圍術(shù)期惡性心律失常的識別及處理

關(guān)于圍術(shù)期惡性心律失常的識別及處理現(xiàn)在學習的是第一頁，共25頁麻醉醫(yī)生在接診心律失常病人時，必須了解下列幾個問題：是哪一種心律失常?是否屬于需要緊急處理的惡性心律失常?最有效的治療方法應選擇哪一種?現(xiàn)在學習的是第二頁，共25頁惡性心律失常：是指在短時間內(nèi)引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常，是一類需要緊急處理的心律失?！，F(xiàn)在學習的是第三頁，共25頁動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測表明:

發(fā)生心室顫動或心臟停搏之前常出現(xiàn)心臟自律性或傳導性異常。而以下這些心律失常往往是心臟猝死的先兆?，F(xiàn)在學習的是第四頁，共25頁惡性心律失常通常包括：1.惡性室性心律失常（惡性室早，陣發(fā)性室速等）2.3.竇性停搏、病竇綜合征（SSS）嚴重室內(nèi)傳導阻滯或高度房室傳導阻滯現(xiàn)在學習的是第五頁，共25頁1.1室性早搏：在竇房結(jié)沖動尚未抵達心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，也即室性早搏。現(xiàn)在學習的是第六頁，共25頁

Lown室性早搏分級法：現(xiàn)在學習的是第七頁，共25頁惡性室性早搏：即指分級達到

Ⅲ級以上的室性早搏。達3級時室顫發(fā)生率為11.5%，達4級時為13.6%，達5級時為16%。現(xiàn)在學習的是第八頁，共25頁多源頻發(fā)室早：現(xiàn)在學習的是第九頁，共25頁惡性室性早搏治療:

利多卡因：對于室性缺血區(qū)引起的心律失常有效，對于房性心律失常無效。

治療劑量：首次負荷50～100mg（1-2mg/kg）靜注。無效可在5～10min后再靜注50mg（可重復2～3次,總量達250mg為止）。起效后維持泵入50-150mg/h.現(xiàn)在學習的是第十頁，共25頁

禁用：①阿斯綜合征；②嚴重心臟阻滯，包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯、雙束支阻滯；③嚴重竇房結(jié)功能障礙。慎用：①充血性心力衰竭，嚴重心肌受損②肝功能障礙③老年人④低血容量及休克⑤不完全性房室傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯⑥肝血流量減低⑦腎功能障礙

現(xiàn)在學習的是第十一頁，共25頁惡性室性早搏治療：胺碘酮：負荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持。胺碘酮可引起:1.阻滯α受體引起低血壓.2.阻滯β受體引起竇性心動過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，房室傳導阻滯，阿托品不能對抗此反應.3.偶致Q-T間期延長.現(xiàn)在學習的是第十二頁，共25頁1.2陣發(fā)性室性心動過速（PVT）是指發(fā)生于希氏束及其分叉以下頻率>100次/MIN,連續(xù)3次及以上的陣發(fā)性快速型室性心律失常。多見于嚴重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，擴張型心肌病，肥厚型心肌病?，F(xiàn)在學習的是第十三頁，共25頁1.連續(xù)3次以上的室性期前收縮、QRS波寬大畸形。

2.可見竇性P波：P波與QRS波各自獨立呈房室分離，心室率快于心房率。PVT的ECG改變：現(xiàn)在學習的是第十四頁，共25頁PVT的治療：陣發(fā)性室速可使冠脈及腦血流減少60%左右，且常為心室顫動的前奏，因此必須緊急治療。（1）捶擊心前區(qū)偶爾可使室速轉(zhuǎn)復，但也可能誘發(fā)室顫，慎用。（2）利多卡因:首次負荷50～100mg（1-2mg/kg）靜注。無效可在5～10min后再靜注50mg（可重復2～3次,總量達250mg為止）。起效后維持泵入50-150mg/h.（3）胺碘酮：負荷量按體重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min維持。（4）病人伴有休克，心力衰竭時，可采用同步電擊復律（能量為50～100J）。現(xiàn)在學習的是第十五頁，共25頁1.3Q-T間期延長綜合征QT間期延長綜合征：是指ECG變現(xiàn)為Q-T間期延長、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，臨床上可分為腎上腺素能依賴型，心跳暫停依賴型兩類。

現(xiàn)在學習的是第十六頁，共25頁腎上腺素能依賴型：在用力、驚恐、疼痛、激動等交感神經(jīng)張力增高的情況下發(fā)病，發(fā)病時心率加快，U波波幅增高，QT-U間期延長，然后出現(xiàn)TDP發(fā)作，最后可致心室顫動。此型病人通常為家族遺傳性，表現(xiàn)為先天性耳聾（賈蘭綜合征）?，F(xiàn)在學習的是第十七頁，共25頁心跳暫停依賴型：此型又稱獲得型，通常由于藥物作用（奎尼丁，胺碘酮等）、電解質(zhì)平衡紊亂（低鉀，低鎂，低鈣）、二尖瓣脫垂（MVP），神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫瘤，腦外傷）。當心率減慢或在心搏長間歇之后U波增大，在U波頂上發(fā)生TDP，最后也可發(fā)生心室顫動?，F(xiàn)在學習的是第十八頁，共25頁1.4尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TDP）TDP是多源性室性心動過速的一種形式，是介于室速與室顫之間的一種類型，常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)，也即Q-T間期延長后發(fā)生。

現(xiàn)在學習的是第十九頁，共25頁ECG特點：TDP發(fā)作時心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)?，F(xiàn)在學習的是第二十頁，共25頁腎上腺素能依賴型（家族性）Q-T間期延長綜合征現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共25頁V5導聯(lián)提示R4-6中RR整齊，R5落入前次搏動T-U波降支，V6導聯(lián)中，R1正常下傳，R2室早落入前一搏動T波升支，繼而誘發(fā)TDP，最后導致室撲?，F(xiàn)在學習的是第二十二頁，共25頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療：腎上腺素能依賴性TdP：（1）β受體阻滯劑為首選藥物，如美托洛爾，25-50mg，日2-3次日服。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器。（3）患者應避免劇烈體力活動及精神刺激?，F(xiàn)在學習的是第二十三頁，共25頁心跳暫停依賴型TdP：（1）靜脈補鉀和補鎂：通常用氯化鉀靜脈滴注。硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。（2）異丙腎上腺素：1-4μg/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)