8-腹透中心質量管理-陽曉

腹膜透析中心的設置和質量管理陽曉中山高校附屬第一醫(yī)院腎內科全國縣級醫(yī)院腎科核心能力建設與規(guī)范化培訓項目影響腹透質量的主要問題導管相關問題：導管移位、導管堵塞感染問題：腹膜炎，隧道炎，出口處感染腹膜有關問題：-容量限制不佳，特殊是高轉運及超濾減退患者-腎功能丟失后透析不充分，特殊是低轉運患者-包袱硬化性腹膜炎（EPS）養(yǎng)分不良、鈣磷代謝紊亂、高血壓、貧血照看者負擔，經(jīng)濟負擔

腹透中心建設和管理是確保腹透治療成功的要素削減腹透相關并發(fā)癥的發(fā)生降低掉隊率、提高技術存活率提高患者對透析方案和藥物治療的依從性提高患者生存質量及生存率質量腹透質量管理靶目標腹透中心質量評估要點導管功能完好率腹透相關感染發(fā)生率透析充分性達標率高血壓的限制率貧血的訂正率腎性骨病的限制率心血管事務的降低率養(yǎng)分狀況生活質量退出率及在透時間（TOT)技術存活率患者生存率國際腹膜透析學會關于腹透置管質量靶目標1年導管功能完好率：＞80%腸穿孔率：＜1%明顯出血率：＜1%

2周內隧道出口處感染率：＜5%

2周內腹膜炎發(fā)生率：＜5%導管失功率：＜20%國際腹膜透析學會關于腹透相關感染指南中心腹膜炎發(fā)生率應不超過每18個月一次（0.67/病人年）各中心應努力達到每41-52個月一次（0.29-0.23/病人年）在任何一年中，至少80%的患者沒有腹膜炎培育陰性的腹膜炎<20%國際腹膜透析學會關于成人腹透患者溶質和

液體清除指南透析充分性應從臨床而不僅僅從溶質和液體清除靶目標進行評估;小分子溶質清除靶目標:Kt/V>1.7應留意尿量和超濾量，維持液體平衡。臨床表現(xiàn)透析不充分，即使Kt/V達標，也要增加透析劑量。反映透析質量的其他指標及管理靶目標腎性貧血:

-Hb目標值:11.0-12.0g/dL-不超過13.0g/dL；Ht33-36%鈣磷代謝紊亂:

-血磷:3.5-5.5mg/dl（1.13-1.78mmol/L)

-血鈣:<10.2mg/dl（2.54mmol/L)-iPTH:100-300pg/ml血壓：130/80mmHg養(yǎng)分：-標準蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA):≥1.0g/kg.d-主觀綜合養(yǎng)分評估法（SGA）-血清白蛋白≥35g/L；前白蛋白≥300mg/L-人體測量：BIA反映腹透質量的臨床預后指標患者生存率：終點事務：死亡技術存活率：終點事務：轉血透或死亡住院率：每年的住院次數(shù)或時間（與腹透相關或非相關住院率）腹透治療時間(TOT）退出患者的平均透析時間生存質量腹透中心管理關鍵靶目標（KPIs）臨床管理KPIs目標貧血管理達標(110-130g)≥70%血磷管理達標(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)≥70%每周Kt/V≥1.7≥90%收縮壓（105-140mmHg）≥80%腹膜炎感染率（病人月）≥1:30出口處感染率（病人月）≥1:50技術生存率(1year)≥85%過程管理KPIs目標接受透前教育患者百分率≥65%居家透析患者比例（包括PD和

HD)≥50%置管前預防性抗生素治療患者比例≥95%置管后≥2周開始透析患者比例≥80%患者治療滿意度≥75%鼻粘膜葡萄球菌攜帶者使用莫匹沙星比例≥80%過去6月測量透析充分性患者比例≥80%過去6月家訪患者比例≥80%實現(xiàn)腹透質量管理靶目標的策略腹膜透析中心規(guī)范化建設和管理確定腹透中心靶目標（KPIs）腹膜透析中心建設持續(xù)質量改進實現(xiàn)腹透質量管理靶目標臨床科學問題驅動的研究建立標準腹透治療操作流程一、優(yōu)秀的腹透團隊優(yōu)秀的腹透專業(yè)團隊是腹透中心的基石專職醫(yī)生和專職護士：腹透中心建設的基本架構實施高質量腹透的關鍵要素技術精湛，精誠奉獻中山一院腹透團隊

