護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整

護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整佛山市第一人民醫(yī)院張莉nancyzli@21提綱第一部分政策和條件背景第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整第三部分反思與思考第四部分作業(yè)2010.3.162粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班傳統(tǒng)排班及管理模式下護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)護(hù)士長(zhǎng)忙碌的一天2010.3.163粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班結(jié)果一天又一天一年又一年十年就這樣過(guò)去我們的………….病人安全護(hù)理質(zhì)量專業(yè)發(fā)展護(hù)士?jī)r(jià)值感人才培養(yǎng)….……..........？2010.3.164粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第一部分政策和條件背景

“三貼近”為護(hù)士長(zhǎng)職能的轉(zhuǎn)變指明了方向廣東護(hù)理事業(yè)系列改革為護(hù)士長(zhǎng)職能轉(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)和條件2010.3.165粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第一部分

政策背景和條件

--政策背景--2005年全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議馬曉偉部長(zhǎng)講話精神和要求護(hù)理工作的“三貼近”原則---“貼近患者，貼近臨床，貼近社會(huì)”護(hù)理工作“三貼近”的意義---“三個(gè)是”---是我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的行動(dòng)方針---是我們護(hù)理事業(yè)改革和發(fā)展的指導(dǎo)思想，---是臨床護(hù)理工作遵循的準(zhǔn)則要求護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)轉(zhuǎn)變符合“三貼近”原則2010.3.166粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第一部分

政策背景和條件

--政策背景--2010年全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議馬曉偉部長(zhǎng)講話精神和要求一切有利于“三貼近”的理念、模式和方法都是正確的護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)---“就是人民群眾的滿意度”對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)提出了新的定位—職責(zé)的創(chuàng)新要讓就診者感受到、受益和有滿意感！2010.3.167粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第一部分

政策背景和條件

--條件--廣東護(hù)理改革和實(shí)踐為護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)調(diào)整奠定基礎(chǔ)和條件“三大規(guī)范”的出臺(tái)連續(xù)性排班與護(hù)士分層級(jí)管理的實(shí)踐?？谱o(hù)士培養(yǎng)和使用2010.3.168粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

第一部分政策背景和條件

——條件—

—“三大規(guī)范”出臺(tái)--主管護(hù)理院長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)?？谱o(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理行政組長(zhǎng)APN崗位組長(zhǎng)初級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)理部主任助理護(hù)士2006年《護(hù)理管理規(guī)范》確立了護(hù)士成長(zhǎng)的管理和專業(yè)二條主線，護(hù)士長(zhǎng)成為管理主體，增加了專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍2010.3.169粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

第一部分政策背景和條件

條件

—“三大規(guī)范”出臺(tái)--2007年《護(hù)理技術(shù)規(guī)范》引導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)朝“遵照護(hù)理程序、明確護(hù)理目標(biāo)、建立專業(yè)思維、樹(shù)立專業(yè)形象”的方面轉(zhuǎn)變。2009年《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》通過(guò)對(duì)核心制度的調(diào)整和72張?？谱o(hù)理單的使用，將護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)調(diào)整到?？谱o(hù)理評(píng)估和?？谱o(hù)理2010.3.1610粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第一部分

政策背景和條件

—條件—連續(xù)性排班與護(hù)士分層級(jí)管理的實(shí)踐使護(hù)士長(zhǎng)站到了護(hù)理改革的前沿，成為護(hù)理改革的推動(dòng)者必須創(chuàng)新性的針對(duì)科室的實(shí)際情況去探討連續(xù)性排班的模式和層級(jí)，進(jìn)行職責(zé)的重新調(diào)整使用好每一位護(hù)理人員，建立科學(xué)合理的人力資源使用模式從傳聲筒到成為一名決策者，從被動(dòng)管理到主動(dòng)思考和行動(dòng)2010.3.1611粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第一部分

政策背景和條件

—條件—專科護(hù)士培養(yǎng)及崗位的設(shè)立使護(hù)士長(zhǎng)產(chǎn)生危機(jī)感與面臨新的挑戰(zhàn)護(hù)士長(zhǎng)的專業(yè)帶頭人形象受到?jīng)_擊。

