盧斌維生素D缺乏性佝僂病

盧斌維生素D缺乏性佝僂病概述營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。嬰幼兒，特別是小嬰兒，生長快，戶外活動少，是發(fā)生營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。近年來，多學(xué)科研究對佝僂病有了進(jìn)一步認(rèn)識，它既是一種營養(yǎng)缺乏性疾病，又是一種代謝性疾病，除了對骨骼的影響之外，還同時影響神經(jīng)，肌肉，造血，免疫等組織器官功能。對兒童健康危害較大。是我國兒科重點(diǎn)防治四病之一。2021/4/272病因（1）維生素D攝入不足：孕母妊娠期尤其是后半期如果對維生素D攝入不足，如營養(yǎng)不良，肝腎疾病，慢性腹瀉等可造成胎兒維生素D儲備不足。（2）紫外線照射不足：因紫外線不能通過玻璃窗，嬰幼兒長期室內(nèi)活動，大氣污染，冬季日照短等。（3）生長速度快：如早產(chǎn)兒及雙胎生后生長發(fā)育快，需求增多。（4）食物中維生素D不足：因天然食物中含維生素D少，母乳喂養(yǎng)如果戶外活動少仍可患佝僂病。（5）疾病影響：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如肝炎綜合征。膽道閉鎖，腹瀉，胰腺炎等。2021/4/273維生素D在體內(nèi)的代謝1、維生素D的轉(zhuǎn)化：無論是經(jīng)皮膚或消化道吸收的維生素D，均儲存于血漿，肌肉，脂肪組織和肝臟。在肝臟中兩者均被羥化成25-羥膽骨化醇，然后在腎皮質(zhì)細(xì)胞中羥化為1,25二羥膽骨化醇，后者則作為一種激素發(fā)揮作用。2、維生素D對鈣磷代謝的作用：維生素D的抗佝僂病作用主要包括促進(jìn)小腸粘膜對鈣磷的吸收。促進(jìn)腎臟近曲小管對鈣磷重吸收。促進(jìn)未分化的間葉細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，使舊骨質(zhì)中的骨鹽溶解，鈣磷轉(zhuǎn)至血內(nèi)。提高血鈣磷濃度。還能直接刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)鈣鹽沉著。維生素D與甲狀旁腺激素和降鈣素協(xié)同作用，維持鈣磷平衡。3、其他作用：新證據(jù)表明，維生素D在維持免疫中發(fā)揮重要作用，能預(yù)防感染，自身免疫疾病，腫瘤及2型糖尿病，前瞻性研究表明，早期補(bǔ)充維生素D可減少1型糖尿病發(fā)生。2021/4/274維生素D的調(diào)節(jié)1、甲狀旁腺激素的調(diào)節(jié)作用：甲狀旁腺激素對維生素D代謝的作用取決于血鈣濃度。當(dāng)血鈣濃度低于正常時甲狀旁腺激素分泌增加，它的作用有對骨的作用：使間葉細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞的能力增強(qiáng)，從而使血鈣、血鱗濃度升高。抑制成骨細(xì)胞的作用，并與1,25-（OH)2D3起拮抗作用。對腎的作用：作用于腎小球，促進(jìn)鈣的重吸收，并通過漿膜面的鈣泵使鈣離子進(jìn)入血液。抑制腎小管對磷的再吸收，使尿磷增加，與1,25-（OH)2D3起拮抗作用。使25-（OH)D3轉(zhuǎn)變?yōu)?,25-（OH)2D3速度增加。對腸的作用：促進(jìn)鈣的吸收。2、降鈣素的調(diào)節(jié)作用：降鈣素受血鈣高低的調(diào)節(jié)，高鈣促進(jìn)其生成，低鈣促進(jìn)其分解。2021/4/275評價維生素D營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)維生素D在體內(nèi)含量甚少，檢測技術(shù)要求高。目前已能較精確的檢測出維生素D及其代謝產(chǎn)物在血液中濃度。其中以25-（OH)D3濃度較高，半衰期較長，因而25-（OH)D3的高低被視為維生素D的檢測指標(biāo)。維生素D營養(yǎng)狀態(tài)25-（OH)D3濃度水平維生素D嚴(yán)重缺乏<25nmol/L維生素D不足<50nmol/L維生素D充足>75nmol/L維生素D理想水平75--100nmol/L維生素D中毒>374nmol/L2021/4/276發(fā)病機(jī)制維生素D缺乏時，鈣磷經(jīng)腸吸收減少，血鈣磷下降引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)。加速舊骨的骨質(zhì)吸收，釋放出鈣磷使血鈣維持在正常或接近正常水平，同時磷大量經(jīng)腎臟排出，使血鱗降低，鈣磷乘積下降，導(dǎo)致骨樣組織的鈣化過程發(fā)生障礙，成骨細(xì)胞代償增生，在局部造成骨樣組織堆積，堿性磷酸酶分泌增多，臨床上產(chǎn)生一系列骨骼癥狀和血生化改變。