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III期非小細(xì)胞肺癌治療標(biāo)準(zhǔn)

及進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2012年07月07日,沈陽1非小細(xì)胞肺癌臨床期別的構(gòu)成比(來自于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫資料)(1998年到2006年,有臨床分期資料的NSCLC共813302例)JThoracOncol.2010;5:29–332內(nèi)容III期NSCLC的分類各類III期NSCLC的治療模式局部晚期NSCLC同步化放療治療標(biāo)準(zhǔn)局部晚期NSCLC治療進(jìn)展3TNMCLASSIFICATION200220092009IVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIAIIIAT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0bbbaaaIIAIIBIBIIBIIAIVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIB

IIIBT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAIIBT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0IB4III期NSCLC分類IIIa-0:T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)N2轉(zhuǎn)移IIIa-2:術(shù)中確認(rèn)單個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-3:術(shù)前分期檢查(縱隔鏡、穿刺或PET)診斷為單個(gè)或多個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-4:術(shù)前分期檢查大塊或固定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm,伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯,有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶)IIIb:N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5病人數(shù)5YOS備注Port15348%肺葉內(nèi)含BAC或不同病理類型患者剔除,肺葉內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)目多少不影響預(yù)后Trousse25648%若N1-35yOS30%1AnnThoracSurg2007;83:397-4012EurJCardiothoracSurg2008;33:99-103同一肺葉內(nèi)播散手術(shù)后療效6肺尖癌治療策略限制手術(shù)切除的原因:1)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(預(yù)后差的因子)2)血管侵犯,3)神經(jīng)侵犯,4)椎體侵犯單純放療放療+手術(shù)誘導(dǎo)化放療+手術(shù)肺尖癌第一次評(píng)估第二次評(píng)估誘導(dǎo)化放療化放療化放療手術(shù)治療策略演變目前的治療策略JCO200725313-8JCOG98067手術(shù)絕對(duì)禁忌手術(shù)相對(duì)禁忌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N2orN3(對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié))椎體侵犯超過50%背叢神經(jīng)受侵犯食管或氣管侵犯N1orN3(同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)鎖骨下動(dòng)脈受侵犯椎體侵犯<50%頸動(dòng)脈和錐管動(dòng)脈受侵椎間孔內(nèi)受侵犯8AnnThoracSurg2008;86:368-375目的:根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫資料分析T4手術(shù)治療方法和療效變化。材料和方法:1992到2002年,SEER數(shù)據(jù)庫中伴T4的IIIbNSCLC進(jìn)入本分析結(jié)果:13077例T4的IIIbNSCLC進(jìn)入分析。其中接受手術(shù)1177例,占9%。縱隔鏡使用率20%并無隨時(shí)間變化而變化

縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)從10%提高到29%(P<0.001)。

新輔助治療從4%提高到8%(P=0.04)

5年生存率從15%提高到35%。死亡危險(xiǎn)性隨著以下因素增加而增加:年齡;腫瘤大小;N2/N3;亞葉切除。縱隔淋巴結(jié)清掃和使用新輔助治療能提高療效。結(jié)論:部分T4患者可以選擇手術(shù)作為初始的治療方法。TrendsintheOperativeManagementandOutcomesofT4LungCancer9III期NSCLC分類IIIa-0:T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)N2轉(zhuǎn)移IIIa-2:術(shù)中確認(rèn)單個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-3:術(shù)前分期檢查(縱隔鏡、穿刺或PET)診斷為單個(gè)或多個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-4:術(shù)前分期檢查大塊或固定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm,伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯,有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶)IIIb:N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10手術(shù)切除基本原則術(shù)前應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查和全面治療計(jì)劃制定;胸外科醫(yī)生要多參加針對(duì)肺癌治療的多學(xué)科討論和會(huì)議;肺葉切除以解剖性切除為首選;非解剖性切除(段切或楔形切除)選擇的條件:1)可保留肺組織很少或因?yàn)槠渌匾獖A雜病而不能耐受肺葉切除;2)周圍型結(jié)節(jié)≦2cm,并至少滿足以下條件之一:a)組織學(xué)類型為單純細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌;b)CT上所見結(jié)節(jié)的≧50%以上為毛玻璃樣改變;c)腫瘤倍增時(shí)間長(≧400天)。N1和N2淋巴結(jié)必須切除并標(biāo)明位置,N2清掃要求最少對(duì)3站縱隔淋巴結(jié)取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)。

