PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀及臨床應(yīng)用

PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀及臨床應(yīng)用23血流動(dòng)力學(xué)：SVPreload前負(fù)荷(回心血量)Afterload后負(fù)荷(血管阻力)Contractility心肌收縮力心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過(guò)的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。4CO心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min）

=SV（心臟每次搏血量）×HR（心率）CO↑CO↓5CO*

每搏輸出量SV*

血壓BP前負(fù)荷*

心肌收縮力*后負(fù)荷*心率HRSVR*6現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?..…..………………心輸出量!前負(fù)荷怎樣補(bǔ)液OR利尿?.….………………......…全心舒張末期容積!后負(fù)荷如何血管活性藥物?……..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物?..………………......…左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫以及程度?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO臨床應(yīng)用COGEDVdPmxSVREVLW…….*notavailableintheUSA(p63)7

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput8PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP

AP14011792(CVP)5SVRI2762PCHR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜91.什么是PiCCO技術(shù)?PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管：

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt10彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管如：股動(dòng)脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)A.熱稀釋參數(shù)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV11PiCCO動(dòng)脈熱稀釋測(cè)量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPAC熱稀釋測(cè)量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測(cè)量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)12Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)CO計(jì)算： 通過(guò)熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過(guò)改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到：13熱稀釋法測(cè)定以下參數(shù)心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)14B.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）15

通過(guò)對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beatbybeat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV脈搏輪廓分析－原理熱稀釋法測(cè)量得到CO測(cè)量血壓(P(t),MAP,CVP)

經(jīng)過(guò)經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測(cè)量每一次心臟跳動(dòng)的每搏量（SV）16脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動(dòng)脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)17PiCCO的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分類容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積

ITBV

全心舒張末期容積

GEDV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量

CO

每搏量

SV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

心率HR

動(dòng)脈壓

AP

心肌收縮力參數(shù)：

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF

心功能指數(shù)

CFI

左心室收縮力指數(shù)

dPmx

肺相關(guān)參數(shù)：

血管外肺水

EVLW

肺血管通透性指數(shù)

PVPI18正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動(dòng)脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 19全心舒張末期容積（GEDV）

胸腔內(nèi)血容積（ITBV）

在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積2,3,5,6,8,9,13,14,23

ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷的情況2,3,6,7,8,9,13,14,23PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)20壓力和容量反映前負(fù)荷2?ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,19951121壓力和容量反映前負(fù)荷1心指數(shù)（ΔCI）變化與中心靜脈壓（ΔCVP）、肺楔壓（ΔPCWP）和胸腔內(nèi)血容積（ΔITBI）變化的關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,199222SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異SVV

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...

…過(guò)去30秒的測(cè)量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人23SVV

反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20

SVV

可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異-SVV24CritCareMed2006Vol.34,No.5PLRasa“reversiblevolumechallenge”容量反應(yīng)性方法25“醫(yī)學(xué)之歐姆定律”動(dòng)脈血壓=心輸出量x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPiCCO流量/后負(fù)荷指標(biāo)這樣的后負(fù)荷是你和心臟想要的嗎?!26t[s]P[mmHg]左心室收縮力指數(shù)dPmx

=

動(dòng)脈壓力曲線的上升支PiCCO心肌收縮力參數(shù)27PiCCO心肌收縮力參數(shù)dPmx反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)28全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分?jǐn)?shù)GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)29PICCO心肌收縮力指標(biāo)心功能指數(shù)CFI=心輸出量CO/全心舒張末期容積

GEDV

與前負(fù)荷無(wú)關(guān)，能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況30

研究表明：ARDS的病人EVLW含量較高時(shí)，聯(lián)合高頻通氣模式只是提高氧合。EVLW正?；蚵杂猩叩募毙院粑ソ卟∪耍瑝毫χС滞獗瓤刂仆獾男Ч?。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度

顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線7,8,16,21,24,2531PICCO肺相關(guān)指標(biāo)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater32Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的對(duì)比

胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制33在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率1>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨EVLW的升高34373位重癥ICU病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，49人ARDS，48人頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。Sakkaetal,Chest2002EVLW與死亡率2ELWI[ml/kg]35利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人在ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組36有肺水腫的病人測(cè)量血管內(nèi)容積和EVLWI。EVLWI和CVP或PCWP之間沒(méi)有相關(guān)性。EVLWI和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。Boussatetal,IntensiveCareMed,2002

感染病人的ELWI和GEDIGEDI[ml/m2]

500100015002000ELWI*[ml/kg]CVP[mmHg]ELWI*,[ml/kg]PAOD[mmHg]ELWI*[ml/kg]37血流動(dòng)力／容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>25>30>25700-800

850-1000Cat>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺／心血管藥物**SVV只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10測(cè)量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐<10<10<10<1038案例1

74歲女性，發(fā)生車禍1小時(shí)后被送入急診

檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（GCS評(píng)分3），雙側(cè)胸部挫傷腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液39血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%40超聲檢查=心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）足夠此時(shí)已經(jīng)補(bǔ)液3487ml血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?為什么她會(huì)出現(xiàn)低血壓?

41

由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDV，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果血壓131/71mmHg心率104bpmCVP10cmH2OSaO298%42

心輸出量1.78l/min

ITBVi466ml/m2

SVV26%

EVLWi6.5ml/kg鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動(dòng)脈內(nèi)插入了一條PiCCO導(dǎo)管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導(dǎo)管），結(jié)果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg)43大量給液CO升高新鮮凍血漿之前補(bǔ)液血代Hartmann液44補(bǔ)液后SVV（每搏量變異）下降45來(lái)自案例1的經(jīng)驗(yàn)

病人生命體征（CVP）正常時(shí)，也有存在低CO的可能低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（SVV）可靠地說(shuō)明前負(fù)荷低46案例264歲男性，感染性休克，機(jī)械通氣BP100/55mmHgHR90次/分CVP5cmH2O

你是否考慮給病人補(bǔ)液體？47PiCCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)2正常ITBVI901ml/m2

正常EVLWI5ml/kg正常SVV9%正常SVRI802偏低GEF27正常提示外周血管擴(kuò)張引起低的有效循環(huán)血量48處理：給予去甲腎上腺素升高血壓并收縮外周血管提高有效血容量再次測(cè)量PiCCO數(shù)值：BP130/70mmHgHR85次/分

CVP5cmH2O

CI2ITBVI920ml/m2SVV9%EVLWI5ml/kgGEF27SVRI130049案例395歲男性，重癥胰腺炎感染性休克機(jī)械通氣PEEP5BP116/65mmHgHR120次/分

CVP12cmH2OPiCCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：正常GEDI577ml/m2偏低SV35偏低EVLWI5ml/kg正常SVV13%偏高SVRI1802正常偏高GEF17偏低dPmx