感染性心內(nèi)膜炎的診治_第1頁
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感染性心內(nèi)膜炎匯報(bào)者:醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)20XX年1月1日感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎是病原體通過血行途徑或直接感染心瓣膜、心內(nèi)膜或鄰近大血管內(nèi)膜引發(fā)的感染性疾病。主要累及瓣膜,伴有贅生物形成、局部結(jié)構(gòu)和功能受損、終末器官感染性栓塞及全身炎癥反應(yīng)。一、概述感染性心內(nèi)膜炎1.發(fā)病率變化近年來發(fā)病率呈增長趨勢,與老年退行性瓣膜病、心臟器械植入、醫(yī)療操作增加、靜脈藥物成癮者增多有關(guān)。2019年全球估測發(fā)病率為每年13.8/10萬,男女比例≥2∶1。2.病原譜變化最常見病原體從以往的鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的葡萄球菌(歐美以葡萄球菌居多,我國鏈球菌和葡萄球菌居前),并且耐藥菌株越來越多。二、流行病學(xué)感染性心內(nèi)膜炎1.按病情、病程分類:可分為急性和亞急性。2.按感染獲得途徑分類:分為醫(yī)院及衛(wèi)生保健相關(guān)性(醫(yī)源性)、社區(qū)獲得性、不良行為相關(guān)性(如毒癮者)。3.按受累瓣膜性質(zhì)分類:分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎。三、分類感染性心內(nèi)膜炎1.易患因素包括基礎(chǔ)心臟?。ㄈ绨昴げ∮绕涠獍昝摯埂⑾忍煨孕呐K病等)、免疫力低下疾病(如艾滋病、免疫抑制、糖尿病等)、心臟器械植入(如起搏器、人工瓣膜等)、醫(yī)療操作(如血液透析、腔內(nèi)置管和牙科治療等)、個(gè)人行為(如靜脈藥物成癮、文身等)。2.感染病原包括細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體、衣原體等。約90%社區(qū)獲得性感染性心內(nèi)膜炎由鏈球菌、葡萄球菌或腸球菌引起(鏈球菌居多),醫(yī)院獲得性或靜脈藥物成癮感染性心內(nèi)膜炎多由金黃色葡萄球菌所致。急性感染性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起,亞急性感染性心內(nèi)膜炎多由草綠色鏈球菌致病。四、病因感染性心內(nèi)膜炎1.實(shí)驗(yàn)?zāi)P瓦^程心內(nèi)膜損傷后,血小板和纖維蛋白聚集形成無菌性贅生物,菌血癥病原體在無菌性贅生物上種植,形成感染性贅生物,贅生物脫落碎片隨血流遠(yuǎn)處播散。2.臨床急性和亞急性差異典型亞急性感染性心內(nèi)膜炎有類似上述過程,但急性感染性心內(nèi)膜炎起病急驟,短期內(nèi)就能造成瓣膜結(jié)構(gòu)破壞,甚至導(dǎo)致患者死亡。五、發(fā)病機(jī)制感染性心內(nèi)膜炎1.心臟病變贅生物形成:是最具特征的病理變化,贅生物形狀多樣,如疣狀、菜花狀、息肉樣,大小不同、活動(dòng)度較大,偶爾會(huì)堵塞瓣膜口。侵襲性病灶:感染可直接使瓣膜破損、腱索斷裂,導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全;也可侵襲鄰近結(jié)構(gòu),引起瓣周、心肌或心包化膿,導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、室間隔穿孔等。六、病理改變感染性心內(nèi)膜炎2.心外病變體循環(huán)栓塞:左心系統(tǒng)贅生物脫落碎片可造成終末臟器(腦、腎、心、腸及周圍血管)梗死、膿腫。肺循環(huán)栓塞:右心系統(tǒng)贅生物碎片脫落可造成肺梗死、肺膿腫。遷移性膿腫:是菌血癥血流播散到心臟外其他部位導(dǎo)致的。血管壁損害:菌栓栓塞動(dòng)脈滋養(yǎng)血管或管腔,可使管壁壞死、動(dòng)脈瘤形成。免疫性損害:菌血癥反復(fù)刺激細(xì)胞和體液免疫,可導(dǎo)致脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎等。六、病理改變感染性心內(nèi)膜炎1.起病特點(diǎn)與病原體關(guān)聯(lián)急性IE:起病急驟、進(jìn)展快速(數(shù)天就能致使瓣膜破壞),中毒癥狀顯著,感染遷移現(xiàn)象常見,多數(shù)是由金黃色葡萄球菌感染引起。亞急性IE:起病緩慢、進(jìn)展遲緩(病程數(shù)周至數(shù)月),中毒癥狀較輕,感染遷移較少見,病原體主要是草綠色鏈球菌,其次是腸球菌。不過在臨床上,急性和亞急性IE的表現(xiàn)常有重疊,很難完全區(qū)分。七、臨床表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎2.主要癥候群(1)感染癥狀:幾乎所有患者都會(huì)發(fā)熱,典型熱型是弛張熱,一般體溫<39℃。亞急性患者起病隱匿,常伴有長程不規(guī)則低熱,同時(shí)還有乏力、食欲缺乏、盜汗、消瘦等非特異性癥狀。急性患者則呈現(xiàn)暴發(fā)性敗血癥過程,常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等癥狀。(2)心臟雜音:約85%的患者存在心臟雜音,這可能是由基礎(chǔ)心臟病和/或新出現(xiàn)的瓣膜損害導(dǎo)致的。