圍術(shù)期常見的異常心電圖分析

關(guān)于圍術(shù)期常見的異常心電圖分析現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共26頁心電圖產(chǎn)生機(jī)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共26頁肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸系統(tǒng)關(guān)系現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共26頁胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共26頁心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共26頁正常心電圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共26頁病例分享病例1：患者女，61歲，擬全麻下行腰椎內(nèi)固定術(shù)。心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ及aVF異常Q波，T波改變。既往無胸痛、胸悶病史，心功能Ⅰ級(jí)，心臟彩超提示：左室舒張功能減退，EF：69%。陳舊性心梗？YesorNo？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？病例2：患者，男，71歲，擬全麻下行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。心電圖示：竇性心率不齊偶伴竇性停搏，Brugada波？T波改變。心臟彩超：室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減退，輕度三尖瓣返流。無暈厥史，否認(rèn)高血壓、心臟病史。有慢支及糖尿病病史多年。術(shù)前評(píng)估：此患者是否能勝任手術(shù)？需如何進(jìn)行下一步處理？心臟風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共26頁圍術(shù)期常見幾種異常心電圖及評(píng)估

竇性心律失常房性心律失常室性心律失常傳導(dǎo)阻滯ST-T改變心肌梗死其他：Brugada綜合征、預(yù)激綜合征等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共26頁竇性心律失常

