耳鼻喉科學(xué)：鼻-前顱底腫瘤

鼻-前顱底腫瘤Tumorsofnose-basisprecranii

前顱底解剖下方-額竇、篩竇、蝶竇、鼻腔、眼眶；上方-前顱窩，由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼、蝶骨體前部；后界-蝶骨小翼后緣、前床突后緣、視神經(jīng)管顱口。前顱底顱面觀前顱底與鼻竇關(guān)系ＣＴ冠掃特點(diǎn)：鼻腔和鼻竇與前顱底解剖關(guān)系密切：共用結(jié)構(gòu)，參與構(gòu)成前顱底；鼻腔鼻竇腫瘤與前顱底腫瘤的臨床表現(xiàn)相互影響。鼻腔鼻竇腫瘤中，惡性多見(jiàn)，而良性相對(duì)少見(jiàn)，但種類繁多，較常見(jiàn)有血管瘤、乳頭狀瘤和骨瘤。鼻－前顱底腫瘤的擴(kuò)展方式：

⑴、腫瘤增長(zhǎng)直接壓迫或侵蝕顱底骨質(zhì)；⑵、經(jīng)顱底骨先天性或自然缺損擴(kuò)展；⑶、通過(guò)神經(jīng)、血管或淋巴擴(kuò)展。鼻-前顱底良性腫瘤鼻-前顱底良性腫瘤（benigntumors）雖發(fā)病率不高但種類繁多。來(lái)源于外胚層：乳頭狀瘤、腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、牙源性腫瘤……

中胚層：血管瘤、淋巴管瘤、骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤……

兩種胚層以上：混合瘤……

血管瘤血管瘤（hemangioma）為鼻腔的常見(jiàn)良性腫瘤之一（約占40%），原發(fā)在鼻竇的少。男、女發(fā)病率無(wú)明顯差異可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于青壯年，近年兒童發(fā)病率也有增高趨勢(shì)。單側(cè)發(fā)病的多。上頜竇血管瘤病因：不明，與下例因素有關(guān)胚性殘余說(shuō)：鼻中隔血管瘤系胚性成血管細(xì)胞所發(fā)生------先天性腫瘤外傷說(shuō)：鼻中隔前下部易干燥、外傷慢性炎癥說(shuō)：出血性息肉為肉芽組織的血管變性；海綿狀血管瘤為息肉扭轉(zhuǎn)靜脈瘀滯營(yíng)養(yǎng)障礙所致內(nèi)分泌說(shuō)：鼻腔血管瘤可在孕娠后期突然出現(xiàn)或增大，產(chǎn)后又縮病理：分毛細(xì)血管瘤(capillaryhemangioma)與海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma)CapillaryhemangiomaCavernoushemangioma部位鼻中隔前、下方，下鼻甲前端上頜竇自然開(kāi)口附近，下鼻甲中、后端外觀瘤體小有蒂色鮮紅或暗紅質(zhì)軟有彈性易出血瘤體大基廣質(zhì)軟可壓縮鏡下所見(jiàn)多數(shù)由分化良好的毛細(xì)血管組成由大小不一的血竇組成，多無(wú)完整包膜臨床表現(xiàn)：多單發(fā)，偶見(jiàn)多發(fā)。毛細(xì)血管瘤較海綿狀血管瘤多見(jiàn)。癥狀：一般為單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，若壓迫鼻中隔則為雙側(cè)。反復(fù)鼻出血，量不等，量大者可繼發(fā)貧血。鼻腔腫瘤長(zhǎng)大向前可突出前鼻孔，向后可墜入鼻咽腔，導(dǎo)致咽鼓管阻塞等鼻竇腫瘤長(zhǎng)大可壓迫竇壁，使之變薄、吸收，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。診斷：上述典型癥狀與如下檢查鼻鏡檢查見(jiàn)鼻腔內(nèi)有紫紅色柔軟的腫塊，觸之易出血，繼發(fā)感染，表面有壞死。影像學(xué)檢查了解腫瘤的范圍上頜竇穿剌為鮮血者要考慮原發(fā)于上頜竇的海綿狀血管瘤一般不主張活檢治療：主要是手術(shù)治療。瘤體小，可用硬化劑瘤內(nèi)注射、反復(fù)多次冷凍、YAG激光氣化，使瘤體機(jī)化縮小。發(fā)生在上頜竇或瘤體較大者應(yīng)根據(jù)瘤體的范圍、部位選擇上頜竇根治或鼻側(cè)切開(kāi)等術(shù)式進(jìn)行手術(shù)治療；發(fā)生在鼻中隔或下鼻甲者切除腫瘤時(shí)應(yīng)包括腫瘤根部的粘膜乃至骨膜一并切除。為預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后可加放療。鼻腔鼻竇—骨瘤(Osteoma)

