田曼徐州支原體肺炎講座原1 課件

小兒難治性支原體肺炎的診治

南京兒童醫(yī)院呼吸科田曼發(fā)病機(jī)理臨床特點(diǎn)難治性支原體肺炎定義、發(fā)病機(jī)制治療臨床病例分享支原體肺炎的流行病學(xué)感染發(fā)病率為％％，每隔3～8年有一次流行，并可在一個(gè)密閉環(huán)境中如學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)、夏令營(yíng)等造成爆發(fā)MP感染無(wú)性別差異，但年齡特征明顯，MP感染可發(fā)生在嬰幼兒甚至新生兒，但4～20歲為最易感人群全年均有散發(fā)，我國(guó)北方以冬季多發(fā)，南方那么以夏秋季較多病例病例摘要彭某某，男，6歲6月主訴：發(fā)熱、咳嗽半月現(xiàn)病史：患兒于半月前出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)那么，熱峰39.1℃，伴咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，咳少許白色粘痰，無(wú)氣喘，無(wú)咯血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“兩下肺炎〞，給予阿奇霉素等靜滴治療，患兒體溫持續(xù)不退，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。五天前患兒全身出現(xiàn)紅斑樣皮疹，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院治療T38.4℃，P102次/分，R30次/分，W22Kg神志清，精神欠佳，熱性病容，呼吸淺促，全身可見(jiàn)紅斑樣皮疹，壓之褪色。咽充血。左側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，左肺呼吸音低。心音有力，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。四肢活動(dòng)可，雙側(cè)巴氏征陰性病例摘要

治療入院后予以紅霉素及頭孢曲松抗感染，地塞米松5mg/d靜推，連用5天入院第一天做胸腔穿刺，抽出胸水320ml入院第四天，行纖維支氣管鏡檢查治療患兒當(dāng)日體溫即降至正常第二天精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)3-4天后咳嗽好轉(zhuǎn)發(fā)病機(jī)理-呼吸道上皮細(xì)胞吸附機(jī)制

肺炎支原體黏附宿主肺部上皮細(xì)胞干擾細(xì)胞RNA以及蛋白質(zhì)合成引起廣泛性上皮細(xì)胞損傷發(fā)病機(jī)理-免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制MP抗原與人體某些組織存在著局部共同抗原性，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，還有炎性介質(zhì)、酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶體酶，導(dǎo)致多系統(tǒng)免疫損傷，出現(xiàn)肺及肺外多器官損害的臨床病癥嬰幼兒初次感染MP時(shí)效價(jià)不高，成為無(wú)臨床病癥的隱性感染者。隨年齡增長(zhǎng)，可因反復(fù)MP感染致MP-IgM等抗體效價(jià)逐漸增高，出現(xiàn)臨床病癥臨床表現(xiàn)體溫：大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張熱，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱咳嗽：多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液〔偶有血絲〕，有時(shí)陣咳似百日咳，不易緩解畏寒、乏力、頭痛、咽痛，年長(zhǎng)兒訴胸骨后疼痛體征輕微而胸片陰影顯著肺外并發(fā)癥肺外臟器受累發(fā)生率高，且呈多樣性，應(yīng)高度重視，早期診斷及治療總發(fā)生率為3l％最高者為皮膚及泌尿系統(tǒng)改變，約20％其次為心血管和消化系統(tǒng)改變約17％其他：多功能損害12例，占15％；血液及神經(jīng)系統(tǒng)各占4.8％胸部X線表現(xiàn)--病變形狀多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉常顯斑片狀浸潤(rùn)影

10%有肺不張，20%胸腔少量積液，大量積液少見(jiàn)個(gè)別呈現(xiàn)多發(fā)性肺段浸潤(rùn)，可呈游走性，往往一處已消散而它處有新的浸潤(rùn)發(fā)生有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)影或彌漫性間質(zhì)改變MP肺炎可開(kāi)展成ARDS或彌漫性間質(zhì)性肺纖維化，也可發(fā)生肺膿腫肺部病變吸收：最短7天，最長(zhǎng)90天，多數(shù)2-3周MP肺炎胸部X線表現(xiàn)MP-IgM、IgA、IgG變化

