腦出血的護理

腦出血神經內科定義腦出血原發(fā)性非外傷性腦實質內的出血稱為腦出血的，占急性腦血管病的20%-30%。其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。高血壓性腦出血

是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。病因1、高血壓并發(fā)細小動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數在高血壓和動脈硬化并存的情況下發(fā)生2、顱內動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數是動脈硬化性動脈留和外傷性動脈瘤。動脈瘤經血流旋渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大、破裂3、腦動靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較易出血4、其他：腦動脈炎、腦底異常血管網癥、血液?。ò籽?、再障性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內的新生血管破裂出血誘因

不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素

疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血

慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季機制高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。出血→血腫→顱內容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內壓↑臨床表現高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預感，少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病起病突然，往往在數分鐘至數小時內病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現輕度腦膜刺激征以及局灶性神經受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現各異分類及表現根據出血部位和出血量不同分：

1、殼核出血：最常見。約占腦出血的50-60%。殼核出血最常累及內囊而出現偏癱（92%）偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語2、丘腦出血:占腦出血的20%，病人常出現丘腦性感覺障礙、丘腦性失語、丘腦性癡呆和眼球運動障礙出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，多為下肢重于上肢

3、腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數為腦橋出血。常表現為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復視、嘔吐，一側面部麻木等。出血常從一側開始，表現為交叉性癱瘓，頭和眼轉向非出血側呈“凝視癱肢”狀

4、小腦出血：約占腦出血的10%，多見于一側半球，尤其以齒狀核處出血多見。常開始為一側枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側肢體共濟失調，可有腦神經麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側同向凝視，可無肢體癱瘓5、腦葉出血：腦葉出血又稱皮質下白質出血。腦葉出血部位以頂葉多見，以后以此為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。6、腦室出血：占腦出血的3%-5%。突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深；雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現去大腦強直，腦膜刺激征陽性；常出現丘腦下部受損的癥狀及體征。分類及表現常見部位

高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見。殼核出血，又根據其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側型即外囊出血和內側型即內囊出血兩類。內囊出血：由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側壁，破入腦室。如血腫量大，向內影響丘腦，可出現昏迷。外囊出血：由于其對內囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現偏癱癥狀表現最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側枝破裂造成。豆紋動脈診斷病史體征輔助檢查治療原則降顱壓、脫水：20%甘露醇125ml/q6h速尿20mg/ivqd止血、防止再出血：蛇毒血凝酶1ml/ivBid

NS100ml+氨甲環(huán)酸0.75g/Bid降血壓：卡托普利25mg/poTid卡維地洛片改善腦循環(huán)：NS250ml+β-七葉20mg/qd吡拉西坦20g/qd護胃、止吐：NS250ml+泮托40mg+10%Kcl5ml/qd胃復安10mg/IM維持機體功能：COAA-V250ml+10%Kcl5ml/qd5%GNS250ml+水溶性維生素2支+10%Kcl5ml/qd

護理問題及措施P1.頭痛與腦出血顱內壓增高有關目標：減輕疼痛，感覺舒適I：1、評估記錄頭痛的部位，性質及程度2、臥床休息，頭部抬高15°-30°3、遵醫(yī)囑應用脫水劑：20%甘露醇125ml/q6h速尿20mg/ivqd4、必要時遵醫(yī)囑用止痛藥、并觀察用藥后反應O：患者頭痛減輕，現無頭痛相關主訴P2.焦慮與知識缺乏、擔心預后有關目標：焦慮減輕，可積極配合治療I：1、向病人及家屬講解疾病的相關知識

2、多與患者溝通，讓其參與自己治療與護理當中

3、讓同病室的已好轉的病人給其現身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

4、提供良好的護理服務，密切觀察情緒變化O：患者情緒穩(wěn)定，可積極配合治療。P3.有再出血的危險與血壓過高有關目標：患者了解注意事項，無在出血發(fā)生I：1、絕對臥床休息4-6W，保持情緒穩(wěn)定

2、遵醫(yī)囑按時給予脫水劑和利尿劑3、減少探視，保持病室安靜4、指導低鹽低脂易消化飲食，多食蔬菜水果，保持二便通暢，勿用力解大便，必要時使用開塞露5、注意神志、瞳孔、P、R變化，發(fā)現異常及時上報P4.睡眠形態(tài)紊亂與顱壓增高引起的頭痛、眼部脹痛有關目標：疼痛減輕，可安靜臥床休息I：1、護理操作集中進行，為病人創(chuàng)造良好的入睡環(huán)境

2、必要時遵醫(yī)囑用藥，魯米那25mg/imO：患者現精神可，可安靜入睡P5.有便秘的可能目標：患者無便秘發(fā)生，能掌握預防便秘的措施I:1、告知在床上大小便的必要性2、排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時間3、多食含纖維素豐富的飲食，必要時用開塞露塞肛4、觀察病人排便形態(tài)恢復的情況O:患者住院期間無便秘發(fā)生與飲食形態(tài)和排便習慣的改變有關。P6.生活自理能力缺陷目標：協(xié)助病人活動，最大限度的回復其自理能力I:1、向家屬解釋絕對臥床的原因及重要性

