意識(shí)障礙鑒別與處理

意識(shí)障礙鑒別與處理

1整理課件意識(shí)是指人對(duì)周圍環(huán)境及對(duì)自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力。正常人意識(shí)是清醒的，而意識(shí)清醒狀態(tài)的維持，需要正常的大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不斷地將各種感覺沖動(dòng)經(jīng)丘腦廣泛地投射到大腦皮質(zhì)（即上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）。若彌漫性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生損害或功能抑制時(shí)，都可引起意識(shí)障礙。意識(shí)障礙是由于維持人腦的意識(shí)的特定腦部結(jié)構(gòu)受損，而導(dǎo)致人對(duì)外界環(huán)境的意識(shí)覺醒水平的下降和意識(shí)活動(dòng)抑制。

2整理課件臨床醫(yī)學(xué)的意識(shí)概念包括覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容兩個(gè)方面。覺醒狀態(tài)指能合理判斷自身與周圍環(huán)境，是人腦的一種生理過程，具有睡眠-覺醒周期，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。意識(shí)內(nèi)容指人的心理與生理活動(dòng)，包括知覺、注意、思緒、定向、情結(jié)、判斷、理解、記憶、智能等心理活動(dòng)，以及通過言語(yǔ)、視覺、聽覺及運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮層的功能。3整理課件意識(shí)障礙包括覺醒狀態(tài)的喪失與意識(shí)內(nèi)容的障礙，昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙。

4整理課件意識(shí)障礙的病理生理基礎(chǔ)

1意識(shí)的解剖生理基礎(chǔ)人類意識(shí)的解剖生理基礎(chǔ)主要是上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ARAS）及大腦皮質(zhì)生理功能的完整。意識(shí)內(nèi)容取決于大腦皮質(zhì)的完整性。局灶性大腦皮質(zhì)功能損害只能引起相應(yīng)神經(jīng)功能的缺失，如偏癱、失語(yǔ)等。慢性進(jìn)展的彌散性大腦皮質(zhì)損害，引起意識(shí)內(nèi)容的縮小，表現(xiàn)為癡呆、通常不發(fā)生諸如昏迷等意識(shí)障礙。只有急性、雙側(cè)大腦皮質(zhì)的廣泛性損害或半球向下移位壓迫丘腦或腦干時(shí)，才會(huì)引起急性意識(shí)障礙。5整理課件覺醒系統(tǒng)的解剖生理基礎(chǔ)包括特異性和非特異性上行性投射系統(tǒng)兩套結(jié)構(gòu)，前者是各種經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)通路的總稱，后者包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中上行性激活系統(tǒng)和上行性抑制系統(tǒng)兩部分。它們是意識(shí)的“開關(guān)系統(tǒng)”，可以激活皮質(zhì)，并使之維持一定的興奮水平，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。6整理課件意識(shí)障礙的病理學(xué)基礎(chǔ)

意識(shí)障礙是特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)的激醒機(jī)制突然抑制或損害引起急性病變的結(jié)果。主要病理機(jī)制有以下四種：⑴彌漫性或廣泛性多灶性雙側(cè)大腦皮質(zhì)功能障礙，如嚴(yán)重缺血、缺氧引起的皮質(zhì)抑制或壞死，造成皮質(zhì)-皮質(zhì)下生理反饋環(huán)路受損。⑵直接損害腦干和下丘腦的上行激醒系統(tǒng)，阻斷正常的皮質(zhì)激活通路。7整理課件⑶皮質(zhì)與皮質(zhì)下激活通路之間聯(lián)系的中斷。⑷彌漫性疾病，通常為代謝性疾病，同時(shí)累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下的激醒機(jī)制。8整理課件意識(shí)障礙的生化機(jī)制

上行性網(wǎng)狀激活和抑制系統(tǒng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿，特別是M型膽堿能受體的興奮，對(duì)正常意識(shí)狀態(tài)的維持極為重要。去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺和r-氨基丁酸等遞質(zhì)的變化，及各遞質(zhì)間平衡失調(diào)均可造成意識(shí)障礙。9整理課件意識(shí)障礙的分類和臨床表現(xiàn)