雜音強(qiáng)度增加、性質(zhì)改變(如出現(xiàn)海鷗音)或者新出現(xiàn)雜音是比較有特征性的表現(xiàn),提示瓣膜受到損害并導(dǎo)致關(guān)閉不全,這種情況在急性患者中較為多見,特別是主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎。七、臨床表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎2.主要癥候群(3)周圍體征:現(xiàn)在周圍體征已經(jīng)不常見,并且是非特異性的,可能是免疫性微血管炎或者微栓塞引起的。包括:瘀點(diǎn):可以出現(xiàn)在任何部位,以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜較為常見,病程較長的患者更容易出現(xiàn)。指(趾)甲下線狀出血。Roth斑:是視網(wǎng)膜上呈卵圓形的出血斑,中心為白色,在亞急性患者中比較多見。Osler結(jié)節(jié):是指(趾)墊上豌豆大小的紅紫色痛性結(jié)節(jié),亞急性患者中多見。Janeway損害:是手掌或足底直徑1-4mm的無痛性出血紅斑,急性患者中較為常見。七、臨床表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎3.動(dòng)脈栓塞:有癥狀的動(dòng)脈栓塞發(fā)生率約為25%,實(shí)際無癥狀的情況更多。左心系統(tǒng)的贅生物主要引起體循環(huán)栓塞,可累及腦、心、腎、脾、腸系膜和四肢等部位,其中腦栓塞最為常見,占15%-20%;右心系統(tǒng)的贅生物主要造成肺循環(huán)栓塞。4.其他癥候:還有脾大、貧血、杵狀指等非特異性表現(xiàn)。七、臨床表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎1.心臟并發(fā)癥(最常見且嚴(yán)重)心力衰竭:是最常見的心臟并發(fā)癥,多數(shù)是由瓣膜穿孔或者腱索斷裂并發(fā)急性瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致的,主動(dòng)脈瓣受損最為常見,其次是二尖瓣和三尖瓣。心肌膿腫:多見于主動(dòng)脈瓣周,可能會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、心包化膿。心肌梗死:尸檢發(fā)現(xiàn)率高達(dá)50%,不過多數(shù)患者沒有癥狀,主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎中比較多見,主要是由菌栓引起的。心肌炎癥:相對(duì)少見。八、并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎2.腦部并發(fā)癥(多數(shù)有但癥狀不明顯)腦栓塞:占腦部并發(fā)癥的半數(shù),大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累。細(xì)菌性腦動(dòng)脈瘤:除非破裂出血,多數(shù)患者沒有癥狀。腦出血:是由腦栓塞出血性轉(zhuǎn)化或者細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的。中毒性腦病、化膿性腦膜炎及腦膿腫:在急性金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎中比較常見。八、并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎3.腎臟并發(fā)癥(多數(shù)有腎損害)腎梗死:尸檢檢出率≥50%,不過多數(shù)患者沒有癥狀。免疫復(fù)合物局灶/彌漫性腎小球腎炎:在亞急性患者中比較常見。腎膿腫:比較少見。4.脾臟并發(fā)癥(脾梗死常見但癥狀不典型)脾梗死尸檢檢出率為44%,不過多數(shù)患者沒有癥狀,只有部分患者會(huì)出現(xiàn)左上腹痛并向左肩放射。八、并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎5.肺部并發(fā)癥(右心系統(tǒng)IE相關(guān))右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎患者肺栓塞發(fā)生率高,容易發(fā)展為肺壞死、空洞,甚至膿氣胸。6.血管并發(fā)癥(相對(duì)少見)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤發(fā)生率為3%-5%,在亞急性患者中比較多見,受累動(dòng)脈依次為主動(dòng)脈近端及竇部、腦、內(nèi)臟和四肢動(dòng)脈。八、并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎(一)常規(guī)檢驗(yàn)1.尿液檢查尿液中常常會(huì)出現(xiàn)鏡下血尿和蛋白尿。如果出現(xiàn)肉眼血尿,則提示可能存在腎梗死的情況。而紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿的出現(xiàn),往往意味著存在彌漫性腎小球腎炎。2.血液檢查亞急性者:常見正色素正細(xì)胞性貧血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般處于正常范圍或者只是輕度升高,同時(shí)伴有輕度核左移現(xiàn)象。急性者:通常白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)增高,并且有明顯的核左移情況。另外,血沉幾乎都會(huì)增快。