2021/4/277臨床表現(xiàn)1、維生素缺乏早期：多見于6個月以內(nèi)，特別是3個月以內(nèi)小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，易激惹，煩躁，汗多刺激頭皮，搖頭。這些并不是佝僂病的特異癥狀，僅作參考。此期常無骨骼改變，X線可正常，或鈣化帶稍模糊。血鈣正常，血清堿性磷酸酶大多升高，25-（OH)D3降低。2、活動期：6個月內(nèi)佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?，前囟邊緣軟，顱骨薄，壓迫枕骨或頂骨后部有壓乒乓球樣感覺。8月左右可出現(xiàn)“方顱”。嬰兒期可出現(xiàn)肋軟骨區(qū)膨大，以第5-8肋骨為主，從上到下成串珠樣隆起，稱肋骨串珠。手腕，踝部可形成圓鈍環(huán)形隆起，稱手足鐲。1歲左右小兒可見雞胸。小兒開始行走后，由于下肢負(fù)重，可形成X型腿O型腿。2021/4/278臨床表現(xiàn)3、恢復(fù)期以上癥狀和體征經(jīng)過治療后，逐漸減輕消失，血清25-（OH)D3上升，鈣磷上升，堿性磷酸酶下降，最后達(dá)到正常水平。4、后遺癥期多見于3歲以后，遺留有不同程度骨骼畸形，血生化及X線正常。2021/4/2792021/4/27102021/4/27112021/4/27122021/4/27132021/4/2714診斷主要依據(jù)維生素D攝入不足病史及臨床表現(xiàn)，并可根據(jù)X線及生化指標(biāo)進(jìn)一步確診。1、臨床表現(xiàn)：典型佝僂病診斷不難，但早期活動期骨骼改變不明顯，易激惹夜驚等無特異性，必須結(jié)合小兒年齡，季節(jié)，是否早產(chǎn)，有無日光照射不足維生素D攝入不足等，有無慢性腹瀉，肝腎疾病綜合分析。2、生化指標(biāo)：血鈣降低，堿性磷酸酶升高，這些指標(biāo)并不敏感。血清25-（OH)D3濃度降低是早期診斷最可靠指標(biāo)。骨源性堿性磷酸酶檢測方便可以作為篩查指標(biāo)，高于300IU/L有診斷意義。3、X線：手腕拍片，佝僂病活動時尺骨最早受累，而后橈骨，6個月以內(nèi)杯口改變很少，8個月后變多。觀察干骺端，鈣化帶對本病有指導(dǎo)意義。2021/4/2715鑒別診斷軟骨發(fā)育不良、腦積水、遺傳性O(shè)型腿等不難與佝僂病鑒別與佝僂病體征相同而病因不同的疾病鑒別：1、低血磷抗維生素D佝僂?。憾酁樾赃B鎖遺傳，也可為常染色體顯性或隱性遺傳。為腎小管再吸收磷及腸道吸收磷缺陷所致。佝僂病癥狀多1歲以后出現(xiàn)，血鈣多數(shù)正常，血磷明顯降低，一般劑量維生素D治療無效。2、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒：常染色體顯性遺傳，多尿，代酸，骨骼明顯畸形，血鉀低，多有低鉀癥狀。3、維生素D依賴性佝僂病：常染色體隱性遺傳，分2型。2歲以前出現(xiàn)癥狀，肌無力，手足抽搐，驚厥，生長遲緩，可有智力低下，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，骨骼變形彎曲容易骨折，2型明顯有脫發(fā)癥狀。2021/4/2716鑒別診斷4、肝性佝僂病：肝功能不良使25-（OH)D3生成障礙所致。比如急性肝炎、膽道梗阻患兒。5、腎性佝僂?。河捎诼阅I功能障礙，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，血鈣低、血磷高，激發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨普遍脫鈣，多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，呈侏儒狀態(tài)。2021/4/2717治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形，治療原則為口服為主。一般劑量2000IU--6000IU，1月--3月后改預(yù)防劑量400IU每日，大劑量維生素D與治療效果并無正比關(guān)系，并不能縮短療程。當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或不能耐受口服者可大劑量肌注維生素D20--30萬IU一次，三個月后改預(yù)防劑量。除采用維生素D治療外，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，及時添加其他食物，堅持戶外運(yùn)動。如食物中鈣攝入不足，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。注：常用大劑量劑型藥物：膽維丁乳一支8ml（15mg)相當(dāng)于維生素D330萬U維生素D2注射液（骨化醇）維生素D3注射液（膽骨化醇）前者主要來源于植物性食物，后者主要來源于動物性食物。理論上維生素D2注射液安全性高于維生素D3注射液，但研究表明維生素D3注射液效果強(qiáng)于維生素D2注射液，各有利弊。2021/4/2718