1以覺醒障礙為主的意識(shí)障礙⑴嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，主要是意識(shí)清晰度降低，精神萎靡，動(dòng)作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能基本正確地交談，尚能配合檢查，剌激停止后又入睡。⑵昏睡：意識(shí)清晰水平較前者降低，患者對(duì)較重的痛覺或較響言語(yǔ)剌激方可喚醒，能作簡(jiǎn)短、模糊且不完全的答話，自發(fā)言語(yǔ)少。當(dāng)外界剌激停止后立即進(jìn)入熟睡。10整理課件⑶昏迷：意識(shí)喪失。又分為淺昏迷和深昏迷兩種類型。①淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈剌激（如壓近眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。無(wú)言語(yǔ)應(yīng)對(duì)，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令，可有較少無(wú)意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無(wú)明顯改變。②深昏迷：自發(fā)動(dòng)作完全消失，對(duì)外界任何剌激均無(wú)反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征陽(yáng)性，生命體征不穩(wěn)定。11整理課件2以意識(shí)內(nèi)容障礙為主的意識(shí)障礙⑴意識(shí)模糊：也稱意識(shí)混濁，為意識(shí)水平輕度下降，認(rèn)識(shí)外界及自身的能力降低，是一種最常見的輕度意識(shí)障礙?；颊卟粔蚯逍眩鄄€呈半閉狀態(tài)，注意力、記憶力、理解力、判斷力均減退，定向力部分障礙，思緒遲鈍。12整理課件⑵譫妄狀態(tài)：意識(shí)障礙合并有精神激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)的一種狀態(tài)，是高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的結(jié)果。其臨床特征為：意識(shí)朦朧、感覺錯(cuò)亂、對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的定向喪失，語(yǔ)無(wú)倫次、神情煩惱，躁動(dòng)不安，可有錯(cuò)覺、幻覺等表現(xiàn)，并可伴有面頰潮紅、脈加速、結(jié)膜充血、瞳孔散大、多汗、體溫升高等植物神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。常見于代謝性、感染性、中毒性疾病。

13整理課件⑶朦朧狀態(tài)：屬于意識(shí)內(nèi)容的縮窄?；颊咭庾R(shí)活動(dòng)范圍縮小，定向障礙，但對(duì)一定范圍內(nèi)的各種剌激能感知和認(rèn)識(shí)，并能作出相應(yīng)反應(yīng)，行為協(xié)調(diào)。對(duì)外界事物不能引起普遍的關(guān)注，對(duì)總體情況不能正確把握?？捎谢糜X、妄想等。見于癲癇、感染、中毒等。14整理課件⑷精神錯(cuò)亂：亦屬譫妄的一種，意識(shí)水平下降很輕，能在一定程度上與外界保持接觸，但由于思維混亂及定向力障礙，不能正確認(rèn)識(shí)事物。多數(shù)患者呈持續(xù)興奮躁動(dòng)狀態(tài)，康復(fù)后對(duì)此過程無(wú)記憶。⑸夢(mèng)樣狀態(tài)：屬意識(shí)內(nèi)容狹窄?；颊咭庾R(shí)不清，伴有妄想性質(zhì)的怪異檢驗(yàn)和幼想性形象涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗(yàn)的參加者，出現(xiàn)如同不存在任何對(duì)象那樣的行為。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，能部分回憶。見于病程長(zhǎng)的感染性神經(jīng)病、中毒不重的精神病。15整理課件特殊類型的意識(shí)障礙

