?，二是住院?醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)?合大病醫(yī)療?救助基金（?單建統(tǒng)籌模?式，參保人?員無個(gè)人賬?戶）。2?、參保人數(shù)?。截止__?_年___?月，全縣醫(yī)?療保險(xiǎn)參保?單位達(dá)__?_家，參保?人數(shù)達(dá)__?_人，其中?基本醫(yī)療統(tǒng)?賬結(jié)合__?_人，單建?統(tǒng)籌___?人。3、?收支情況。?截止___?年___月?，醫(yī)療保險(xiǎn)?基金歷年收?入___萬?元，其中基?本醫(yī)療基金?收入___?萬元，單建?統(tǒng)籌基金歷?年收入__?_萬元。醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?歷年支出_?__萬元，?其中基本醫(yī)?療基金支出?___萬元?，單建統(tǒng)籌?支出___?萬元。二?、主要做法?。1、不?斷提高征繳?審計(jì)力度，?使醫(yī)?；?做到應(yīng)收盡?收。一是嚴(yán)?格申報(bào)基數(shù)?制度。每年?的___月?份調(diào)整一次?繳費(fèi)基數(shù)，?此繳費(fèi)基數(shù)?一經(jīng)確定，?在一個(gè)年度?內(nèi)不再予以?調(diào)整。月繳?費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格?按國家統(tǒng)計(jì)?局的工資總?額統(tǒng)計(jì)口徑?申報(bào)。各單?位在申報(bào)的?同時(shí)，需附?上報(bào)統(tǒng)計(jì)部?門的年度工?資總額年報(bào)?表（復(fù)印件?）作為審核?依據(jù)之一。?二是嚴(yán)格審?計(jì)繳費(fèi)基數(shù)?。個(gè)別單位?為減輕單位?負(fù)擔(dān)，少繳?醫(yī)保費(fèi)用，?采取少報(bào)瞞?報(bào)漏報(bào)工資?基數(shù)的辦法?，以較低的?繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，?換取較高的?醫(yī)療待遇，?造成基金滴?漏欠收。為?防止少報(bào)瞞?報(bào)和漏報(bào)，?我們___?專人，深入?各單位，嚴(yán)?格審計(jì)工資?基數(shù)，對(duì)存?在問題的單?位上門宣傳?教育，收到?了明顯效果?，縣工商局?在原工資基?礎(chǔ)上平均每?人增加繳費(fèi)?___元，?建設(shè)銀行增?加___元?。三是及時(shí)?上門催繳。?對(duì)欠費(fèi)單位?，及時(shí)上門?了解情況，?催繳費(fèi)用，?情況特殊的?，可簽訂緩?繳協(xié)議，暫?不收取滯納?金，不停止?醫(yī)保待遇。?對(duì)未簽訂緩?繳協(xié)議的單?位，下發(fā)《?催繳醫(yī)療保?險(xiǎn)費(fèi)通知書?》，對(duì)未按?規(guī)定時(shí)間繳?費(fèi)的單位，?從次月起，?按日加收滯?納金，對(duì)拒?不繳納的，?申請(qǐng)人民法?院強(qiáng)制執(zhí)行?。四是加強(qiáng)?宣傳教育。?個(gè)別單位領(lǐng)?導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)?淡漠，單位?無人生病時(shí)?，認(rèn)為繳費(fèi)?上當(dāng)吃虧，?對(duì)醫(yī)保費(fèi)用?采取故意拖?延不繳的態(tài)?度，為此，?我們加強(qiáng)宣?傳教育，重?申制度規(guī)定?，打消糊涂?念頭。凡欠?費(fèi)單位職工?欠費(fèi)期間所?發(fā)生的醫(yī)療?費(fèi)用，全部?由欠費(fèi)單位?和個(gè)人自負(fù)?，醫(yī)療保險(xiǎn)?統(tǒng)籌基金與?醫(yī)療救助基?金不予支付?，從而促進(jìn)?單位和職工?的繳費(fèi)意識(shí)?，使醫(yī)保基?金及時(shí)征收?到帳，提高?征繳率，增?強(qiáng)基金抗御?風(fēng)險(xiǎn)的能力?。五是積極?配合地稅征?收。從__?_年起，醫(yī)?療、工傷、?生育三項(xiàng)保?險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地?稅征收，經(jīng)?協(xié)商，地稅?部門委托我?處代為收繳?，所以雖然?交由地稅征?收，但我處?的工作量并?沒有減少。?對(duì)未按規(guī)定?時(shí)間主動(dòng)繳?費(fèi)的單位，?我們及時(shí)下?發(fā)《催繳醫(yī)?療保險(xiǎn)費(fèi)通?知書》，通?過電話催繳?、發(fā)送征繳?通知單、協(xié)?同勞動(dòng)監(jiān)察?大隊(duì)上門催?繳等手段，?對(duì)不能及時(shí)?繳費(fèi)的單位?進(jìn)行催繳，?取得了良好?的效果。?一、基本情?況1、主?要模式。?我縣基本醫(yī)?療保險(xiǎn)險(xiǎn)種?共有二種模?式，一是基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?結(jié)合大病醫(yī)?療救助基金?（統(tǒng)賬結(jié)合?模式，參保?人員有個(gè)人?賬戶），二?是住院醫(yī)療?保險(xiǎn)結(jié)合大?病醫(yī)療救助?基金（單建?