11手術(shù)切除定義完全切除:a)所有切緣,包括支氣管,動(dòng)脈,靜脈支氣管周圍組織和腫瘤附近組織均為陰性;b)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃(必須包括六組淋巴結(jié),其中3組來自于肺內(nèi)和肺門,3組來自于包括隆突下的縱隔淋巴結(jié));c)淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯;d)最高組可見淋巴結(jié)必須切除而且病理為陰性。不完全切除:a)切緣腫瘤殘留;b)淋巴結(jié)結(jié)外侵犯;c)淋巴結(jié)陽性但不能切除(R2);d)胸膜腔或心包積液癌細(xì)胞陽性。不確定切除:所有切緣均陰性,但出現(xiàn)下列情況之一者:a)淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求;b)最高組縱隔淋巴結(jié)切除,但病理為陽性;c)支氣管切緣為原位癌;d)胸膜腔沖洗液為陽性。1213Adjuvantchemotherapy,withorwithoutpostoperativeradiotherapy,inoperableNSCLC:twometa-analysesofindividualpatientdata5年OS60%64%P<0.00015年OS29%33%P=0.009Lancet20103751267-7714NCCN2012V215術(shù)后狀況分類及術(shù)后放療建議手術(shù)不完全切除(a、切緣腫瘤殘留;b、淋巴結(jié)結(jié)外侵犯;c、淋巴結(jié)陽性但不能切除(R2))術(shù)后放療需要做手術(shù)切除狀態(tài)不確定(a、淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求;b、最高組縱隔淋巴結(jié)切除,但病理為陽性)多數(shù)情況下需要加術(shù)后放療手術(shù)完全切除術(shù)后放療??165年總生存率作者病人數(shù)手術(shù)手術(shù)+PORT隨機(jī)研究VanHouette22443%24%TheLungCancerStudyGroup230無顯著差異Stephens(MRC)308無顯著差異Dautzenberg(GELA)72843%30%Debevec74無顯著差異Feng36841%43%Mayer15520%30%非隨機(jī)研究Lally(SEER)(N2)1987N220%27%ANITA(N2)106N2(觀察組)17%21%118N2(化療組)34%47%wang(2011N2)221例30%(125)36%(96)

lu(2010N2)18314.4%(79)30.5%(104)

Omur(2010各期)98左側(cè)肺癌≧54Gy伴高死亡率Laurence(2011各期)1533D較2D提高了局部控制率

17III期NSCLC分類IIIa-0:T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)N2轉(zhuǎn)移IIIa-2:術(shù)中確認(rèn)單個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-3:術(shù)前分期檢查(縱隔鏡、穿刺或PET)診斷為單個(gè)或多個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-4:術(shù)前分期檢查大塊或固定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm,伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯,有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶)IIIb:N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18病例1:62歲男性,非小細(xì)胞肺癌一般情況好,分期為CT2PN2M0NSCLC適合于行肺葉切除術(shù)者19IJROBP201078(4)969-74變量治療意見備注治療方法單純放療單純手術(shù)單純同步化放療化放療后手術(shù)誘導(dǎo)化放療+手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+放療手術(shù)+化療+放療局部放療劑量30Gy/2W內(nèi)45-50Gy/5W內(nèi)54Gy/12D內(nèi)(CHART)60-70Gy/6-7W74Gy/7.5W放療技術(shù)2D3DIMRT重粒子SBRT1187711118295198無一致性意見1部分選擇性病人部分選擇性病人新輔助放療劑量根治性同步化放療的放療劑量根治性同步化放療的放療劑量呼吸移動(dòng)需要管理1-3:通常不適合4-6:可能適合7-9:通常適合20III期NSCLC綜合治療策略O(shè)perable(Ⅲa3):Inductionchemo