專科護(hù)士培養(yǎng)和使用2010.3.1612粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

--護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)定位思考--

第二部分護(hù)士長(zhǎng)的思考與反思

2010.3.1613粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

--思考--

第二部分護(hù)士長(zhǎng)的思考與反思

以前的觀念：被動(dòng)的執(zhí)行和完成任務(wù)傳聲筒管家婆機(jī)械化的工作現(xiàn)在的觀念：貼近臨床、貼近病人、貼近社會(huì)自覺(jué)、主動(dòng)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)（管理委員會(huì)）注重質(zhì)量管理注重服務(wù)注重護(hù)理專科發(fā)展注重護(hù)士能力的培養(yǎng)管家婆角色2010.3.1614粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整護(hù)士長(zhǎng)工作的九大職責(zé)病房管理病人管理護(hù)理人力資源管理建立持續(xù)性教育訓(xùn)練系統(tǒng)建立持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)實(shí)施業(yè)務(wù)管理，保證?？谱o(hù)理質(zhì)量

實(shí)施經(jīng)濟(jì)核算和管理，控制科室運(yùn)行成本提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高病人滿意感推進(jìn)專業(yè)發(fā)展2010.3.1615粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班病房管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)

建立并落實(shí)醫(yī)療和護(hù)理工作核心制度，確保醫(yī)療護(hù)理工作有序、高效運(yùn)行及病人安全。各級(jí)人員間有效溝通協(xié)調(diào)病房環(huán)境、安全管理，建立并嚴(yán)格執(zhí)行探視陪伴制度，維持正常醫(yī)療秩序藥品管理---突出在急救藥品、血管活性藥品、化療藥品；特別是毒麻精神藥品管理。病房器械、儀器設(shè)備安全使用、維護(hù)保養(yǎng)院感管理：建立落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度；落實(shí)手衛(wèi)生；作好醫(yī)療廢物分類收集管理,有效防止醫(yī)院內(nèi)感染。建立應(yīng)急預(yù)案，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1616粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)士長(zhǎng)職能履行體現(xiàn)--思考轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)思想：廣東護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化—凡是預(yù)則立不預(yù)則廢。有預(yù)才有前瞻/策劃/思路/策略職能轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵點(diǎn)：護(hù)理管理的計(jì)劃工作，“5W1H”，推動(dòng)探視制度順利進(jìn)行護(hù)士長(zhǎng)工作如缺乏計(jì)劃性，由工作“推著走”行動(dòng)盲目偏離目標(biāo)計(jì)劃的層次體系2010.3.1617粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班目前院內(nèi)感染發(fā)生相關(guān)數(shù)據(jù)顯示美國(guó)疾病控制中心開(kāi)展的一項(xiàng)研究表明，通過(guò)實(shí)施感染監(jiān)測(cè)和遵從正確地感染控制指導(dǎo)規(guī)范，可以預(yù)防66.7%的醫(yī)院感染發(fā)生。調(diào)查顯示醫(yī)院感染80%以上由于手污染引起。大腸桿菌、沙門(mén)菌、金黃色葡萄球菌通過(guò)手能100%的被成功傳播。白色念珠菌通過(guò)手能90%的被傳播。甲型肝炎病毒通過(guò)手能22%-33%的被傳播。醫(yī)護(hù)人員做任何一個(gè)簡(jiǎn)單的操作都可能增加手上的細(xì)菌100-1000個(gè)。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性2010.3.1618粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性提高手衛(wèi)生依從性的迫切性控制與預(yù)防醫(yī)院感染提高醫(yī)療質(zhì)量保證患者安全

2010.3.1619粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性

如何貫徹落實(shí)？（NICU落實(shí)手衛(wèi)生的做法）2008年5月起開(kāi)展了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的品質(zhì)圈活動(dòng)加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，增強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)、強(qiáng)化手衛(wèi)生觀念進(jìn)行環(huán)境改造和流程再造，創(chuàng)建手衛(wèi)生的氛圍和方便的洗手設(shè)施2010.3.1620粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性

加強(qiáng)培訓(xùn)管理

交班前10分鐘進(jìn)行學(xué)習(xí)利用OA辦公平臺(tái)學(xué)習(xí)確保無(wú)遺漏每季度進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的考核

