兒科疾病診治方式原則-第三節(jié)小兒體液平衡特點和液體療法

兒科疾病診治方式原則—第三節(jié)小兒體液平衡特點和液體療法一、小兒液體平衡的特點（一）體液的總量與分布試計算：1歲兒童體液總量及血漿各約有多少ml？（二）體液的電解質組成細胞外液以Na+為主細胞內液以K+為主（三）兒童水的代謝特點

水的需要量相對大，交換率快體液調節(jié)功能相對不成熟

尿量每日需水量不顯性失水量細胞外液1歲兒童3000ml（30％）1000ml（100ml/kg）500ml（2ml/kg.h）250ml（1ml/kg.h）二、水與電解質平衡失調脫水：程度脫水程度輕度中度重度失水量/體重30~50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg

低滲性脫水血清鈉＜130mmol/L

高滲性脫水血清鈉>150mmol/L

等滲性脫水血清鈉130~150mmol/L脫水：性質

脫水：臨床表現

脫水程度輕度中度重度失水量/體重30~50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg癥狀（尿量）稍少少極少或無尿精神稍差差極差體皮膚稍干干極干彈性可差極差前囟稍凹凹深凹眼窩稍凹凹深凹征眼淚有少無口唇稍干干極干四肢尚暖稍涼厥冷循環(huán)異常無可有有神經異常無無可有組織間隙血漿細胞內液正常水平

低滲性脫水電解質損失比水多血漿滲透壓低血清鈉＜130mmol/L組織間隙血漿細胞內液正常水平

高滲性脫水電解質損失比水少血漿滲透壓高血清鈉>150mmol/L組織間隙血漿細胞內液正常水平

等滲性脫水電解質損失與水成比例血漿滲透壓正常血清鈉130~150mmol/L脫水：臨床表現

脫水征相對重

脫水征相對輕

低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L

【病因】入量不足、失鉀過多、排鉀過多、分布異常、堿中毒?！九R床表現】神經肌肉興奮性降低、心肌興奮性增高、腎臟損害。心電圖T波低寬、出現U波、QT間期延長，T波倒置、ST段下降等?！局委煛竣佥p度低鉀血癥可每日口服鉀3mmol/kg，重度低鉀血癥每日靜脈補鉀4~6mmol/kg。②積極治療原發(fā)病。③補鉀原則四不宜。補鉀：原則為四不宜。①不宜過早見尿補鉀或靜脈輸液前6小時內排過尿方可補鉀。②劑量不宜過大

3-4mEq/kg/日,缺鉀癥狀明顯者可增至4-6mEq/kg/日。③濃度不宜過高靜脈補氯化鉀濃度，不應超過0.3％。④速度不宜過快靜滴時間不應短于8小時，口服無困難者可予以分次口服。高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L【病因】排鉀減少、分布異常、入量過多?！九R床表現】心肌興奮性降低、神經肌肉興奮性降低。心電圖T波高聳、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動及心臟停搏等?！局委煛俊局委煛?．立即終止所有的含鉀藥物、食物等。2．緊急治療：血清鉀＞6.5mmol/L、或有心電圖異常者應迅速采取以下措施：①葡萄糖酸鈣緩慢靜脈應用，可對抗高鉀的心臟毒性作用。

②靜脈應用碳酸氫鈉或葡萄糖加胰島素，促使鉀進入細胞內。沙丁胺醇靜脈應用或霧化吸入，促使鉀進入細胞內。③離子交換樹脂、血液或腹膜透析，減少體內總鉀。④排鉀利尿劑高鉀血癥異丙托溴銨及沙丁胺醇對豚鼠哮喘支氣管平滑肌的舒張作用可能部分是通過激活平滑肌細胞大電導鈣激活鉀通道[largeconductancecalciumactivatedpotassium(BKCa)channel]而實現的?！_雅玲等．異丙托溴銨對慢性缺氧大鼠氣管平滑肌細胞鈣激活鉀通道的作用．中華結核和呼吸雜志，2002，25（5）：287-291．代謝性酸中毒