RTOrdefinitiveconcurrentchemoRTNoprogression:SurgCT

RTProgression:RT

CTDefinitiveconcurrentchemoRTINT0139Lancet2009374379-86EORTC08012JNCI200799442–5021III期NSCLC分類IIIa-0:T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)N2轉(zhuǎn)移IIIa-2:術(shù)中確認(rèn)單個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-3:術(shù)前分期檢查(縱隔鏡、穿刺或PET)診斷為單個(gè)或多個(gè)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-4:術(shù)前分期檢查大塊或固定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm,伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯,有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶)IIIb:N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb):聯(lián)合優(yōu)于單純放療:Finnish,NCCTG,CALGB,IGR-French同步優(yōu)于序貫:RTOG9410,WJCOG同步前后新和輔助價(jià)值:CALGB39801,SWOG90199504,HOGLUN,LampIII期NSCLC綜合治療策略RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrentInductionCT?Consolidation?

23IJROBP2007Nov15;69(4):993-1000

結(jié)論:在無肺不張和阻塞性炎癥存在條件下,誘導(dǎo)化療后所換來的正常組織放療受量降低并不明顯,可能要冒著局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)。MVP*2VP*1CHART放射治療何時(shí)用?24CombinedchemoradiotherapyregimensofpaclitaxelandCarboplatinforlocallyadvancednonsmallcelllungcancer:ArandomizedphaseIIlocallyadvancedmulti-modalityprotocolCT→RTCT→CCRTCCRT→CT中位生存1312.716.3中位PFS9.06.78.71年生存率57%53%63%3年生存率17%15%17%JCO200523(25)5883-589125JClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB26JClinOncol25:1698-1704,2007結(jié)果:最大治療副反應(yīng)(≧IV級(jí)的)A組26%,B組40%中位生存期:A組12個(gè)月B組14個(gè)月結(jié)論:1)誘導(dǎo)化療增加了副反應(yīng)未提高療效2)兩組療效均較差,需要審視該綜合治療化療方法InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB27局部晚期NSCLC同步放化療后鞏固化療