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(二)免疫學(xué)檢查大約25%的患者會(huì)出現(xiàn)高丙種球蛋白血癥,80%的患者體內(nèi)可檢測到循環(huán)免疫復(fù)合物,50%的患者類風(fēng)濕因子呈陽性。當(dāng)患者并發(fā)彌漫性腎小球腎炎時(shí),血清補(bǔ)體往往會(huì)降低。免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測有助于了解機(jī)體免疫反應(yīng)情況以及輔助判斷是否合并特定的并發(fā)癥。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)1.采血方法亞急性且未經(jīng)抗生素治療者:應(yīng)在入院首日每隔1小時(shí)采血1次,總共采血3次。要是次日沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長,需要再次重復(fù)采血3次后,才可以開始使用抗生素進(jìn)行治療。已用抗生素治療者:若病情允許,建議先停藥2-7天后再進(jìn)行采血培養(yǎng),這樣能提高血培養(yǎng)的陽性率,更準(zhǔn)確地檢測出病原菌。急性病人:入院后要立即每隔1小時(shí)采血1次,共采3次,然后便可開始應(yīng)用抗生素治療,以盡快控制病情同時(shí)爭取檢測到病原菌。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)2.注意事項(xiàng)本病的菌血癥是持續(xù)性的,所以不需要特意在發(fā)熱的時(shí)候采血。每次采血時(shí)都要更換采血部位,并且嚴(yán)格進(jìn)行消毒,防止外界因素干擾檢測結(jié)果。每次采集周圍靜脈血20ml,將其等分后分別進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng),培養(yǎng)時(shí)間至少要持續(xù)3周,同時(shí)還要定期做革蘭氏染色和次代培養(yǎng),便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原菌并進(jìn)一步確認(rèn)。首次檢出細(xì)菌后,2-3天后應(yīng)再次采血培養(yǎng),通過對(duì)比前后結(jié)果來評(píng)估治療效果。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)3.培養(yǎng)陰性情況血培養(yǎng)陰性的發(fā)生率約在2.5%-31%之間。常見原因是近期或正在使用抗生素,抑制細(xì)菌生長,導(dǎo)致培養(yǎng)不出細(xì)菌;其次是真菌感染,常規(guī)血培養(yǎng)方法可能檢測不出;還有少數(shù)是因?yàn)榭琉B(yǎng)菌或非典型病原體感染,這些病菌對(duì)培養(yǎng)條件要求特殊,較難培養(yǎng)出來。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)3.培養(yǎng)陰性情況對(duì)于正在使用抗生素但病情允許的患者,可以先停藥然后復(fù)查血培養(yǎng)。若懷疑是真菌感染,特別是那些有人工瓣膜置換、心臟器械植入、靜脈置管、導(dǎo)尿及靜脈藥物成癮等情況的患者,需要額外加做真菌培養(yǎng)。要是懷疑苛養(yǎng)菌或非典型病原體感染,由于它們需要專門的培養(yǎng)基且生長緩慢,可以根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)對(duì)包括Q熱立克次體、巴爾通體、曲霉菌、肺炎支原體、布魯氏菌、嗜肺軍團(tuán)菌等進(jìn)行血清學(xué)檢測;對(duì)于血液或組織中的惠普爾養(yǎng)障體、巴爾通體和真菌還可進(jìn)行特異聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測。此外,宏基因組下一代測序(mNGS)不依賴于培養(yǎng),能夠快速獲得病原學(xué)診斷結(jié)果,為臨床診斷提供幫助。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)4.心電檢查偶爾能發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的情況,其中新發(fā)傳導(dǎo)阻滯提示可能存在主動(dòng)脈瓣環(huán)或室間隔膿腫,心電檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟相關(guān)的并發(fā)癥以及潛在的病變情況。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)5.影像學(xué)檢查病灶的影像特征是感染性心內(nèi)膜炎診斷的主要證據(jù),也是制定治療決策、評(píng)估療效、判斷預(yù)后的重要依據(jù),常用的影像技術(shù)有以下幾種:(1)超聲心動(dòng)圖(UCG)(2)CT(3)MRI(4)SPECT和PET九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)5.影像學(xué)檢查(1)超聲心動(dòng)圖(UCG)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)都可以發(fā)現(xiàn)一些重要的病變情況,比如贅生物、瓣器損害(像瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣膜反流等)、瓣周病變(膿腫及瘺管)、人工瓣破裂等。其中,贅生物大?。