意外險理賠調查實務及典型案例分析

意外險理賠調查

實務及案例分析2023/1/111

目錄一、理賠調查概述二、常見意外事故理賠調查及典型案例分析交通事故調查溺水死亡調查服毒、吸毒事故調查燃氣事故調查高墜事故調查自傷、自殘事故調查2023/1/112調查概述

〖意外傷害〗指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

〖險種范圍〗意外險。

〖調查重點〗在于傷害、殘疾、死亡是否因意外事故而非疾病造成。

2023/1/113

〖常見意外事故類型〗

道路交通事故非道路交通事故溺水服毒和吸毒高墜自傷、自殘謀殺事故意外傷害調查概述

燒傷電擊煤氣中毒事故失蹤事故共同災難事故2023/1/114意外傷害調查概述

〖意外事故基本調查方法〗

走訪現(xiàn)場勘查委托鑒定分析綜合法要素聯(lián)系法調查假說法邏輯推理法靈活運用融會貫通2023/1/115

目錄一、意外傷害理賠調查概述二、常見意外事故理賠調查及典型案例分析交通事故調查溺水死亡調查服毒、吸毒事故調查燃氣事故調查高墜事故調查自傷、自殘事故調查2023/1/116調查要點確定發(fā)生交通事故的當事人身份確認事故發(fā)生時間確認事故地點確認事故發(fā)生的原因確認事故性質確認當事人事故發(fā)生的動機確認事故發(fā)生的結果交通事故調查2023/1/117調查方法調閱交警事故卷宗調取責任認定書、尸檢報告等查證事故人駕駛證、車輛行駛證走訪此事故另一方查證事故過程走訪公路收費站調取錄相資料走訪當事人家屬協(xié)商尸檢等交通事故調查2023/1/118典型交通事故案例分析黃某，男，22歲，**市公安人員，2000年2月在我公司投保團險意外傷害險17萬元。2000年6月3日晚8時許，黃某騎二輪摩托車追尾撞上一輛停在路邊的大東風大卡車，頭部嚴重損傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。事故后7天才報案。案件特點：被保人為公安人員剛從警校畢業(yè)不久夜間出車禍未及時報案已無現(xiàn)場

調查要點：剛從學校畢業(yè)是否有駕駛證？公安人員私車是否有牌照？夜間撞車是否酒后？交通事故調查2023/1/119調查人員第一次調查處理此事故的交警大隊，因事故未處理完，交警拒絕調查。調查人員走訪車管所，查駕駛證及行駛證，車管所熱情地接待，還讓調查人員查看黃某駕駛證及事故車輛的行駛證檔案。調查人員發(fā)現(xiàn)黃某的駕駛證是99年辦的C證，最近才增駕的E證，且沒有蓋章。調查人員問及為何沒有蓋章時，交警支吾地回答忘蓋了。行駛證也是最近新辦理的。重大疑點：事故者身份特殊，有否偽造證件之可能？交通事故調查2023/1/1110緊急處理方法：盡快取得交警事故處理組的《道路交通事故責任認定書》事故現(xiàn)事故照片走訪事故對方（卡車駕駛員、車主）調查人員二次走訪交警事故處理組，運用話術取得了《道路交通事故責任認定書》及現(xiàn)場照片。結果：認定書上確定被保人無證駕駛駕駛無牌二摩托車發(fā)生車禍。事故照片上顯示事故摩托車無牌。交通事故調查2023/1/1111分析：此案事故者身份特殊，為公安人員，家屬很可能便利地事后補辦駕駛證或行駛證，但受益人未來得及通知事故處理組人員，讓調查人員搶了先，拿到事故責任認定書。交通事故調查搶占先機2023/1/1112調查要點確定事故者身份確認事故發(fā)生時間、地點確認事故者健康狀況確認事故者精神狀況確認事故性質確認當事人事故發(fā)生的動機確認事故者是否有自殺史溺水事故調查2023/1/1113調查方法進行現(xiàn)場勘查請求警方協(xié)助走訪家屬、鄰居排查醫(yī)院，調查健康狀況溺水事故調查身上遺物、遺書、周圍環(huán)境確定自殺、他殺、生前死后落水健康、精神、財務、家庭關系健康原因自殺2023/1/1114溺水事故調查溺水典型案例分析一個喪失人性的父親，為了錢競將自己年僅6歲的女兒推入水庫活活淹死。這位長得白白胖胖、聰明乖巧、尚不諳世事的的小姑娘就這樣離開人世。用投保人自己的話講，在為女兒辦完保險后，整天頭腦里都是大把大把的錢在眼前飛；害死女兒的第二天，就后悔了，只要一閉眼，就看見女兒站在面前哭著叫爸爸，六神無主，做什么都像丟了魂似的，真后悔?。?001年6月13日下午，我司某支公司接到張智欽（投保人）報案，稱其女兒張夏芳(被保險人)于2001年6月1日上午在泉港區(qū)涂嶺鎮(zhèn)“幸福”水庫玩耍時不慎溺水死亡，并申請其身故保險金5萬元。