能否帶來獲益?一項(xiàng)文獻(xiàn)的匯總分析YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.28研究方法與結(jié)果研究方法:通過Pubmed系統(tǒng)檢索1995年1月1日-2011年10月31日上發(fā)表的評(píng)價(jià)同步放化療治療局部晚期NSCLC生存的II/III期試驗(yàn)研究結(jié)果:共檢索到41項(xiàng)研究:III期研究7項(xiàng);II期研究34項(xiàng);共45組有鞏固化療25組(N=1707);無鞏固化療20組(N=1740)兩組臨床分期、體力狀態(tài)、組織學(xué)類型、性別、中位年齡可比YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.29基線特征無鞏固化療有鞏固化療P平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差年齡0.222中位年齡(歲)61.72.760.63.2性別0.633女性(%)22.012.523.812.9組織學(xué)鱗癌(%)47.69.943.712.20.261腺癌(%)35.68.936.012.50.904分期0.665IIIA(%)35.719.233.218.4IIIB(%)63.319.366.318.6PS(%)0.652046.425.742.919.9150.421.752.916.024.37.04.411.5YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.30治療情況兩組計(jì)劃TRT劑量可比同步階段,兩組均有80%-90%的患者完成化療/放療無鞏固化療有鞏固化療P平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差同步階段預(yù)計(jì)TRT劑量(Gy)62.855.9962.703.500.958完成TRT患者(%)85.6510.8989.187.660.285完成化療患者(%)86.1513.0379.1614.470.142鞏固階段預(yù)計(jì)CCT周期數(shù)--2.290.91-完成CCT周期的中位數(shù)--1.880.90-完成CCT周期的平均數(shù)--1.530.64-31影響中位生存的因素研究特征總患者數(shù)中位OS(月)P值平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差臨床研究0.980II期3419.365.91III期1119.314.27化療方案0.480CDDP2918.935.77CBDCA1620.115.08時(shí)期0.0221995-20001216.403.802001-20051419.084.872006-20111921.416.15地區(qū)0.035亞洲2221.125.97非亞洲2317.654.5332研究結(jié)果:中位OSYamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.CCT-:無鞏固化療CCT+:有鞏固化療33亞組分析:有鞏固化療vs.無鞏固化療HR(95%CI)鞏固化療更好無鞏固化療更好10.52HR(95%CI)P階段地區(qū)臨床研究總計(jì)0.98(0.84-1.13)0.7571995-20002001-20052006-2011亞洲非亞洲II期III期1.15(0.82-1.60)0.4280.96(0.72-1.29)0.7910.91(0.68-1.22)0.5430.84(0.68-1.04)0.1051.01(0.83-1.24)0.8911.03(0.84-1.26)0.8020.94(0.77-1.16)0.566YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.34研究結(jié)果:毒性3-5級(jí)毒性無鞏固化療有鞏固化療P平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差中性粒細(xì)胞減少(%)50.5028.4145.3624.410.634白細(xì)胞減少(%)58.1033.1254.7022.400.743食管炎(%)14.7914.6815.9712.170.776肺炎(%)7.976.937.0567.300.674治療相關(guān)死亡(%)2.302.041.962.680.628YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.35研究討論與結(jié)論本項(xiàng)基于發(fā)表文獻(xiàn)的匯總分析未能證明鞏固化療能夠改善局部晚期NSCLC的總生存除了臨床研究外,不應(yīng)推薦同步放化療后的鞏固化療出乎意料的是,整個(gè)治療過程中兩組的毒性可比,可能的解釋是實(shí)際鞏固化療的周期數(shù)低于預(yù)計(jì)根據(jù)基因改變,將分子靶向治療結(jié)合到該治療模式中可能是未來臨床研究的方向需要評(píng)估鞏固化療影響的臨床研究YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.36局部晚期NSCLC腦預(yù)防性放療的臨床III期研究(RTOG0214)IIIa或IIIb根治性治療取得CR,PR或SD者分層隨機(jī)臨床分期(IIIa/IIIb)病理類型(鱗癌/非鱗癌)治療(手術(shù)/非手術(shù))PCI30Gy/15F,3W觀察組PCI的開始時(shí)間:根治性治療后16周內(nèi)觀察指標(biāo):OS計(jì)劃入組:1058例,實(shí)際入組356例,因?yàn)槿虢M慢而提前終止。JClinOncol201129:272-278.37356例患者中340例可以進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。38結(jié)論:PCI能降低局部晚期患者的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率,但不能提高生存療效。39JClinOncol201129:279-286Neurocognitivefunction(NCF):Mini-MentalStatusExamination(MMSE),ActivitiesofDailyLivingScale(ADLS)HopkinsVerbalLearningTest(HVLT)QOL:EORTC-QLQC30orQLQBN20結(jié)果:兩組病人的生活質(zhì)量無差異性。在MMSE和ADLS方面:兩組間也無差異性但:在HVLT方面,患者回憶功能有明顯下降40III期NSCLC治療IIIa-0:手術(shù)或新輔助化療(和/或放療)+手術(shù)IIIa-1:手術(shù)+術(shù)后化療±放療IIIa-2:手術(shù)+術(shù)后化療±放療IIIa-3:新輔助化療(和/或放療)+手術(shù)(新輔助治療有效而且不以全肺切除為代價(jià))同步化放療(誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確,鞏固化療有一定價(jià)值)IIIa-4:同步化放療(誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確,鞏固化療有一定價(jià)值)IIIb:同步化放療(誘導(dǎo)化療價(jià)值不明確,鞏固化療有一定價(jià)值)41內(nèi)容III期的分類各類III期NSCLC的治療模式局部晚期NSCLC同步化放療治療標(biāo)準(zhǔn)局部晚期NSCLC治療進(jìn)展4243Postoperativeradiotherapyfornon-smallcelllungcancer:Resultsofthe1999-2001patternsofcarestudynationwideprocesssurveyinJapan

Lungcancer200756357-62目的:調(diào)查日本國內(nèi)實(shí)施術(shù)后放療的具體技術(shù)參數(shù)材料和方法:采用兩步篩選取樣法,從全日本556中心中選擇76家627例接受放療NSCLC進(jìn)入本研究,其中術(shù)后放療99例項(xiàng)目病人數(shù)手術(shù)類型:葉切,全肺切除,段切病理類型:鱗癌,腺癌,大細(xì)胞癌,腺磷癌術(shù)后病理分期Ia,Ib,IIa,IIb,IIIa,IIIb,缺省值78,12,947,43,7,24,5,9,8,45,20,8病人基本資料44項(xiàng)目病人數(shù)項(xiàng)目病人數(shù)模擬方法:CT模擬常規(guī)模擬CT+常規(guī)模擬不明治療技術(shù)AP-PA斜野三野3維其他不明射線60Co<6MV