ㄩL度)的測量結(jié)果是并發(fā)癥預(yù)測以及手術(shù)決策的關(guān)鍵指標(biāo)。TEE檢測贅生物的能力要優(yōu)于TTE,在檢測自體瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)時(shí),TEE的敏感性為96%,TTE的敏感性為75%;在檢測人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)時(shí),TEE的敏感性為92%,TTE的敏感性為50%,二者的特異性均約為90%,尤其是在贅生物<3mm、贅生物貼附于人工瓣膜、植入器械以及胸部透聲差等情況下,TEE的優(yōu)勢更為明顯。所以,當(dāng)TTE檢查結(jié)果為陰性或者不確定時(shí),應(yīng)當(dāng)進(jìn)行TEE檢查或者多次復(fù)檢,以提高病變的檢出率。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)5.影像學(xué)檢查(2)CTCT檢查主要有兩個(gè)目的:一是用于感染性心內(nèi)膜炎和心臟并發(fā)癥的診斷,對(duì)瓣周病變的檢測效果優(yōu)于TEE,不過對(duì)于贅生物<10mm、瓣膜穿孔和瘺管等病變的檢測能力不如TEE;二是用于遠(yuǎn)處病變和菌血癥來源的檢測,全身和腦部CT能夠評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎的系統(tǒng)并發(fā)癥,CT血管造影可以發(fā)現(xiàn)血管樹任何部位的細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,全身CT還能查找菌血癥的心外來源病灶??傊?,CT檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)特征已經(jīng)被納入感染性心內(nèi)膜炎的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)中,有助于確診或者排除感染性心內(nèi)膜炎,進(jìn)而制定合理的治療方案。盡管MRI在檢測神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面比CT更有優(yōu)勢,但在緊急情況下,CT檢查相對(duì)更便于實(shí)施。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)5.影像學(xué)檢查(3)MRIMRI的作用與CT類似,其主要優(yōu)勢在于檢測神經(jīng)系統(tǒng)及脊柱的并發(fā)癥,但對(duì)于心臟病變和局部并發(fā)癥的診斷價(jià)值相較于CT要低一些。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(三)血培養(yǎng)5.影像學(xué)檢查(4)SPECT和PET18F-FDGPET-CT或放射標(biāo)記的白細(xì)胞SPECT-CT有可能檢測出心臟和心外隱蔽性病灶(比如人工瓣周或心外感染灶),對(duì)確診或者排除感染性心內(nèi)膜炎有一定的幫助作用。九、輔助檢查感染性心內(nèi)膜炎(一)疑診線索對(duì)于存在易患因素(如基礎(chǔ)心臟病、免疫力低下、心臟器械植入、不良醫(yī)療或個(gè)人行為等)的個(gè)體,如果出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性發(fā)熱、心臟雜音發(fā)生變化或者新出現(xiàn)雜音,以及周圍體征(如瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑等),這些情況都提示可能患有感染性心內(nèi)膜炎。這些線索可以幫助臨床醫(yī)生初步判斷是否需要進(jìn)一步檢查以明確診斷。十、診斷與鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.“金標(biāo)準(zhǔn)”及實(shí)際困難病理標(biāo)本培養(yǎng)或直接檢出病原體是感染性心內(nèi)膜炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,在實(shí)際臨床工作中,獲取病理標(biāo)本往往比較困難,例如可能需要進(jìn)行有創(chuàng)的心內(nèi)膜活檢等操作,這對(duì)患者有一定風(fēng)險(xiǎn),并且在很多情況下不易實(shí)施。十、診斷與鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖的關(guān)鍵作用及局限性血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖仍然是臨床診斷感染性心內(nèi)膜炎的兩大重要依據(jù)。兩次陽性血培養(yǎng)且為同一致病菌、超聲心動(dòng)圖檢查出贅生物是診斷的最主要證據(jù)。不過,血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖都存在一定的陰性率。血培養(yǎng)可能因?yàn)榛颊咧笆褂每股?、特殊病原體感染等因素導(dǎo)致陰性結(jié)果;超聲心動(dòng)圖可能由于贅生物過小、位置特殊等情況而無法檢測到贅生物。因此,不能僅僅依靠這兩項(xiàng)檢查,還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。十、診斷與鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)曾經(jīng)是被廣泛認(rèn)可的臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上,2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了新版IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(下表