血清學(xué)檢查----確診MP感染最常用的方法IgM：一周出現(xiàn)，10-30天達(dá)頂峰，12-26周消失IgG：上升較晚，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)IgA:出現(xiàn)較IgM稍晚，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

IgGIgMIgA與輕癥患兒相比，重癥支原體肺炎患兒CRP水平明顯升高加用激素后隨著病情的好轉(zhuǎn)CRP很快降至正常

MP肺炎CRP的變化

重癥支原體肺炎患兒CRP明顯升高可能不完全提示合并了其他細(xì)菌感染，而可能與支原體嚴(yán)重感染后免疫紊亂導(dǎo)致的組織損傷有關(guān)劑量：30-50mg〔kg.d〕用法：靜滴或口服療程：中重度者一般7～10天嚴(yán)重感染者不超過(guò)2～3周副作用：腹痛、發(fā)熱、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等靜滴可有靜脈炎紅霉素為首選MP肺炎治療中的幾個(gè)問(wèn)題

MP肺炎治療中的幾個(gè)問(wèn)題

紅霉素主要在小腸上部吸收，胃排空的快慢直接影響藥物顯效時(shí)間、血濃度上下和作用強(qiáng)度，因飯后服用，胃排空延遲，血濃度下降，影響療效，故應(yīng)飯前服用兒童對(duì)紅霉素的胃腸道反響存在較大的個(gè)體差異，一般情況下兒童的反響程度較成人低，而且隨著應(yīng)用的繼續(xù)，對(duì)紅霉素的耐受性會(huì)提高新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)酸的穩(wěn)定性增加，服后生物利用高度組織穿透性好，且有抗生素后效應(yīng)服用劑量及次數(shù)減少，不良反響率低劑量：阿奇霉素10，口服，qd羅紅霉素5-10mg/kg.d，口服分兩次克拉霉素次，每12小時(shí)1次MP肺炎治療中的幾個(gè)問(wèn)題

MP肺炎治療中的幾個(gè)問(wèn)題

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的選擇及療程重癥肺炎或有支原體血癥者盡量選紅霉素靜滴7-10天，退熱后改阿奇霉素口服---序貫療法總療程：3-4周或更長(zhǎng)對(duì)紅霉素耐藥或不耐受選用新大環(huán)內(nèi)酯類藥阿奇霉素在18歲以下兒童使用的平安性至今尚未明確美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)未批準(zhǔn)小于16歲兒童采用其靜脈制劑一般肺炎不需加用以下情況可用皮質(zhì)激素，一般療程3~5天急性期病情嚴(yán)重者嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，或肺部病變遷延出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等閉塞性支氣管炎MP肺炎是否加用腎上腺皮質(zhì)激素？

激素的種類、劑量、療程地塞米松：0.2～0.4mg/(kg·d)靜滴氫化可的松針：5～10mg/(kg·

次)甲潑尼龍：2mg/(kg·d)靜點(diǎn)強(qiáng)的松：1～2mg/(kg·d)分次口服

療程3～5d激素劑量參考

當(dāng)CRP≥110mg/L，SF≥330ng/ml，LDH≥478IU/L，Neu%≥78%，整葉高密度實(shí)變提示甲強(qiáng)治療可能無(wú)效激素應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量、療程等每個(gè)病人評(píng)價(jià)，7天左右決定是否應(yīng)用根據(jù)CRP和影像學(xué)確定劑量和療程CRP不高或與影像不一致，合并病毒感染，不適宜應(yīng)用應(yīng)用后2天體溫不降或少于2度，考慮其他原因減量過(guò)程，發(fā)熱出現(xiàn)，多考慮原因