1去皮質(zhì)狀態(tài)：出現(xiàn)于缺氧性腦病，其次為皮質(zhì)損害較廣泛的腦血管病及外傷。在其恢復(fù)過程中皮質(zhì)中樞及腦干因受損害較較而先恢復(fù)，大腦皮質(zhì)損害較重而仍處于抑制狀態(tài)?；颊吣軣o(wú)意識(shí)地睜眼閉眼，眼球能活動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射恢復(fù)，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性。吸吮動(dòng)作、強(qiáng)握反射、緊張性頸反射可出現(xiàn)，甚至喂食也可引起無(wú)意識(shí)的吞咽、但無(wú)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)外界剌激不能產(chǎn)生有意識(shí)反應(yīng)，大小便失禁，存在覺醒與睡眠周期。軀體姿勢(shì)為上肢屈曲，下肢伸直，稱去皮質(zhì)狀態(tài)。16整理課件2去大腦狀態(tài)：表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，頭部后仰，角弓反張，手臂伸直、內(nèi)旋、手指屈曲，下肢伸直內(nèi)旋，足趾屈曲呈馬蹄內(nèi)翻足。

17整理課件3無(wú)動(dòng)性緘默癥：較少見，又稱睜眼昏迷、醒狀昏迷，為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語(yǔ)，不能活動(dòng)。大小便失禁，肌肉松弛，無(wú)錐體束征。給予剌激也不能使其真正清醒。存在睡眠覺醒周期。18整理課件4持續(xù)性植物狀態(tài)：植物狀態(tài)是一種對(duì)自身和外界環(huán)境毫無(wú)感知，但睡眠-覺醒周期存在，丘腦下部和腦干功能完好或部分保存的臨床狀態(tài)。5暈厥：由于大腦一時(shí)性、廣泛性供血不足，導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)而引起的短暫意識(shí)喪失。19整理課件6假性昏迷：指維持正常意識(shí)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)并未受損，意識(shí)見容及覺醒狀態(tài)均存在，不是由失語(yǔ)或疾呆引起，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。因臨床上貌似昏迷，故稱為假性昏迷。1）閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)，見于腦橋基底部病變，如腦血管病、腫瘤等?；颊咚闹澳X橋以下腦神經(jīng)均癱瘓，僅能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系，因大腦半球及腦干被蓋部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，故意識(shí)保持清醒，但因軀體不能活動(dòng)，不能言語(yǔ)，會(huì)被認(rèn)為昏迷。20整理課件2）癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：由于強(qiáng)烈精神剌激引起的精神抑制狀態(tài)?；颊呓┡P不語(yǔ)，對(duì)剌激毫無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼可見眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，經(jīng)適當(dāng)治療可迅速清醒。3）本僵狀態(tài)：見于精神分裂癥?；颊卟徽Z(yǔ)不動(dòng)，對(duì)外界剌激毫無(wú)反應(yīng)或躲避，口內(nèi)充滿涎液，大小便潴留，甚至瞳孔散大等持續(xù)甚久而極似昏迷?；颊吣芑貞洷窘┧墉h(huán)境剌激，腦電圖正常。21整理課件7腦死亡：是一種破壞了腦部所有整合性生理活動(dòng)，并無(wú)恢復(fù)希望的極端嚴(yán)重而廣泛的腦損害狀態(tài)。論斷標(biāo)準(zhǔn)：①深度昏迷；②自主呼吸停止，必須用呼吸機(jī)來維持；③腦干反射消失，包括角膜反射、眼腦反射、眼前庭反射、咽反射、瞳孔反射消失，瞳孔散大7~8cm，且固定；④循環(huán)停止；⑤無(wú)腦電活動(dòng)；⑥誘發(fā)電位檢查引不出腦干波形；⑦體溫在34℃以下。22整理課件病因許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病和全身疾病均可以導(dǎo)致意識(shí)障礙。不同的病因和不同的病變部位，其發(fā)病機(jī)制不同。1通常當(dāng)損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)引起覺醒障礙，雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識(shí)活動(dòng)障礙或昏迷；23整理課件2顱內(nèi)局灶性病變少有意識(shí)障礙，但病情發(fā)展快累及腦循環(huán)和腦脊液循環(huán)，引起腦循環(huán)障礙、腦水腫和顱內(nèi)壓增高，則可產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙；一側(cè)大腦半球的急性廣泛損害也可引起意識(shí)障礙，尤其是在優(yōu)勢(shì)半球。24整理課件3病變累及間腦可迅速在早期出現(xiàn)意識(shí)障礙；病情發(fā)展緩慢的顱內(nèi)局灶性病變一般不會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，如發(fā)展到合并出現(xiàn)腦疝，則迅速產(chǎn)生昏迷。臨床上可將意識(shí)障礙的原因分為結(jié)構(gòu)性和代謝性原因，前者包括顱內(nèi)天幕上病變和天幕下病變，局限性病變和彌漫性病變；后者主要是指全身性疾病繼發(fā)性腦部損害。