骨瘤(Osteoma)是一種從膜狀骨生長(zhǎng)的良性腫瘤，大多是顱骨和顏面骨。骨頭有胚胎發(fā)育有兩種起源，一種是膜內(nèi)骨化，另一種是軟骨內(nèi)骨化膜內(nèi)骨化Intramembranousossification軟骨內(nèi)骨化Endochondralossification骨頭名稱膜狀骨Intramembranousossification軟骨狀骨Endochondralossification所在骨頭Skull,facialbone,sternum,clavicle,rib,scapula….Mostbone骨化過(guò)程直接骨化MesenchymalcellOsteoblastsecreteOsteoidOsteocytevesselInvasionformationofboneandperiosteum經(jīng)軟骨模型間接骨化MesenchymalcellcartilageModelosteocyte良性骨種瘤OsteomaOsteoidosteoma好發(fā)部位鼻竇：額竇和篩竇癥狀：骨瘤是完全無(wú)癥狀，骨瘤太大壓迫周邊組織或結(jié)構(gòu)造成的副作用。治療：1）無(wú)癥狀無(wú)需治療，持續(xù)觀察。2）在癥狀手術(shù)切除；a)刮除；b)整塊切除。緩解疼痛：類固醇類消炎藥。乳頭狀瘤(papilloma)是來(lái)源于上皮組織的腫瘤。主要發(fā)生在鼻腔和鼻竇。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)記載，本病在鼻和鼻竇良性腫瘤中居第二位，約占30%，男女比例為3:1或更高。青少年雖有發(fā)病，但多見(jiàn)于40歲以上，以50－60歲發(fā)病率最高。單側(cè)發(fā)病。鼻腔鼻竇乳頭狀瘤

