肺炎診斷及影像診斷

肺炎診斷及影像診斷肺炎

重點(diǎn)1．臨床常用的肺炎的分類２．肺實(shí)變的體征３．肺炎球菌肺炎的治療４．休克型肺炎的搶救第一節(jié)概述

肺炎是由多種病原引起的肺充血水腫炎性細(xì)胞浸潤的滲出性病變

[分類]一.解剖學(xué)分類二.發(fā)病方式分類（一）原發(fā)性肺炎指原來健康者發(fā)生的肺炎（二）繼發(fā)性肺炎多繼發(fā)于慢支支擴(kuò)老年患者（三）血源性肺炎是膿毒血癥的肺部表現(xiàn)（四）吸入性肺炎食物或其它化學(xué)物質(zhì)誤吸（五）阻塞性肺炎三.病因?qū)W分類（一）細(xì)菌性肺炎約占肺炎的80％，分為醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外感染性肺炎，醫(yī)院內(nèi)感染G－桿菌感染達(dá)50%以上，醫(yī)院外感染，肺炎球菌仍占首位（二）病毒性肺炎（三）支原體肺炎（四）其他病原體肺炎（五）真菌性肺炎（六）其他非感染性肺炎四.按感染來源分類（一）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺炎，常見病原體包括肺炎鏈球菌，葡萄球菌等（二）醫(yī)院獲得性肺炎是指病人再入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國醫(yī)院獲得性肺炎占院內(nèi)感染的首位肺炎球菌肺炎

[概述]肺炎球菌肺炎是肺炎鏈球菌引起的急性肺部感染

[病因和發(fā)病機(jī)理]健康人中約有40～70%鼻咽部帶有肺炎球菌，但發(fā)病者為極少數(shù)發(fā)病條件是咽部存在著肺炎球菌+抵抗力降低→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道→分裂繁殖→肺泡充血水腫→通過肺泡間孔炎癥擴(kuò)散→肺炎

[病理]一.充血期肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血，大量漿液滲入肺泡二.紅色肝變期發(fā)病后2天左右，紅白細(xì)胞大量滲出三.灰色肝變期相當(dāng)于發(fā)病后第5天白細(xì)胞進(jìn)一步滲出，肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞，為炎癥的最高峰四.消散期相當(dāng)于發(fā)病后的7～12天大部分細(xì)菌被消滅白細(xì)胞吞噬大量細(xì)菌→中毒壞死液化→膿液→隨咳嗽排出體外→肺泡重新通氣以上四期臨床上無明顯界限近年來多為節(jié)段性肺炎

[臨床表現(xiàn)]起病急驟可有上感受涼淋雨史癥狀1.寒戰(zhàn)高熱約有80%的病人有惡寒寒戰(zhàn)高熱T39～40℃呈稽留熱2.胸痛原因炎癥波及壁層胸膜。常于深呼吸咳嗽時(shí)加重放射→上腹部放射（右下肺炎）

3.咳嗽咳痰粘液痰→鐵銹色痰→膿痰→稀薄痰

4.呼吸困難機(jī)理發(fā)熱→氧耗量↑+呼吸面積減少→缺氧→呼吸困難。

5.消化道癥狀惡心嘔吐腹脹腹瀉黃疸易誤診為急性膽囊炎例6.神經(jīng)系統(tǒng)見于嚴(yán)重病例嗜睡意識模糊譫妄昏迷體征全身檢查紫紺呼吸困難急性病容肺部檢查早期僅有患側(cè)呼吸音減弱叩診濁音實(shí)變期有典型體征語顫增強(qiáng)及管狀呼吸音消散期可聞及濕性羅音可有胸膜摩擦音

[并發(fā)癥]（一）感染性休克表現(xiàn)血壓降低80/50mmHg以下面色蒼白四肢發(fā)涼脈搏細(xì)弱意識模糊嗜睡或昏迷體溫過高或不升（二）中毒性心肌炎心律失常奔馬律心臟擴(kuò)大心衰（三）胸膜炎（四）中毒性腦病

[輔助檢查]

一.WBC

DC白細(xì)胞(20～30)×109/Ｌ中性↑核左移個(gè)別白細(xì)胞不高或降低者預(yù)后更差

二.痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎球菌

三.血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽性，為菌血癥所致四.X線檢查實(shí)變期為大片狀致密陰影密度均勻在早期和消散期可不典型

[診斷及鑒別診斷]