25整理課件四、昏迷患者的檢查

（一）病史采集：1昏迷的起病緩急及發(fā)病過程。2昏迷是首發(fā)癥狀，還是病程中出現(xiàn)的。3有無(wú)外傷或中毒。4有無(wú)可引起昏迷的內(nèi)科疾病。5對(duì)短暫昏迷要詢問癲癇史，并注意與暈厥相鑒別。（二）檢查重點(diǎn)注意生命體征。26整理課件生命體征檢查

1體溫

1）體溫升高：多見于感染性疾病，如腦膜炎、敗血病等。也可見于非感染性發(fā)熱，如甲狀腺危象、中暑等。中樞性發(fā)熱是昏迷后常見的一種發(fā)熱，為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致。體溫持續(xù)在39∽℃40以上，不出汗、無(wú)寒戰(zhàn)、四肢溫度不高，體溫上升與脈搏增加不成正比，脈搏相對(duì)緩慢，周圍血象不高且抗生素治療無(wú)效，常見于橋腦出血、繼發(fā)性腦室出血及某些中毒性腦病和癲癇持續(xù)狀態(tài)等。27整理課件2）體溫下降：見于休克、鎮(zhèn)靜劑中毒、甲狀腺功能低下，低血糖、凍傷等。此外見嚴(yán)重脫水、周圍循環(huán)衰竭、老年人嚴(yán)重感染、下丘腦功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)。28整理課件2脈搏1）

脈搏緩慢：見于顱內(nèi)壓增高、阿-斯綜合征及心臟傳導(dǎo)阻滯。2）脈搏增快：多見于感染性疾病、心衰、肺水腫、室上速等。如果脈搏先慢后快，同時(shí)伴有血壓下降及呼吸改變，可能為腦疝壓迫腦干損及延髓生命中樞，預(yù)后不良。29整理課件3血壓：

1）血壓增高：急性顱內(nèi)壓增高，血壓常升高同時(shí)伴有脈搏變慢，血壓急劇增高常見于高血壓腦出血、高血壓腦病、子癇等。2）血壓降低：意識(shí)障礙伴血壓降低見于休克、心肌梗塞、鎮(zhèn)靜劑中毒。30整理課件4呼吸：

不同平面腦結(jié)構(gòu)的損害可產(chǎn)生不同類型的呼吸節(jié)律失常，如大腦廣泛損害為潮式呼吸，中腦被蓋部損害為中樞神經(jīng)原性過度呼吸，腦橋首端被蓋部損害為長(zhǎng)吸氣式呼吸（充分吸氣后呼吸暫停），腦橋尾端被蓋部損害為叢集式呼吸（4、5呼吸后呼吸暫停），延髓損害后共濟(jì)失調(diào)式呼吸（呼吸頻率及幅度不時(shí)改變，間以不規(guī)則的呼吸暫停）。

31整理課件這種一系列從神經(jīng)軸首端向尾端進(jìn)行的呼吸節(jié)律變化可見于顱內(nèi)高壓癥并發(fā)鉤回疝時(shí)。另要注意呼吸氣味、如醉酒味、糖尿病酸中毒有爛蘋果味。32整理課件1）呼吸節(jié)律不齊：如潮式呼吸，間停呼吸等。