統(tǒng)籌模式，?參保人員無?個(gè)人賬戶）?。2、參?保人數(shù)。截?止___年?___月，?全縣醫(yī)療保?險(xiǎn)參保單位?達(dá)___家?，參保人數(shù)?達(dá)___人?，其中基本?醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)?合___人?，單建統(tǒng)籌?___人。?3、收支?情況。截止?___年_?__月，醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?歷年收入_?__萬元，?其中基本醫(yī)?療基金收入?___萬元?，單建統(tǒng)籌?基金歷年收?入___萬?元。醫(yī)療保?險(xiǎn)基金歷年?支出___?萬元，其中?基本醫(yī)療基?金支出__?_萬元，單?建統(tǒng)籌支出?___萬元?。二、主?要做法。?1、不斷提?高征繳審計(jì)?力度，使醫(yī)??；鹱龅?應(yīng)收盡收。?一是嚴(yán)格申?報(bào)基數(shù)制度?。每年的_?__月份調(diào)?整一次繳費(fèi)?基數(shù)，此繳?費(fèi)基數(shù)一經(jīng)?確定，在一?個(gè)年度內(nèi)不?再予以調(diào)整?。月繳費(fèi)基?數(shù)嚴(yán)格按國?家統(tǒng)計(jì)局的?工資總額統(tǒng)?計(jì)口徑申報(bào)?。各單位在?申報(bào)的同時(shí)?，需附上報(bào)?統(tǒng)計(jì)部門的?年度工資總?額年報(bào)表（?復(fù)印件）作?為審核依據(jù)?之一。二是?嚴(yán)格審計(jì)繳?費(fèi)基數(shù)。個(gè)?別單位為減?輕單位負(fù)擔(dān)?，少繳醫(yī)保?費(fèi)用，采取?少報(bào)瞞報(bào)漏?報(bào)工資基數(shù)?的辦法，以?較低的繳費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)，換取?較高的醫(yī)療?待遇，造成?基金滴漏欠?收。為防止?少報(bào)瞞報(bào)和?漏報(bào)，我們?___專人?，深入各單?位，嚴(yán)格審?計(jì)工資基數(shù)?，對(duì)存在問?題的單位上?門宣傳教育?，收到了明?顯效果，縣?工商局在原?工資基礎(chǔ)上?平均每人增?加繳費(fèi)__?_元，建設(shè)?銀行增加_?__元。三?是及時(shí)上門?催繳。對(duì)欠?費(fèi)單位，及?時(shí)上門了解?情況，催繳?費(fèi)用，情況?特殊的，可?簽訂緩繳協(xié)?議，暫不收?取滯納金，?不停止醫(yī)保?待遇。對(duì)未?簽訂緩繳協(xié)?議的單位，?下發(fā)《催繳?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?通知書》，?對(duì)未按規(guī)定?時(shí)間繳費(fèi)的?單位，從次?月起，按日?加收滯納金?，對(duì)拒不繳?納的，申請(qǐng)?人民法院強(qiáng)?制執(zhí)行。四?是加強(qiáng)宣傳?教育。個(gè)別?單位領(lǐng)導(dǎo)繳?費(fèi)意識(shí)淡漠?，單位無人?生病時(shí)，認(rèn)?為繳費(fèi)上當(dāng)?吃虧，對(duì)醫(yī)?保費(fèi)用采取?故意拖延不?繳的態(tài)度，?為此，我們?加強(qiáng)宣傳教?育，重申制?度規(guī)定，打?消糊涂念頭?。凡欠費(fèi)單?位職工欠費(fèi)?期間所發(fā)生?的醫(yī)療費(fèi)用?，全部由欠?費(fèi)單位和個(gè)?人自負(fù)，醫(yī)?療保險(xiǎn)統(tǒng)籌?基金與醫(yī)療?救助基金不?予支付，從?而促進(jìn)單位?和職工的繳?費(fèi)意識(shí)，使?醫(yī)?；鸺?時(shí)征收到帳?，提高征繳?率，增強(qiáng)基?金抗御風(fēng)險(xiǎn)?的能力。五?是積極配合?地稅征收。?從___年?起，醫(yī)療、?工傷、生育?三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)?轉(zhuǎn)交地稅征?收，經(jīng)協(xié)商?，地稅部門?委托我處代?為收繳，所?以雖然交由?地稅征收，?但我處的工?作量并沒有?減少。對(duì)未?按規(guī)定時(shí)間?主動(dòng)繳費(fèi)的?單位，我們?及時(shí)下發(fā)《?催繳醫(yī)療保?險(xiǎn)費(fèi)通知書?》，通過電?話催繳、發(fā)?送征繳通知?單、協(xié)同勞?動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)?上門催繳等?手段，對(duì)不?能及時(shí)繳費(fèi)?的單位進(jìn)行?催繳，取得?了良好的效?果?？?；?以藥換藥的?，發(fā)現(xiàn)一例?罰款___?元；以藥換?保健品的，?發(fā)現(xiàn)一例罰?款___元?；對(duì)違反就?醫(yī)程序，未?嚴(yán)格核對(duì)證?、歷、卡，?使病人冒名?就診，造成?基金流失的?，發(fā)現(xiàn)一例?視情節(jié)輕重?，處以__?_元以上至?___元以?下的罰款。?對(duì)年終考評(píng)?得分較少的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?我們還扣除?10的風(fēng)險(xiǎn)?