醫(yī)生病房組3隨訪組3

隨訪護士13

技術員1

數(shù)據(jù)輸入員

1

護士與病人比例:1:90–100

醫(yī)生與病人比例:1:340–350中山一院腹透中心管理架構腹膜透析中心病房組隨訪組溝通協(xié)調優(yōu)質腹膜透析病房組的主要職責管理住院病人－透前患者的處理及評估－腹透導管置管－初步透析方案的制定和實施－透析相關急重癥的處理隨訪組的主要職責管理隨訪病人－跟蹤管理腹透患者－調整腹膜透析處方－處理常見并發(fā)癥－腹透中心質量評估隨訪醫(yī)護組合目標管理隨訪組醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生責任護士責任護士責任護士責任護士責任護士責任護士責任護士責任護士責任護士責任護士分組定向管理患者二、完善的支撐保障設施

腹透患者檔案建立紙質檔案電子檔案PD患者資料軟件腹透患者管理信息化系統(tǒng)腹透數(shù)據(jù)參數(shù)參數(shù)總量：783隨訪參數(shù)：283并發(fā)癥參數(shù)：299腹膜透析數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的精確收集與記錄是腹透臨床管理及臨床科研成功的關鍵因素腹透中心管理臨床科學探討患者基本狀況合并癥診斷隨訪評估治療信息試驗室及幫助檢查腹透相關并發(fā)癥隨訪科研問卷數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計報表寬敞光明的病房血液透析中心腹透手術室功能齊全的腎臟病臨床基地腎臟病重點試驗室三、完整的中心管理體系1.執(zhí)行標準化腹透操作、培訓和隨訪流程

臨床管理程序依據(jù)國際標準設立腹透中心質量管理靶目標（KPIs)基于ISPD及K/DOQI指南進行標準化治療和操作結合本中心患者特點及國情建立特異性標準化操作流程腹透治療和操作方案（SOP）ISPD指南K/DOQI指南CAPD患者護理指南CAPD患者培訓指南不同CAPD系統(tǒng)換液流程更換短管操作步驟腹膜炎及隧道感染治療指南腹透導管及隧道外口護理指南處理透析相關并發(fā)癥方案PET操作方法腹透充分性評估方法患者液體和飲食限制教化指南標準化腹透操作、培訓流程標準化手術置管程序考核不合格者患者分組看錄像授課考核練習授予合格證書標準化患者培訓程序基于中心特點的標準化腹透隨訪模式腹膜透析患者首次電話隨訪（出院后3天）首次門診隨訪（術后1個月）24h熱線電話短信平臺家庭訪視（必要時）衛(wèi)星中心隨訪（遠程病人）電話隨訪（每1~2個月）門診隨訪（每1~3個月）護士評估病情、用藥及依從性護士出口處評估醫(yī)生診治執(zhí)行醫(yī)囑獲得檢查結果醫(yī)護查訪處方調整護士電話回復檢查結果及處理標準化門診隨訪流程PD衛(wèi)星中心●★★★★★★★★★★★★腹透衛(wèi)星中心管理模式2、持續(xù)質量改進（CQI）持續(xù)質量改進(CQI)CQI是一個不斷發(fā)覺問題，找到改進機會，制定改進行動方案，評估結果的循環(huán)過程CQI例會：分析數(shù)據(jù)，量化差距患者隨訪總結及數(shù)據(jù)匯總分析臨床存在問題探討可能的緣由制定及評估解決方案發(fā)覺改善機會CQI常用分析工具:魚骨圖魚骨圖：一種用于收集和組織信息來找尋一個問題根源或解決方案的工具，可以幫助識別一個問題的全部潛在根源，以及幫助我們分析一些困難的問題分類舉例人為因素任何一個對于此問題都可能有影響的人方法操作步驟，政策影響，治療標準