33整理課件①潮式呼吸：又稱Chiyne-Stokes呼吸、陳-施氏呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變慢，之后?jīng)過一段呼吸暫停，又再重復(fù)上述過程的周期性呼吸。周期長(zhǎng)約30秒至2分鐘，暫停約5~30秒。有些老年人在深睡時(shí)會(huì)出現(xiàn)潮式呼吸，表明有腦動(dòng)脈硬化。34整理課件②間停呼吸：又稱畢奧式呼吸（Biot呼吸），是一種有規(guī)律地呼吸幾次以后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此周而復(fù)始。該呼吸與潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相同，而非逐漸起伏，呼吸暫停時(shí)間比潮式呼吸長(zhǎng)，呼吸次數(shù)明顯減少。此種呼吸預(yù)示病性更嚴(yán)重，多為臨終前呼吸。35整理課件以上兩種異常呼吸均是病情危重的信號(hào)，表明呼吸中樞嚴(yán)重受抑制。由于缺氧嚴(yán)重，二氧化碳積聚到一定濃度，才能剌激呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，但隨著二氧化碳的呼出，呼吸中樞又失去有效的剌激，呼吸又減弱進(jìn)而暫停。臨床上潮式呼吸多見，間停呼吸表示病情更進(jìn)一步加重。36整理課件③雙吸氣呼吸：又稱抽泣樣呼吸，是連續(xù)兩次吸氣，類似哭后的抽泣，見于顱內(nèi)高壓和腦疝前期。37整理課件2）呼吸增快：深而快的呼吸提示代謝性酸中毒（庫(kù)斯莫爾呼吸），如尿毒癥。3）呼吸減慢：不足12次/分者，提示巴比妥中毒、嗎啡中毒及顱內(nèi)壓增加、肺部疾病伴CO2潴留。4）呼吸肌無(wú)力致呼吸困難：高頸髓病變、格林-巴利綜合征和脊髓灰質(zhì)炎等引起的膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)麻痹，或見于重癥肌無(wú)力危象和多發(fā)性肌炎等所致的呼吸麻痹。38整理課件5）呼吸停止：是呼吸驟停，見于氣道阻塞引起的窒息、枕骨大孔疝、心臟驟停等。6）嘆息樣呼吸：患者自覺胸悶，表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息樣，亦稱嘆氣呼吸，見于神經(jīng)官能癥。39整理課件一般檢查1皮膚：缺氧時(shí)出現(xiàn)紫紺，CO中毒時(shí)呈櫻桃紅色，瘀點(diǎn)見于敗血癥、流行性腦炎，抗膽堿能藥物中毒時(shí)或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)或有機(jī)磷中毒時(shí)皮膚多汗。2頭顱：要檢查有外傷證據(jù)，耳、鼻、結(jié)膜有無(wú)流血或溢液。3腦膜剌激征：陽(yáng)性或陰性。4聽診：意識(shí)障礙伴偏癱有心臟雜音、心房纖顫，要考慮腦栓塞。40整理課件神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼部檢查：

1瞳孔：正常瞳孔為3~4mm、等大、光反射靈敏。輕度縮小可見于丘腦壓迫的早期，與損傷其下行交感神經(jīng)通路有關(guān)。一個(gè)固定而擴(kuò)大的瞳孔（>7mm）多見于動(dòng)眼神經(jīng)的麻痹，通常是天幕上占位病變形成腦疝時(shí)出現(xiàn)。瞳孔的大小可以揭示腦干損害的水平：中等大小而固定的瞳孔提示中腦病變，針尖樣瞳孔多為腦橋病變。41整理課件在人群中有20%可發(fā)現(xiàn)瞳孔不對(duì)稱，但相差<1mm，但光反射靈敏且眼球運(yùn)動(dòng)正常；如瞳孔不對(duì)稱伴有不靈敏或不充分，則暗示中腦或眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的病變。許多藥物可影響瞳孔的變化，如鎮(zhèn)靜劑或嗎啡中毒時(shí)瞳孔呈針尖樣；三環(huán)類抗抑郁藥或阿托品過量時(shí)瞳孔擴(kuò)大而固定無(wú)光反射；興奮性藥物如苯丙胺和可卡因中毒時(shí)瞳孔擴(kuò)大而光反射存在。42整理課件意識(shí)障礙患者瞳孔改變有四種情況：