金，對(duì)得分?較高的，我?們視基金情?況予以獎(jiǎng)勵(lì)?。七是發(fā)現(xiàn)?違規(guī)問題及?時(shí)進(jìn)行處理?。在___?年___月?份的日常檢?查中，我們?發(fā)現(xiàn)康云藥?店存在嚴(yán)重?的違規(guī)行為?，___月?___日，?康云藥店?duì)I?業(yè)人員在沒?有進(jìn)行人證?核對(duì)的情況?下，采取分?解處方的方?法，為一購?藥人分解處?方___張?，總額達(dá)_?__元，嚴(yán)?重違反了我?縣的醫(yī)保規(guī)?定。我處根?據(jù)有關(guān)文件?和協(xié)議精神?，及時(shí)作出?決定，月結(jié)?算時(shí)拒付康?云藥店該筆?不合理費(fèi)用?，并通報(bào)全?縣。4、?不斷規(guī)范財(cái)?務(wù)制度，使?醫(yī)保基金更?加完整和安?全。一是認(rèn)?真執(zhí)行財(cái)務(wù)?和會(huì)計(jì)制度?。每月月末?及時(shí)與開戶?行對(duì)帳，檢?查各項(xiàng)存款?與銀行對(duì)帳?單是否一致?，并作出銀?行余額調(diào)節(jié)?表，在銀行?設(shè)立收入戶?存款作為過?渡戶，每月?上旬上解財(cái)?政專戶存款?，每個(gè)月及?時(shí)審核原始?憑證，填制?記帳憑證，?登記各類明?細(xì)帳、總帳?，定期和財(cái)?政部門對(duì)帳?，每月__?_日前上報(bào)?財(cái)政局基本?醫(yī)療保險(xiǎn)收?支情況月報(bào)?表，確保會(huì)?計(jì)數(shù)據(jù)的及?時(shí)性和正確?性。二是堅(jiān)?持收支兩條?線管理。按?時(shí)上解醫(yī)保?基金，對(duì)征?收的各項(xiàng)基?金納入財(cái)政?專戶，實(shí)行?收支兩條線?管理，保證?統(tǒng)賬分開，??？顚Ｓ?，?分別核算，?分別管理。?三是建立醫(yī)?保基金預(yù)警?制度。超前?規(guī)劃，科學(xué)?預(yù)測(cè)，每月?按時(shí)分析收?支數(shù)據(jù)、門?診人次、住?院人數(shù)、大?病概率，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問題?，把風(fēng)險(xiǎn)化?解在萌芽階?段，確保醫(yī)??；鹗罩?平衡，留有?結(jié)余，基金?運(yùn)行安全平?穩(wěn)，不出風(fēng)?險(xiǎn)。三、?存在的主要?問題：1?、擴(kuò)面工作?壓力很大，?三項(xiàng)保險(xiǎn)覆?蓋面較窄。?一是衛(wèi)生、?水利、廣電?、國土等系?統(tǒng)下屬事業(yè)?單位沒有參?加醫(yī)療保險(xiǎn)?。二是縣屬?企業(yè)參保困?難。目前，?我縣縣屬企?業(yè)___多?家，參保不?到___家?，還有近三?萬人沒有參?保，其中退?休人員__?_多人。縣?屬企業(yè)因經(jīng)?濟(jì)效益差，?工資發(fā)放不?正常，養(yǎng)老?保險(xiǎn)費(fèi)連年?拖欠，因此?再參加醫(yī)療?保險(xiǎn)十分困?難，改制、?破產(chǎn)企業(yè)的?退休及不足?五年退休人?員，因企業(yè)?資不抵債，?雖我縣的參?保費(fèi)用很低?，但也無錢?參加醫(yī)療保?險(xiǎn)，因此我?縣面臨的擴(kuò)?面壓力將加?大。2、?縣財(cái)政負(fù)擔(dān)?的單位工資?基數(shù)偏低，?造成參保人?員待遇較低?。目前，我?縣財(cái)政負(fù)擔(dān)?的機(jī)關(guān)、事?業(yè)單位已全?部參加醫(yī)療?保險(xiǎn)，但因?為縣財(cái)政緊?張，每年調(diào)?資部分，沒?有相應(yīng)調(diào)整?，實(shí)際繳費(fèi)?基數(shù)較低。?同時(shí)公務(wù)員?補(bǔ)助政策也?沒有實(shí)行。?鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)?擔(dān)的住院醫(yī)?療保險(xiǎn)費(fèi)每?年撥給一次?，年底前往?往不到位，?造成當(dāng)期征?繳率偏低，?___月前?單建統(tǒng)籌征?繳率僅達(dá)6?0。3、?保障水平層?次不高，較?高醫(yī)療需求?難以滿足。?由于受財(cái)政?承擔(dān)能力的?影響，單位?經(jīng)濟(jì)效益的?影響，我縣?公務(wù)員醫(yī)療?補(bǔ)助政策難?以實(shí)行，單?位補(bǔ)充醫(yī)療?保險(xiǎn)還沒有?普遍開展，?目前我縣醫(yī)?療保險(xiǎn)水平?還很低，還?不能滿足人?們較高層次?的醫(yī)療需求?。4、醫(yī)?療機(jī)構(gòu)違規(guī)?現(xiàn)象時(shí)有發(fā)?生，難以根?治。部分醫(yī)?生未嚴(yán)格核?對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)?證。未在病?歷上認(rèn)真填?寫病人病史?，存在著掛?床住院、搭?車開藥、冒?名開藥等現(xiàn)?象。特別是?住院亂收費(fèi)?情況比較嚴(yán)?重，抽查發(fā)?現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)?院存在多收?搶救費(fèi)用、?吸氧費(fèi)用、?褥瘡護(hù)理費(fèi)?用、靜脈注?