)。按照這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn),確診感染性心內(nèi)膜炎需要滿足以下條件之一:一是具備2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn);二是1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加上至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);三是具備5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診則是僅滿足以下條件之一:一是1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加上1-2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);二是3-4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。排除診斷是指無論是否有確定的替代診斷指標(biāo),患者在入院時(shí)不符合確診或疑診的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十、診斷與鑒別診斷主要標(biāo)準(zhǔn)詳情(一)血培養(yǎng)陽性(符合以下至少一項(xiàng))1.兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出符合典型IE的致病微生物(草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK菌群、金黃色葡萄球菌,或者無原發(fā)灶的社區(qū)獲得性腸球菌)。

2.多次血培養(yǎng)檢出符合IE的致病微生物(任何細(xì)菌的持續(xù)性菌血癥):①2次至少間隔12小時(shí)的血培養(yǎng)陽性;②所有3次血培養(yǎng)均陽性,或≥4次的多數(shù)血培養(yǎng)陽性(首次與末次采血間隔≥1小時(shí))。

3.Q熱立克次體1次血培養(yǎng)陽性或Ⅰ期IgG抗體滴度>1∶800。(二)影像學(xué)陽性證據(jù)(符合以下任一影像技術(shù)檢出的病變至少一項(xiàng))1.超聲心動(dòng)圖(TTE/TEE):①贅生物;②膿腫、假性動(dòng)脈瘤、心臟內(nèi)瘺;③瓣膜穿孔或動(dòng)脈瘤;④新發(fā)人工瓣膜部分破裂。

2.心臟CT/CTA:自體/人工瓣周病灶等。

3.1?F-FDGPET-CT:自體/人工瓣周等部位活動(dòng)性病灶。

4.放射標(biāo)記的白細(xì)胞SPECT-CT:自體/人工瓣周等部位活動(dòng)性病灶。次要標(biāo)準(zhǔn)1.易患因素心臟本身存在中-高危易患因素,或靜脈藥物成癮者。2.感染發(fā)熱體溫>38℃。3.栓塞播散含影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀病變,包括:①體循環(huán)、肺循環(huán)栓塞/梗死和膿腫;②血源性骨關(guān)節(jié)膿毒性并發(fā)癥(即脊柱炎);③細(xì)菌性動(dòng)脈瘤;④顱內(nèi)缺血/出血病灶;⑤結(jié)膜出血;⑥Janeway損害。4.免疫現(xiàn)象腎小球腎炎,Osler結(jié)節(jié)和Roth斑,類風(fēng)濕因子陽性。5.感染證據(jù)血培養(yǎng)陽性但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn),或與IE一致的活性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)。2023版ESC感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)曾經(jīng)是被廣泛認(rèn)可的臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上,2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了新版IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(下表

)。按照這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn),確診感染性心內(nèi)膜炎需要滿足以下條件之一:一是具備2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn);二是1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加上至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);三是具備5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診則是僅滿足以下條件之一:一是1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加上1-2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);二是3-4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。