【病因】目前尚有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者支持與人乳頭狀瘤(humanpapillomatousvirus,HPV)感染有關(guān)?！静±怼?、硬性乳頭狀瘤來(lái)自鼻前庭或鼻中隔前部皮膚。上皮向體表增生、生長(zhǎng)，間質(zhì)少，上皮是鱗狀細(xì)胞。2、軟性乳頭狀瘤又稱內(nèi)翻性乳頭狀瘤(invertingpapilloma)。來(lái)自鼻腔及鼻竇粘膜的上皮組織。上皮成分間質(zhì)內(nèi)呈管狀、指狀或分枝狀生長(zhǎng)，基底膜完整。鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)生在鼻腔、鼻竇，主要是上頜竇和篩竇。多見(jiàn)于40歲以上單側(cè)發(fā)病與乳頭狀病毒感染有關(guān)。內(nèi)翻性乳頭狀瘤又稱為邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)、潛在惡性腫瘤。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤在病理上屬良性，但有很強(qiáng)的生長(zhǎng)力，可呈多中心性生長(zhǎng)。臨床上有破壞周圍骨質(zhì)、向鄰近結(jié)構(gòu)和器官擴(kuò)展、切除后易復(fù)發(fā)及惡變傾向等特點(diǎn)。故目前已將本歸屬為界于良、惡性之間的邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)或潛在性惡腫瘤。臨床表現(xiàn)內(nèi)翻性乳頭狀瘤1、主要癥狀：幾乎單側(cè)發(fā)病、單側(cè)鼻塞、粘膿涕枵血涕、鼻出血、嗅覺(jué)障礙、腫瘤壓迫或破壞癥狀。2、檢查：報(bào)導(dǎo)頭狀、息肉狀、菜狀狀或分葉狀腫瘤。診斷前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查。與鼻息肉鑒別：病理學(xué)檢查確診。鼻竇CT檢查：確定范圍。鼻竇、顱底MRI：確定是否顱內(nèi)侵犯。單側(cè)發(fā)病、易出血、術(shù)后較快復(fù)發(fā)和廣泛骨須破壞應(yīng)考慮為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。手術(shù)病理確診。治療手術(shù)切除鼻側(cè)切開(kāi)、上唇揭翻、鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)后復(fù)查。惡變者應(yīng)輔以放療。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤Malignanttumoursofnasalcavityandnasalsinuses一、一般情況發(fā)病率：占全身惡性腫瘤國(guó)外報(bào)道：0﹒2%~2﹒5%；國(guó)內(nèi)報(bào)道：2﹒05%~3﹒66%占ENT惡性腫瘤21﹒74%~49﹒22%性別：男︰女=1﹒5~3︰1年齡：癌多見(jiàn)于40~60歲，肉瘤青少年多癌與肉瘤之比為8．5︰1原發(fā)于鼻竇的比鼻腔的多，尤以上頜竇的多。二、病因：1、慢性炎癥刺激上皮化生2、外傷-------肉瘤3、接觸致癌物質(zhì)：木塵、鎳……4、良性腫瘤惡變所致：內(nèi)翻性乳頭狀瘤5、特源性感染惡變：愛(ài)滋病、鼻硬結(jié)病四、臨床表現(xiàn)：早期癥狀不典型，尤其是原發(fā)于鼻竇者，隨著病情發(fā)展，根據(jù)其原發(fā)部位與累及的范圍可出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：1、鼻部癥狀：?jiǎn)蝹?cè)進(jìn)行性鼻塞（鼻腔癌90%、篩竇癌55%、上頜竇癌33%）鼻出血：鼻涕帶血或涕呈洗肉水樣嗅覺(jué)減退或消失2、口腔癥狀：多見(jiàn)于上頜竇腫瘤上列磨牙酸脹、疼痛、松動(dòng)、脫落牙槽骨或腭部腫塊、潰瘍、瘺管張口困難3、面部可因腫瘤侵犯而出現(xiàn)局部膨隆或癌性潰爛（上頜竇的多見(jiàn)于鼻部、面頰部、顴部；篩竇多見(jiàn)于內(nèi)眥處；前額部則常見(jiàn)于額竇或篩竇）4、眼部癥狀：淚溢、上瞼下垂、眼肌麻痹、眼球移位、復(fù)視、視力減退、失明5、耳部癥狀：腫瘤侵入鼻咽部后導(dǎo)致咽鼓管阻塞，出現(xiàn)耳嗚、耳閉、聽(tīng)力減退6、神經(jīng)癥狀：壓迫眶下神經(jīng)出現(xiàn)面頰麻木、蟻行感；侵入翼腭窩可壓迫蝶腭神經(jīng)；侵犯顱內(nèi)或眶尖常有頑固性劇烈頭痛和前組顱神經(jīng)功能障礙7、轉(zhuǎn)移：少且晚。淋巴轉(zhuǎn)移（<30%）全身轉(zhuǎn)移（<10%）鼻腔鱗癌鱗癌后鼻孔所見(jiàn)鼻腔低分化鱗癌篩竇癌上頜竇鱗癌上頜竇鱗癌胃癌蝶竇轉(zhuǎn)移上頜竇癌有哪些臨床表現(xiàn)？圖五、診斷：由于癥狀出現(xiàn)較晚，易誤診與漏診1、病史：?jiǎn)蝹?cè)進(jìn)行性膿血鼻涕和鼻塞；單側(cè)面頰部疼痛或麻木感、單側(cè)上列磨牙疼痛或松動(dòng)……2、前、后鼻鏡檢查：鼻腔見(jiàn)菜花狀或表面壞死潰瘍樣新生物。鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，嗅溝或中鼻道有血跡、息肉或新生物……鼻內(nèi)鏡檢查能明確腫瘤的部位、大小、外形及中鼻道、嗅溝與鼻竇開(kāi)口的情況3、鼻竇CT或MRI檢查可明確腫瘤的大小和侵犯范圍4、診斷依據(jù)：腫瘤組織活檢鼻竇穿剌細(xì)胞涂片檢查高度懷疑而臨床又不能確診者應(yīng)反復(fù)活檢或行探查術(shù)應(yīng)與NPC鑒別