竇性心動(dòng)過緩正常竇性心率竇性心動(dòng)過緩：功能性可見于老年人、運(yùn)動(dòng)員及迷走神經(jīng)張力過高者；病理性見于竇房結(jié)病變、顱高壓、甲減等。處理：心律﹥50次/分，無癥狀者無需治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)??；嚴(yán)重心動(dòng)過緩建議行阿托品試驗(yàn)：阿托品試驗(yàn)陰性者，竇房結(jié)功能正常，術(shù)中可予適量阿托品處理；阿托品試驗(yàn)陽性則進(jìn)一步行心電生理檢查，必要時(shí)予安裝心臟起搏?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共26頁竇性心律不齊：主要見于青年人，與呼吸周期有關(guān)或是見于自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。處理：術(shù)前無癥狀可不做任何處理。竇性心動(dòng)過速：功能性見于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱等；病理性可見于甲亢、貧血、失血過多、血容量不足、心肌炎等。處理：功能性術(shù)前不做特殊處理，若是病理性，明確病因后對(duì)因治療。竇性心動(dòng)過速現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共26頁竇性停搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或是某些藥物抑制竇房結(jié)功能。病理性主要見于竇房結(jié)變性（如病竇綜合征）或顱內(nèi)血管意外。術(shù)前評(píng)估處理：若偶發(fā)，無合并竇性心動(dòng)過緩，無相關(guān)癥狀者無需特殊處理。但如果合并竇緩＜50次/分，可疑病竇綜合征者，不管有無癥狀建議做心電檢查術(shù)，明確病因后處理。竇性停搏病態(tài)竇房綜合征（sicksinussyndromeSSS）：為較嚴(yán)重一種病理性心率失常，竇房結(jié)及周圍組織發(fā)生退行性性變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。處理：有癥狀者建議術(shù)前安裝心臟起搏器。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共26頁房性心律失常房性早搏房室交界性早搏房早可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于功能性如吸煙、飲酒、咖啡等，功能性多見。處理：房早對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，一般不予處理。房室交界性早搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)病變、房室傳導(dǎo)阻滯。若伴嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，容易發(fā)展為房室交界性心律。處理：術(shù)前一般無需治療，若發(fā)展為房室交界性心律伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩建議安裝心臟起搏器?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共26頁陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，可發(fā)生于不同年齡。處理：術(shù)前我們主要根據(jù)患者基礎(chǔ)心臟情況，既往發(fā)作時(shí)心臟的耐受情況建議臨床醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療。如果心功能和血壓都正?？捎妹宰呱窠?jīng)刺激法（頸動(dòng)脈竇按壓及Valsalva動(dòng)作）及藥物治療（如腺苷或洋地黃、β受體阻滯劑等），術(shù)中如出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，主要是利用藥物控制心室率。房顫房顫常見于有心血管疾病的患者，如風(fēng)心病、高心病、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等；也見于正常人，可于情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、大量飲酒術(shù)后等。房顫的血流動(dòng)力學(xué)及臨床癥狀受心室率影響，心室率不快時(shí)，無明顯影響。處理：根據(jù)患者合并原發(fā)心臟疾病、臨床癥狀、年齡等作出相應(yīng)評(píng)估。心室率快者術(shù)前應(yīng)控制在60-80次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)﹤100次/分。根據(jù)具體情況可選擇洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等。慢性房顫，有栓塞的高發(fā)率者（如有過栓塞史、心瓣膜病、左房擴(kuò)大、高血壓、冠心病、老年患者）應(yīng)建議長(zhǎng)期抗凝治療，預(yù)防栓塞發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。房撲現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共26頁室性心律失常室性早搏室性早搏可見于各種類型的心臟??；心肌缺血缺氧、麻醉、手術(shù)、藥物、電解質(zhì)紊亂等都可導(dǎo)致室早。處理：術(shù)前關(guān)鍵首先要明確有無基礎(chǔ)心臟疾病。若無器質(zhì)性心臟病，無臨床癥狀，即使是頻發(fā)室早，手術(shù)危險(xiǎn)也相對(duì)小，可以不處理，若出現(xiàn)胸悶心悸癥狀明顯者，一般對(duì)癥處理，控制心室率。若是有心臟疾?。ㄈ缂毙孕墓！⑿募∪毖龋┦以缤浅霈F(xiàn)致命性心律失常的先兆，應(yīng)予抗心律失常藥預(yù)防性處理。但對(duì)心梗后發(fā)生的室早不建議用抗心律失常藥預(yù)防性處理。此外對(duì)于一些惡性心律失常（多源性、多形性、頻發(fā)、成對(duì)出現(xiàn)、R-on-T）合并束支傳導(dǎo)阻滯、心衰、ST改變者術(shù)前應(yīng)予高度警惕，予相應(yīng)處理，避免室顫發(fā)生。室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見冠心病，尤其是有過心梗史者。其次心衰心肌病、心瓣膜病等。處理：術(shù)前明確病因及誘因轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性無癥狀者可不予抗心律失常藥，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病對(duì)麻醉手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)治療，終止室速發(fā)作。術(shù)中如果出現(xiàn)，可予利多卡因或普羅帕酮靜滴，合并低血壓休克心衰迅速直流電復(fù)律。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共26頁扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速：為嚴(yán)重的室性心律失常，極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫和猝死。臨床表現(xiàn)為心源性暈厥或阿斯綜合征?？梢娪趪?yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、先天性長(zhǎng)QT綜合征、嚴(yán)重低鉀、低鎂、某些藥物作用。處理：術(shù)前若出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速，建議內(nèi)科治療；先天性長(zhǎng)QT綜合征，可選用β受體阻滯劑，基礎(chǔ)心室率較慢者，可安裝臨時(shí)心臟起搏器。術(shù)中去除導(dǎo)致QT間期的病因，停用相關(guān)藥物，靜脈滴注鎂鹽室撲及室顫為嚴(yán)重的致死性心律失常，提示心肌嚴(yán)重受損缺氧代謝失常，心臟失去排血功能，室顫為心臟停跳前征兆。處理：?jiǎn)?dòng)心肺復(fù)蘇程序，非同步電除顫。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共26頁惡性室性早搏RonT頻發(fā)室早二聯(lián)律惡性室早多見于心臟病變、心肌缺血，容易發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)予及時(shí)處理！多源性多形性室性早搏現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共26頁

房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s*Ⅰ度A-VBQRS波群脫落*Ⅱ度I型A-VB(MorbizⅡ型)房室傳導(dǎo)阻滯可見于各種類型的心臟病及傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的病變，也可見于正常人、運(yùn)動(dòng)員及迷走神經(jīng)張力過高者。處理：Ⅰ度A-VB及Ⅱ度I型A-VB，通常無明顯臨床癥狀，心室率不慢者，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，術(shù)前無需特殊處理；Ⅱ度Ⅱ型A-VB及Ⅲ度A-VB，多數(shù)都有器質(zhì)性病變，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者術(shù)前建議安裝心臟起搏器。

*Ⅱ度Ⅱ型A-VB(MorbizⅡ型)*Ⅲ度A-VB傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共26頁右束支傳導(dǎo)阻滯：可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于正常健康人。處理：若術(shù)前檢查未見器質(zhì)性心臟病，可不做任何處理束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)常見于器質(zhì)性病變，如冠心病、充血性心衰、急性心梗、高心病、風(fēng)心病等,包括左前及左后分支阻滯，左前分支阻滯多見。急性心梗合并LBBB死亡率明顯增加，心梗中LBBB多發(fā)生于前壁心梗，