營養(yǎng)性佝僂病的維生素D治療量（IU）年齡每日劑量持續(xù)90天

單次劑量（沖擊療法）每日維持劑量＜3月齡2000不宜采用4003--12月齡20005萬40012月齡--12歲3000---600015萬400＞12歲600030萬4003個月后，評估治療效果，以決定進(jìn)一步治療方案2021/4/2719預(yù)防維生素D缺乏性佝僂病是一種自限性疾病，有研究證實(shí)單純?nèi)展庹丈浜蜕韯┝烤S生素D也可治療佝僂病。因此，現(xiàn)認(rèn)為每日確保400IU維生素D攝入是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。1、圍生期：孕母應(yīng)多戶外活動，食用富含鈣磷及其他營養(yǎng)素的食物，妊娠后期應(yīng)適量補(bǔ)充維生素D每日800IU，以滿足生后一段時間的生長發(fā)育需求。2、嬰幼兒期：預(yù)防關(guān)鍵在于充分的日照及適量維生素D的補(bǔ)充。生后2-3周即可戶外活動，冬季也要保證每日1-2小時日照，研究表明，每周讓母乳喂養(yǎng)小兒戶外活動2小時，僅暴露面部手部，即可維持嬰兒25-(OH)D3濃度。早產(chǎn)兒，低體重兒，雙胎兒生后2周開始每日維生素D800IU。3個月后改預(yù)防量，足月兒生后2周開始每天維生素D400IU至2歲，夏季可減量，一般不用加用鈣劑。2021/4/2720美國中國預(yù)防策略對比

2008年美國兒科學(xué)會出生后即開始0--1歲兒童維生素D攝入量最低為400IU/D從前為200IU/D1歲以上兒童至少為600IU/D

中國預(yù)防策略生后2周開始服用維生素D400IU/D到2歲！夏季戶外活動較多時，不必補(bǔ)充維生素D另，美國主張從出生就是開始補(bǔ)充維生素D，并持續(xù)整個青春期！我國強(qiáng)調(diào)2歲前，不強(qiáng)調(diào)兒童和青少年的補(bǔ)充。2021/4/2721病例分析

患兒，男，7個月，純母乳喂養(yǎng)，戶外活動少，未添加輔食，體溫正常，大小便正常。近1月來，睡眠不穩(wěn)，多汗，夜驚，易激惹。近2天來發(fā)生抽搐，每天數(shù)次，表現(xiàn)為雙眼上竄，面肌顫動，神志不清，發(fā)作停止后，意識恢復(fù)，而后活潑如常。2021/4/2722查體：發(fā)育中等，方顱，頭發(fā)稀疏，枕禿，未出牙，前囟平軟，心肺聽診正常，肋緣外翻。腹軟，四肢肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。初步輔助檢查：血鈣1.77mmol/L血磷1.3mmol/L骨堿性磷酸酶250U/L25-（OH)D319mmol/L腕骨拍片示：鈣化帶消失，干骺端杯口狀改變。腦電圖：未見明顯異常。

考慮疾病？2021/4/2723

診斷為：佝僂病，維生素D缺乏性手足搐搦（nuo)癥入院后給予補(bǔ)鈣治療，抽搐情況24小時內(nèi)緩解。后給予維生素D3注射液30萬U肌注?；純涸俅纬霈F(xiàn)抽搐，口唇發(fā)紺，雙眼凝視，手足抽動。給予10%水合氯醛（苯巴比妥）止驚。加查腦脊液及頭顱CT回示正常。考慮什么？2021/4/2724

考慮大劑量維生素D沖擊治療造成的低鈣驚厥給予10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg加等量10%葡萄糖注射液緩慢靜滴，持續(xù)3日，未再發(fā)生抽搐。如果此患兒仍抽搐不緩解考慮什么？2021/4/2725

考慮低鎂性抽搐（并不少見）給予25%硫酸鎂50mg/kg/次，深部肌注1-2次/日，2-3天后緩解。出院后常規(guī)預(yù)防劑量維生素D口服。補(bǔ)鈣治療，隨訪6個月，患兒生長發(fā)育正常。未再抽搐。2021/4/2726分析討論目前對維生素D沖擊治療引起低鈣抽搐報道較少，忽略了其副作用。分析其原因.1、維生素D對促進(jìn)小腸吸收鈣的作用有一定潛伏期，抽搐發(fā)生在大劑