射、肌肉注?射費(fèi)用、一?次性注射器?費(fèi)用、換藥?費(fèi)用等現(xiàn)象?，在我們指?出后，雖有?所好轉(zhuǎn)，但?也不盡如人?意，人均住?院費(fèi)用仍然?偏高，個(gè)人?負(fù)擔(dān)加重，?引起病人不?滿。定點(diǎn)藥?店普遍存在?以藥換藥、?分解處方等?違規(guī)現(xiàn)象。?5、轉(zhuǎn)外?住院病人醫(yī)?療費(fèi)用增長?過快，監(jiān)管?力度較弱。?由于一些醫(yī)?療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)?人員受經(jīng)濟(jì)?利益趨動(dòng)，?違規(guī)操作，?致使醫(yī)療費(fèi)?用增長過快?，居高不下?。分析發(fā)現(xiàn)?，除人口老?齡化、大病?年輕化、新?特藥、高新?診療手段的?使用等造成?醫(yī)療費(fèi)用的?自然增長外?，轉(zhuǎn)外醫(yī)療?機(jī)構(gòu)還普遍?存在著許多?大處方、濫?用新特藥、?過度使用高?新科技手段?等現(xiàn)象，既?加重了病人?的個(gè)人負(fù)擔(dān)?，又造成了?醫(yī)?；鸬?大量浪費(fèi)和?流失。對(duì)于?我們縣級(jí)醫(yī)?保經(jīng)辦單位?來說，管理?難度確實(shí)很?大。對(duì)縣內(nèi)?定點(diǎn)醫(yī)院我?們可以加大?監(jiān)督管理力?度，把不合?理費(fèi)用盡快?降下來，但?對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院?的監(jiān)管就顯?得力不從心?，無從下手?。四、下?一步打算：?1、加大?擴(kuò)面稽核工?作力度。一?要加大擴(kuò)面?工作力度。?研究制定擴(kuò)?面計(jì)劃，不?斷擴(kuò)大覆蓋?面，確保三?項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中?有進(jìn)，不斷?發(fā)展。今年?要出臺(tái)個(gè)體?私營業(yè)主參?加醫(yī)療保險(xiǎn)?的具體操作?辦法，要出?臺(tái)工傷、生?育保險(xiǎn)的具?體操作方法?。二要加大?繳費(fèi)基數(shù)的?審核力度。?深入各單位?，嚴(yán)格審計(jì)?工資基數(shù)，?確保三項(xiàng)保?險(xiǎn)基金應(yīng)收?盡收。三要?協(xié)調(diào)有關(guān)部?門關(guān)系。做?好財(cái)政、地?稅等有關(guān)部?門的協(xié)調(diào)工?作，保證基?金及時(shí)到帳?，基金征繳?率達(dá)95以?上。2、?加大監(jiān)督管?理工作力度?。規(guī)范定點(diǎn)?管理，優(yōu)質(zhì)?高效服務(wù)，?重點(diǎn)把好“?四關(guān)”。一?是把好定點(diǎn)?關(guān)，健全準(zhǔn)?入與退出機(jī)?制。加強(qiáng)競(jìng)?爭(zhēng)，引進(jìn)各?類醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，對(duì)嚴(yán)重違?規(guī)和屢次違?規(guī)的定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)，要大膽?處罰，直至?撤銷定點(diǎn)資?格。二是把?好監(jiān)控關(guān)，?規(guī)范醫(yī)療服?務(wù)行為。防?止亂收費(fèi)等?違規(guī)行為的?發(fā)生。三是?把好審批關(guān)?，防止基金?浪費(fèi)與流失?。把有限的?基金用在提?高參保人員?醫(yī)療待遇上?。四是把好?服務(wù)關(guān)，及?時(shí)報(bào)銷各類?費(fèi)用。以病?人為中心，?積極為病人?服務(wù)，優(yōu)質(zhì)?高效，文明?辦公。3?、加大宣傳?教育工作力?度。強(qiáng)化宣?傳教育，提?高用藥意識(shí)?，通過廣泛?的宣傳，使?參保人員自?覺約束自己?，按需就醫(yī)?取藥，樹立?醫(yī)保觀念，?減少違規(guī)現(xiàn)?象的發(fā)生。?醫(yī)療保險(xiǎn)?稽核我縣?醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)?行以來，醫(yī)?保模式不斷?增加，參保?單位逐漸增?多，醫(yī)?；?金收支平衡?，個(gè)人賬戶?、統(tǒng)籌基金?均有不同程?度的積累，?廣大參保人?員的醫(yī)療待?遇得到保障?，醫(yī)保制度?逐步得到社?會(huì)認(rèn)同，大?家對(duì)醫(yī)保的?滿意度不斷?攀升?，F(xiàn)按?照市處要求?，對(duì)全縣醫(yī)?療保險(xiǎn)稽核?工作總結(jié)如?下：一、?基本情況?1、主要模?式。我縣基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?險(xiǎn)種共有二?種模式，一?是基本醫(yī)療?保險(xiǎn)結(jié)合大?病醫(yī)療救助?基金（統(tǒng)賬?結(jié)合模式，?參保人員有?個(gè)人賬戶）?，二是住院?醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)?合大病醫(yī)療?救助基金（?單建統(tǒng)籌模?式，參保人?員無個(gè)人賬?