特殊兒童預(yù)防接種問題探討

特殊兒童預(yù)防接種問題探討大家在接種工作中，可能會(huì)經(jīng)常遇到家長問：我的寶寶這里磕了、那里碰了、感冒發(fā)燒了、對(duì)這個(gè)東西過敏、得了這個(gè)病、正在吃這個(gè)藥……還能不能打疫苗呢？那么，當(dāng)寶寶“狀況”百出的時(shí)候，能不能打疫苗？2021/4/272特殊兒童主要指具有某些心理、生理或者行為缺陷的兒童2021/4/273免疫預(yù)防中需關(guān)注的特殊兒童組群下述情況屬于預(yù)防接種的禁忌癥或慎用癥，應(yīng)在免疫接種中做特殊對(duì)待：心臟病過敏免疫缺陷腦病血液病其他特殊疾病2021/4/274“特殊兒童”誤區(qū)避免將下述情況認(rèn)為是預(yù)防接種禁忌癥，而使兒童錯(cuò)過接種疫苗的最佳時(shí)期：抗菌藥物治療非嚴(yán)重疾病暴露或康復(fù)家庭中有妊娠、免疫抑制或哺乳者早產(chǎn)兒和低體重兒非疫苗相關(guān)過敏結(jié)核菌素試驗(yàn)2021/4/275關(guān)于疫苗的接種禁忌癥和慎用癥，接種醫(yī)生們應(yīng)該再熟悉不過了。那么，關(guān)于禁種和慎種應(yīng)該遵循什么原則呢？美國ACIP如是說：“正在經(jīng)歷明確的疫苗接種禁忌癥和慎用癥的新生兒和兒童，不應(yīng)接種疫苗。這是因?yàn)?，大多?shù)禁忌癥和慎用癥是暫時(shí)的，疾病或癥狀消除之后，多數(shù)新生兒和兒童能重新進(jìn)行疫苗接種?！?/p>

2021/4/276此外，醫(yī)生在接種疫苗之前，必須仔細(xì)和每名受種兒童的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行禁忌癥和慎用癥的篩檢，這是防止發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的關(guān)鍵。2021/4/277WHO認(rèn)為，以下這些情況應(yīng)該作為常規(guī)免疫的禁忌癥：1.

免疫異常免疫缺陷、惡性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病、淋巴瘤等）以及因應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、烷化劑、抗代謝藥物或放射治療而免疫功能受抑制者，不能使用減毒活疫苗，尤其是bOPV。2.

急性傳染病如果受種者正在發(fā)熱、患急性傳染病或者急性傳染病痊愈還不到2周，應(yīng)推遲接種。3.

既往接種疫苗后出現(xiàn)過嚴(yán)重的不良反應(yīng)需要連續(xù)接種的疫苗，如果前一針接種后出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)（如過敏、虛脫或休克、無明確病因的腦炎/腦病或驚厥），則應(yīng)停止繼續(xù)接種該疫苗。4.

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒對(duì)患有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的兒童（如未控制的癲癇、嬰兒痙攣癥、腦炎后遺癥及進(jìn)行性腦病等），不應(yīng)接種含有百日咳抗原的疫苗、乙腦以及流腦疫苗。另外，ACIP也指出，接種疫苗后若出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏或者接種百日咳疫苗后7天內(nèi)發(fā)生腦病，并且無其他明確原因也是接種疫苗的絕對(duì)禁忌癥。2021/4/2781.先天性心臟病卵圓孔未閉胎兒在胚胎期第五、六周第一房間隔的右側(cè)長出一鐮狀隔，被稱之為第二房間隔；此隔在向心內(nèi)膜墊延伸的過程中，隔的游離緣留下一孔道，這個(gè)就是卵圓孔未閉。一般來說，孩子在出生之后卵圓孔會(huì)先在功能上閉合，而解剖結(jié)構(gòu)閉合應(yīng)該是在之后的5-7個(gè)月。對(duì)于約90%以上的嬰兒來說，一歲的時(shí)候卵圓孔都能閉合，從這個(gè)意義上說，嬰兒期的卵圓孔未閉應(yīng)該屬于正常的生理現(xiàn)象，就像其它機(jī)體組織沒有發(fā)育成熟一樣，所以這部分孩子不應(yīng)該歸為先天性心臟病。但是，如果卵圓孔未閉的缺損大于8-10毫米的話，這部分孩子可能還是應(yīng)該歸于先天性心臟病的范疇之內(nèi)，應(yīng)該在2-4歲間由心外科的醫(yī)生完成修補(bǔ)術(shù)，之后就可以進(jìn)行疫苗的補(bǔ)種了。

