門診特殊病種審批表_第1頁
門診特殊病種審批表_第2頁
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文檔簡介

1、門診特殊病種審批表姓名性別年齡人員類別身份證號城鎮(zhèn)職工在職 退休 參保單位：城鎮(zhèn)居民成年人 未成年人 初始患病時間和診療醫(yī)院： 年 月 日醫(yī)院：病情摘要： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日 醫(yī)院指定專家意見：（簽名）： 年 月 日病人（或委托人）選擇的定點醫(yī)院：病人（或委托人）簽名：聯(lián)系電話：年 月 日定點醫(yī)院分管院長（醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科）審核意見：（簽章）年 月 日醫(yī)保中心醫(yī)療科審核意見：科長： 經(jīng)辦人：年 月 日醫(yī)療保險管理中心審批意見：（簽章） 年 月 日備注說明：1、此表一式二份，醫(yī)保中心，參保職工各一份。 2、申請人必須提供近六個月以上就醫(yī)相關(guān)病情記錄、有關(guān)檢查檢驗病理報告單等疾病證明材料。每

2、年的3月、6月、9月、12月為申報審批確認(rèn)時間。 3、本表由二級以上醫(yī)保定點綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院負(fù)責(zé)指定副主任以上醫(yī)師做出臨床診斷證明，經(jīng)屬地醫(yī)保中心審核，予以確認(rèn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊病種和治療項目分甲、已兩類（一）甲類為：1、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療；2、重癥尿毒癥透析；3、結(jié)核病規(guī)定治療；4、器官移植抗排斥反應(yīng)治療；5、精神分裂癥治療；6、危重病的搶救。（二）乙類為：1、高血壓病；2、糖尿??；3、再生障礙性貧血；4、慢性心功能衰竭；5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病病種及治療項目（一）成年人：1、惡性腫瘤的化學(xué)治療和放射治療（含白血?。?； 2、重癥尿毒癥透析；3、器官移植術(shù)后抗排異治療；4、高血壓；5、糖尿??；6、精神分裂癥；7、門診危重病的搶救。（二）未成年人：1、惡性腫瘤的化學(xué)治療和放射治療（含白血病）； 2、重癥尿毒癥透析；3、器官移植術(shù)后抗排異治療

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