2023/1/1115溺水事故調查調查人員到事故地點及事故者的家里例行性調查，經(jīng)過周密細致地調查，發(fā)現(xiàn)重大疑點：疑點一：張智欽向三家保險公司所報事故過程大不一致疑點二：經(jīng)調查張智欽為一屠夫，平時游手好閑，經(jīng)濟情況差，女兒在岳父家長大，感情不深。疑點三：張智欽5天時間內主動在平安、中保、太保三家分別投保。疑點四:保單生效時間與出事時間只差5天。疑點五：事故地點可疑，水庫周邊方圓300米內無人居住。在水庫邊的房子里有兩條狗，6歲的女孩一個人在那里玩的可能性很小

疑點六：張智欽近來因賭博輸了許多錢，且二年前因出國勞務被人騙一筆巨額，目前欠款很多。

進行敏銳觀察2023/1/1116溺水事故調查眾多疑點報案公安局2023/1/1117溺水事故調查經(jīng)過眾多周折，公安機關仍不予立案但同意協(xié)同我公司進行調查核實一下。6月15日公安局與我公司配合以隱蔽身份調查，發(fā)覺案情如我司調查人員所述，經(jīng)匯報公安局領導，決成立專案組偵破此案。并要求保險公司進行協(xié)助。當天下午5點迅速拘留張智欽，并連夜進行審訊。6月19日凌晨4時，犯罪嫌疑人張智欽終于招供。為使犯罪嫌疑人迅速得到懲處，在張智欽審訊同時，我司提議檢察院提前介入本案審訊和對現(xiàn)場勘查及尸檢等工作，并得到響應，使該案破獲及證據(jù)搜集進程大大加快，并最終破獲。該案被多家媒體披露后，我司在當?shù)氐穆曌u與威望大大提高。與公安密切協(xié)作2023/1/1118點評：本案是國內首例“弒”子騙賠個案。此案的破獲，得益于我司調查人員嫻熟的調查技能、機智靈活的調查技巧、鍥而不舍的調查精神。這些得到了當?shù)毓矙C關的高度贊揚，也在同業(yè)樹立良好形象。此案的突破點：1.剛到庫沿尚不能看到庫面（庫邊房擋住視線）時，就喊小孩掉入水庫2.偌大的水庫不知從哪兒掉下（已沉入水下），怎么一下自己就撈上來呢？3.有意多次拖延、阻撓施救。