2021/4/279先心病分類：剛才簡單介紹了卵圓孔，現(xiàn)在了解一下真正意義上的先心病。通過血流的走向?qū)⑵錃w為三大類：第一大類就是青紫型先心病，主要是具有代表意義的大動(dòng)脈錯(cuò)位、法四。即便在安靜情況下，孩子的口周也是青紫的，面頰是紫紅的，手指腳趾的末端也是青紫的。

第二型是潛伏性青紫型先心病，主要包括室缺、房缺還有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。通常情況下，從外觀不一定能看出孩子具有潛伏性青紫型心臟病，而只有在一些特殊情況下，比如孩子處在劇烈哭鬧中，或者得了某些疾病后，比如呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等，才會(huì)表現(xiàn)出青紫癥狀。

第三型是無分流型先心病，一個(gè)是肺動(dòng)脈狹窄，一個(gè)是主動(dòng)脈縮窄。

對(duì)于那些具有真正意義先心病的孩子應(yīng)該如何篩選呢？2021/4/2710第一，就疾病類型而言，我們不建議對(duì)青紫型心臟病的孩子進(jìn)行接種，因?yàn)閷?duì)于孩子或醫(yī)生都具有很大的風(fēng)險(xiǎn)。

第二，對(duì)于潛伏性青紫型心臟病的孩子還有無分流型心臟病的孩子，我們要看他有沒有因?yàn)橄刃牟〉膯栴}而損傷到心臟的功能，心臟不能正常工作也不建議接種。

第三，對(duì)于潛伏性青紫型心臟病的孩子，除此之外，我們還要看缺損的大小，如果缺損大小在5mm以下，從我們經(jīng)驗(yàn)來說可以進(jìn)行正常疫苗接種，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)小。第四，要看孩子體格發(fā)育的情況，一般是通過身長、體重、頭圍等來判斷孩子的體格發(fā)育是否正常。對(duì)于接種醫(yī)生，最重要的指標(biāo)一般是體重，因?yàn)檫@個(gè)最能反映孩子近期的營養(yǎng)狀況，通過觀察孩子體重增長的速率，就能知道孩子的發(fā)育是否受到先心病的影響。正常情況下，6月齡以內(nèi)的孩子每個(gè)月體重增長的速率應(yīng)該是600-800克，7-12個(gè)月齡的孩子每個(gè)月體重增長速率應(yīng)該是250-300克，1歲以后的孩子每個(gè)月體重增長速率應(yīng)該是150克。如果孩子體重增長是正常的，那么一般可以正常進(jìn)行疫苗接種。2021/4/2711對(duì)于先心病的患兒，接種人員應(yīng)該詳細(xì)詢問其病史及進(jìn)行全面體格檢查，具體情況具體分析：對(duì)于平時(shí)心臟功能較好、活動(dòng)耐力較好的輕型先心病患兒，各項(xiàng)檢查正常的情況下可以按照免疫程序接種相關(guān)疫苗，先心病手術(shù)一期治愈后，復(fù)查無異常，可以按照免疫程序接種疫苗，對(duì)于復(fù)雜型先心病，伴有心力衰竭、缺氧肺動(dòng)脈高壓并發(fā)癥，超聲心動(dòng)檢查右向左分流的兒童禁忌接種疫苗。2021/4/27122.血友病血友病是一種遺傳凝血功能障礙性的出血性疾病。患者因缺乏某種凝血因子，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。這種疾病與機(jī)體的免疫功能沒有直接的關(guān)聯(lián)性，因此這樣的孩子是可以正常進(jìn)行疫苗接種的。