2、急性期專人陪護，協(xié)助做好自理

3、將常用物品放置在方便取用的地方4、指導肢體功能鍛煉O：患者現處于恢復期可部分自理與急性期絕對臥床有關P7.電解質紊亂與顱內壓增高引起的嘔吐和脫水劑的應用有關目標：患者電解質紊亂得到糾正I:1、指導合理飲食

2、檢測患者電解質變化

3、遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充電解質O：患者電解質結果正常P8.有墜床的風險與患者躁動有關目標：患者可安靜臥床，無墜床發(fā)生I:1、加用床欄，必要時約束

2、協(xié)助患者取舒適體位，促進舒適

3、必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑O：患者住院期間無墜床發(fā)生潛在并發(fā)癥P1.腦疝護理目標：患者無腦疝發(fā)生，或能及時發(fā)現和搶救I:1、嚴密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等表現。一旦出現應立即報告醫(yī)生

2、保持呼吸道通暢，給氧3、遵醫(yī)囑應用脫水劑，如20%甘露醇、速尿。4、控制體液攝入量，靜脈總入量以2000ML/d為宜O：患者住院期間無腦疝發(fā)生

與腦實質血管破裂、血液溢出所致腦水腫、顱內壓增高有關P2.有發(fā)生皮膚完整性受損的危險與長期臥床受壓和營養(yǎng)失調有關目標：患者住院期間不發(fā)生褥瘡I：1、解釋發(fā)生皮膚受損的因素2、定時翻身、避免局部長期受壓3、保持床鋪平整干燥無渣屑4、重視營養(yǎng)程度，檢測生化指標5、觀察皮膚受壓情況，若有異常及時處理O：患者住院期間無壓瘡發(fā)生消化道出血觀察嘔吐物和大便顏色、性狀及量，及時留取標本，以了解有無消化道出血。胃管內有咖啡樣液體或出現柏油樣便，提示消化道出血按醫(yī)囑應用止血藥，經胃管注入云南白藥、凝血酶、冰鹽水等，并觀察胃內容物或嘔吐物性質。健康教育指導早期肢體功能鍛煉調控血壓在正常水平保持心情愉快、情緒穩(wěn)定，避免過于激動和緊張、焦慮。勞逸結合，生活要有規(guī)律。戒煙酒。 定期門診隨訪。如出現手指麻木無力、偏癱或說話困難、頭痛、嘔吐、意識不清、大小便失禁等現象，應立即入院檢查。互動學習肌力分級意識障礙的分級顱內壓增高的三主征腦膜刺激征高血壓的定義壓瘡的分期肌力分級0級：肌肉無任何收縮1級：肌肉可輕微收縮，但不能產生動作2級：肌肉收縮，可引起關節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起。3級：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能做抗阻力動作，但未達到正常5級：正常肌力意識障礙的分級1、嗜睡：最輕度的意識障礙。2、意識模糊3、昏睡4、昏迷：最嚴重的意識障礙

a、淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激可有疼痛表情和反應，瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、咳嗽反射等可存在。

b、深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡程度較嗜睡深，表現為思維和言語不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂患者處于熟睡狀態(tài)不宜喚醒，壓迫眶上神經、搖動身體等強烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問。停止刺激后，又進入熟睡狀態(tài)顱內壓增高的三主征頭痛：最常見，清晨和晚間多位于前額及顳部，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇嘔吐：多呈噴射狀，常出現于劇烈頭痛時，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解視神經盤水腫：是顱內壓增高的客觀征象意識障礙和生命體征的變化：慢性者神志淡漠，反應遲鈍；急性者常進行性意識障礙甚至昏迷；Cushing綜合征其他：顱內壓增高還可以出現復視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內壓增高時可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高和骨縫分離BP↑、SP↑、脈壓↑、脈搏緩慢宏大而有力、呼吸深慢腦膜刺激征頸項強直：指由于支配頸部肌群的神經受到刺激后，引起的頸部肌肉發(fā)生痙攣性收縮和疼痛，頸部僵直，活動受限，被動屈曲頸部時有阻抗感，下頜不能貼近胸部Kernig征：患者采用去枕仰臥位，一側髖關節(jié)和膝關節(jié)成90°角彎曲，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應該能夠達到135°，如果遇到阻力或疼痛，則為陽性

Brudzinski征：患者去枕仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，當頭部被動上托，使頸部前屈時，雙髖與膝關節(jié)同時不自主屈曲則為陽性高血壓的定義是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90

mmHg。SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13958-89Ⅰ級高血壓140-15990-99Ⅱ級高血壓160-179100-109Ⅲ級高血壓≥18