排除診斷是指無論是否有確定的替代診斷指標(biāo),患者在入院時(shí)不符合確診或疑診的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十、診斷與鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎(三)鑒別診斷1.亞急性者鑒別疾病亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)與風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤、隱蔽部位感染、結(jié)核病等疾病進(jìn)行鑒別。這些疾病在發(fā)熱、心臟雜音、周圍體征等方面可能與亞急性感染性心內(nèi)膜炎有相似之處,需要通過詳細(xì)的病史詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等多種手段進(jìn)行區(qū)分。例如,風(fēng)濕熱常有游走性關(guān)節(jié)痛、抗“O”升高等特點(diǎn);系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能有典型的皮膚紅斑、口腔潰瘍、自身抗體陽性等表現(xiàn)。十、診斷與鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎(三)鑒別診斷2.急性者鑒別疾病急性感染性心內(nèi)膜炎除了上述部分疾病外,還應(yīng)與各種膿毒血癥進(jìn)行鑒別。因?yàn)榧毙愿腥拘孕膬?nèi)膜炎起病急驟,呈暴發(fā)性敗血癥過程,與膿毒血癥在臨床表現(xiàn)上有相似之處。不過,膿毒血癥可能沒有心臟瓣膜受累的相關(guān)表現(xiàn),如心臟雜音改變、贅生物形成等,通過心臟相關(guān)檢查有助于鑒別。十、診斷與鑒別診斷感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:1.總體原則:對(duì)于病原未知且病情急重的患者,應(yīng)盡快進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療;而對(duì)于已經(jīng)明確病原的患者,則要依據(jù)藥敏及最小抑菌濃度(MIC)來縮小治療范圍,并選用經(jīng)過驗(yàn)證的特定治療方案。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:2.具體原則:早期治療:在連續(xù)進(jìn)行3-6次血培養(yǎng)后,就應(yīng)立即開始抗生素治療。聯(lián)合用藥:成功的治療依賴于殺菌作用而非抑菌,聯(lián)合用藥需包括2種具有協(xié)同作用的繁殖期和靜止期殺菌劑,以增強(qiáng)殺菌效果。長程足量:按照推薦劑量,自體瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)一般需要治療2-6周,人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)則需要6-8周,以確保徹底清除贅生物內(nèi)的致病菌,減少復(fù)發(fā)和耐藥的發(fā)生。靜脈用藥:通過靜脈給藥可以保持穩(wěn)定而有效的血藥濃度,使藥物更好地發(fā)揮作用。合理選藥:要根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)以及藥物的可獲得性來選擇合適的抗生素,不過大劑量長療程聯(lián)合用藥可能會(huì)導(dǎo)致毒副作用、菌群失調(diào)、多重感染等問題,要密切關(guān)注。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:3.經(jīng)驗(yàn)治療:適用于病原未知但病情危急且急需治療的患者。在治療前,應(yīng)每隔1小時(shí)采血1次,共采血3次進(jìn)行血培養(yǎng)。一旦確定病原體,就應(yīng)將經(jīng)驗(yàn)治療切換為特定治療。經(jīng)驗(yàn)治療策略是要實(shí)現(xiàn)對(duì)未知致病菌的充分覆蓋,方案制定需考慮患者特點(diǎn)(如是否用過抗生素及療效、是NVE還是PVE、是早期還是晚期PVE)、感染途徑(社區(qū)獲得性還是醫(yī)源性)、流行態(tài)勢(當(dāng)?shù)貎?yōu)勢病菌及耐藥情況)等因素。例如,對(duì)于社區(qū)獲得性NVE和晚期PVE,治療方案應(yīng)覆蓋葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌,可選用氨芐西林+耐酶青霉素+慶大霉素三聯(lián)方案;若患者對(duì)青霉素類或β-內(nèi)酰胺類過敏,則分別以頭孢唑林或萬古霉素聯(lián)合慶大霉素作為替代方案。對(duì)于早期PVE或醫(yī)源性NVE,治療方案應(yīng)覆蓋甲氧西林耐藥/敏感葡萄球菌(MRSA/MSSA)、腸球菌,最好還能覆蓋非HACEK革蘭氏陰性菌群,可選用萬古霉素(或達(dá)托霉素)+慶大霉素+利福平三聯(lián)方案。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:4.特定治療:適用于已經(jīng)明確病原的患者。