溺水事故調查2023/1/1119調查要點確定事故者身份確認事故發(fā)生時間、地點鑒別意外中毒、自殺中毒、吸食毒品確認中毒藥物種類、致死劑量確認藥物、毒物來源，如何獲得事故者遺書、信件、日記確認事故者是否有自殺史、吸毒史服毒、吸毒事故調查2023/1/1120調查方法進行現(xiàn)場勘查協(xié)助報警走訪家屬、鄰居及同事4.走訪當?shù)亟涠舅z物、遺書、周圍環(huán)境、遺留藥物、藥瓶、針管尸體檢驗確定自殺、他殺或吸食毒品死亡健康、精神、財務、家庭關系有否吸毒歷史服毒、吸毒事故調查2023/1/1121服毒、吸毒事故調查吸毒典型案例分析林某，男30歲，99年向某司投保壽險20萬，意外險10萬。2002年8月6日公司接到報案稱，被保人因手臂被生銹鐵片劃破產(chǎn)生敗血病，在某部隊醫(yī)院搶救無效死亡。尸體已于幾天前火化。案件特點：尸體已火化手臂被感染調查重點：調查醫(yī)院病歷，找出真正死因手臂感染，是否吸毒可能走訪公安、戒毒所情況2023/1/1122服毒、吸毒事故調查調查某部隊醫(yī)院住院病歷，敘述林某因不慎右臂被卡車后架生銹鐵片劃傷，感染，因不在意沒有及時治療，導致敗血癥，治療無效死亡。調查人員問有病案管理人員，此病歷是否曾被借過。醫(yī)生查借閱登記本說，曾被經(jīng)治醫(yī)院借出過，歸還時病歷被改過。第一次送病歷時，病歷記錄林某因“追龍”致左臂感染，確診敗血病不治身亡。第二次送來病歷已被改過。調查人員不知“追龍”何意，讓軍醫(yī)寫下二字，并解釋。軍醫(yī)說就是吸毒。病歷被醫(yī)生篡改，已無書面證據(jù)！怎么辦2023/1/1123服毒、吸毒事故調查訪問醫(yī)生，醫(yī)生說病人怎么說我就怎么寫，沒有聽說有吸毒。對調查人員不合作。走訪檢驗科醫(yī)生，是否還有病人血樣留存，醫(yī)生說只保留四天，早就過時了。走訪戒毒所，沒有林某的吸毒記錄。經(jīng)理賠部討論，決定請公安局輯毒科協(xié)助調查。第一次與輯毒科協(xié)商：公安局以吸毒人已死亡，不在公安的輯拿責任范圍內為由，拒絕合作。2023/1/1124服毒、吸毒事故調查第二次與公安局協(xié)商運用話術，對案件引申說明吸毒不是孤立的個體事件毒品來源販毒人員吸食伙伴買賣地點販毒、吸毒網(wǎng)絡2023/1/1125服毒、吸毒事故調查輯毒大隊長終于同意協(xié)作調查，并準備《搜查令》，計劃搜查林某住處及工作場所。調查人員與公安人員一起前往林某住處的某某縣公安局，調查林某的情況，縣公安局重案組說明正在抓捕此人，原因是有人舉報其吸毒，抓了幾次沒抓到，都讓他跑了。調查人員與公安人員一同前往搜查其住處，工作場所，因離案發(fā)時間較久等原因未發(fā)現(xiàn)毒品及相關吸食工具。結果：依據(jù)當?shù)乜h公安局林某的吸毒報案及抓捕情況，公司對大部分保額成功進行了拒賠。2023/1/1126分析：此案調查人積極地分析案情成功地運用話術，說服了公安人員進行了很好的配合調查，取得了積極的成果。經(jīng)驗：此類案件如能及時地提前介入調查，既可以采取尿檢、血檢等方當進行檢驗。爭取公安人員的協(xié)作應充分運用各種策略來說服公安，使其感覺責無旁貸，才能很好地幫助我們破案。服毒、吸毒事故調查2023/1/1127調查要點現(xiàn)場各種狀況調查，燃氣具狀態(tài)、事故者位置等投保時逆選擇成分鑒別意外中毒、自殺中毒、他殺中毒事故者的精神狀況如在車內，調查車的各種狀況，引擎、車燈、燃料事故者最后通話記錄確認事故者是否有自殺史燃氣中毒事故調查2023/1/1128調查方法進行現(xiàn)場勘查尸體檢驗走訪家屬、鄰居及同事4.排查醫(yī)院5.查移動、電信燃氣種類、何處產(chǎn)生、產(chǎn)生原因、管道是否泄漏、周圍環(huán)境尸體檢驗確定死因健康、精神、財務、家庭關系有否精神疾病史燃氣中毒事故調查最后通話情況2023/1/1129燃氣中毒事故調查許某，女，46歲上海人。2002.1.31投保752（平安鴻盛）10萬。03.12.21被人發(fā)現(xiàn)在家中死亡，04.2.3有報案人來我公司提出理賠申請

接警人林琳警官了解出警經(jīng)過，林述：被保人系房東，西陵家宅137弄4號404室為其出租房，平時很少來此地，周圍鄰居與其不熟悉。前兩天房客剛退房。事發(fā)當天被保人來此地，當晚8時許，周圍鄰居聞到煤氣味，后報案，110到場后人已亡，排除他殺可能

案件特點：報案離案發(fā)時間久一女性煤氣中毒公安只排除他殺調查要點：查找自殺證據(jù)煤氣公司、居委會、鄰居、家屬、醫(yī)院典型案例分析2023/1/1130燃氣中毒事故調查

調查煤氣公司，煤氣公司人員說，當時到場后，刑警與法醫(yī)已在場，煤氣已由警方人員關閉。經(jīng)查勘，爐灶上無其它灶具，無明火，現(xiàn)場燃具開關開啟造成煤氣泄漏，非意外煤氣泄漏