戶）。2?、參保人數(shù)?。截止__?_年___?月，全縣醫(yī)?療保險(xiǎn)參保?單位達(dá)__?_家，參保?人數(shù)達(dá)__?_人，其中?基本醫(yī)療統(tǒng)?賬結(jié)合__?_人，單建?統(tǒng)籌___?人。3、?收支情況。?截止___?年___月?，醫(yī)療保險(xiǎn)?基金歷年收?入___萬?元，其中基?本醫(yī)療基金?收入___?萬元，單建?統(tǒng)籌基金歷?年收入__?_萬元。醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?歷年支出_?__萬元，?其中基本醫(yī)?療基金支出?___萬元?，單建統(tǒng)籌?支出___?萬元。二?、主要做法?。1、不?斷提高征繳?審計(jì)力度，?使醫(yī)保基金?做到應(yīng)收盡?收。一是嚴(yán)?格申報(bào)基數(shù)?制度。每年?的___月?份調(diào)整一次?繳費(fèi)基數(shù)，?此繳費(fèi)基數(shù)?一經(jīng)確定，?在一個(gè)年度?內(nèi)不再予以?調(diào)整。月繳?費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格?按國家統(tǒng)計(jì)?局的工資總?額統(tǒng)計(jì)口徑?申報(bào)。各單?位在申報(bào)的?同時(shí)，需附?上報(bào)統(tǒng)計(jì)部?門的年度工?資總額年報(bào)?表（復(fù)印件?）作為審核?依據(jù)之一。?二是嚴(yán)格審?計(jì)繳費(fèi)基數(shù)?。個(gè)別單位?為減輕單位?負(fù)擔(dān)，少繳?醫(yī)保費(fèi)用，?采取少報(bào)瞞?報(bào)漏報(bào)工資?基數(shù)的辦法?，以較低的?繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，?換取較高的?醫(yī)療待遇，?造成基金滴?漏欠收。為?防止少報(bào)瞞?報(bào)和漏報(bào)，?我們___?專人，深入?各單位，嚴(yán)?格審計(jì)工資?基數(shù)，對(duì)存?在問題的單?位上門宣傳?教育，收到?了明顯效果?，縣工商局?在原工資基?礎(chǔ)上平均每?人增加繳費(fèi)?___元，?建設(shè)銀行增?加___元?。三是及時(shí)?上門催繳。?對(duì)欠費(fèi)單位?，及時(shí)上門?了解情況，?催繳費(fèi)用，?情況特殊的?，可簽訂緩?繳協(xié)議，暫?不收取滯納?金，不停止?醫(yī)保待遇。?對(duì)未簽訂緩?繳協(xié)議的單?位，下發(fā)《?催繳醫(yī)療保?險(xiǎn)費(fèi)通知書?》，對(duì)未按?規(guī)定時(shí)間繳?費(fèi)的單位，?從次月起，?按日加收滯?納金，對(duì)拒?不繳納的，?申請(qǐng)人民法?院強(qiáng)制執(zhí)行?。四是加強(qiáng)?宣傳教育。?個(gè)別單位領(lǐng)?導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)?淡漠，單位?無人生病時(shí)?，認(rèn)為繳費(fèi)?上當(dāng)吃虧，?對(duì)醫(yī)保費(fèi)用?采取故意拖?延不繳的態(tài)?度，為此，?我們加強(qiáng)宣?傳教育，重?申制度規(guī)定?，打消糊涂?念頭。凡欠?費(fèi)單位職工?欠費(fèi)期間所?發(fā)生的醫(yī)療?費(fèi)用，全部?由欠費(fèi)單位?和個(gè)人自負(fù)?，醫(yī)療保險(xiǎn)?統(tǒng)籌基金與?醫(yī)療救助基?金不予支付?，從而促進(jìn)?單位和職工?的繳費(fèi)意識(shí)?，使醫(yī)?；?金及時(shí)征收?到帳，提高?征繳率，增?強(qiáng)基金抗御?風(fēng)險(xiǎn)的能力?。五是積極?配合地稅征?收。從__?_年起，醫(yī)?療、工傷、?生育三項(xiàng)保?險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地?稅征收，經(jīng)?協(xié)商，地稅?部門委托我?處代為收繳?，所以雖然?交由地稅征?收，但我處?的工作量并?沒有減少。?對(duì)未按規(guī)定?時(shí)間主動(dòng)繳?費(fèi)的單位，?我們及時(shí)下?發(fā)《催繳醫(yī)?療保險(xiǎn)費(fèi)通?知書》，通?過電話催繳?、發(fā)送征繳?通知單、協(xié)?同勞動(dòng)監(jiān)察?大隊(duì)上門催?繳等手段，?對(duì)不能及時(shí)?繳費(fèi)的單位?進(jìn)行催繳，?取得了良好?的效果。?2、不斷加?大醫(yī)療費(fèi)用?支出的監(jiān)管?，使基金支?出閥門得到?有效控制。?在兩個(gè)定點(diǎn)?的管理中，?我們具體做?到五點(diǎn)：一?是完善"兩?個(gè)定點(diǎn)"協(xié)?議。我們?cè)?協(xié)議中明確?要求各定點(diǎn)?醫(yī)院，一定?要確?？刂?好以下六項(xiàng)?指標(biāo)。一是?醫(yī)保藥品備?藥率和使用?率應(yīng)分別達(dá)?到：西藥8?0、中成藥?50；二是?門診處方均?值不得大于?___元以?上，單張?zhí)?方不超過_?__元；三?是大處方量?應(yīng)控制在2?0以內(nèi)；四?是大型檢查?陽性率要大?