手衛(wèi)生落實(shí)到各崗位職責(zé)，組長(zhǎng)檢查，護(hù)長(zhǎng)監(jiān)督樹(shù)立榜樣

每月隨機(jī)抽查醫(yī)生護(hù)士各1名進(jìn)行洗手后的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)并將結(jié)果在科內(nèi)公示2010.3.1621粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行環(huán)境改造和流程再造，創(chuàng)建手衛(wèi)生的氛圍和方便的洗手設(shè)施改善洗手設(shè)施

完善洗手的標(biāo)識(shí)，創(chuàng)造洗手的氛圍

流程再造

2010.3.1622粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班提高手衛(wèi)生依從性取得臨床效果NICU醫(yī)護(hù)人員入室、接觸患兒前手衛(wèi)生實(shí)施率分別由32.1%、92.0%上升至97.4%、99.3%。新生兒院內(nèi)感染的發(fā)生率由2.22%下降到1.38%

2010.3.1623粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班病人管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)完善危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量管理，避免護(hù)理并發(fā)癥。落實(shí)三級(jí)護(hù)理查房,解決患者疑難護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。建立專業(yè)護(hù)理小組解決患者?？谱o(hù)理問(wèn)題，評(píng)價(jià)實(shí)施效果。建立并完善患者出入院、健康教育、患者告知、病人膳食管理等制度。做好患者安全管理工作，包括身份識(shí)、跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)防范。第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1624粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)士長(zhǎng)職履行體現(xiàn)--思考轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)思想：廣東護(hù)理核心制度—三級(jí)查房、交接班、危重患者搶救制度職能轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵點(diǎn)：病人管理重點(diǎn)—危重病人護(hù)理是什么？不能依賴于醫(yī)囑完成工作—貼近病人對(duì)病人責(zé)任感護(hù)士長(zhǎng)不能浮在面上、飄在云層---扎在病房—重點(diǎn)病人—裝在心里—在查房、巡房、交接班—觀察職責(zé)轉(zhuǎn)變的效果：為醫(yī)療保駕護(hù)航醫(yī)鬧—58萬(wàn)—知難而退—零賠付院長(zhǎng)的評(píng)價(jià)—只相信護(hù)士的記錄2010.3.1625粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)理人力管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)按照能級(jí)對(duì)應(yīng)、均衡連續(xù)、責(zé)任對(duì)等的排班原則，建立護(hù)士排班和值班制度。根據(jù)臨床?？菩枰贫鞔_的層級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。按照床護(hù)比、護(hù)理工作量和護(hù)士業(yè)務(wù)能力等合理配置護(hù)士，發(fā)揮護(hù)理組長(zhǎng)的作用，以安全和質(zhì)量保障為標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)有效調(diào)配人力。根據(jù)?？茦I(yè)務(wù)發(fā)展，有計(jì)劃提出人力增補(bǔ)申請(qǐng)。第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1626粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班建立持續(xù)教育系統(tǒng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)在團(tuán)隊(duì)中建立終身學(xué)習(xí)的文化；建立符合崗位需求、以實(shí)踐為本、前瞻性的臨床護(hù)理教育模式。建立長(zhǎng)效的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，通過(guò)臨床小講課、病例討論、經(jīng)驗(yàn)/錯(cuò)誤分享，使臨床教育的方法、途徑多樣化建立專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練制度，使每個(gè)護(hù)士都有機(jī)會(huì)獲得有針對(duì)性的培訓(xùn)，把護(hù)士層級(jí)職責(zé)、核心工作制度、?？谱o(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵與臨床教育相結(jié)合，特別注重態(tài)度、信念、人格、性格等因素對(duì)護(hù)士行為和能力的影響。每年申報(bào)護(hù)理人員的教育與培訓(xùn)計(jì)劃，爭(zhēng)取經(jīng)費(fèi)合理投入。