調查居委會，夫妻關系不合（丈夫在外有女人）。經(jīng)常吵架。

調查醫(yī)保發(fā)現(xiàn)其曾在精神衛(wèi)生中心有就診記錄：03.12.12病史：.....情緒低落明顯，經(jīng)常出現(xiàn)想死念頭。想以各種方法結束生命，想到?jīng)]有痛苦的死亡，曾有一次沖動已拿繩子03.12.19病史：調整一周，癥狀好轉，情緒也好轉，想死的念頭無明顯減少。2023/1/1131

現(xiàn)場證據(jù)：爐灶上無其它灶具，無明火，現(xiàn)場燃具開關開啟

病史證據(jù)：精神衛(wèi)生中心多次治療，病史中反映被保人出事前2天仍有想死的念頭并在治療過程中流露想自殺的舉動。家庭關系證據(jù)：其丈夫有外遇夫妻關系不合經(jīng)常吵架。燃氣中毒事故調查分析：家屬默認其自殺，同意拒賠處理。結果：調查人員很好地從幾方面收集了有力證據(jù)，致使當事人無從辯駁。2023/1/1132調查要點事故者是否為高墜死亡、或先死亡被從高處拋下區(qū)分意外高墜和自殺高墜高墜的起點、空間、著地點、衣物的檢驗事故者的精神狀況事故者的經(jīng)濟狀況事故者的社會經(jīng)濟狀況確認事故者是否有自殺史高墜事故調查2023/1/1133高墜事故調查調查項目意外高墜自殺高墜財務狀況良好較差精神心理狀況樂觀開朗情緒消沉，抑郁癥等健康狀況良好不治之癥等遺書無常有反常行為無之前曾試圖用其他方法自殺高墜起點常有支撐物斷裂、滑脫痕防護欄等均較高，無破損著地點與起點垂直距離近與起點垂直距離遠衣著情況不整齊多整齊事故時間地點合乎常規(guī)邏輯不合常規(guī)邏輯，有故意跡象意外高墜與自殺高墜的鑒別2023/1/1134高墜事故調查典型案例分析林某，女，22歲，2000年11月11日在某保險公司投保壽險及意外險保額共10萬元。2001年2月10日公司接到報案：林某于01年1月20日在某大酒店失足墜樓死亡，申請意外賠付。并提供警方意外死亡證明。案件特點：年青女性酒店墜樓警方證明調查重點：現(xiàn)場勘查鑒別意外或自殺走訪公安尋找自殺證據(jù)2023/1/1135高墜事故調查經(jīng)現(xiàn)場查勘，發(fā)現(xiàn)高墜起點的窗戶為推拉窗，其最大間隙為22CM，窗臺高120CM，因此，失足之說不能成立，自殺的可能性極大。

調查人員走訪公安局，問刑警人員為何出據(jù)意外死亡證明，公安解釋排除他殺，以意外事故處理。調查人員考慮走訪法醫(yī)人員可能有另外發(fā)現(xiàn)，因此走訪法醫(yī)，發(fā)現(xiàn)《尸體檢驗報告》上事故者左腕關節(jié)有一橫紋5CM陳舊性疤痕。為2000年割脈自殺所傷。調查人員要求查看卷宗，發(fā)現(xiàn)目擊證人的〈筆錄〉記錄事故者為故意高墜行為。

2023/1/1136此案是比較典型的高墜案，調查人員首先對現(xiàn)場進行了勘查，發(fā)現(xiàn)本案疑點，通過走訪公安部門，獲取了有關的尸體檢驗報告與證人〈筆錄〉，為明確案件的性質提供了有力的依據(jù)。高墜事故調查分析：成功拒賠處理。結果：2023/1/1137調查要點投保的異常情況鑒別他傷和自傷識別造作傷現(xiàn)場勘查情況、目擊證人情況事故原因、時間、地點、經(jīng)過事故者的損傷部位、數(shù)目、形狀特點、是否危及生命事故者診斷、治療經(jīng)過、是否配合治療公安機關是否介入，情況如何自傷、自殘事故調查2023/1/1138自傷、自殘事故調查損傷特征他傷自傷損傷部位關、面、胸部或發(fā)生在本人雙手不易達到的部位本人雙手易達到的部位。傷口周邊多有試刀痕損傷數(shù)目多部位、多處、多個損傷，致命傷表一處以上數(shù)目較多，沒有致命傷損傷方向方向不一，排列零亂、程度不等，方向基本一致，排列整齊，損傷集中損傷程度暴力較重、損傷程度