模塊十五-任務病情觀察

模塊十五-任務病情觀察職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標1.專業(yè)職業(yè)能力能夠運用所學知識為危重病人進行病情觀察及能為危重患者提供支持性護理。

2.專業(yè)理論知識：能掌握病情觀察的各項內容及各種征象代表的意義；能正確陳述危重患者的護理措施。3.職業(yè)核心能力：培養(yǎng)分析問題及解決問題的能力，學會關心、愛護患者。病情觀察即醫(yī)護人員在診療和護理工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來了解患者的生理、病理變化及心理反應的知覺過程。什么是病情觀察呢？一、病情觀察的意義

病情觀察是護士了解病人的生理、病理變化及心理反應的知覺過程。

及時、準確地觀察病情可為患者的診斷、治療、護理和并發(fā)癥預防提供重要依據(jù)。

通過病情觀察，及時、準確地掌握或預見病情變化，為危重患者的搶救贏得時間。二、病情觀察的方法與內容意識狀態(tài)生命體征瞳孔內容特殊檢查或治療一般情況心理狀態(tài)（一）病情觀察的內容1.一般情況觀察

飲食與營養(yǎng)營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的，也可通過一定時間內體重的變化來觀察營養(yǎng)狀態(tài)。面容與表情典型面容：急性病面容慢性病面容貧血面容甲亢面容二尖瓣面容滿月面容病危面容體位主動臥位、被動臥位、被迫臥位姿勢與步態(tài)常見的異常步態(tài)有:蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、共濟失調步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、保護性跛行等。睡眠觀察睡眠的深度、時間及睡醒后的反應。睡眠紊亂可出現(xiàn)入睡困難、早醒、睡眠淺、多夢易醒、睡眠過多、夢游等現(xiàn)象。嘔吐物皮膚與黏膜觀察皮膚顏色、彈性、溫度、濕度以及有無皮疹、出血、水腫等情況。如貧血患者皮膚、黏膜蒼白；休克患者常蒼白濕冷；肝膽疾病患者常有鞏膜和皮膚黃染等現(xiàn)象。

嘔吐時應注意觀察發(fā)生的時間、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀。氣味胃內出血呈堿性；含膽汁呈苦味；幽門梗阻呈腐臭味；腸梗阻呈糞臭味；有機磷中毒常帶大蒜味排泄物及引流液觀察排泄物的量、次數(shù)、顏色、氣味及排泄時伴隨的癥狀，必要時收集標本送檢。引流液應觀察各種引流液的量、性質的變化以及引流管是否通暢。生命體征：是衡量機體內在活動狀況的一種客觀指標。當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的改變。2.生命體征小先生：生命體征體溫的變化體溫突然升高多見于急性感染持續(xù)高熱或超高熱表示病情嚴重體溫過低多見于休克或重度衰竭體溫持續(xù)不升提示病情危重脈搏的變化觀察脈搏時，要注意脈率、脈律、節(jié)律、強弱等是否正常呼吸的變化血壓的變化測血壓時，要注意觀察收縮壓、舒張壓和脈壓是否正常觀察呼吸時，要注意呼吸的頻率、節(jié)律、性質、深淺度及呼吸音是否正常。3.意識狀態(tài)正常人意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚。意識障礙定義意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。根據(jù)意識障礙程度分為嗜睡（somnolence）意識模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）昏迷可分為淺昏迷、深昏迷123嗜睡處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題

3.意識狀態(tài)

意識模糊

對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂昏睡

熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留4.瞳孔(1)正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大，在自然光線下直徑為2～5mm。注意瞳孔的大小、形狀及對光反應。4.瞳孔瞳孔散大（直徑＞5mm）常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人瞳孔縮小（直徑＜2mm），常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經等病情觀察內容自理能力

觀察時需要觀察病人的活動能力及活動耐力。根據(jù)自理程度分為完全依賴、協(xié)助、自理三個等級心理狀態(tài)

心理狀態(tài)觀察包括病人的語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對疾病的認識、價值觀和信念等三、危重病人支持性護理

（一）病情觀察與記錄（二）保持呼吸道通暢（三）確保病人安全對意識喪失、譫妄或昏迷的必要時用保護具。牙關緊閉、抽搐的，壓舌板放于臼齒之間。光線柔和，動作要輕穩(wěn)，避免病人抽搐（四）加強臨床護理1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理2.補充營養(yǎng)及水分3.維持排泄功能4.保持各種導管通暢5.維持肢體功能對眼睛不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布做肢體被動運動或主動運動，每日2-3次，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)強直、靜脈血栓等并發(fā)癥課堂小結一、病情觀察的內容1.意識障礙分為：（1）嗜睡睡眠狀態(tài)，輕度刺激喚醒，能正確回答問題（2）意識模糊病人可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。（3）昏睡熟睡狀態(tài)，強刺激可喚醒，醒后答非所問（4）昏迷分為淺昏迷和深昏迷。①淺昏迷意識大部分喪失，對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情，生命體征無明顯變化，②深昏迷意識完全喪失，對各種刺激無反應，深淺反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，課堂小結2.瞳孔正常人瞳孔直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑＜2mm），常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經等。課堂小結二、危重病人支持性護理1.對意識喪失、譫妄或昏迷必要時可使用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板放于上下臼齒之間，光線柔和，動作輕穩(wěn)，避免引起抽搐。2.對眼睛不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布3.做肢體被動運動或主動運動，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)強直、靜脈血栓等并發(fā)癥案例分析1.醫(yī)生到來之前，接診護士應做的護理工作：（1）建立靜脈通路（2）止血、吸氧、配血護考模擬1.護理危重病人，下列哪項措施是錯誤的A．眼瞼不能自行閉合，覆蓋凡士林紗布

B．定時幫助病員更換體位

C．為病員定時做肢體被動運動

D．牙關緊閉，抽搐病員的病室光線應較暗

E．發(fā)現(xiàn)病人心搏驟停，首先通知醫(yī)生E護考模擬2.病人處于熟睡狀態(tài)中，很難被喚醒，強刺激可以喚醒病人，醒后答非所問，很快再次入睡，該病人屬于以下那種意識障礙A．嗜睡B．意識模糊C．昏睡

D．淺昏迷E．深昏迷C護考模擬3.雙側瞳孔縮小見于A．顱內壓增高B．阿托品中毒C．腦疝

D．樂果中毒E．硬腦膜下血腫4.患者處于淺昏迷時，可出現(xiàn)A．隨意運動喪失B．淺、深反射均消失

C．全身肌肉松弛D．呼吸不規(guī)則

E．對任何刺激均無