第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1627粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班困惑：崗位培訓(xùn)難以激勵(lì)護(hù)士自主學(xué)習(xí)—考試變成應(yīng)付差事—壓力大改變崗位培訓(xùn)方法著眼點(diǎn)和目標(biāo)—讓護(hù)士成長(zhǎng)---走進(jìn)病人，解決病人問(wèn)題方式：被考核者變?yōu)槭痉墩撸桓鲗蛹?jí)護(hù)士通過(guò)點(diǎn)評(píng)幫助護(hù)士成長(zhǎng)。實(shí)施：第四季度全院鋪開(kāi)改變崗位培訓(xùn)方式建立持續(xù)教育系統(tǒng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1628粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班溝通、評(píng)估翻身叩背患者配合氣管內(nèi)吸痰建立持續(xù)教育系統(tǒng)病人情況簡(jiǎn)介：ICU26床男性70歲腦干梗塞第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1629粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班初責(zé)護(hù)士評(píng)價(jià)（高麗華—2009年7月畢業(yè)）高責(zé)護(hù)士評(píng)價(jià)（李冠瓊）組長(zhǎng)評(píng)價(jià)（馬結(jié)葵）護(hù)長(zhǎng)評(píng)價(jià)（莫韶妹）

關(guān)注基礎(chǔ)問(wèn)題臨床能力強(qiáng)、觀察入微深厚專業(yè)底、專業(yè)內(nèi)涵把質(zhì)量、關(guān)注病人安全建立持續(xù)教育系統(tǒng)案例第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1630粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)的思考轉(zhuǎn)變指導(dǎo)思想：廣東護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化—建立崗位的、前瞻性的、有層級(jí)的、持續(xù)的、臨床護(hù)理教育訓(xùn)練制度。職能轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵點(diǎn)：調(diào)動(dòng)每一位護(hù)士的評(píng)判性思維，保證患者護(hù)理質(zhì)量職能轉(zhuǎn)變的效果：激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣評(píng)價(jià)性思維建立發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)培養(yǎng)中的問(wèn)題2010.3.1631粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班建立持續(xù)教育系統(tǒng)探討適合臨床能夠讓護(hù)士成長(zhǎng)的培訓(xùn)方式—ICU定位——培養(yǎng)專業(yè)護(hù)士的核心能力著眼點(diǎn)——讓護(hù)士成長(zhǎng)2010.3.1632粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班培訓(xùn)方法——分層級(jí)培訓(xùn)建立導(dǎo)師制培訓(xùn)方式的改變?cè)谂R床中培養(yǎng)護(hù)士——注重提高護(hù)士臨床實(shí)踐能力、專業(yè)知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)/演示：針對(duì)病人問(wèn)題提問(wèn)——由學(xué)習(xí)者回答問(wèn)題、展開(kāi)討論15分鐘小講課三級(jí)護(hù)理查房自學(xué)——挑選自己需要的知識(shí)點(diǎn)建立持續(xù)教育系統(tǒng)2010.3.1633粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念和信念，追求卓越。建立“前瞻為本，質(zhì)控前移，監(jiān)控系統(tǒng)，非懲保底”的護(hù)理質(zhì)量管理原則。用FMEA和RCA等科學(xué)的方法，分析護(hù)理質(zhì)量管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，確定持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。建立質(zhì)控前移的三級(jí)質(zhì)量管理模式。結(jié)合實(shí)際情況，逐步將質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為各級(jí)護(hù)士的工作職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)。透過(guò)?？瀑|(zhì)量和文書(shū)內(nèi)涵，評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度和缺陷分享文化。建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1634粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

急危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)“病人安全”隱患以往：憑護(hù)士經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷確定病人能否轉(zhuǎn)送？轉(zhuǎn)送責(zé)任人？攜帶物品？缺乏指引護(hù)士水平參差不齊；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足；攜帶物品遺漏；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,病人易發(fā)生意外或發(fā)生意外時(shí)不能及時(shí)處理。影響治療服務(wù)質(zhì)量,誘發(fā)醫(yī)患矛盾和糾紛安全難以保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量難以保障建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)案例第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1635粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班成立急診病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)小組—護(hù)士為質(zhì)量負(fù)責(zé)將急危病人轉(zhuǎn)運(yùn)的每個(gè)質(zhì)控環(huán)節(jié)制定成流程和指引，幫助和指導(dǎo)護(hù)士編制急危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)單設(shè)計(jì)急危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)組織人員學(xué)習(xí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和安全轉(zhuǎn)運(yùn)單的填寫(xiě)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)案例第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整急危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)“病人安全”隱患2010.3.1636粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)案例第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整急危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)“病人安全”隱患培訓(xùn)：過(guò)床技術(shù)理論學(xué)習(xí)和實(shí)地模擬演練；車床和輪椅的使用；轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情觀察；意外時(shí)緊急應(yīng)對(duì)定期講評(píng)、反饋與總結(jié)：每天講評(píng)：病人轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)床交接等病人安全問(wèn)題；每月小總結(jié)、每季總結(jié)反饋，持續(xù)改進(jìn)。2010.3.1637粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單

