胸痛臨床思維拓展二

胸痛臨床思維拓展二病史

年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！胸痛臨床思維拓展二體征

生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：浮腫胸痛臨床思維拓展二1、發(fā)病年齡與相關(guān)病史

青少年發(fā)?。毫餍行孕赝?、心肌炎青壯年發(fā)病：胸膜炎、肺炎、氣胸、.心肌炎中老年發(fā)?。汗谛牟　⒎伟?、主動(dòng)脈.夾層、胸膜間皮瘤外傷史：心血管病史：胸痛臨床思維拓展二2、起病情況：急發(fā)：心肌梗塞，氣胸、主動(dòng)脈夾層緩起：肺結(jié)核、肺炎、肺癌、心包炎

胸痛臨床思維拓展二疼痛的部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥功能性胸痛，也可結(jié)腸脾曲綜合征等

胸痛臨床思維拓展二胸痛性質(zhì)

刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹絞窄性并有重壓窒息感——心絞痛、伴劇烈并有恐懼、瀕死——心肌梗死刺痛與運(yùn)動(dòng)呼吸有關(guān)——胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛——主動(dòng)脈夾層胸痛伴氣促——心肌梗塞、氣胸胸痛臨床思維拓展二持續(xù)時(shí)間

陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死時(shí)間短暫（數(shù)分鐘）：心絞痛持續(xù)時(shí)間很長且不易緩解：心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹幾秒鐘：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝胸痛臨床思維拓展二

影響疼痛因素發(fā)生誘因

加重與緩解因素

勞累、體力活動(dòng)、精神緊張深呼吸、咳嗽與體位餐后食管痙攣的胸痛進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢

胸痛臨床思維拓展二

伴隨癥狀

1、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛、肺栓塞3、伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)：心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎胸痛臨床思維拓展二急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3胸痛臨床思維拓展二病例一陳XX，女，53歲突發(fā)胸痛2小時(shí)胸痛臨床思維拓展二高血壓史７~８年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)服用心痛定（硝苯地平，鈣離子拮抗劑類擴(kuò)血管藥），血壓控制在160~170/90~100mmHg血脂偏高否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病等病史。無藥物過敏史。既往史胸痛臨床思維拓展二患者15年前因勞累、情緒波動(dòng)突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射（心絞痛、心梗），伴胸悶、憋氣，出汗，意識(shí)喪失（急性心衰？）。到醫(yī)院就診，診斷為“急性下壁心?！?，住院1月，治療經(jīng)過不詳?，F(xiàn)病史胸痛臨床思維拓展二出院后病情一直平穩(wěn)。10年來無心絞痛發(fā)作。高血壓性心臟病發(fā)生心力衰竭之前往往可經(jīng)歷數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年的代償期，此間患者仍能維持相對(duì)正常的功能活動(dòng)。代償機(jī)制主要有神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活、心臟功能性調(diào)整和結(jié)構(gòu)性適應(yīng)以及心外代償?shù)取，F(xiàn)病史胸痛臨床思維拓展二自出院10年后開始，勞累、活動(dòng)后、情緒變化時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，服用速效救心丸（硝酸甘油，擴(kuò)血管藥）1-2分鐘后癥狀能緩解。每年靜點(diǎn)復(fù)方丹參2療程（每次14天）。

現(xiàn)病史患者因代償使心肌耗氧量增加，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致失代償，復(fù)發(fā)心絞痛、心梗，經(jīng)藥物治療癥狀得到緩解胸痛臨床思維拓展二入院前晚11pm，無明顯誘因，在床上休息時(shí)，突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等。（心梗、心衰）自服速效救心丸2次，共16粒，癥狀不緩解，于凌晨2am來院急診?，F(xiàn)病史胸痛臨床思維拓展二ECG：V3-6ST段下降