一般MP肺炎不需要,以下情況可考慮應(yīng)用如明確有體液免疫缺陷MP肺炎嚴(yán)重且是混合感染劑量：1g/(kg·d)，連用兩天或400mg/(kg·d)，連用五天MP肺炎是否加用丙種球蛋白？

纖維支氣管鏡治療纖維支氣管鏡：對(duì)于經(jīng)過(guò)抗生素、霧化、翻身排背、激素等治療后，肺不張肺實(shí)變持續(xù)的患兒，早期行纖維支氣管鏡灌洗難治性MP肺炎〔RMPP〕目前尚沒(méi)有明確統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般將其定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素7d或以上，患兒仍有發(fā)熱、臨床病癥及影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重者值得注意的是，同時(shí)應(yīng)該有持續(xù)發(fā)熱(通常為高熱)并伴隨臨床病癥與胸部影像學(xué)表現(xiàn)的加重，如劇烈咳嗽、呼吸困難、胸部有大片病灶(肺實(shí)變和肺不張)、胸腔積液，肺部病灶范圍擴(kuò)大，密度增高，甚至有肺膿腫和壞死性肺炎

難治性支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制MP直接侵犯肺和支氣管；MP激發(fā)機(jī)體過(guò)強(qiáng)的免疫與炎癥反響及繼發(fā)性免疫紊亂發(fā)生的原因尚與以下機(jī)制有關(guān)：黏液高分泌高凝狀態(tài)混合感染MP耐藥社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素〔CARDSTx〕產(chǎn)生病例〔粘液高分泌〕

支原體肺炎伴肺不張2021年11月2021年03月致肺不張和肺實(shí)變遷延不愈原因MP通過(guò)P1蛋白等特殊結(jié)構(gòu)，粘附于人體氣道上皮細(xì)胞膜的受體上，釋放毒性代謝產(chǎn)物，造成上皮細(xì)胞損傷上皮細(xì)胞破壞，在修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生肉芽組織以及MP引起的慢性炎癥造成炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、平滑肌增生等導(dǎo)致閉塞性支氣管炎或閉塞性毛細(xì)支氣管炎，使局部肺不張和肺浸潤(rùn)遷延不愈塑型性支氣管炎以下情況應(yīng)考慮本病無(wú)異物吸入突發(fā)嚴(yán)重氣道阻塞難治性的低氧血癥持續(xù)呼吸窘迫不能用ARDS或ALI解釋咳出或取出管形塑型物----明確診斷塑型性支氣管炎纖支鏡術(shù)前纖支鏡術(shù)后女7歲咳嗽3天塑型性支氣管炎病例〔高凝狀態(tài)-血栓〕2023/1/121病例一患兒，女，13歲10月，因"右上肢腫痛、右側(cè)胸痛伴發(fā)熱九天"入院查體：右側(cè)胸部有壓痛，兩肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低。右上肢腫脹、右上臂圍26.5cm，觸痛明顯，活動(dòng)受限，皮膚顏色稍暗輔檢：血常規(guī)：WBC12.21×109/L，N70.5%，Hb104g/L，Plt339×109/L肺炎支原體抗體1:160痰熒光定量PCR-MP-DNA：8.0×105copies/mLD-二聚體〔第1、2、3、5、10、14天〕6.48、9.26、4.36、3.86、0.82、0.59mg/L凝血常規(guī)：纖維蛋白原5.44g/L，余無(wú)異常血沉：84mm/H胸腔B超：雙側(cè)胸腔積液。胸部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞影。B超：右側(cè)貴要靜脈近心段局部稍增寬，管壁毛糙，內(nèi)見(jiàn)低回聲。診斷：支氣管肺炎伴胸腔積液右上肢靜脈血栓形成2023/1/121病例二患兒，男，5歲10月，因“發(fā)熱伴咳嗽4天〞入院。入院治療后5天，患兒突然出現(xiàn)哭鬧不安，全身不適，大汗淋漓，四肢冰涼，后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直，肌張力高，呼之不應(yīng)查體：雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，唇色白，頸軟，雙側(cè)呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。四肢肌張力明顯升高，膝反射亢進(jìn)，oppenheim征陽(yáng)性，babinski征陽(yáng)性輔檢：血常規(guī)：WBC