6MV不明26382679121221529641劑量處方等劑量線點(diǎn)劑量總劑量

3000CGy3001-40004001-50005001-60006001-7000不明縱隔總劑量每天每野照射放療野同側(cè)肺門同側(cè)縱隔對(duì)側(cè)肺門對(duì)側(cè)縱隔同側(cè)鎖骨上對(duì)側(cè)鎖骨上89116493761500083%8086968302245IJROBP201076(4)1106-1346術(shù)后放療范圍確定的依據(jù):

#5(主肺動(dòng)脈窗)轉(zhuǎn)移4.2%(3/72)#6(主動(dòng)脈弓旁)轉(zhuǎn)移1.4%(1/72)72例右肺癌PET顯示第5,6組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)右上右中右下左上左下左肺右肺1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.0191R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.1522L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.0292R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.2144L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.0294R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.20050.0000.0000.0000.0950.0700.0820.00060.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.00070.1530.1530.2900.1660.2460.2060.1998L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.0008R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0059L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0009R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.01010L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.00010R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.10911L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.00011R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.47247左肺肺癌:2R、2L、#3、4R、4L、#5、#6、#7和10-11L(不包括1L,1R,3A,3P,#8,#9)右肺肺癌:#2R、#3、#4R、#7和#10-11R(不包括3A,3P,#8,#9和1L,1R,2L,4L)術(shù)后放療靶區(qū)確定48IIIA(N2)期NSCLC術(shù)后放療靶區(qū)合理性研究

復(fù)旦腫瘤醫(yī)院的資料病人入選標(biāo)準(zhǔn)2005-2010年我院接受術(shù)后放療患者(按照05年開始制定的靶區(qū)規(guī)范)術(shù)前未接受新輔助放化療原發(fā)灶采取肺葉切除術(shù),縱隔淋巴結(jié)摘除術(shù)或清掃術(shù)(至少清掃三站縱隔淋巴結(jié)),切緣為陰性,病灶無肉眼殘留手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移(M1)、大血管侵犯等(T4)術(shù)后病理證實(shí)IIIA(N2)期NSCLC4950例患者臨床病理特征CharacteristicsPORT(n)性別女性男性2327年齡<60歲

≥60歲3317手術(shù)肺葉切除袖式切除病理鱗癌腺癌腺鱗癌其它病變位置左側(cè)右側(cè)4733210621634cN分期cN0-1cN2cNxpT分期T1T2T3Tx181418926312N1累及情況N1+N1-不詳32117N2站數(shù)單站多站不詳術(shù)后化療有無2025549150首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移表型47例患者隨訪到準(zhǔn)確的生存狀態(tài)信息37例患者出現(xiàn)治療失敗局部-區(qū)域復(fù)發(fā):7例(19%)鎖骨上淋巴結(jié):4例縱隔淋巴結(jié):2例縱隔+鎖骨上淋巴結(jié):1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:29例(78.4%)局部區(qū)域復(fù)發(fā)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:1例(2.6%)7例8處局部區(qū)域復(fù)發(fā)與放射野關(guān)系:胸腔內(nèi)3處均在照射野內(nèi)復(fù)發(fā)主動(dòng)脈弓旁1例腔靜脈后氣管前2例鎖骨上5處均在放射野外51術(shù)后適形放療劑量:

陰性切緣:

50Gy,分割劑量1.8-2.0Gy淋巴結(jié)包膜外侵犯處或有鏡下殘留處:54-60Gy,分割劑量1.8-2.0Gy有肉眼可見殘留病灶:可達(dá)70Gy,分割劑量1.8-2.0Gy52新輔助化療:

鉑與第三代化療兩藥聯(lián)合

不同病理類型對(duì)化療藥物有效性存在差異性??