但接種時(shí)一定要注意幾個(gè)問題：

1.有相對(duì)小的針頭時(shí)，應(yīng)盡量選擇相對(duì)小的針頭，對(duì)孩子機(jī)體的局部損傷會(huì)小一些。

2.接種完之后一定要進(jìn)行局部的按壓，而不要按揉，按揉的話局部組織的損傷面積就會(huì)比較大。

3.接種完之后，一定要密切觀察24小時(shí)。假如孩子在我們這定期進(jìn)行疫苗接種的話，還需告訴家長下次接種前，最好讓孩子輸上缺乏的凝血因子后再進(jìn)行接種，這樣就能降低孩子出現(xiàn)AEFI的風(fēng)險(xiǎn)。

4.如果接種點(diǎn)有更安全的疫苗或者聯(lián)合疫苗，我們還是推薦大家選擇這些。2021/4/27133.蠶豆?。℅-6-PD缺乏癥）

蠶豆病又叫胡豆黃，是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥的一個(gè)類型，表現(xiàn)為進(jìn)食蠶豆后引起溶血性貧血。是一種遺傳溶血性疾病，它在發(fā)病原理上與機(jī)體的免疫系統(tǒng)沒有直接的相關(guān)聯(lián)性，蠶豆病患兒只要身體狀況穩(wěn)定、免疫功能正常、沒有累及臟器功能是可以正常接種的。2021/4/27144.地中海貧血地中海貧血又稱珠蛋白生成障礙性貧血，與蠶豆病的發(fā)病機(jī)理有點(diǎn)類似，但它屬于遺傳性溶血性貧血。這樣的孩子只要沒有極特殊的問題，一般也可以正常進(jìn)行疫苗接種。如果孩子現(xiàn)階段貧血情況比較嚴(yán)重，具有中重度以上的貧血，那我們最好就貧血的問題做適當(dāng)糾正，恢復(fù)到了輕度貧血之后，就可以正常進(jìn)行疫苗接種了。2021/4/2715

5.黏多糖癥

粘多糖癥也屬于一種基因病，從外觀看，這樣的孩子長得比較丑陋，大鼻孔、嘴比較大、肚子比較大、個(gè)比較矮、腦袋也比較大，大多數(shù)都存在智力發(fā)育落后的問題，體格發(fā)育也明顯落后于正常孩子，這樣的孩子有可能同時(shí)存在免疫缺陷的問題，所以假如準(zhǔn)備接種，要先測一下免疫功能，根據(jù)結(jié)果判定如何進(jìn)行疫苗的接種。2021/4/2716

6.先天性甲低

先天性甲低需要長時(shí)間服藥，如果這段時(shí)間一直不接種疫苗，孩子就可能錯(cuò)過最佳的疫苗接種時(shí)間。服藥期間只要確認(rèn)孩子不存在免疫功能異常的問題，那么是可以正常進(jìn)行疫苗接種的。這樣的孩子在日常門診中正常接種過，沒發(fā)現(xiàn)他們比其他正常孩子出現(xiàn)AEFI的風(fēng)險(xiǎn)更高。2021/4/2717

7.過敏

因?yàn)檫^敏的情況比較復(fù)雜，所以在實(shí)際操作時(shí)的難度更大。在這里與大家分享一些原則，希望有所幫助。首先是看孩子對(duì)疫苗成分存不存在過敏的問題，如果不存在，一般不需要將過敏歸為絕對(duì)的禁忌癥。如果對(duì)疫苗成分存在過敏，就應(yīng)該視為該疫苗的禁忌癥。比如對(duì)雞蛋白過敏，流感疫苗就不應(yīng)該接種。