于65；五?是自費(fèi)藥品?費(fèi)用不得占?總醫(yī)療費(fèi)用?的10以上?；六是所有?住院費(fèi)用個(gè)?人負(fù)擔(dān)占總?費(fèi)用的比例?不得超過3?0。二是建?立競(jìng)爭(zhēng)退出?機(jī)制。加強(qiáng)?市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，?引進(jìn)各類醫(yī)?療機(jī)構(gòu)，對(duì)?符合醫(yī)療保?險(xiǎn)規(guī)定的各?類醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，一視同仁?，不分民營?私營，只要?符合定點(diǎn)要?求，一律準(zhǔn)?入，從而達(dá)?到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)?，降低費(fèi)用?的目的。為?確保定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)出口暢通?，對(duì)嚴(yán)重違?規(guī)和屢次違?規(guī)的定點(diǎn)機(jī)?構(gòu)，嚴(yán)格處?罰，直至撤?銷定點(diǎn)資格?。三是大力?治理門診"?三亂"現(xiàn)象?。認(rèn)真檢查?門診病人病?歷管理是否?規(guī)范，記錄?是否完整，?處方量是否?符合要求，?是否以藥換?藥、以藥換?物等，使亂?開大處方、?亂開搭車藥?、亂換藥物?等違規(guī)現(xiàn)象?得到有效遏?制。四是嚴(yán)?格住院"兩?核對(duì)"制度?。"兩核對(duì)?"是病人入?院時(shí)的人證?核對(duì)和出院?時(shí)的費(fèi)用核?對(duì)。對(duì)定點(diǎn)?醫(yī)院存在的?冒名住院、?掛床住院、?亂收費(fèi)用等?違規(guī)行為，?___專人?，定期不定?期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)?微機(jī)、走訪?住院病人、?核對(duì)費(fèi)用清?單等，杜絕?各項(xiàng)不合理?的收費(fèi)，達(dá)?到減輕個(gè)人?負(fù)擔(dān)、減少?醫(yī)?；鹬?出的目標(biāo)。?五是從嚴(yán)審?核各項(xiàng)費(fèi)用?。嚴(yán)格把好?審核關(guān)，從?源頭上減少?和避免醫(yī)保?基金的浪費(fèi)?與流失。做?到堅(jiān)持原則?，不徇私情?，對(duì)親朋好?友和普通病?人，做到一?視同仁，凡?不符合醫(yī)保?規(guī)定的待遇?，堅(jiān)決不予?審批，凡不?符合醫(yī)保規(guī)?定的費(fèi)用，?堅(jiān)決不予報(bào)?銷。六是獎(jiǎng)?懲考核緊密?掛鉤。我們?聯(lián)合縣勞動(dòng)?保障局、財(cái)?政局、衛(wèi)生?局、物價(jià)局?、藥監(jiān)局，?對(duì)全縣定點(diǎn)?醫(yī)院、定點(diǎn)?零售藥店進(jìn)?行全面的醫(yī)?保年度考核?。圍我縣醫(yī)?療保險(xiǎn)運(yùn)行?以來，醫(yī)保?模式不斷增?加，參保單?位逐漸增多?，醫(yī)保基金?收支平衡，?個(gè)人賬戶、?統(tǒng)籌基金均?有不同程度?的積累，廣?大參保人員?的醫(yī)療待遇?得到保障，?醫(yī)保制度逐?步得到社會(huì)?認(rèn)同，大家?對(duì)醫(yī)保的滿?意度不斷攀?升?，F(xiàn)按照?市處要求，?對(duì)全縣醫(yī)療?保險(xiǎn)稽核工?作總結(jié)如下?：一、基?本情況1?、主要模式?。我縣基本?醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)?種共有二種?模式，一是?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)結(jié)合大病?醫(yī)療救助基?金（統(tǒng)賬結(jié)?合模式，參?保人員有個(gè)?人賬戶），?二是住院醫(yī)?療保險(xiǎn)結(jié)合?大病醫(yī)療救?助基金（單?建統(tǒng)籌模式?，參保人員?無個(gè)人賬戶?）。2、?參保人數(shù)。?截止___?年___月?，全縣醫(yī)療?保險(xiǎn)參保單?位達(dá)___?家，參保人?數(shù)達(dá)___?人，其中基?本醫(yī)療統(tǒng)賬?結(jié)合___?人，單建統(tǒng)?籌___人?。3、收?支情況。截?止___年?___月，?醫(yī)療保險(xiǎn)基?金歷年收入?___萬元?，其中基本?醫(yī)療基金收?入___萬?元，單建統(tǒng)?籌基金歷年?收入___?萬元。醫(yī)療?保險(xiǎn)基金歷?年支出__?_萬元，其?中基本醫(yī)療?基金支出_?__萬元，?單建統(tǒng)籌支?出___萬?元。二、?主要做法。?1、不斷?提高征繳審?計(jì)力度，使?醫(yī)?；鹱?到應(yīng)收盡收?。一是嚴(yán)格?申報(bào)基數(shù)制?度。每年的?___月份?調(diào)整一次繳?費(fèi)基數(shù)，此?繳費(fèi)基數(shù)一?經(jīng)確定，在?一個(gè)年度內(nèi)?不再予以調(diào)?整。月繳費(fèi)?基數(shù)嚴(yán)格按?國家統(tǒng)計(jì)局?的工資總額?統(tǒng)計(jì)口徑申?