病人姓名：年齡：性別：診斷：（以下評(píng)分或所選項(xiàng)目以√形式，無(wú)發(fā)生項(xiàng)目取最高分）

1、生命體征（TPRBP）穩(wěn)定5藥物或儀器維持穩(wěn)定3高危狀態(tài)1

2、神志清5昏睡或譫妄3昏迷1

3、瞳孔正常5不等大對(duì)光反射存在或消失或等大（針尖樣）對(duì)光反射消失3散大對(duì)光反射消失1

4、靜脈通道無(wú)靜脈通道5頭皮針或淺靜脈留置針通道1～2條3深靜脈留置針通道或靜脈通道≥3條15、各種管道（胃管、氣管插管、氧管、胸腔引管、尿管等）無(wú)管道5有1～3管道3有3條以上管道6、氣道支持無(wú)采取氣道支持措施5通氣導(dǎo)管或面罩供氧通氣或氣管插管與切開(kāi)供氧通氣3氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣1

7、出血部位固定不需要5普通止血包扎3止血包扎夾板固定或加壓包扎止血或止血帶止血1

8、臥位（無(wú)采取氣道支持措施）自由體位5平臥頭側(cè)或半臥位3端坐、平臥頭后仰或頭低足高位1

9、頭部、脊柱、肢體保護(hù)自由體位5絕對(duì)臥床限制活動(dòng)3上頸托或脊椎板110、移動(dòng)病人的方式指導(dǎo)協(xié)助下挪動(dòng)5需要2人或2人以上搬動(dòng)3需要3人或3人以上平行同軸搬動(dòng)1

11、病人安全防護(hù)只上床欄5上床欄及四肢約束3上床欄及全身約束1

12、呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)51項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警32項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警113、監(jiān)護(hù)儀正常運(yùn)轉(zhuǎn)51項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警32項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警1總得分（）

建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)案例第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1638粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

評(píng)估攜帶儀器及藥物

1.呼吸機(jī)（）2.監(jiān)護(hù)除顫?rùn)C(jī)（）3.氧氣瓶（袋）（）4.呼吸囊（）5.插管車（）6.吸痰機(jī)（）7.鎮(zhèn)靜藥物等（）8.液體（）9.保暖用具（）10.診箱（）11.攜帶其它用物（請(qǐng)注明）建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)案例第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1639粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的效果完成例數(shù)：每年安全轉(zhuǎn)運(yùn)6000多例，效果“零”意外---無(wú)因轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)及技術(shù)而誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)處理，安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人。構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量對(duì)護(hù)士幫助很大，實(shí)用性操作性強(qiáng)。發(fā)表論文：三篇危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單—收入《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》341頁(yè)2010.3.1640粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的思考本護(hù)理單元護(hù)理管理和?？谱o(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)是什么?存在哪些問(wèn)題？將問(wèn)題羅列出來(lái)，按輕重緩急確定解決順序按照ABC時(shí)間管理法進(jìn)行管理2010.3.1641粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班高效管理小貼士

Lakein的ABC時(shí)間管理法目標(biāo)--提高護(hù)理管理者運(yùn)用時(shí)間和科學(xué)管理的效率A類：最優(yōu)先，必須完成的目標(biāo)B類：較重要，很想完成的目標(biāo)C類：較不重要，可暫撂置的目標(biāo)原則：全力投入并完成好A類工作，有效后轉(zhuǎn)入B類；大膽減少C類工作2010.3.1642粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班高效管理小貼士