前壁心肌缺血或是心肌肥厚現(xiàn)病史心梗三項(xiàng)：CK-MB（++）

Myo(+)CTn(+)胸痛臨床思維拓展二CK-MB肌酸磷酸激酶(CK)同工酶，心肌含CK-MB多

CK-MB（++）

CK診斷急性心梗是一個(gè)敏感性高但不夠特異的指標(biāo)，而CK-MB的敏感性和特異性均高于CK胸痛臨床思維拓展二

Myo（+）肌紅蛋白:廣泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗發(fā)病后小時(shí)，血清Myo即開始升高，4-12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)回到正常。胸痛臨床思維拓展二肌鈣蛋白:是心肌和骨骼肌的結(jié)構(gòu)蛋白,約50%的急性心梗病人在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白血濃度有升高。

CTnorTnT（+）胸痛臨床思維拓展二早期診斷急性心梗的最常用的化驗(yàn)方法正常人應(yīng)為陰性陽性結(jié)果可考慮急性心梗心梗三項(xiàng)胸痛臨床思維拓展二胸痛臨床思維拓展二肝素（抗凝藥）、硝酸甘油（擴(kuò)血管）等治療癥狀稍有好轉(zhuǎn)。１小時(shí)前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯。（端坐呼吸）

現(xiàn)病史胸痛臨床思維拓展二端坐呼吸現(xiàn)病史左心衰竭造成肺循環(huán)淤血，使靜息時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難，平臥時(shí)加重，患者被迫保持坐位以求緩解。其發(fā)生機(jī)制與平臥時(shí)下肢靜脈回流增加及水腫液回收入血增加，導(dǎo)致肺淤血加重，及臥位時(shí)膈肌位置高而肺活量較小有關(guān)。胸痛臨床思維拓展二T:36.2℃（基本正常）

R:16次/分（正常）

P:120次/分（加快：代償性）

BP:190/100mmHg（偏高：高血壓史，代償性）體格檢查胸痛臨床思維拓展二神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。雙肺滿布濕羅音。肺淤血水腫呼吸困難缺氧發(fā)紺

可能是左心衰竭造成肺淤血體格檢查胸痛臨床思維拓展二

頸靜脈無怒張。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。（未出現(xiàn)體循環(huán)淤血）

沒有出現(xiàn)右心衰竭，所以無體循環(huán)淤血而造成的頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。（沒有累及心瓣膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)）體格檢查胸痛臨床思維拓展二胸片：雙肺紋理粗（肺淤血水腫）心影增大，呈靴形（長期高血壓使心臟起初的代償性的向心性肥大轉(zhuǎn)為失代償?shù)碾x心性肥大，引起左心衰竭）輔助檢查胸痛臨床思維拓展二TG（甘油三酯）181mg/dlTC（總膽固醇）211mg/dlLDL-C（低密度脂蛋白）154mg/dlHDL-C（高密度脂蛋白）42mg/dlTG偏高：高血脂；心梗的危險(xiǎn)因素TC偏高：高血脂LDL-C偏高：高血脂HDL-C正常：但是TG/HDL-C偏高，所以冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高實(shí)驗(yàn)室檢查胸痛臨床思維拓展二冠狀動(dòng)脈性心臟病急性前壁心梗陳舊下壁心梗急性左心衰竭高血壓病高脂血癥診斷胸痛臨床思維拓展二討論該患者發(fā)生心力衰竭的病因是冠心病引起的心梗導(dǎo)致心肌受損以及高血壓性心臟病引起心負(fù)荷過重而離心性肥大，同時(shí)勞累和緊張可能是誘因該患者發(fā)生的是左心衰竭，收縮性衰竭，低輸出量性衰竭胸痛臨床思維拓展二討論其心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制是：原因的持續(xù)作用以及誘因的促進(jìn)作用，神經(jīng)--體液調(diào)控機(jī)制的過度激活，以及心室重塑的有害作用造成心肌收縮和舒張性能進(jìn)行性降低導(dǎo)致心衰胸痛臨床思維拓展二討論該患者可采取藥物治療

強(qiáng)心苷類藥有正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)以及利尿和擴(kuò)血管作用，主要用于慢性心衰。此患者發(fā)生的是急性心梗，而且心肌壞死較多