⑴單側(cè)瞳孔擴(kuò)大：除外藥物作用，可定為神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損害造成。見于小腦幕切跡疝、強(qiáng)直性瞳孔、后交通動(dòng)脈瘤破裂破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血及神經(jīng)萎縮者等。⑵雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：見于病情危重及顛茄類、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒，以及癲癇發(fā)作、嚴(yán)重尿毒癥。腦疝進(jìn)行到晚期瞳孔由單側(cè)擴(kuò)大變?yōu)殡p側(cè)擴(kuò)大，昏迷加深，表示預(yù)后不良。⑶單側(cè)瞳孔縮小：比較少見，可見于腦疝早期及眼交感神經(jīng)麻痹。43整理課件⑷雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪跇蚰X出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿酯酶抑制類等中毒。大多數(shù)代謝性腦病伴昏迷者，雙側(cè)瞳孔縮小，光反射存在。神經(jīng)梅毒時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小，光反射消失，稱為阿羅氏瞳孔。44整理課件2眼底：有無(wú)視乳頭出血或水腫。45整理課件3眼球運(yùn)動(dòng)及位置：眼球運(yùn)動(dòng)可反映意識(shí)障礙的損害水平，判斷損害的部位，提示病變的性質(zhì)。兩眼分離性斜視說明中腦受損；兩眼凝視健側(cè)肢體，說明病灶在健側(cè)大腦半球，如兩眼凝視患側(cè)肢體，說明病灶在健側(cè)腦干；兩眼持續(xù)向上偏斜主要見于缺血-缺氧性腦病；兩眼球反側(cè)偏斜多見于中毒代謝性腦病或腦干病變。眼球游動(dòng)多出現(xiàn)在淺昏迷階段，呈水平或垂直的自發(fā)性游動(dòng)，當(dāng)中腦或腦橋水平累及，昏迷加深時(shí)眼球游動(dòng)消失。雙側(cè)大腦半球病變時(shí)可出現(xiàn)眼激動(dòng)或不安神；中腦背側(cè)損害可有垂直性眼球運(yùn)動(dòng)異常，而腦橋病變則出現(xiàn)眼球沉浮。46整理課件意識(shí)障礙病人檢查包括反射性眼球運(yùn)動(dòng)、眼瞼活動(dòng)及眼腦反射和眼前庭反射。主要觀察眼球的位置，有無(wú)自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)，以及有無(wú)雙眼共同凝視活動(dòng)等。47整理課件（1）自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)：淺昏迷病人，腦干功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害，眼球運(yùn)動(dòng)功能良好，可見緩慢的、偶發(fā)的水平性眼球偏斜，稱為眼球游動(dòng)。腦橋病損時(shí)，兩眼快速向下偏轉(zhuǎn)，以后緩慢地轉(zhuǎn)為原來的位置，雙眼直視，并不規(guī)則的周期出現(xiàn)，，稱為眼球浮動(dòng)。深昏迷時(shí)無(wú)自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)。（2）眼瞼活動(dòng)：深昏迷時(shí)，扳開眼瞼后再閉合緩慢而且不完全，輕度意識(shí)障礙則閉合快。眨眼消失者，提示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)已受累，如果意識(shí)障礙者仍保留眨眼動(dòng)作，則提示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍在發(fā)揮作用，如去皮質(zhì)狀態(tài)。48整理課件腦干功能檢查：判斷腦干有無(wú)損害，并可估計(jì)患者的預(yù)后。1）睫脊反射：對(duì)頸部皮膚給以疼痛剌激后，正常反應(yīng)為同側(cè)瞳孔散大。間腦平面受損時(shí)該反射消失，而腦干反射存在。49整理課件2）眼頭反射：又稱玩偶眼現(xiàn)象。檢查者將患者頭部快速向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，或?qū)㈩^部前屈后仰，眼球便向頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的相反方向移動(dòng)，然后眼球逐漸回到中位線。此反射涉及頸肌深感覺、迷路、前庭核、腦橋側(cè)視中樞、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。在嬰兒為正常反射，以后受發(fā)育的大腦抑制。50整理課件當(dāng)大腦有彌漫性病變或功能抑制而腦干功能正常時(shí)，此反射出現(xiàn)并加強(qiáng)。如昏迷是由于腦干彌漫性病變所引起時(shí)，則此反射消失。如腦干病變限于一側(cè)，則頭向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)反射，向?qū)?cè)仍正常。如限于某一眼球的內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或展神經(jīng)有癱瘓?；颊叱霈F(xiàn)此反射時(shí)提示間腦損害，隨著意識(shí)障礙加重該反射消失則提示病變已損害致中腦水平。51整理課件3）頸伸展反射：向一側(cè)旋轉(zhuǎn)病人頭部，面部所向一側(cè)上下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性伸展，枕部所向一側(cè)上下肢屈曲。在嬰兒為正常反射，以后受發(fā)育的大腦所抑制，在去大腦或去皮質(zhì)病變、中腦病變累及兩側(cè)錐體束時(shí)重新出現(xiàn)，故見于腦干上部腫瘤等或基底部腦膜炎。癲癇，低血糖昏迷、高滲性昏迷和某些藥物中毒也可以出現(xiàn)局限性癲癇。52整理課件4）角膜反射：消失者提示腦橋上段受損。5）瞳孔對(duì)光反射：中腦平面病變時(shí)消失。6）眼前庭反射：該反射存在提示中腦及腦橋功能良好，如消失提示病變累及腦橋。7）下頜反射：該反射消失提示腦橋上端受損。53整理課件腦膜剌激征