新輔助化療與放療同步應(yīng)用時(shí),化療方案以VP16+DDP方案所具有的經(jīng)驗(yàn)最多,與放療同步應(yīng)用時(shí)新輔助化療劑量為:VP1650mg/m2D1-5,29-33DDP50mg/m2D1,8,29,36。

53新輔助放療:

RTOG9309/INT0139的放療技術(shù)參數(shù):

1)放療靶區(qū):主要包括原發(fā)灶,同側(cè)肺門和隆突下淋巴引流區(qū)域以及CT上所顯示的直徑大于1cm的淋巴結(jié)及附近縱隔淋巴引流區(qū)域;

2)放療劑量:常規(guī)分割,45Gy/25次/5周;

3)放療與手術(shù)的間隔時(shí)間:大約3-5周。

JNatlCancerInst2007;99:442–5054同步化放療推薦(NCCN2012)1、Cisplatin50mg/m2D1,8,29,36VP1650mg/m2D1-5,29-33同步放療劑量61Gy(常規(guī)分割)(Preferred)2、Cisplatin100mg/m2D1,29Vinblastine5mg/m2weekly*5同步放療劑量60Gy(常規(guī)分割)(Preferred)3、Paclitaxel45-50mg/m2weekly(滴注時(shí)間大于1小時(shí))CarboplatinAUC=2同步放療劑量63Gy/7周/34次(category2B)55同步化放療(國內(nèi))Vp1650mg/m2d1-5,DDP50mg/m2d1,d8Q28Docetax65mg/m2D1,D22,DDP65mg/m2D1,D22Docetax20mg/m2QW*6w,DDP20mg/m2QW*6Paclitax45mg/m2Qw,CarpolatinAUC=2Qw56局部晚期放療主要原則放療范圍建議對(duì)可見腫瘤病灶的累及野照射(原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié))

IJROBP61(2)318-282005

JCO200725(35)5557-61AmJClinOncol.200730:239-44放療劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量60-66Gy,1.8-2.0Gy/F57常規(guī)模擬與CT模擬的比較常規(guī)模擬CT模擬圖像獲得常規(guī)X光透視CT掃描,虛擬透視圖像顯示單一,平面任意切面,三維顯示等中心確定骨性標(biāo)志,氣腔等系統(tǒng)自動(dòng)確定模擬過程患者始終保持治療位完成CT掃描后可離開靶區(qū)及危險(xiǎn)器官圖像獲取常較差清晰顯示,任意角度射野間關(guān)系不能顯示不同角度任意顯示計(jì)劃設(shè)計(jì)簡單復(fù)雜,多野非共面圖像處理、融合功能無有劑量計(jì)算、DVH簡單,誤差大,無復(fù)雜,誤差小,有動(dòng)態(tài)圖像

有無,DRR圖像質(zhì)量差成本

低,直接顯示病人與治療床關(guān)系高,無法顯示58腫瘤處分劑量的給予給予的方法:1)靶區(qū)內(nèi)某一點(diǎn)2)包饒靶體積的等劑量面3)允許一定靶體積低于處方劑量

腫瘤靶區(qū)的處方劑量:劑量應(yīng)給在PTV上,而不是CTV上劑量應(yīng)處方在PTV的平均劑量水平(ICRU83)對(duì)靶區(qū)的劑量均勻性做適當(dāng)?shù)南拗?9腫瘤劑量處方報(bào)告部分:ICRU處方劑量點(diǎn)(處方劑量及點(diǎn)或體積定義方式)PTV的D95,D98,D2包括100%PTV和CTV的劑量D100PTV,CTV內(nèi)最高,最低和平均劑量獲得處方劑量PTV,CTV的百分?jǐn)?shù)V100分割劑量,分割次數(shù)60器官劑量限制(常規(guī)分割)脊髓肺心臟食管背叢神經(jīng)Max≦50GyV20≦30-35%,V5≦70%;MLD≦20GyV40≦80%,V45≦60%,V60≦30%Mean≦35GyMean≦34Gy,Max≦105%處方劑量Max≦66GyNCCN2012V261V20≤20%0%V2021-25%7.1%V2026-30%25%V20≥31%42.9%化放療同步治療(-GTV)V20≤20%8.7%V20=21-25%18.3%V20=26-30%51%V20≥31%85%放療方法:常規(guī)分割超分割1.5/次,2次/天推薦劑量:IJROBP200355110-5