Lakein的ABC時(shí)間管理法工作類型重要工作，今天必須完成A類重要工作，可以稍后再作B類可以授權(quán)，但寧愿自己做C類重要的事不一定很緊急緊急的事不一定很重要不緊急但重要事不做，所以導(dǎo)致緊急又重要的事增多2010.3.1643粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班

實(shí)施業(yè)務(wù)管理，保證?？谱o(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)

逐步建立以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的?？茦I(yè)務(wù)管理隊(duì)伍。建立提升專科護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)，以制度、規(guī)范、常規(guī)及指引為綱領(lǐng)，以循證實(shí)踐、臨床護(hù)理教育、科研為基礎(chǔ)，以高級(jí)?？迫瞬抨?duì)伍建設(shè)為依托以病區(qū)護(hù)理工作各項(xiàng)制度落實(shí)為保障的護(hù)理業(yè)務(wù)管理體系。積極推行臨床護(hù)士管床的責(zé)任制護(hù)理模式，逐步擴(kuò)大管床群體。第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1644粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)士長(zhǎng)推動(dòng)?？瓢l(fā)展案例一吞水測(cè)試/吞糊測(cè)試應(yīng)用于中風(fēng)病人篩查是否有吞咽障礙——簡(jiǎn)單有效目的1.減少由于吞咽障礙引起的誤吸2.減少由此帶來(lái)的并發(fā)癥3.保證病人進(jìn)食的安全

實(shí)施業(yè)務(wù)管理，保證?？谱o(hù)理質(zhì)量案例

第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1645粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班協(xié)調(diào)?？谱o(hù)士與護(hù)士長(zhǎng)的關(guān)系科學(xué)合理分工，共同推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量和?？瓢l(fā)展成為擺在?？谱o(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)面前的挑戰(zhàn)；將護(hù)士長(zhǎng)定位于主持科室護(hù)理工作，以病區(qū)管理為主；而專科護(hù)士定位在有高度的專業(yè)自主權(quán)，主持并組織、指導(dǎo)本醫(yī)院、本?？祁I(lǐng)域的全面業(yè)務(wù)技術(shù)工作上；?？谱o(hù)士將自己的位置放低，尊重護(hù)士長(zhǎng)，遇事多與主任護(hù)士長(zhǎng)商量、溝通，在專業(yè)上更要主動(dòng)與護(hù)士長(zhǎng)商量，不能擺老大；護(hù)士長(zhǎng)但凡?？谱o(hù)士的培訓(xùn)親自參加，給與支持，在早交班和業(yè)務(wù)活動(dòng)中讓?？谱o(hù)士唱專業(yè)主角，遇問(wèn)題虛心向?qū)？谱o(hù)士請(qǐng)教。雙方默契的合作為?？谱o(hù)士創(chuàng)造了一個(gè)想干事、能干事，勇于干事的良好環(huán)境。