治療策略應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)、藥敏及MIC試驗(yàn)結(jié)果,適當(dāng)縮小治療范圍,并選擇經(jīng)過驗(yàn)證的特定治療方案。(1)葡萄球菌:主要依據(jù)對(duì)甲氧西林敏感與否來確定治療方案。在獲得藥敏結(jié)果之前,首選耐酶青霉素聯(lián)合氨基糖苷類。對(duì)于MSSA,推薦使用氯唑西林或頭孢唑林單藥治療;對(duì)青霉素過敏者,可用頭孢唑林單藥治療,也可用達(dá)托霉素聯(lián)合頭孢唑林或磷霉素兩聯(lián)治療。對(duì)于MRSA,推薦萬古霉素單藥治療,也可用達(dá)托霉素聯(lián)合氯唑西林、頭孢唑林或磷霉素兩聯(lián)治療。如果是PVE,首選萬古霉素聯(lián)合利福平和慶大霉素三聯(lián)治療。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:4.特定治療:(2)鏈球菌:主要根據(jù)對(duì)青霉素敏感與否來確定治療方案。對(duì)敏感株,推薦使用青霉素G、阿莫西林或頭孢曲松單藥治療。對(duì)耐藥株,推薦青霉素G(需增加劑量)、阿莫西林或頭孢曲松聯(lián)合慶大霉素兩聯(lián)治療。對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏者,推薦萬古霉素單藥治療;若為PVE,推薦萬古霉素聯(lián)合慶大霉素兩聯(lián)治療。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:4.特定治療:(3)腸球菌:主要依據(jù)對(duì)β-內(nèi)酰胺類和慶大霉素敏感與否來確定治療方案。對(duì)敏感株,推薦氨芐西林或阿莫西林聯(lián)合頭孢曲松或氨基糖苷類。對(duì)氨基糖苷類高度耐藥者,推薦氨芐西林或阿莫西林聯(lián)合頭孢曲松;對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏或耐藥者,建議萬古霉素或替考拉寧聯(lián)合氨基糖苷類;對(duì)萬古霉素耐藥者,建議達(dá)托霉素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類或磷霉素。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:4.特定治療:(4)革蘭氏陰性菌:HACEK菌群:對(duì)不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶者,首選氨芐西林聯(lián)合慶大霉素;對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶者,首選三代頭孢菌素如頭孢曲松,或喹諾酮類如氟喹諾酮。非HACEK菌群:因其較為罕見且病情嚴(yán)重,最好早期進(jìn)行手術(shù)或延長抗生素療程(≥6周),藥物治療可聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)抗生素治療:4.特定治療:(5)真菌:真菌性心內(nèi)膜炎致死率高且抗真菌療效差,所以需要降低手術(shù)門檻。對(duì)于假絲酵母,可選用高劑量兩性霉素B,加或不加氟胞嘧啶;對(duì)于曲霉菌,伏立康唑是首選藥物。建議長期甚至終身口服唑類藥物進(jìn)行抑制性治療。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(二)外科治療:對(duì)于存在心力衰竭并發(fā)癥、感染難以控制以及栓塞高危的患者,應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。自體瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)的手術(shù)適應(yīng)證如下:1.緊急手術(shù)(<24小時(shí)):主動(dòng)脈瓣或二尖瓣感染性心內(nèi)膜炎伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘺,導(dǎo)致難治性心力衰竭、肺水腫、心源性休克等情況,需要緊急手術(shù)。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(二)外科治療:對(duì)于存在心力衰竭并發(fā)癥、感染難以控制以及栓塞高危的患者,應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。自體瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)的手術(shù)適應(yīng)證如下:2.擇期手術(shù)(<7天):主動(dòng)脈瓣或二尖瓣感染性心內(nèi)膜炎伴急性重度反流、阻塞,引起癥狀性心力衰竭或超聲心動(dòng)圖(UCG)提示血流動(dòng)力學(xué)異常。未能控制的局部感染灶(如膿腫、假性動(dòng)脈瘤、瘺、贅生物增大)。真菌或多重耐藥菌感染。在規(guī)范抗感染、抗膿毒血癥轉(zhuǎn)移灶治療下,血培養(yǎng)仍為陽性。二尖瓣或主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎在規(guī)范抗感染治療下,有過≥1次栓塞事件且贅生物>10mm。二尖瓣或主動(dòng)脈瓣贅生物>10mm,伴嚴(yán)重瓣膜狹窄或反流。二尖瓣或主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎伴單個(gè)巨大贅生物(>30mm)。