9.03×109/L，N

75%，PLt

186×109/L，CRP

支原體抗體>1:160痰熒光定量PCR-MP-DNA：8.63×103copies/ml2021-12-31頭顱MR基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段未見(jiàn)顯示，大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支細(xì)小，明顯稀疏：血栓不除外正常異常2021-12-31頭顱MR基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段未見(jiàn)顯示，大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支細(xì)小，明顯稀疏：血栓不除外異常正常2021-01-02頭顱CT橋腦中腦、背側(cè)丘腦、小腦半球及雙側(cè)枕葉、胼胝體壓部見(jiàn)斑片狀低密度影。2023/1/121兒童社區(qū)獲得性肺炎重要病原之一常見(jiàn)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期輕度、自限但是約25%的病例會(huì)合并肺外并發(fā)癥，可累及機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)肺炎支原體MP1肺炎支原體肺炎2肺外并發(fā)癥3關(guān)節(jié)炎、心包炎、溶血性貧血、橫斷性脊髓炎、CNS感染血栓2023/1/121MP感染引起血栓的機(jī)制高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血流緩慢Virchow三要素上下肢靜脈栓塞：栓塞部位的腫脹、疼痛、皮膚顏色改變動(dòng)脈栓塞：疼痛、蒼白、無(wú)脈、麻痹和感覺(jué)異常腦梗死：急性偏癱多見(jiàn)，一局部伴有驚厥。較大梗死灶可致昏迷、顱高壓，繼而出現(xiàn)腦疝、死亡心肌梗死：非傳統(tǒng)意義上的冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌缺血性壞死，無(wú)成年心肌梗死病例的心絞痛及心電圖sT段抬高表現(xiàn)，主要是心腔內(nèi)的栓塞，那么無(wú)特異性表現(xiàn)肺栓塞：胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥和血性胸腔積液臨床表現(xiàn)D一二聚體：是交聯(lián)型纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的終末產(chǎn)物，其升高主要反映了血管內(nèi)血栓形成及繼發(fā)纖溶的發(fā)生作為獨(dú)立的栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，具有較高的敏感性，但特異性低支原體感染后1周左右升高，2周達(dá)頂峰，3周降至正常對(duì)于疑心合并血栓性疾病的患兒，要積極行D—二聚體檢查，以期早期診斷、早期治療輔助檢查

影像學(xué)檢查：

彩色多普勒超聲檢查：檢查淺表動(dòng)靜脈血栓、心肌梗死

血管造影：檢查深靜脈血栓和肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性，存在一定的危險(xiǎn)性，在兒童中的臨床應(yīng)用受限

頭顱CT：腦梗死可見(jiàn)缺血區(qū)低密度灶，但缺點(diǎn)是在起病初關(guān)鍵的幾小時(shí)內(nèi)不能顯示

MRI：能在起病數(shù)分鐘內(nèi)清楚顯示腦缺血，可清楚分辨大血管狹窄或閉塞輔助檢查2023/1/121MP感染引起血栓的治療要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢防止血栓脫落嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)獾茸兓菍?dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸對(duì)癥治療：止痛、止咳、退熱等3.抗血栓治療溶栓抗血栓治療抗凝手術(shù)介入靜脈濾器抗凝溶栓手術(shù)2023/1/121血栓性疾病最根本的治療，降低血液的凝集狀態(tài)→抑制血栓的開(kāi)展和再次復(fù)發(fā)2021年美國(guó)胸腔醫(yī)院循證臨床實(shí)踐指南抗凝治療：藥物：肝素類藥物阿司匹林丹參維生素K拮抗劑〔華法令〕2023/1/121適應(yīng)癥：大面積栓塞、深靜脈血栓及栓塞伴循環(huán)功能、呼吸功能衰竭，出血風(fēng)險(xiǎn)小的病例3.2溶栓治療：藥物：