上頜竇炎

上頜竇癌六、治療：1、放射治療：一般與其他方法結(jié)合使用單獨(dú)使用只適用于對(duì)放射線敏感的肉瘤、未分化癌，但長(zhǎng)期效果不滿意；晚期癌無(wú)法手術(shù)者，姑息放療；術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)法手術(shù)者2、手術(shù)治療：首選。應(yīng)力爭(zhēng)早期徹底切除術(shù)式：Denker手鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)上頜骨部分切除或全切，必要時(shí)加眼內(nèi)容物摘除鼻外徑路，額竇或篩竇切除術(shù)顱-面聯(lián)合進(jìn)路若有頸淋巴轉(zhuǎn)移應(yīng)作頸淋巴廓清術(shù)二氧化碳激光切割或氣化可預(yù)防擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

3、化學(xué)治療：適用于不適合手術(shù)與放療者，為一姑息治療。近年來(lái)變壓化學(xué)治療的臨床應(yīng)用與介入放射學(xué)的發(fā)展對(duì)腫瘤治療取得了較好的效果?？傊?，鼻腔鼻竇惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同方案的聯(lián)合治療。如：五年生存率約30%~40%國(guó)外1907年:Schloffer首先采用經(jīng)鼻腔途徑切除垂體瘤；70年代:Messerklinger創(chuàng)立了內(nèi)窺鏡鼻竇技術(shù);80年代：Close、Stammberger開(kāi)始行鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)、篩蝶進(jìn)路視神經(jīng)管減壓術(shù)；90年代:Kennedy、Papay、JaneKowski開(kāi)始行腦脊液鼻漏，垂體瘤、鼻眶等疾病的治療。國(guó)內(nèi)90年代初：開(kāi)始了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù);1993年：開(kāi)始了腦脊液鼻漏、垂體瘤、鼻眶等疾病的治療。鼻內(nèi)窺鏡前顱底手術(shù)可行性

解剖學(xué)角度分析；detail

臨床技術(shù)和設(shè)備分析；detail

臨床選擇的病例分析；detail

影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展。detail解剖鼻腔、鼻竇與前顱底為一板之隔的關(guān)系；前顱窩近顱底處重要解剖結(jié)構(gòu)不多。臨床病例選擇前顱底良性腫瘤，鼻腔鼻竇腫瘤侵犯前顱底；鼻腦膜腦膨出；球后腫瘤；腦脊液鼻漏；異物。臨床技術(shù)和設(shè)備鼻外科醫(yī)生對(duì)前顱底解剖的了解；鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的成熟；先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備：優(yōu)質(zhì)的照明系統(tǒng)，全方位視野的內(nèi)鏡，清晰的放大圖象，電動(dòng)吸引切割器，雙極電凝技術(shù)，術(shù)中控制性低血壓技術(shù)等。前顱底手術(shù)入路（1）額顳部冠狀切口入路（2）經(jīng)額竇內(nèi)板進(jìn)路（3）經(jīng)眶上緣進(jìn)路顯露前顱底（4）鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)（5）顱面聯(lián)合入路（6）鼻內(nèi)窺鏡前顱底入路額顳部冠狀切口入路

1973年：由Tessier等首先創(chuàng)用。1982年：Derome應(yīng)用于神經(jīng)外科，切除前顱底腫瘤。額顳部冠狀切口入路額顳部冠狀切口入路前顱底術(shù)野顯露經(jīng)額竇進(jìn)路1985年：Colohan應(yīng)用額