低血容量性休克的觀察與護理

低血容量性休克的觀察與護理休克的概念

休克是一個機體內有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，是一個有多種病因引起的綜合征低血容量性休克的觀察與護理休克的分類低血容量性休克感染性休克創(chuàng)傷性休克心源性休克過敏性休克神經源性休克低血容量性休克的觀察與護理休克的臨床表現低血容量性休克的觀察與護理低血容量性休克

各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質丟失導致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他物質的供給低血容量性休克的觀察與護理主要內容病因分類臨床診斷臨床表現處理原則護理措施低血容量性休克的觀察與護理一、病因

失血或失液后導致血容量降低是低血容量性休克的始動因素，主要是由于靜脈回流和心搏出量均降低，導致機體組織低灌流，引起細胞代謝障礙忽然結構改變低血容量性休克的觀察與護理二、分類失血性休克：多見于血管破損，全血直接丟失于體外或體內腔隙而引起的休克失血漿性休克：嚴重燒傷、擠壓傷等大量血漿滲出導致血液濃縮,有效循環(huán)血量減少失水失鹽性休克：頻繁嘔吐、嚴重腹瀉導致大量水和電解質的丟失，嚴重的失水，失鹽，引起細胞外液量顯著減少低血容量性休克的觀察與護理三、臨床診斷一看：觀察病人的膚色和表情二問：問病史，根據病人回答問題的情況，判斷神志三摸：脈搏和皮溫四聽：病人的心音和血壓低血容量性休克的觀察與護理三、臨床診斷神志改變:興奮,煩躁不安→表情淡漠→昏迷皮膚肢斷溫度改變:蒼白濕冷→發(fā)紺血壓脈壓改變:收縮壓變化不明顯，舒張壓↑,脈壓差↓低血容量性休克的觀察與護理三、臨床診斷中心靜脈壓(CVP)：代表右心房的壓力，其變化可反應血容量和右心功能，降低表示血容量不足，升高表示心功能不全肺毛細血管楔壓（PCWP）：反應肺靜脈、左心房和右心室壓力，降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加動脈血氣分析：二氧化碳分壓偏高，提示肺泡通氣功能障礙，是嚴重肺功能不全的征兆，氧分壓偏低，吸入純氧后無明顯升高，常為ARDS的可能低血容量性休克的觀察與護理四、臨床表現輕度休克：血容量減少20%，失血約800－1000ml，四肢發(fā)涼、面色蒼白及血液再灌注延遲、脈率加快、脈壓縮小、中心靜脈壓開始下降中度休克：血容量減少20%－40%，失血量在1200－1700ml，四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、煩躁不安或淡漠、脈搏細速、收縮壓明顯下降至60－75mmHg，脈壓顯著縮小，中心靜脈壓顯著下降，尿量減少低血容量性休克的觀察與護理四、臨床表現重度休克：血容量減少40%以上，失血量約1700－2000ml，面色極度蒼白、口唇及肢端明顯發(fā)紺、呼吸急促或不規(guī)則，四肢冰冷、表情極度淡漠、尿量顯著減少，收縮壓下降至60mmHg以下，中心靜脈壓極度下降或為零，心電圖可顯示心肌缺血的表現，如病理性Q波和ST-T段壓低低血容量性休克的觀察與護理如何早期發(fā)現休克患者密切觀察各種引流管中引流液顏色、量與性質(半小時引流1500ml血性引流液）嚴密觀察患者生命體征變化HR>100次/分BP較術前變化>30mmHg晚夜間發(fā)生的尿量減少(<20ml/h)低血容量性休克的觀察與護理如何早期發(fā)現休克患者重視麻醉或手術醫(yī)生交班，尤其術中發(fā)生過大出血患者重視腹部體征的觀察（腹腔內出血）低血容量性休克的觀察與護理五、處理原則積極去除病因：根本措施擴容治療：早期、迅速和足量的擴容是休克搶救成功的關鍵通氣及氧合功能的維持糾正酸堿失衡血管活性藥物的應用治療DIC、改善微循環(huán)低血容量性休克的觀察與護理五、處理原則積極去除病因：根本措施內臟大出血的控制，壞死腸袢的切除，消化道穿孔的修補和膿液的引流等，應在恢復有效循環(huán)血量后，及時手術去除病灶，在不去除原發(fā)病變，休克不能糾正的情況下，則應在積極抗休克的同時，及早進行手術治療低血容量性休克的觀察與護理五、處理原則擴容治療液體類型：晶體（生理鹽水、平衡液、高滲氯化鈉）膠體（全血或少漿全血、血漿或白蛋白、右旋糖酐、706代血漿）液體選擇：根據失血程度交替使用晶體與膠體，輕度失血晶膠比例為1.5-2:1，重度失血晶膠比例為1:1低血容量性休克的觀察與護理五、處理原則通氣與氧合是休克搶救的重要保證，休克病人均需吸氧，當高濃度、高流量吸氧時PaO2仍低于70mmHg，應及時氣管插管或氣管切開，進行呼吸機輔助呼吸低血容量性休克的觀察與護理五、處理原則糾正酸堿失衡酸堿失衡可以加重休克時微循環(huán)障礙，不利于機體的恢復，應及時糾正，輕度代謝性酸中毒無需處理，重度代謝性酸中毒可以適當補充5%碳酸氫鈉×體重（kg)×(27-測得HCO3-)5％NaHCO3-低血容量性休克的觀察與護理五、處理原則血管活性藥物的應用血管擴張劑能解除小動脈和小靜脈的痙攣，關閉動靜脈短路、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量和回心血量。在使用血管擴張劑的過程中，血管容積相對增加，可引起不同程度的血壓下降，故在應用前，需先補足血容量，以免血壓驟降，造成死亡低血容量性休克的觀察與護理多巴胺的使用方法小劑量（1－3μg/kg/min)----多巴胺I型受體，擴張腎、腦、冠狀動脈血管中劑量（3－10μg/kg/min)----激動β1受體，心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加。大劑量（＞15-20μg/kg/min)----激動α受體，引起多數血管床動靜脈的收縮低血容量性休克的觀察與護理五、處理原則治療DIC、改善微循環(huán)