LBBB存在也增加了冠心病的死亡率。處理：完全性左束支阻滯通常不產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，術(shù)前主要是針對(duì)病因治療。安裝臨時(shí)心臟起搏器①交替出現(xiàn)的右束支阻滯與左束支阻滯（危險(xiǎn)的不穩(wěn)定型束支傳導(dǎo)障礙）②左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心力衰竭、心絞痛，暈厥等癥狀；③左束支阻滯因并發(fā)快速性心律失常需用藥治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共26頁ST-T的異常改變當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：

1、缺血型T波改變:◆心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立

◆心外膜下心肌缺血：T波倒置

2、損傷型ST段改變：

◆心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型◆心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）

ST段抬高，可形成單線曲線“壞死性”改變——異常Q波現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共26頁

在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共26頁心肌梗塞的圖形演變及分期

數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)-數(shù)周數(shù)周-數(shù)月3-6月導(dǎo)聯(lián)心室部位供血冠狀動(dòng)脈II、III、aVF下壁右冠狀動(dòng)脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支或回旋支V1~V3前間壁前降支V3~V5前壁前降支V1~V5廣泛前壁前降支V7~V9正后壁回旋支或右冠狀動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的關(guān)系心電圖導(dǎo)聯(lián)與心梗部位現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共26頁急性前間壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗塞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共26頁異常Q波心電圖：異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波），即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。異常Q波=心肌梗死？心肌梗死一定有異常Q波？答案：NO!非梗死性Q波：心電圖上出現(xiàn)異常Q波，但找不到任何心梗證據(jù)，多見于青年人，且多見于下壁。其它非梗死性心臟病也可出現(xiàn)異常Q波，如心室肥厚、肺心病、預(yù)激綜合征等，心臟外的疾病如肺栓塞顱內(nèi)出血等，病因去除，病Q消失。非Q波型心肌梗死：即“心內(nèi)膜下心肌梗死”“非透壁性心肌梗死”，只出現(xiàn)ST段及T波的規(guī)律性演變過程，不出現(xiàn)異常Q波。老年人異常Q波的認(rèn)識(shí)病理性Q波or非病理性Q波？病理性Q波：臨床上多有心梗病史或心梗的易患因素、器質(zhì)性心臟病及導(dǎo)致心臟損傷因素，急性期心肌酶及ST-T的改變;非病理性Q波：既往無心梗病史及胸痛胸悶史，常見于Ⅲ、

aVF及Ⅱ或avL、V1、V2甚至V3-V6出現(xiàn)異常Q波，在體位改變或深吸氣后可減小或消失ST段通常無異常，為位置性Q波，于心臟移位或傳導(dǎo)途徑異常使心肌除極方向發(fā)生改變有關(guān)。出現(xiàn)異常Q波要觀察分析異常Q波特點(diǎn)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，密切結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，老年人必要時(shí)進(jìn)行冠脈造影現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共26頁Brugada綜合征Brugada綜合征是一種用來描述特異性心電圖變化（右束支傳導(dǎo)阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性ST段抬高）伴有高猝死風(fēng)險(xiǎn)的臨床癥候群。本病患者常無明顯臨床癥狀，暈厥及猝死常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ⅰ型心電圖表現(xiàn)伴有以下一條即可確診：①有室顫或多形性室速；②45歲以下發(fā)生心臟猝死的家族史；③家族成員出現(xiàn)Ⅰ型心電圖表現(xiàn)；④電生理檢查點(diǎn)刺激誘發(fā)室速；⑤暈厥或夜間垂死樣呼吸史。Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型心臟發(fā)生猝死危險(xiǎn)因子及處理危險(xiǎn)因子：①心臟猝死病史；②男性；③無心搏驟停病史患者中自發(fā)Ⅰ型心電圖表現(xiàn)；④心電生理檢查刺激誘發(fā)出持續(xù)性心律失常；⑤藥物激發(fā)試驗(yàn)陽性；⑥房顫史；⑦基因檢測(cè)陽性。處理：⒈埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）是被證實(shí)的唯一有效的方法。但術(shù)前對(duì)患者進(jìn)正確評(píng)估，有癥狀者或電生理刺激可誘發(fā)室性心律失常無癥狀者，尤其Ⅰ型心電圖表現(xiàn)者⒉藥物治療：鉀離子通道阻滯劑及鈣離子通道增效劑：奎尼丁、異丙腎上腺素；⒊預(yù)防性心臟起搏治療：本病患者心律失常與心臟猝死事件多見于靜息或睡眠時(shí)出現(xiàn)，并與緩慢心律相關(guān)，預(yù)防性心臟起搏治療可能有效。