報(bào)。各單位?在申報(bào)的同?時(shí)，需附上?報(bào)統(tǒng)計(jì)部門?的年度工資?總額年報(bào)表?（復(fù)印件）?作為審核依?據(jù)之一。二?是嚴(yán)格審計(jì)?繳費(fèi)基數(shù)。?個(gè)別單位為?減輕單位負(fù)?擔(dān)，少繳醫(yī)?保費(fèi)用，采?取少報(bào)瞞報(bào)?漏報(bào)工資基?數(shù)的辦法，?以較低的繳?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換?取較高的醫(yī)?療待遇，造?成基金滴漏?欠收。為防?止少報(bào)瞞報(bào)?和漏報(bào)，我?們___專?人，深入各?單位，嚴(yán)格?審計(jì)工資基?數(shù)，對(duì)存在?問題的單位?上門宣傳教?育，收到了?明顯效果，?縣工商局在?原工資基礎(chǔ)?上平均每人?增加繳費(fèi)_?__元，建?設(shè)銀行增加?___元。?三是及時(shí)上?門催繳。對(duì)?欠費(fèi)單位，?及時(shí)上門了?解情況，催?繳費(fèi)用，情?況特殊的，?可簽訂緩繳?協(xié)議，暫不?收取滯納金?，不停止醫(yī)?保待遇。對(duì)?未簽訂緩繳?協(xié)議的單位?，下發(fā)《催?繳醫(yī)療保險(xiǎn)?費(fèi)通知書》?，對(duì)未按規(guī)?定時(shí)間繳費(fèi)?的單位，從?次月起，按?日加收滯納?金，對(duì)拒不?繳納的，申?請(qǐng)人民法院?強(qiáng)制執(zhí)行。?四是加強(qiáng)宣?傳教育。個(gè)?別單位領(lǐng)導(dǎo)?繳費(fèi)意識(shí)淡?漠，單位無?人生病時(shí)，?認(rèn)為繳費(fèi)上?當(dāng)吃虧，對(duì)?醫(yī)保費(fèi)用采?取故意拖延?不繳的態(tài)度?，為此，我?們加強(qiáng)宣傳?教育，重申?制度規(guī)定，?打消糊涂念?頭。凡欠費(fèi)?單位職工欠?費(fèi)期間所發(fā)?生的醫(yī)療費(fèi)?用，全部由?欠費(fèi)單位和?個(gè)人自負(fù)，?醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)?籌基金與醫(yī)?療救助基金?不予支付，?從而促進(jìn)單?位和職工的?繳費(fèi)意識(shí)，?使醫(yī)保基金?及時(shí)征收到?帳，提高征?繳率，增強(qiáng)?基金抗御風(fēng)?險(xiǎn)的能力。?五是積極配?合地稅征收?。從___?年起，醫(yī)療?、工傷、生?育三項(xiàng)保險(xiǎn)?費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅?征收，經(jīng)協(xié)?商，地稅部?門委托我處?代為收繳，?所以雖然交?由地稅征收?，但我處的?工作量并沒?有減少。對(duì)?未按規(guī)定時(shí)?間主動(dòng)繳費(fèi)?的單位，我?們及時(shí)下發(fā)?《催繳醫(yī)療?保險(xiǎn)費(fèi)通知?書》，通過?電話催繳、?發(fā)送征繳通?知單、協(xié)同?勞動(dòng)監(jiān)察大?隊(duì)上門催繳?等手段，對(duì)?不能及時(shí)繳?費(fèi)的單位進(jìn)?行催繳，取?得了良好的?效果。2?、不斷加大?醫(yī)療費(fèi)用支?出的監(jiān)管，?使基金支出?閥門得到有?效控制。在?兩個(gè)定點(diǎn)的?管理中，我?們具體做到?五點(diǎn)：一是?完善"兩個(gè)?定點(diǎn)"協(xié)議?。我們?cè)趨f(xié)?議中明確要?求各定點(diǎn)醫(yī)?院，一定要?確保控制好?以下六項(xiàng)指?標(biāo)。一是醫(yī)?保藥品備藥?率和使用率?應(yīng)分別達(dá)到?：西藥80?、中成藥5?0；二是門?診處方均值?不得大于_?__元以上?，單張?zhí)幏?不超過__?_元；三是?大處方量應(yīng)?控制在20?以內(nèi)；四是?大型檢查陽?性率要大于?65；五是?自費(fèi)藥品費(fèi)?用不得占總?醫(yī)療費(fèi)用的?10以上；?六是所有住?院費(fèi)用個(gè)人?負(fù)擔(dān)占總費(fèi)?用的比例不?得超過30?。二是建立?競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)?制。加強(qiáng)市?場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引?進(jìn)各類醫(yī)療?機(jī)構(gòu)，對(duì)符?合醫(yī)療保險(xiǎn)?規(guī)定的各類?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?一視同仁，?不分民營私?營，只要符?合定點(diǎn)要求?，一律準(zhǔn)入?，從而達(dá)到?加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，?降低費(fèi)用的?目的。為確?保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?出口暢通，?對(duì)嚴(yán)重違規(guī)?和屢次違規(guī)?的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?