見于各種腦膜炎。腦室出血、重癥腦炎、破傷風(fēng)、震顫麻痹時(shí)，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，由于肌張力增高所致，并腦膜剌激征。54整理課件運(yùn)動(dòng)功能檢查：

昏迷病人不同的運(yùn)動(dòng)功能異常提示不同的損害和病因。腦內(nèi)局灶性病變出現(xiàn)局限性癱瘓，廣泛彌漫性病變導(dǎo)致兩側(cè)肢體癱瘓。去腦強(qiáng)直的出現(xiàn)表示大腦與間腦、腦橋之間的結(jié)構(gòu)性或功能性聯(lián)系中斷；去皮質(zhì)強(qiáng)直說明間腦以上的損害嚴(yán)重。腦橋被蓋部病變出現(xiàn)上肢伸直、下肢屈曲或弛緩性癱瘓；腦橋尾端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變或更低位的腦干損害，病人表現(xiàn)為四肢弛緩、反射減弱或消失。此外，昏迷病人可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、肌陣攣、肌肉顫搐和震顫等不自主運(yùn)動(dòng)。一側(cè)大腦半球廣泛病變（中風(fēng)），常伴有眼球和頭部向病灶側(cè)偏斜，偏癱側(cè)的腱反射及腹壁反射常消失，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)病理反射。55整理課件深昏迷時(shí)，由于全身肌肉均松弛，腱反射的不對(duì)稱可不明顯。將患者兩側(cè)上肢同時(shí)托舉后突然釋放任其墜落，偏癱側(cè)上肢墜落較快；偏癱側(cè)下肢常外旋，重刮足底偏癱側(cè)下肢回縮反應(yīng)差或消失。另重壓患者眶上緣，給予疼痛剌激后，健側(cè)上肢出現(xiàn)防御反應(yīng)，病側(cè)無(wú)?；颊叩拿娌刻弁幢砬榭蓭椭袛嘤袩o(wú)一側(cè)面癱。56整理課件1）癱瘓：意識(shí)障礙有偏癱、交叉性癱瘓、單癱、四肢癱等運(yùn)動(dòng)障礙。淺昏迷時(shí)被動(dòng)抬高病人的雙上肢下肢，并任其自然下落，可見癱瘓側(cè)肢體下落快（落鞭征）。呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面部郟肌無(wú)力而鼓起較高，吸氣時(shí)又陷入（鼓帆征）。壓迫眶上切跡處或強(qiáng)痛剌激皮膚時(shí)，癱瘓側(cè)面肌及肢體無(wú)收縮反應(yīng)。2）肢體自動(dòng)運(yùn)動(dòng)。