我們可以使用一些臨床的輔助檢查，比如抽靜脈血、查過敏原等，但這些要征得家長同意。有的孩子進(jìn)行20項(xiàng)過敏原篩查后，發(fā)現(xiàn)對(duì)牛奶和魚蝦過敏，由于疫苗中并不存在含這些成分的疫苗，所以并不影響正常疫苗接種。如果孩子總的IGE的水平太高，對(duì)于兩歲以內(nèi)的孩子還好，因?yàn)榕c沒有發(fā)育完善有關(guān)。但如果是兩歲以上的孩子，就屬于過敏體質(zhì)了，接種的時(shí)候需要很慎重。

另外，我們要看一下孩子過敏原的種類是多少，如果種類很多就需要很慎重。2021/4/2718

8.感染性疾病

免疫性血小板減少癥，發(fā)病原因與感染有關(guān)。所以如果孩子有過這個(gè)病史，要在恢復(fù)后的2-3周再進(jìn)行接種。關(guān)于腦炎和腦膜炎，許多醫(yī)生認(rèn)為得了這些病，那么與腦相關(guān)的疫苗都不能接種了，其實(shí)這是一個(gè)誤區(qū)。腦炎和腦膜炎都屬于感染性疾病，只不過感染的部位是大腦，所以應(yīng)該按照感染性疾病的方式進(jìn)行處理。鑒于腦炎的恢復(fù)期較長，通?？梢栽诨謴?fù)之后的一個(gè)月或三個(gè)月再考慮恢復(fù)接種，如果擔(dān)心的話可以先接種和腦無關(guān)的疫苗看看，如果沒問題再接種和腦有關(guān)的疫苗。

2021/4/27199.有輸血史血液制品可以干擾活疫苗病毒的復(fù)制，最近接受過血液制品是MMR和水痘疫苗的慎用證。水痘疫苗和MMR應(yīng)該在輸血前14天進(jìn)行接種，或延遲至抗體已衰退后接種。如果是輸血后進(jìn)行接種，應(yīng)該間隔3個(gè)月以上，另外，血液制品的循環(huán)抗體不影響滅活疫苗，輸血不是滅活疫苗接種的禁忌癥。2021/4/272010.早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡＜37周的新生兒

.胎齡＜28周者為極早早產(chǎn)兒或超未熟兒胎齡＜34周＜37周為晚期早產(chǎn)早產(chǎn)兒罹患疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，比足月兒存在更大的感染危險(xiǎn)早產(chǎn)兒通過胎盤獲得的母傳抗體濃度比足月兒低，持續(xù)時(shí)間短一旦感染某種疾病，病情可能比足月兒嚴(yán)重2021/4/2721早產(chǎn)兒如果生命體征穩(wěn)定，無論出生體重多少，都應(yīng)按正常分娩嬰兒的免疫程序和接種注意事項(xiàng)接種疫苗，不推薦加大接種時(shí)間間隔或減少接種次數(shù)，如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)先處理相關(guān)疾病，穩(wěn)定后再行接種。 2021/4/272211.有驚劂史或家族驚劂史大多數(shù)熱性驚厥的孩子是由于大腦沒有發(fā)育完善，不能耐受高溫，所以出現(xiàn)驚厥的問題。美國ACIP等建議有驚厥史的兒童可以推遲到確定無進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)再接種百日咳疫苗。如果有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)禁忌接種百日咳疫苗，但應(yīng)按免疫程序全程接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，熱性驚厥的孩子在恢復(fù)疫苗接種前，還要做腦電圖來確定沒有異常放電。在進(jìn)行疫苗接種的時(shí)候也要特別慎重，最好先選擇接種和腦無關(guān)的疫苗，如果沒問題可以再接種和腦有關(guān)的疫苗。如果家長強(qiáng)烈要求接種疫苗，至少也得孩子一年內(nèi)沒有發(fā)生過抽搐，且抽搐不頻繁，腦電圖也是正常的，才可考慮正常進(jìn)行疫苗接種。

