上海曙光醫(yī)院婦科

閉經(jīng)上海曙光醫(yī)院婦科

齊聰教授一、定義

原發(fā)性閉經(jīng):年逾16歲仍未行經(jīng)者。繼發(fā)性閉經(jīng):規(guī)則月經(jīng)后，停經(jīng)6月以上者。有關的概念：生理性停經(jīng)、藥物性停經(jīng)、并月、居經(jīng)、避年、非藥物所能治愈的閉經(jīng)均不屬此范圍。二、分類

下丘腦→垂體→卵巢→子宮

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1、子宮性閉經(jīng)

BBT雙相：先天性無子宮或切除、子宮發(fā)育不良；子宮內(nèi)膜炎癥、損傷、粘連。2、卵巢性閉經(jīng)

卵巢激素低：

先天性無卵巢或切除；卵巢發(fā)育不良，卵巢損壞,卵巢早衰。多囊卵巢綜合（PCOS）。3、垂體性閉經(jīng)促性腺激素低，或PRL高：垂體缺血，垂體功能減退(席漢氏綜合征)（促甲狀腺素↓，腎上腺素↓）；垂體腫瘤、生長細胞腫瘤——PRL↑。

4、丘腦下部性閉經(jīng)

精神因素、環(huán)境改變、藥物抑制、營養(yǎng)不良等。5、其他內(nèi)分泌腺功能異常：

甲狀腺、腎上腺、胰腺等能異常。

三、診斷步驟

1、孕激素試驗：（1）黃體酮20㎎，肌注qd×3-5天（2）安宮黃體酮10㎎，口服gd×5天臨床意義：若3-7天（+）為Ⅰ度閉經(jīng)→排除子宮性閉經(jīng)及卵巢早衰。2、雌激素試驗：

（1）倍美力0.625qn×20天（2）乙氐酚1㎎qn×20天（3）苯甲酸雌二醇2㎎，肌注qod×5天臨床意義：若3-7天（+）為Ⅱ°閉經(jīng)→排除子宮性閉經(jīng)；若為（-）→子宮性閉經(jīng)

3、血內(nèi)分泌檢查：

PRL高→高泌乳素血癥→甲狀腺素T3、T4、促甲狀腺素TSH↓

。

FSH↑、LH↓→卵巢性（FSH﹥40）。

LH↓→垂體性（LH﹤5ⅠU）。4、蝶鞍攝片：

排除垂體腫瘤

腫瘤>1cm→

X片,<1cm→

CT片5、輔助診斷：

1、診斷性刮宮、內(nèi)膜活檢→結核菌↘宮腔鏡、B超2、子宮碘油造影：了解子宮大小、發(fā)育↗3、腹腔鏡、卵巢活檢（早衰、卵泡少或無；PCOS）根據(jù)病史、體檢綜合分析判斷。四、病因病機祖國醫(yī)學對閉經(jīng)的分型有許多論述，但不外虛、實二類。虛者多因先天稟賦不足，或后天損傷致脾腎不足，氣血虛弱，沖任不足，血?？仗摚瑹o余以下，而發(fā)為閉經(jīng)，古人稱為“血枯”。實者則多因,邪氣阻隔(氣滯血瘀、痰濕)致沖任受阻,血海不能按時滿盈,而發(fā)為閉經(jīng),古人稱為“血隔”.五、辯證論治

注意辯證與辨病相結合。辯證重點是分清虛、實。

1、虛證：初潮較遲，或月經(jīng)少，月經(jīng)稀發(fā)至經(jīng)閉，并伴有虛象。2、實證：平素月經(jīng)規(guī)則，突然停經(jīng)，并伴有實象。六、辨病重點

1、子宮性閉經(jīng)：宮腔、宮頸粘連而致的閉經(jīng)。周期性下腹痛、BBT雙相。辯證則屬：“氣血瘀阻胞宮”，治擬行氣活血化瘀。常用藥：三棱、紅花、丹參、葛根、地鱉蟲、五靈脂、山楂、香附、梔殼等。子宮內(nèi)膜對性激素反應不佳而引起的閉經(jīng)，用補腎的方法。2、垂體、卵巢性閉經(jīng)：