客觀條件使用的產品，產品的供應，培訓手冊

機械技術問題，儀器的使用舉例：應用CQI理論改善腹透技術存活腹膜炎緣由分析（頭腦風暴）

根源分析緣由總結找出最先解決的問題腹膜炎發(fā)生率降低1/601/75

人法物機2014年1-4月各組腹膜炎發(fā)生率組別醫(yī)生護士患者數(shù)透析月腹膜炎例次腹膜炎感染月組A醫(yī)生A護士A194358.4751.2護士A292355.91355.9護士A386336.42168.2護士A484324.7481.2組B醫(yī)生B護士B181314.2562.8護士B296365.6491.4護士B393360.52180.3護士B481305.92153.0護士B51246.4223.2組C醫(yī)生C護士C1106400.9666.8護士C2101382.1576.4護士C397379847.4護士C479307743.9分析腹膜炎緣由發(fā)覺改善機會腹膜炎緣由腹膜炎病原菌提出應對措施評估、操作考核及再培訓重視胃腸道病變的預防及處理列舉詳實案例，做好有效培訓電話隨訪及短信提示制定腹膜炎防治教材加強對長透析齡、依從性差患者的再教化腹透相關腹膜炎緊急因素不行調控緊急因素老齡人女性人種（土著及黑人）較差的社會經(jīng)濟狀況糖尿病冠心病慢性肺病高血壓較差的殘腎功能可調控緊急因素肥胖吸煙遠程患者抑郁低白蛋白血癥醫(yī)療程序（如結腸鏡檢查）維生素D缺乏生物相容性透析液鼻粘膜金葡菌攜帶者隧道口感染寵物既往血透史患者培訓腹透相關腹膜炎發(fā)生率及技術存活率技術存活率腹膜炎發(fā)生率持續(xù)質量改進:不斷促進腹透中心質量的提高

CQI：提高技術存活率（中環(huán)）CQI：中心管理（大環(huán)）CQI：預防腹透相關腹膜炎（小環(huán)）3、通過科研提高腹透質量通過科研提高腹透質量和管理水平以臨床科學問題為導向以高水平基礎探討為支撐以臨床診治效果為依歸影響腹透患者長期生存的緊急因素不可調控的危險因素可調控的危險因素年齡殘腎功能性別腹膜完整性種族感染糖尿病狀態(tài)透析中心規(guī)模ESRD病因患者教育和培訓患者遺傳學背景圍繞提高腹透中心質量開展臨床探討殘腎功能：YangQQ,etal.NephrolDialTransplant2011,26:3358-65腹膜功能：HuangN,etal.PLoSOne.2014;9:e110445液體負荷：GuoQY,etal.PeritDialInt.2015Jul7.心血管緊急因素：LiuX,etal.ClinJAmSocNephrol.2014;9:771-8.XiaX,etal.AmJKidneyDis.2014;64:257-64.腹透相關腹膜炎：FengXR,etal.PeritDialInt2014;34:308-16YeH,etal.ClinChemLabMed2015;53:e113-6特殊人群：ZhaoC,etal.DiabetMed.2014;31:813-20.YangX,etal.DiabetesResClinPract2013;100:354-61.代謝紊亂：WuH,etal.NutrMetabCardiovascDis.2015;25:749-55.GuW,etal.ClinNephrol2013;80:114-20.養(yǎng)分不良：XiongL,etal.Nutrients.2015;7:8444-55.HuangR,etal.BrJNutr.2015;113:627-33生活質量：LinJX,etal.IntUrolNephrol2012,44:929-36.LiJ,etal.InternMed.2015;54:2827-33腹透科研與腹透質量管理主管醫(yī)生指導制以管理小組為單位確定探討方向以探討腹透臨床問題為切入點以提高腹透質量為目標提高醫(yī)護人員成就感和主觀能動性，避開職業(yè)厭倦提高醫(yī)護人員發(fā)覺問題和解決問題的實力，強化腹透患者科學管理提中學心整體科研和管理水平，促進中心腹透質量的提高中山一院腹透中心質量關鍵指標關鍵指標目標值結果貧血管理達標(110-130g)≥70%65%血磷管理達標(