尿激酶鏈激酶

重組組織型纖溶酶原激活物腦梗死：發(fā)病6h內(nèi)，尿激酶溶栓治療。使栓塞血管再通，減少了缺血的腦組織再灌注損傷，降低急性腦梗死患兒的病死率及致殘率2023/1/121血栓摘除術(shù)介入導(dǎo)管溶栓術(shù)球囊擴(kuò)張、支架成型術(shù)和靜脈腔內(nèi)機(jī)械性血栓消融術(shù)手術(shù)及介入治療：病例〔合并感染，MP耐藥〕女，9歲，發(fā)熱伴咳嗽9天查體：T37℃，P88次/分，R38次/分，W25Kg，精神萎靡，反響差，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大。咽部充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，口唇不紺，呼吸稍促，輕度三凹征。頸軟，兩肺呼吸音粗，兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，叩診呈濁音。心音有力，律齊。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，未及明顯包塊。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常外院胸片〔2021-04-11〕示“兩側(cè)肺炎〞先后予靜滴“頭孢地嗪、阿奇霉素〔2天〕，紅霉素〔3天〕，地塞米松〔6mg

3天〕，米樂(lè)松〔20mg

bid

1天〕〞治療患兒仍發(fā)熱，咳嗽仍劇，復(fù)查胸部CT肺部炎癥較前有進(jìn)展。于2021-04-17轉(zhuǎn)我院胸片〔2021-04-11，外院〕胸片〔2021-04-11，外院〕：胸部CT〔2021-04-16，外院〕胸部CT〔2021-04-16，外院〕：

實(shí)驗(yàn)室檢查血生化〔04-17〕：ALT51U/L,AST52U/L,CK-MB30U/LEB抗體〔04-18〕：陰性血常規(guī)〔04-18〕:WBC28.36×109/L，N93.9%，Hb139g/l，PLT128×109/L，CRP89mg/L支原體抗體〔04-18〕:大于1:160呼吸道病毒抗原〔04-18〕：陰性血沉〔04-18〕：88mm/H細(xì)胞免疫〔04-19〕：T淋巴細(xì)胞：31.40%，T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞：16.70%，T抑制/殺傷淋巴細(xì)胞：13.97%，CD4+CD8+細(xì)胞：0.91%，NK細(xì)胞：12.21%，B淋巴細(xì)胞：38.95%，CD4+/CD8+比值：1.20體液免疫：IgA、IgG、IgM均正常痰FQ-MP-DNA：陽(yáng)性(1.69×105copies)G試驗(yàn)：陰性PPD：陰性降鈣素原〔04-19〕：；血FQ-EB-DNA〔04-19〕：陰性胸部B超：未見(jiàn)胸腔積液痰培養(yǎng)〔04-19〕：陰性鐵蛋白：ASO：陰性

實(shí)驗(yàn)室檢查入院后治療？入院后予鼻導(dǎo)管吸氧，予美羅培南、紅霉素聯(lián)合抗感染，布地奈德氣泵吸入擴(kuò)張氣道、促進(jìn)排痰，化痰、保肝等支持治療患兒治療兩天后，患兒仍有高熱，體溫39.2°C，精神萎，肺部病癥及體征明顯加用丙球2g/kg、米樂(lè)松2mg/kg抗炎?；純簾釡p退，病癥好轉(zhuǎn)纖維支氣管鏡檢查〔04-21〕

鏡下見(jiàn)兩主支氣管粘膜充血，均有大量黃色