IJROBP2006641100-5

V5≤42%3%V5>42%38%IJROBP2006661399-1407MLD<16GyV10≤50%5.7%V10>50%29.2%NTCP≤4.2%1.4%NTCP>4.2%43.5%放療方法:常規(guī)分割RadiationOncology2010,5:35化放療同步治療(-GTV)(中國人資料)62目的:非小細(xì)胞肺癌同步化放療時(shí),正常肺組織劑量如何限制材料和方法:2002年6月到2006年12月,97例III期NSCLC接受同步化放療。正常肺:雙側(cè)肺:右肺+左肺-PTV;右側(cè)肺/左側(cè)肺:右側(cè)肺-PTV/左側(cè)肺-PTV正常組織劑量限制:V20≦31%,V30≦18%,MLD≦20Gy放射性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):CTC3.0,II級(jí)及以上的肺損傷為觀察指標(biāo)級(jí)別病人數(shù)077162537405(致死性)2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapy63V20V30MLD無放射性損傷組19.5(6.6)13.1(4.9)13.9(6.4)有放射性損傷組22.5(7.6)15.5(5.3)14.7(3.6)P0.1210.0960.687界值放射性損傷(%)PV20(一側(cè)肺)≦52%>52%9%4650.003V30(一側(cè)肺)≦39%>39%8%38%0.004MLD(一側(cè)肺)≦22>227%23%0.04Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapy64

術(shù)前放療(未扣除GTV或PTV)(來自于食管癌材料)

V5<70%;殘余正常肺的體積(接受放療劑量<5Gy):2000-3000ccIJROBP200664(3)692-699術(shù)后放療(-GTV)V20≥20%:3/6V20<20%:0/15V13≥23%:3/6V13<23%:0/15MLD≥10:3/8MLD<10:0/13

IntJClinOncol.200611(1):55-965全肺切除條件下如何掌握?V5<60%,V20<4-10%,MLD<8Gy,IMRT照射技術(shù),胸膜間皮瘤全肺切除術(shù)后IntJRadiatOncolBiolPhys2008;71:1143-115066內(nèi)容III期的分類各類III期NSCLC的治療模式局部晚期NSCLC同步化放療治療標(biāo)準(zhǔn)局部晚期NSCLC治療進(jìn)展67RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX268ASTRO20116970結(jié)論74Gy的高劑量組因?yàn)槲达@示生存上獲益而關(guān)閉了。研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。兩組治療副反應(yīng)相似提示有較高生存的臨床因素包括:60Gy劑量組,非鱗癌和小GTV目前尚無明顯原因來解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn)71依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療結(jié)論:依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值,從劑量學(xué)分析,TCP在各個(gè)體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711103-111072依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療JClinOncol201028:1380-1386166例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC(I48例;II16例;IIIa35例;IIIb64例;IV3例)材料和方法:給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值:正常肺19Gy脊髓54Gy誘導(dǎo)化療92例(55%),未用化療74例(45%)結(jié)果:腫瘤所接受的平均劑量:64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8中位隨訪時(shí)間:31.6個(gè)月,急性反應(yīng):III級(jí)21.1%,IV級(jí)2.4%后期損傷:III級(jí)4.2%,IV級(jí)1.8%中位生存時(shí)間21個(gè)月,1年生存率為68.7%,2年生存率:45%結(jié)論:根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個(gè)體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應(yīng)用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應(yīng)可以接受。需要前瞻性研究來確定此個(gè)體化治療的價(jià)值。73放療:時(shí)間劑量分割改變理由:以往化放療同步治療經(jīng)驗(yàn)I期NSCLC的SABR經(jīng)驗(yàn)JClinOncol201028:2181-2190.74三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的Ⅱ期床試驗(yàn)?zāi)康模河^察大分割放療毒副反應(yīng)和治療效果材料和方法:2006年4月到2008年4月,34例III(IIIa16,IIIb18)中位年齡65(36-74)歲,男28,女6鱗癌17腺癌6其他11.RadiotherapyOncology201198304-875放療3DCRT技術(shù)不進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)照射劑量/分割:每周5次放療,開始先采用2.5Gy/Fx,總量50Gy/20次;后改為3Gy/Fx(靶區(qū)不改變)。其中19例患者接受65Gy,15例患者接受68Gy化療化療方案為NP:NVB25mg/m2D1、8;DDP40mg/m2D1-3所有患者均接受2程誘導(dǎo)化療鞏固化療:19例2程;12例1程;3例未進(jìn)行76隨訪情況末次隨訪到2010年4月無失訪所有患者的中位隨訪時(shí)間為20(4-48)個(gè)月目前仍有11例患者存活,存活患者的中位隨訪時(shí)間為36(33-48)個(gè)月20例死亡病例中,20例死于肺癌,1例死于腦梗,1例死于其他腫瘤(胃癌),還有1例死因不明。無1例死于治療毒性77放療相關(guān)毒性毒性分級(jí)12345放射性肺炎9(26.5%)9(26.5%)1(2.9%)00肺纖維化22(64.7%)0000胸水(良性)13(38.2%)2(5.9%)000支氣管狹窄3(8.8%)1(2.9%)000放射性食管炎020(58.8%)2(5.9%)00食管狹窄02(5.9%)000心包積液(良性)4(11.8%)0000放射性皮膚損傷9(26.5%)2(5.9%)000按CTCAE3.0版本評(píng)價(jià)78總生存情況中位生存時(shí)間:19月1年生存率:67.6%2年生存率:35.3%3年生存率:31.8%79TKI藥物在晚期NSCLC應(yīng)用中積累了一定經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了一些對(duì)TKI藥物的優(yōu)勢人群。不適合于做化療的局部晚期患者采用IRESSA和放療聯(lián)合應(yīng)用