細胞外液碳酸氫鹽的丟失【治療】①積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾??；②pH值<7.30，采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物。③酸中毒糾正后及時補鉀、補鈣。細胞外液酸的產生過多所需堿性溶液mmol數＝BE×0.3×體重(kg)所需5％碳酸氫鈉量(ml)＝BE×0.5×體重(kg)先給計算量的1/2，復查血氣后調整劑量陰離子間隙Na+Cl－HCO3－AG陰離子間隙（AnionGap，AG）為測得陽離子與陰離子的差值。AG＝Na+＋K+－（Cl－+HCO3－）正常值為12±4mmol/L。K+Na+Cl－HCO3－AG正常Na+Cl－HCO3－AG正常AG型代酸Na+Cl－HCO3－AG高AG型代酸K+K+K+陰離子間隙獲得性代謝性酸中毒治療重點：供給氧氣、保持呼吸道通暢減少乳酸等的產生；改善微循環(huán)、增加腎血流量促進乳酸等的排泄。

失堿性酸中毒治療重點：減少HCO3－丟失補充堿劑。

其它酸堿平衡紊亂代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂先糾呼酸再糾代酸兒童嘔吐H＋和Cl－丟失饑餓酸性物質產生過多代謝性酸中毒代謝性堿中毒？代謝性酸中毒兒童代謝旺盛臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估pH值：酸中毒？堿中毒？原發(fā)因素：代謝性？呼吸性？代酸：AG高？低？代償：充分？

患兒，男，16/12歲，因“發(fā)熱伴嘔吐腹瀉2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患兒無明顯誘因開始發(fā)熱38℃左右；伴嘔吐，為胃內容物，非呈噴射性，5～6次／日，每次量約10ml～50ml不等；繼之腹瀉，蛋花湯樣大便，帶少量粘液，無膿血，10余次／日，每次量約30ml～50ml不等；當地予“5％GS500ml＋丁卡0.1及中藥”治療無效，昨日吐瀉加重，進食少，尿量明星減少。PE：T38.1℃，Bp8/5Kpa，精神萎，皮膚干，彈性稍差，前囟及眼窩凹陷，哭無淚，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低鈍，心率150次/分，毛細血管再充盈時間1~3秒。肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，四肢稍涼，神經系統(tǒng)無異常。血氣分析：Po290mmHg、Pco225mmHg、pH7.25、SB10mmol/L、AB9mmol/L、BE-10mmol/L電解質：K+3.8mmol/L、Na+119mmol/L、Cl－90mmol/L、Ca2+2.5mmol/L、CO2-CP11mmol/L

代酸（高AG型）伴呼堿部分代償

二、液體療法時常用補液溶液5％葡萄糖10％葡萄糖氯化鈉氯化鉀碳酸氫鈉2：1含鈉液，等張2：3：1含鈉液，1/2張4：3：2含鈉液，2/3張非電解質溶液（無張力溶液）電解質溶液混合溶液2：3：1含鈉液5％葡萄糖50ml0.9％氯化鈉33ml1.4％碳酸氫鈉17ml

5％葡萄糖100ml10％氯化鈉3ml5％碳酸氫鈉5ml

100ml液體中有50ml等張液體2鹽3糖1堿100ml液體中有氯化鈉約0.3g有碳酸氫鈉約0.24g1／2張臨床常用口服補液鹽（oralrehydrationsalts，ORS）其理論基礎是基于小腸的Na+－葡萄糖偶聯(lián)轉運吸收機制?？诜a液鹽可用NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成；其電解質的滲透壓為220mmol/L（2/3張）。應用時一般需要稀釋。2/3張的理由：（1）用于治療霍亂時不用稀釋。（2）張力偏高，容易稀釋；張力偏低，不易濃縮。四、液體療法（一）生理需要量熱量液量滿足基礎代謝所需之熱量，50卡／kg／日每代謝100kcal能量需100~150ml水。約60～80ml／kg／日。電解質Na+、K+

、Cl—消耗量平均為2~3mmol/100kcal速度：12~24小時輸完、盡量口服。1/4~1/5張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。

（二）補充累積損失量輕度脫水30~50ml/kg中度脫水50~100ml/kg重度脫水100~150ml/kg定量定速度定張糾酸補鈣，見尿補鉀低滲性脫水補2/3張含鈉液等滲性脫水補1/2張含鈉液高滲性脫水補1/3~1/5張含鈉液擴容2：1等張含鈉液

20ml/kg30~60分鐘內靜脈輸入其余累積損失量于8~12小時內完成高滲性脫水需緩慢，延長到2天，以防止鈉下降過快出現腦水腫。

（三）補充繼續(xù)丟失量補液量：嬰幼兒腹瀉禁食時水樣便時為

10~30ml／kg／日。補液種類：l/3~l/2張含鈉液補液速度：24小時內滴入（12~16小時）注意補鉀低鉀血癥