實(shí)施業(yè)務(wù)管理，保證?？谱o(hù)理質(zhì)量案例

第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1646粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班經(jīng)濟(jì)核算和管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制科室運(yùn)行成本，合理收取患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。建立成本意識(shí)，參與成本管理，自覺(jué)減少耗費(fèi)。分析科室成本核算數(shù)據(jù)，制定相應(yīng)開(kāi)源節(jié)流措施。做好病區(qū)藥品、財(cái)產(chǎn)、器械、被服等的管理，協(xié)助藥劑管理科、設(shè)備科等相關(guān)職能科室進(jìn)行清點(diǎn)及維護(hù)；監(jiān)控病人費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)。合理申請(qǐng)護(hù)理人員的教育與培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。出發(fā)點(diǎn)---合理收費(fèi)、降低成本、病人費(fèi)用被服水電充分發(fā)揮護(hù)理組長(zhǎng)的作用監(jiān)控病人費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)：設(shè)立科室費(fèi)用監(jiān)控員每月核計(jì)護(hù)理人員崗位津貼及夜班費(fèi)用統(tǒng)計(jì)工作量月報(bào)表上交護(hù)理部第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1647粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班優(yōu)質(zhì)服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)建立護(hù)理文化語(yǔ)言，營(yíng)造專業(yè)服務(wù)氛圍，讓護(hù)士和護(hù)理工作走進(jìn)患者內(nèi)心。建立護(hù)患（家屬）主動(dòng)溝通制度，及時(shí)妥善地處理投訴，化解護(hù)患醫(yī)患矛盾，及時(shí)滿足患者需要。第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1648粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)理人員形象工程（2003-2004）培養(yǎng)忠實(shí)就診者（2006）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系（2005）專業(yè)的健康教育和溝通（2007--2008）窗口服務(wù)流程與瓶頸的再造和改進(jìn)（2009上半年）讓護(hù)士走進(jìn)病人的心理（下半年）護(hù)理服務(wù)的進(jìn)階和思考2010.3.1649粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)理服務(wù)2010.3.1650粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班設(shè)愛(ài)心卡背景初為人父的家長(zhǎng)想盡可能多的了解寶寶在NICU內(nèi)的狀態(tài)，以滿足期許與焦急的情感。具體實(shí)施：每日10：00-11：00專科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)共同接待患兒家長(zhǎng)、健康教育日，以愛(ài)心卡的形式記錄寶寶在NICU成長(zhǎng)點(diǎn)滴。NICU心意卡讓護(hù)士走進(jìn)病人心里舉措NICU愛(ài)心卡2010.3.1651粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班選定常見(jiàn)病種進(jìn)行電話隨訪如：急性心梗病種患者通過(guò)隨訪了解患者出院是否再次出現(xiàn)心梗的征象了解服藥情況通知下次復(fù)診時(shí)間建立有效護(hù)患溝通渠道定時(shí)定點(diǎn)專人負(fù)責(zé)讓護(hù)士走進(jìn)病人心里舉措護(hù)患、溝通電話隨訪2010.3.1652粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班推進(jìn)專業(yè)發(fā)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)緊跟本專科醫(yī)療學(xué)科發(fā)展前沿，明確本?？谱o(hù)理發(fā)展方向和內(nèi)涵。培植本科室不同?？谱o(hù)理主攻方向的專家型護(hù)士，運(yùn)用護(hù)理?？浦R(shí)，利用醫(yī)院及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的資源達(dá)到病人最好的愈后效果；向同行、患者闡釋護(hù)理專業(yè)的優(yōu)勢(shì)和護(hù)士的能力。激勵(lì)所有護(hù)士自我發(fā)展，實(shí)現(xiàn)更高的專業(yè)目標(biāo)。以進(jìn)修、學(xué)術(shù)研討與交流活動(dòng)等方式為護(hù)士提供更多的專業(yè)發(fā)展平臺(tái)。營(yíng)造學(xué)術(shù)氛圍。第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整2010.3.1653粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班?？谱o(hù)理效果一、解決病人的問(wèn)題吞咽障礙病人進(jìn)食安全指導(dǎo)（28例）吞咽障礙留置鼻胃管病人拔管前評(píng)估及干預(yù)（8例）患肢功能位擺放及運(yùn)動(dòng)鍛煉（15例）氣道的管理：新生兒淺層吸痰方式的改良口腔護(hù)理方法的改良，預(yù)防VAP的發(fā)生運(yùn)用RCA解決病人跌倒事件的發(fā)生低負(fù)壓（<0.01MKPA）持續(xù)吸引應(yīng)用于氣管食管瘺病人1例，防止新生兒吸入性肺炎應(yīng)用人工鼻，防止氣道干燥痰痂形成改良?xì)夤懿骞芄潭ǚ椒ǎ谱靼踩痔?，降低拔管率推行預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理集對(duì)胎兒夭折產(chǎn)婦及家屬的哀傷輔導(dǎo)6例，提高服務(wù)的滿意度，培養(yǎng)忠實(shí)客戶脊髓損傷病人腸道訓(xùn)練17例、膀胱訓(xùn)練12例，保持病人定時(shí)排泄二、解決科室的問(wèn)題降低心、肺功能障礙病人輸液并發(fā)癥的發(fā)生急診危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)VCP、CVC感染NICU手衛(wèi)生，加強(qiáng)洗手的依從性預(yù)防交叉感染?？谱o(hù)士的出現(xiàn)使以往老大難問(wèn)題或無(wú)人關(guān)注的問(wèn)題得到了解決第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整推進(jìn)專業(yè)發(fā)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)2010.3.1654粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班壓瘡的描述指引壓瘡的處理指引現(xiàn)代敷料的分類和特性敷料的使用指引大便失禁皮膚護(hù)理指引更換造口袋流程造口、傷口、失禁會(huì)診流程傷口造口護(hù)理指引及流程各種?？浦敢闹贫ㄊ棺o(hù)理工作由經(jīng)驗(yàn)護(hù)理向循證護(hù)理轉(zhuǎn)變制定的護(hù)理指引及流程床邊吞咽能力評(píng)估指引—吞水測(cè)試、吞糊測(cè)試防跌倒工作指引安全護(hù)網(wǎng)使用指引腎內(nèi)科病人跌倒護(hù)理指引氧氣療法的護(hù)理指引便秘預(yù)防與護(hù)理指引老年患者身份識(shí)別指引自殺病人處理流程