CALGB30106JClinOncol2006;24:(abstr7046).不適合于做化療的局部晚期患者,erlotinib與放療聯(lián)合應(yīng)用(60Gy/30次),同步后erlotinib維持治療6個(gè)月。

JCO2008;26:(abstr7563).不適合于同步化放療局部晚期NSCLC能否放療TKI聯(lián)用?80與易瑞沙同步應(yīng)用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗(yàn)研究者:樊旼,傅小龍,蔣國梁81治療方案組放療吉非替尼*輔助性吉非替尼治療154Gy/27Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg,連服60天256Gy/28Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg,連服60天358Gy/29Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg,連服60天460Gy/30Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg,連服60天*吉非替尼:放療開始第一天開始同期服用。82不良反應(yīng)G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25%)---脫皮5(13%)----口輕潰瘍-4(10%)---肺炎12(33%)17(42%)--1(3%)食管炎/吞咽困難7(18%)6(15%)3(8%)--惡性/嘔吐3(8%)3(8%)---腹瀉1(3%)1(3%)---白細(xì)胞減少3(8%)----血紅蛋白減少3(8%)----胸腔放療聯(lián)合易瑞沙治療

的毒性反應(yīng)(40例)83JThoracOncol.2010;5(9):1382-90預(yù)后好組:治療前體重減輕<5%和PS=0-1兩個(gè)療程化療(泰素+卡鉑)+同步化放療+IRESSA,IRESSA鞏固到進(jìn)展或出現(xiàn)II級(jí)以上損傷出現(xiàn)預(yù)后差組:治療前體重減輕>=5%和或PS=2兩個(gè)療程化療(泰素+卡鉑)+放療同步IRESSA,IRESSA鞏固到進(jìn)展或出現(xiàn)II級(jí)以上損傷出現(xiàn)84JThoracOncol.2010;5(9):1382-90結(jié)果:2002年5月到2005年4月,63例患者進(jìn)入本研究因?yàn)镾WOG0023研究結(jié)果二提前中止研究。

治療副反應(yīng)較歷史上的化放療同步治療未見提高中位PFS中位OS

預(yù)后差組(21例):13.4個(gè)月19個(gè)月預(yù)后好組(39例):9.2個(gè)月13個(gè)月

治療療效與EGFR和KRAS的基因突變狀況不相關(guān)

8586OSArmA21MArmB25MJClinOncol201129:3120-3125.87

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