如無器質(zhì)性病變，一般補腎。對卵巢早衰，則用滋陰降火法。3、丘腦性閉經(jīng)：

是閉經(jīng)中最常見的一種類型。由于環(huán)境、精神因素引起中樞神經(jīng)、下丘腦之間的功能失調(diào)，從而影響性腺軸內(nèi)分泌功能失調(diào)。治療多以疏肝、健脾、補腎、化痰、活血為主。七、治療原則

虛者補而通之，實者瀉而通之

1、氣血虛弱型治則：益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥：人參養(yǎng)榮湯2、腎氣虧損型治則：補腎益氣，調(diào)理沖任方藥：加減蓯蓉菟絲子丸3、陰虛血燥型治則：養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)

方藥：加減一陰煎

4、氣滯血瘀型治則：理氣活血，祛瘀通經(jīng)

方藥：血府逐瘀湯

5、痰濕阻滯型治則：健脾燥化痰濕，活血調(diào)經(jīng)

方藥：四君子湯合蒼附導痰丸

八、常見繼發(fā)性閉經(jīng)中西醫(yī)結合治療

多囊卵巢綜合征

病機

確切的病因至今尚無定論。腎上腺素過度地分泌雄激素，可能是該綜合征的原因。90年代提出了部分遺傳缺陷可能是病因，情緒、環(huán)境的變化可能為本病的誘因。診斷

1、初潮后月經(jīng)稀發(fā)，或閉經(jīng)；多毛（外陰、肛周、口角上唇、四肢、腋窩）；肥胖；不孕。2、婦檢：雙側(cè)卵巢增大。3、

BBT單相。4、

B超：雙側(cè)卵巢增大。診斷5、血內(nèi)分泌示：（1）、LH/FSH〉3，E1/E2〉1。（2）、血睪酮偏高，或高于正常水平。（3）、尿17酮類固醇正常，提示雄激素來源于卵巢，如增高則提示腎上腺功能亢進所致。6、子宮內(nèi)膜活組織檢查示：增生期子宮內(nèi)膜或增生過長。7、腹腔鏡見：卵巢正常大小或增大，表面光滑，胞膜增厚，其下所有較多大小不等的小卵泡，鏡檢示：卵泡發(fā)育，但無黃體。鑒別診斷

腎上腺皮質(zhì)功能亢進：其癥狀和體征與PCOS有相似之處。尿17酮類固醇含量及地塞米松抑制試驗加以鑒別。治療

一、促排卵療法：1、CC50㎎/dx5d，若無效，則用CC100㎎/dx5d。最高用量為200㎎/d。若最高劑量用3—4個月后，仍無排卵，則為無效。若有效，則排卵或妊娠。治療2、CC+HCG：當卵泡增大〉16mm時，HCG用5000—10000IU/d1x2次，其排卵率為50—70%，妊娠率25—50%。治療3、HMG2支/dx7—14天，當卵泡〉16mm時，停用。

HCG5000—10000IU/dx5天，以誘發(fā)排卵。提示排卵的條件：

1〉、BBT雙相，下降后有月經(jīng)來潮。

2〉、陰道脫落細胞涂片，或?qū)m頸粘液出現(xiàn)周期性變化。

3〉、子宮內(nèi)膜分泌期變化。

4〉、黃體期血孕酮〉5ug/ml。

5〉、B超監(jiān)控下，見到卵泡發(fā)育--排卵--黃體變化現(xiàn)象。若有上述5點中的任何2點以上，則提示排卵。治療二、雌、孕激素序貫療法：以控制下丘腦—垂體過度分泌，促進正常調(diào)節(jié)功能的恢復。目前多用達英-35（diane-35)做周期療法，此法既可對抗雄激素過多癥狀，又可調(diào)整月經(jīng)周期。三、多毛（尿17酮類固醇）血睪酮增高者：強的松5㎎/dx20天/3—6周期。治療四、手術治療：若藥物治療無效，則作卵巢碶形切除，約為1/2—1/3的卵巢組織，使剩余卵巢組織接近正常大小，其效果因人而異。治療五、中醫(yī)治療1、補腎化痰法：熟附片9肉桂3熟地12山萸肉12仙茅12巴戟12蒼白術各12茯苓12象貝母12當歸9川芎9香附9山甲片122、清肝補腎法：丹皮9山梔12