老年及中風(fēng)?？浦敢傲鞒萄鯕獐煼ǖ淖o(hù)理指引便秘預(yù)防與護(hù)理指引老年患者身份識(shí)別指引老年患者預(yù)防壓瘡的指引老年人安全用藥護(hù)理指引老年安全喂食指引老年人尿失禁的護(hù)理指引老年人疼痛的護(hù)理指引使用物理性約束的指引意識(shí)障礙患者處理的流程指引預(yù)防跌倒的指引走失的預(yù)防與處理指引老年人睡眠制度第二部分護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)的調(diào)整推進(jìn)專業(yè)發(fā)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)2010.3.1655粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第三部分護(hù)士長(zhǎng)對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量目標(biāo)的思考2010.3.1656粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班護(hù)士長(zhǎng)管理2009年骨科護(hù)理工作計(jì)劃第三部分護(hù)士長(zhǎng)對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量目標(biāo)的思考2010.3.1657粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班病人在哪兒？病人的?？谱o(hù)理問(wèn)題在哪兒？護(hù)士長(zhǎng)的?？乒芾砟繕?biāo)在哪兒？看不到、找不到?。。∧荜P(guān)注嗎？護(hù)理質(zhì)量中能體現(xiàn)出來(lái)嗎？

第三部分護(hù)士長(zhǎng)對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量目標(biāo)的思考2010.3.1658粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班一個(gè)中心：“病人”二個(gè)切入點(diǎn)：評(píng)估---入院、?？谱o(hù)理問(wèn)題--三個(gè)基本點(diǎn)：找出本?？铺攸c(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)理念定位

第三部分護(hù)士長(zhǎng)對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量目標(biāo)的思考2010.3.1659粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班“一個(gè)中心”“二個(gè)切入點(diǎn)”“三個(gè)基本點(diǎn)”護(hù)士長(zhǎng)管理：貫徹在“九大職責(zé)”落實(shí)中；貫徹在護(hù)士的分層級(jí)培訓(xùn)中；貫徹在護(hù)士長(zhǎng)的病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)中。理念定位

第三部分護(hù)士長(zhǎng)對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量目標(biāo)的思考2010.3.1660粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班第四部分作業(yè)（二者選其一）請(qǐng)根據(jù)您科室的特點(diǎn)提出本?？拼嬖诘膯?wèn)題，制定《2010年專科護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)》本科室推動(dòng)APN連續(xù)性排班和護(hù)士分層級(jí)管理的目標(biāo)、方法、實(shí)施步驟及效果評(píng)價(jià)2010.3.1661粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班參考文獻(xiàn)《護(hù)理工作管理規(guī)范》《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《護(hù)理人員形象重塑》《護(hù)理管理學(xué)》《醫(yī)院管理學(xué)》《高級(jí)護(hù)理實(shí)踐導(dǎo)論》《國(guó)際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)》2010.3.1662粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班茁壯成長(zhǎng)討論？2010.3.1663粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班誠(chéng)請(qǐng)批評(píng)指正！2010.3.1664粵港兩地護(hù)理管理人才培訓(xùn)班QeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x