，嚴(yán)格處罰?，直至撤銷?定點(diǎn)資格。?三是大力治?理門診"三?亂"現(xiàn)象。?認(rèn)真檢查門?診病人病歷?管理是否規(guī)?范，記錄是?否完整，處?方量是否符?合要求，是?否以藥換藥?、以藥換物?等，使亂開?大處方、亂?開搭車藥、?亂換藥物等?違規(guī)現(xiàn)象得?到有效遏制?。四是嚴(yán)格?住院"兩核?對(duì)"制度。?"兩核對(duì)"?是病人入院?時(shí)的人證核?對(duì)和出院時(shí)?的費(fèi)用核對(duì)?。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)?院存在的冒?名住院、掛?床住院、亂?收費(fèi)用等違?規(guī)行為，_?__專人，?定期不定期?調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微?機(jī)、走訪住?院病人、核?對(duì)費(fèi)用清單?等，杜絕各?項(xiàng)不合理的?收費(fèi)，達(dá)到?減輕個(gè)人負(fù)?擔(dān)、減少醫(yī)??；鹬С?的目標(biāo)。五?是從嚴(yán)審核?各項(xiàng)費(fèi)用。?嚴(yán)格把好審?核關(guān)，從源?頭上減少和?避免醫(yī)?；?金的浪費(fèi)與?流失。做到?堅(jiān)持原則，?不徇私情，?對(duì)親朋好友?和普通病人?，做到一視?同仁，凡不?符合醫(yī)保規(guī)?定的待遇，?堅(jiān)決不予審?批，凡不符?合醫(yī)保規(guī)定?的費(fèi)用，堅(jiān)?決不予報(bào)銷?。六是獎(jiǎng)懲?考核緊密掛?鉤。我們聯(lián)?合縣勞動(dòng)保?障局、財(cái)政?局、衛(wèi)生局?、物價(jià)局、?藥監(jiān)局，對(duì)?全縣定點(diǎn)醫(yī)?院、定點(diǎn)零?售藥店進(jìn)行?全面的醫(yī)保?年度考核。?圍我縣醫(yī)療?保險(xiǎn)運(yùn)行以?來，醫(yī)保模?式不斷增加?，參保單位?逐漸增多，?醫(yī)?；鹗?支平衡，個(gè)?人賬戶、統(tǒng)?籌基金均有?不同程度的?積累，廣大?參保人員的?醫(yī)療待遇得?到保障，醫(yī)?保制度逐步?得到社會(huì)認(rèn)?同，大家對(duì)?醫(yī)保的滿意?度不斷攀升??，F(xiàn)按照市?處要求，對(duì)?全縣醫(yī)療保?險(xiǎn)稽核工作?總結(jié)如下：?一、基本?情況1、?主要模式?。我縣基本?醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)?種共有二種?模式，一是?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)結(jié)合大病?醫(yī)療救助基?金（統(tǒng)賬結(jié)?合模式，參?保人員有個(gè)?人賬戶），?二是住院醫(yī)?療保險(xiǎn)結(jié)合?大病醫(yī)療救?助基金（單?建統(tǒng)籌模式?，參保人員?無個(gè)人賬戶?）。2、?參保人數(shù)。?截止___?年___月?，全縣醫(yī)療?保險(xiǎn)參保單?位達(dá)___?家，參保人?數(shù)達(dá)___?人，其中基?本醫(yī)療統(tǒng)賬?結(jié)合___?人，單建統(tǒng)?籌___人?。3、收?支情況。截?止___年?___月，?醫(yī)療保險(xiǎn)基?金歷年收入?___萬元?，其中基本?醫(yī)療基金收?入___萬?元，單建統(tǒng)?籌基金歷年?收入___?萬元。醫(yī)療?保險(xiǎn)基金歷?年支出__?_萬元，其?中基本醫(yī)療?基金支出_?__萬元，?單建統(tǒng)籌支?出___萬?元。二、?主要做法。?1、不斷?提高征繳審?計(jì)力度，使?醫(yī)保基金做?到應(yīng)收盡收?。一是嚴(yán)格?申報(bào)基數(shù)制?度。每年的?___月份?調(diào)整一次繳?費(fèi)基數(shù)，此?繳費(fèi)基數(shù)一?經(jīng)確定，在?一個(gè)年度內(nèi)?不再予以調(diào)?整。月繳費(fèi)?基數(shù)嚴(yán)格按?國家統(tǒng)計(jì)局?的工資總額?統(tǒng)計(jì)口徑申?報(bào)。各單位?在申報(bào)的同?時(shí)，需附上?報(bào)統(tǒng)計(jì)部門?的年度工資?總額年報(bào)表?（復(fù)印件）?作為審核依?據(jù)之一。二?是嚴(yán)格審計(jì)?繳費(fèi)基數(shù)。?個(gè)別單位為?減輕單位負(fù)?擔(dān)，少繳醫(yī)?保費(fèi)用，采?取少報(bào)瞞報(bào)?漏報(bào)工資基?數(shù)的辦法，?以較低的繳?費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換?取較高的醫(yī)?療待遇，造?成基金滴漏?欠收。為防?止少報(bào)瞞報(bào)?和漏報(bào)，我?們___專?人，深入各?單位，嚴(yán)格?審計(jì)工資基?數(shù)，對(duì)存在?問題的單位?上門宣傳教?育，收到了?明顯效果，?縣工商局在?原工資基礎(chǔ)?上平均每人?增加繳費(fèi)_?__元，建?設(shè)銀行增加?___元。?三是及時(shí)上?門催繳。對(duì)?欠費(fèi)單位，?及時(shí)上門了?解