偶見淺昏迷患者出現(xiàn)自發(fā)性運(yùn)動(dòng)，如雙下肢不時(shí)交叉或屈伸運(yùn)動(dòng)，深昏迷時(shí)消失。57整理課件3）不自主運(yùn)動(dòng)：是肌肉某一部分或某些肌群出現(xiàn)不受意識(shí)支配的運(yùn)動(dòng)，其產(chǎn)生機(jī)制與錐體外系損害有關(guān)。最常見有肌陣攣、撲翼樣震顫、肌束顫動(dòng)、癲癇發(fā)作。4）感覺檢查：深昏迷時(shí)痛覺剌激完全消失。淺昏迷時(shí)痛剌激可出現(xiàn)推開或躲避剌激的防御動(dòng)作，但無(wú)睜眼反應(yīng)。嗜睡或昏睡時(shí)給予痛剌激?？梢姳犙鄯磻?yīng)及躲避防御反射。5）反射檢查：意識(shí)障礙時(shí)見到一側(cè)病理反射陽(yáng)性，提示對(duì)側(cè)局灶性腦部病變。雙側(cè)病理反射陽(yáng)性常見于腦干病變或雙側(cè)大腦半球彌漫性病變。強(qiáng)握反射出現(xiàn)對(duì)側(cè)額葉后部損害。吸吮反射見于大腦彌漫性病變。58整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查：1血液檢查血液常規(guī)檢查：對(duì)感染、貧血及出血性疾病的論斷有幫助。血糖測(cè)定：能迅速確定低血糖昏迷及糖尿病昏迷的論斷。血清電解質(zhì)測(cè)定：對(duì)電解質(zhì)紊亂所致意識(shí)障礙及某些內(nèi)泌病判斷有意義。59整理課件血?dú)夥治觯簩?duì)代謝性腦病所致意識(shí)障礙最有論斷價(jià)值。血液細(xì)菌培養(yǎng)：對(duì)嚴(yán)重?cái)⊙〉恼摂啾夭豢缮?。血液毒物分析：如巴雙妥類中毒。60整理課件2尿液檢查1）尿糖檢查：適用于糖尿病昏迷的論斷。2）尿酮體檢查：判斷糖尿病昏迷有無(wú)伴發(fā)酮癥。3）尿三膽試驗(yàn)：對(duì)肝昏迷的論斷有幫助。4）尿卟啉定性試驗(yàn)：對(duì)急性尿卟啉癥及卟啉病的論斷有一定意義。5）尿常規(guī)檢查：對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白及PH值、管型的檢查和測(cè)定，對(duì)代謝性疾病，尤其是腎臟疾病。61整理課件3臟器功能測(cè)定心臟檢查：主要靠心電圖、心臟多普勒檢查。肺功能檢查：血分析來測(cè)定。腎臟檢查：腎功能。

肝臟檢查：肝功能。腦脊液檢查：對(duì)確定感染性、出血性、顱內(nèi)壓等具有確診體價(jià)值。腦電圖檢查：對(duì)于癲癇可確診。影像學(xué)