直腸癌的教學(xué)查房

關(guān)于直腸癌的教學(xué)查房第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日概述直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速,容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日大腸解剖圖第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

解剖概要

直腸是結(jié)腸的延續(xù)，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日生理功能直腸的主要生理功能：排便。直腸分泌的粘液幫助糞便的排出，也能吸收少量的水、鹽、葡萄糖和部分的藥物，排便時(shí)通過結(jié)腸的蠕動(dòng)，糞便由乙狀結(jié)腸送至直腸，刺激腸壁神經(jīng)叢，產(chǎn)生便意。排便時(shí)肛管外括約肌反射性松弛，糞便經(jīng)肛門排出體外，排便后括約肌收縮，肛門緊閉。但若經(jīng)常抑制便意，糞便在大腸內(nèi)停留過久，水份被吸收而變干硬，易造成便秘。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

病因直腸慢性炎癥刺激癌前病變飲食因素：高脂肪、高蛋白和低纖維飲食遺傳因素第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

癥狀排便異常

即直腸刺激癥狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

體征

直腸指診多可捫及直腸內(nèi)腫塊，指套上染有血跡，晚期可有狹窄,手指不能通過。

第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日病理分型腫塊型（也稱菜花型):向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對(duì)較好。潰瘍型:多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤型:癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

腫塊型浸潤型潰瘍型

第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）主要轉(zhuǎn)移途徑門靜脈肝髂靜脈肺骨腦血行轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。直腸鏡檢:是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。大便隱血試驗(yàn)：是高危人群的初篩方法及普查手段。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日處理原則手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）⑸姑息性手術(shù)

非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

病例導(dǎo)入第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日患者，范玉梅，女，78歲，病案號(hào)：287877，主因間斷性腹痛、腹脹、血便3月余，于5月15日經(jīng)門診收入科?；颊呔売?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴有血便，為暗紅色，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予消炎對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，之后腹痛腹脹明顯加重，大便次數(shù)增多，每日約3-4次，為稀水樣血便，就診于301醫(yī)院行腸鏡示：距肛門2-6cm處可見腸腔環(huán)周不規(guī)則隆起，考慮結(jié)腸癌；病理回報(bào)：直腸中分化腺癌。為求進(jìn)一步治療，于5月15日門診以“直腸癌”收入我科?；颊哂?月18日在全麻腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

護(hù)理查體入院評(píng)估：T:37℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:120/80mmHg，身高：160cm，體重：56kg，患者神志清楚，格拉斯評(píng)分15分，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，營養(yǎng)良好，無明顯水腫，慢性病容，聽力減退，視力正常，口腔正常，牙齒正常，舌苔正常，自動(dòng)體位，皮膚正常，無壓瘡，無疼痛。過敏史：無既往史：有關(guān)節(jié)炎病史4年，慢性胃病4年，均自行服藥。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

輔助檢查腸鏡示：距肛門2-6cm處可見腸腔環(huán)周不規(guī)則隆起，考慮結(jié)腸癌；病理回報(bào)：直腸中分化腺癌。盆腔增強(qiáng)CT平掃顯示：直腸壁不規(guī)則增厚，符合直腸癌。心電圖示：1.竇性心律2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲示：左心室舒張功能減低。腹部彩超：慢性膽囊炎，膽囊小結(jié)石。胸部正側(cè)位示：主動(dòng)脈硬化；老年性肺改變第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

手術(shù)治療全麻腹腔鏡下行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

（Miles手術(shù)）

第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

飲食與營養(yǎng)評(píng)估和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，測(cè)量體重，增加營養(yǎng)，可攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂者，給予胃腸外營養(yǎng)治療，糾正貧血和低蛋白血癥。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

心理護(hù)理

需作結(jié)腸造口，會(huì)給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心體貼患者，告知結(jié)腸造口的作用，以及減少造口對(duì)日常生活的影響，幫助患者增強(qiáng)治療疾病的信心，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

腸道準(zhǔn)備

術(shù)前3天進(jìn)少渣半流飲食，術(shù)前2天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。術(shù)前3天口服腸道抗生素，抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。如甲硝唑、慶大霉素等。術(shù)前1天口服復(fù)方甘露醇。術(shù)前給予清潔灌腸（適用于不完全梗阻的病人），至排出液為黃色透明液體或清水樣便為止第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

其它準(zhǔn)備指導(dǎo)作適應(yīng)性訓(xùn)練，如深呼吸，有效咳嗽，翻身及肢體活動(dòng)等。皮膚準(zhǔn)備等第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日手術(shù)完成了，我們應(yīng)該為患者做些什么呢？第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日體位護(hù)理麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)給予半臥位，床頭抬高45°，以利于呼吸和引流，減輕腹部張力，從而減輕切口疼痛。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日飲食與營養(yǎng)術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓，行胃腸外營養(yǎng)。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，造口排氣，停止胃腸減壓后方可進(jìn)食。飲食要循序漸進(jìn)，開始時(shí)進(jìn)食少量流質(zhì)，如無異常，逐步增加流質(zhì)量，1周后改為少渣半流質(zhì)，2周左右可進(jìn)少渣普食。第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日飲食與營養(yǎng)補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、低脂食物。避免脹氣或有刺激性氣味的食物。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉。

第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日病情觀察心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。體溫：及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫以及吻合口瘺等情況發(fā)生。創(chuàng)面敷料：觀察腹部及會(huì)陰部的創(chuàng)面敷料有無活動(dòng)性出血及切口感染腹脹：注意腸梗阻發(fā)生。下肢靜脈血栓形成造口觀察第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