一.診斷（1）病史及誘因（2）癥狀（3）體征（4）X線檢查（5）白細(xì)胞檢查（6）血或痰培養(yǎng)出肺炎球菌可確診。二.鑒別診斷（一）干酪樣肺炎1.一般情況差2.痰內(nèi)可查到抗酸桿菌3.肺內(nèi)實(shí)變不消散4.易出現(xiàn)空洞（二） 肺膿腫1.7～10天后可咳出大量惡臭痰2.X線檢查，病初為大片狀致密陰影但咳出大量膿痰后可出現(xiàn)帶液平的空洞3.痰細(xì)菌檢查為混合感染（三）其它感染性肺炎1.金葡菌肺炎2.革蘭氏陰性桿菌肺炎多為院內(nèi)感染，需細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確診3.支原體肺炎紅霉素療效良好血清支原體抗體陽性(四)肺癌1.肺炎在同一部位發(fā)生且消散緩慢2.易進(jìn)展為肺不張和肺門部團(tuán)塊影3.纖支鏡可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)腫塊4.活檢可確診5.反復(fù)查痰可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞

（五）其他疾病急性肝膿腫膽囊炎胰腺炎鑒別

[治療]一.抗菌藥物治療⒈首選青霉

可用400萬單位靜脈點(diǎn)滴每日2～3次很快見效療程7～14天或者體溫正常3天改為口服抗生素至血常規(guī)恢復(fù)正常臨床癥狀明顯改善停藥青霉素過敏者可用紅霉素潔霉素或者氟喹諾酮類藥物

二.對癥治療高熱→降溫缺O(jiān)2→吸O2刺激性咳嗽→鎮(zhèn)咳咳痰→祛痰劑觀察生命指標(biāo)等三.末梢循環(huán)衰竭的治療（一）補(bǔ)充血容量是重要措施補(bǔ)液速度要快，特別是開始6～8小時(shí)補(bǔ)液內(nèi)容以鹽水為主適當(dāng)補(bǔ)充低分子右旋醣酐補(bǔ)液原則是先快后慢先鹽后糖先晶后膠見尿補(bǔ)鉀達(dá)到目標(biāo)收縮壓達(dá)到≥90mmHg脈壓達(dá)到30mmHg脈博﹤100次／min尿量﹥30ml/h

（二）應(yīng)用血管活性藥物

1.多巴胺每500ml液體內(nèi)加入40～100mg從低濃度開始逐漸增加濃度2.阿拉明10～20mg內(nèi)加入500ml液體內(nèi)（三）糾正酸中毒可給5%碳酸氫鈉200～250ml以后根據(jù)血PH或二氧化碳結(jié)合力調(diào)整用量（四）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用激素有抗炎抗休克增強(qiáng)人體對有害刺激的耐受力的作用及回升血壓，短期應(yīng)用，如氫化考地松100～200mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注，重癥休克可加大劑量（五）抗感染、維護(hù)重要臟器的功能嚴(yán)密監(jiān)測心功能，必要時(shí)給與快速強(qiáng)心劑、能量合劑嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，保留導(dǎo)尿，觀察尿量，使尿量保持在30ml／h，必要時(shí)給與快速利尿劑注意ARDS、DIC的發(fā)生

單選題1.肺炎的分類目前用的最多的是A.按解剖部位分類B.發(fā)病方式分類

C.病因?qū)W分類D.按病情的輕重分類

多選題1.肺炎的分類按病因與分類可分為A.細(xì)菌性肺炎B.病毒性肺炎

C.支原體肺炎D.真菌性肺炎2.肺炎的分類按病因與分類可分為A.大葉性肺炎B.病毒性肺炎C.支原體肺炎D.真菌性肺炎3.肺炎的分類按病因與分類可分為A.大葉性肺炎B.病毒性肺炎C.繼發(fā)性肺炎D.真菌性肺炎4.肺炎按照解剖分類可分為A.大葉性肺炎B.小葉性肺炎C.克雷白桿菌肺炎D.間質(zhì)性肺炎5.肺炎感染性休克搶救配合包括A.取仰臥中凹位并吸氧B.補(bǔ)充血容量

C.血管活性藥物D.控制感染6.肺炎感染性休克搶救配合包括A.補(bǔ)充血容量B.血管活性藥物C.控制感染D.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

填空題1肺炎的分類按病因分類可分為__________-______-_________-__________-____________2肺炎感染性休克搶救配合包括_________________________