2021/4/272312.有癲癇病史對(duì)3年內(nèi)無癲癇癥狀發(fā)作、腦電圖檢查正常的患兒可以考慮接種除DTP以外的其他疫苗，對(duì)嬰兒驚厥性疾病、癲癇發(fā)作未完全控制或不明原因的進(jìn)行性腦病，應(yīng)推遲或取消接種。有癲癇家族史不是接種百日咳和麻疹類疫苗的禁忌證2021/4/272413.新生兒黃疸新生兒黃疸黃疸是新生兒期一種常見的臨床癥狀，分為生理性和病理性生理性黃疸是指新生兒出生后2～3天，先見于面部和頸部，然后遍及軀干及四肢皮膚，出現(xiàn)輕度黃染，鞏膜發(fā)黃，但手心、足底不黃，血膽紅素＜12mg/L，在出生后第4～6d達(dá)高峰，足月兒多在生后7～10d內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至第3～4周消退生理性黃疸兒童，除黃疸外，全身健康情況良好，不伴有其他臨床癥狀，大小便顏色正常，不需要治療，預(yù)后良好，可以接種各種疫苗2021/4/2725病理性黃膽：有以下情況之一，要考慮病理性黃疸的可能：1出現(xiàn)早（常在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)）；2.進(jìn)展快（一般最早在鞏膜和面部出現(xiàn)，逐漸波及軀干、四肢，黃疸程度深，進(jìn)展快，手足心均被黃染多提示其血膽紅素值≥12mg/L）；3.消退慢（黃疸持續(xù)時(shí)間超過2周，早產(chǎn)兒超過3周；或消退后重新出現(xiàn)）；4.狀態(tài)差（新生兒精神狀態(tài)明顯較差，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)雙眼往一個(gè)方向凝視、尖叫或抽搐）。病理性黃疸是疾病的表現(xiàn)，需要及時(shí)治療，不能接種疫苗。2021/4/272614.肛周膿腫有肛周膿腫的患兒不應(yīng)服用bOPV，接種其他減毒活疫苗也要慎重，最好在接種前先進(jìn)行免疫功能的檢查，免疫功能正常者才能接種減毒活疫苗，滅活疫苗可以按免疫程序進(jìn)行接種。2021/4/272715.巨細(xì)胞病毒感染世細(xì)胞病毒感染的患兒可以進(jìn)行疫苗接種的情況有：1.經(jīng)治療后，痊愈無癥狀，且無原發(fā)疾?。ò籽〉龋?；2.尿液和其他體液（唾液）病毒分離3次陰性，特異性lgM抗體檢測3次陰性（間隔2周以上）；3.每次接種前都要進(jìn)行聽力、眼科和精神行為的檢查，正常者方可接種。2021/4/272816.川崎病川崎病的病因不太明確，可能與感染有關(guān)，也可能與自身免疫有關(guān)，如果與自身免疫有關(guān)就特別要注意，如果川崎病治療不及時(shí)，將會(huì)累及到全身的中小動(dòng)脈發(fā)生炎性的病變，最終會(huì)累及到心臟，所以可導(dǎo)致繼發(fā)性的心臟病。一般等心臟病完全好了半年到一年再來考慮疫苗的接種?；謴?fù)接種疫苗之前還要確認(rèn)所有臨床癥狀體征都是正常的，另外心肌酶譜、心電圖也應(yīng)該是正常的，還應(yīng)該進(jìn)行免疫功能的測查。2021/4/272917.使用糖皮質(zhì)激素患者使用糖皮質(zhì)激素下列情況不屬于病毒活疫苗接種禁忌癥短期內(nèi)使用