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(二)外科治療:右心感染性心內(nèi)膜炎如存在難治性感染(如真菌感染)或藥物治療下菌血癥仍持續(xù)>7天、復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞后三尖瓣贅生物>20mm、繼發(fā)性右心衰竭等情況,也需要手術(shù)治療。十一、治療感染性心內(nèi)膜炎(一)預(yù)防預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎最有效的措施是保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期進(jìn)行牙科檢查。在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中,都必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。目前,使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的情況較以往有所減少,但對(duì)于有感染性心內(nèi)膜炎易患因素的高危患者,在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于高危牙科操作時(shí)需使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的高危患者,主要靶標(biāo)是口腔鏈球菌,推薦在操作開始前30-60分鐘內(nèi)使用1劑下列抗生素:阿莫西林或氨芐西林2g,口服或靜脈給藥;對(duì)這兩種藥物過敏者可用克林霉素600mg,口服或靜脈滴注。其他可供選擇的抗生素還有頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢氨芐等。十二、預(yù)防與預(yù)后感染性心內(nèi)膜炎(二)預(yù)后感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后較差,院內(nèi)死亡率為15%-30%?;颊叩奶卣?、并發(fā)癥、病原體以及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)是影響預(yù)后的主要因素?;颊叩乃酪蛑饕獮樾牧λソ?、腎衰竭、細(xì)菌性栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或嚴(yán)重感染等。十二、預(yù)防與預(yù)后感染性心內(nèi)膜炎(一)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(PVE)1.概述:PVE是累及人工心臟瓣膜及其周圍組織的感染性疾病,主動(dòng)脈瓣最常受累。近20年生物瓣膜應(yīng)用增多,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換(TAVR)及其他瓣膜的器械修復(fù)或置換發(fā)展迅速,給IE診治帶來新挑戰(zhàn)。人工瓣膜病人患IE風(fēng)險(xiǎn)是普通人群50倍,PVE發(fā)生率1%-6%,年發(fā)生率0.3%-1.2%,機(jī)械和生物瓣膜受累概率相當(dāng),TAVR相關(guān)IE首年發(fā)生率1.0%,此后每年1.2%。瓣膜置換術(shù)后1年內(nèi)為早期PVE,1年后為晚期PVE,早期PVE主要致病菌為葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌和真菌,晚期PVE與NVE類似,主要為葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌,TAVR心內(nèi)膜炎常見病原菌是腸球菌和葡萄球菌,腸球菌居多。十三、特殊類型IE感染性心內(nèi)膜炎(一)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(PVE)2.臨床表現(xiàn):常不典型,多無發(fā)熱,即便發(fā)熱也難與普通感染鑒別,尤其術(shù)后早期。對(duì)人工瓣膜置換術(shù)后持續(xù)發(fā)熱病人應(yīng)懷疑PVE,NVE的評(píng)估手段如TEE或CT對(duì)明確診斷幫助大,也可用ESC診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估疑似病人。十三、特殊類型IE感染性心內(nèi)膜炎(一)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(PVE)3.治療:抗生素治療與NVE相似,但療程需延長至6-8周或更長,且任何聯(lián)合治療方案均應(yīng)加慶大霉素和利福平。手術(shù)應(yīng)遵循NVE一般原則,還需去除所有感染異物,包括已植入的人工瓣膜及既往手術(shù)遺留的瓣膜組織。有瓣膜再置換適應(yīng)證者應(yīng)盡早手術(shù),適應(yīng)證包括:瓣周漏、瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致中-重度心力衰竭;真菌感染;充分抗生素治療后仍有持續(xù)菌血癥;急性瓣膜阻塞;人工瓣膜位置不穩(wěn)定;新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯。十三、特殊類型IE感染性心內(nèi)膜炎(一)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(PVE)4.預(yù)后:PVE是IE

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