通過擴充血容量和應用血管擴張劑，微循環(huán)障礙一般可以得到改善，出現DIC現象時，應使用肝素治療，必要時，尚可應用抗纖維蛋白溶解藥物，阻止纖維蛋白溶酶的形成低血容量性休克的觀察與護理六、護理措施生命體征的監(jiān)測補充液體的護理CVP、血壓和補液的關系補液試驗一般護理低血容量性休克的觀察與護理（一）生命體征的監(jiān)測嚴密監(jiān)測患者生命體征、尿量、意識、血氣分析，以了解各重要器官功能狀態(tài)和體內代謝變化情況，做到早發(fā)現、早處理、早糾正脈搏：脈率變化發(fā)生在血壓變化前，是早期發(fā)現患者病情變化的簡單方法血壓：血壓降低是休克的主要表現之一，脈壓越小，說明血管痙攣程度越嚴重低血容量性休克的觀察與護理（二）補充液體的護理盡快建立兩條以上的靜脈通道合理安排輸液順序采用輸液泵控制血管活性藥物的速度補液中應準確記錄液體的入量和種類，準確執(zhí)行醫(yī)囑，每8小時總結一次液體的出入量低血容量性休克的觀察與護理（二）補充液體的護理盡快、足量補液是搶救低血容量性休克的關鍵晶體、膠體應交替使用，休克時微循環(huán)內血流遲緩，血液粘稠度增加，先輸晶體能使微循環(huán)的血液粘稠度降低，血流灌注量增加低血容量性休克的觀察與護理（三）CVP、BP和補液的關系

低血容量性休克的觀察與護理（四）補液試驗取等滲鹽水250ml，在5～10分鐘內經靜脈注入血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量不足血壓不變，中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全低血容量性休克的觀察與護理（五）一般護理采取休克臥位，設專人護理，并做好病情觀察和記錄保持安靜，防止意外損傷休克早期患者處于興奮煩躁狀態(tài)必要時可用安定等鎮(zhèn)靜藥物根據病人情況,采用腸內、外營養(yǎng)鼓勵病人自我照顧，増強自信心，使心態(tài)良好發(fā)展低血容量性休克的觀察與護理病例分析P8，xxx，女，57歲，“膽總管囊腫，肝內外膽管結石”。3月30日全麻＋硬膜外麻醉下行“膽道探查＋膽總管囊腫切除＋膽腸吻合術”,術后晨3點HR升為120/分，血壓110/78mmHg，患者尿量偏少，20ml/h，尿比重為1.030，煩躁未睡低血容量性休克的觀察與護理病例分析3:00醫(yī)囑給予速尿20mg，IV;4:00患者心率進一步上升為140次/分；主訴心慌不適，再次遵醫(yī)囑給予西地蘭0.4m