胃腸減壓持續(xù)胃腸減壓5-10天，并保持有效的負(fù)壓吸引。觀察胃管插入的長度。至造口開放、胃腸功能恢復(fù)正常后方可拔除。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

引流管保持盆腔及腹腔引流管通暢。妥善固定引流管。觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。如引流量多，且為鮮紅色時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

做好記錄，班班交接。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

導(dǎo)尿管一般放置兩周左右，拔管前應(yīng)于術(shù)后3天開始夾閉尿管，以此進(jìn)行膀胱功能鍛煉，拔尿管后注意觀察有無排尿困難及尿潴留。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日結(jié)腸造口是在無法保留肛門的情況下，借由手術(shù)方式將腸道的一部分連接腹部表面，替代原來肛門的功能，以利于排便，稱為人工肛門或腸造口。

結(jié)腸造口第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

良好的造口標(biāo)準(zhǔn)：粘膜顏色紅潤，無水腫和出血，較濕潤，高出皮膚約2厘米，周圍皮膚干燥，大便每日1次～2次，成形。

結(jié)腸造口第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外用無菌換藥碗覆蓋。造口于術(shù)后2-3天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開放。

結(jié)腸造口第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日觀察造口處周圍腸粘膜的血運(yùn)情況，造口處腸管有無回縮、出血、壞死、感染等。保持造口處皮膚清潔，用生理鹽水進(jìn)行清洗。保持造口處皮膚周圍干燥，在周圍皮膚上涂氧化鋅軟膏等。防止腸內(nèi)容物直接與皮膚接觸、刺激皮膚。防止局部皮膚炎癥、糜爛、發(fā)生造口周圍皮膚炎。同時(shí)觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水泡、破潰等。給予粘貼式造口袋，及時(shí)更換，防止造口袋滲漏，糞便污染腹壁切口。

結(jié)腸造口第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

護(hù)理診斷與護(hù)理措施第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日P1:清理呼吸道無效-與麻醉有關(guān)，與無效的咳嗽方式有關(guān),與機(jī)體無力有關(guān)I1:1.清除口腔分泌物,讓患者平臥,頭偏向一側(cè)；

2.訓(xùn)練病人深呼吸,按壓創(chuàng)口咳嗽；

3.翻身叩背,以利于清除痰液；

4.遵醫(yī)囑霧化吸入；5.向患者解釋咳嗽的重要性。O1:患者能自行排痰護(hù)理診斷及護(hù)理措施第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日P2:潛在并發(fā)癥：出血-與手術(shù)有關(guān)，與吻合口炎有關(guān)I2:1.術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù),吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,及時(shí)通知醫(yī)生；

2.給予持續(xù)低流量吸氧；

3.觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；

4.遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療；

5.觀察患者切口有無滲出；6.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，指導(dǎo)患者臥床休息，減少搬動(dòng)。O2:患者生命體征平穩(wěn)，無出血征象。護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日P3:疼痛-與手術(shù)有關(guān)，與活動(dòng)過度有關(guān)I3:1.向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間；

2.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽；

3.家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛；4.藥物止痛，必要時(shí)給予止痛劑；

5.協(xié)助患者取舒適臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。O3:患者主訴傷口疼痛護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日P4:有體液不足的危險(xiǎn)-與年齡有關(guān)，與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，與長期臥床有關(guān)I4:1.評(píng)估患者生命體征，皮膚彈性、尿量及各引流管的量、性質(zhì)；

2.全胃腸外營養(yǎng)護(hù)理，補(bǔ)充足夠的維生素；

3.密切觀察血壓、脈搏；4.胃管拔除后口服補(bǔ)液；

5.遵醫(yī)囑給予少量多次輸新鮮血漿。O4:保持正常體液量護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日P5:有感染的危險(xiǎn)-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)I5:1.向患者及家屬講解發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施；

2.密切觀察體溫變化，4次/天并記錄

3.密切觀察手術(shù)傷口和引流管附近皮膚有無紅、腫、熱、痛和惡臭味分泌物；4.治療、護(hù)理、處置時(shí)嚴(yán)格無菌操作；

5.告訴患者不隨意揭開敷料或用手觸碰傷口。O5:住院期間患者不發(fā)生感染護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日P6:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與術(shù)后長期禁食臥床有關(guān)，與糞便污染刺激皮膚有關(guān)I6:1.給予每1小時(shí)翻身一次，防止局部長期受壓；2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療；

3.保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理；4.指導(dǎo)患者換袋時(shí)取半臥位，取肛門袋時(shí)從上環(huán)輕輕掀起，防止損傷皮膚；

5.告訴患者及家屬翻身時(shí)避免托、拉、拽；6.用生理鹽水棉球洗凈造口周圍皮膚，涂氧化鋅軟膏。O6:住院期間造口周圍皮膚無破損護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日P7:有體溫改變的危險(xiǎn)-與局部炎癥和毒素吸收有關(guān)I7:1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化，4次/天，遵醫(yī)囑補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，按時(shí)應(yīng)用抗生素；

2.體溫超過39℃給予物理降溫，如乙醇擦浴；頭置冰袋等，必要時(shí)遵醫(yī)囑行藥物降溫；

3.保持床單位清潔干燥，溫水擦浴，注意保護(hù)切口敷料干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理；4.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)自主咳痰，按時(shí)予霧化吸入；

5.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力O7:患者體溫維持在正常范圍護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日P8:活動(dòng)無耐力-與術(shù)后臥床、切口疼痛，體弱有關(guān)I8:1.補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)治療；

2.遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療；

3.協(xié)助患者床上活動(dòng)四肢；3.鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動(dòng)；護(hù)理診斷及護(hù)理措施第四十六頁，